Меню Рубрики

Стандарты оказания медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2007 г. N 461 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи)»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи).

Заместитель Министра В. Стародубов

Стандарт
медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2007 г. N 461)

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: желчнокаменная болезнь

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.14.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях печени и желчевыводящих путей 1 1
А01.14.002 Визуальное исследование при болезнях печени и желчевыводящих путей 1 1
А01.14.003 Пальпация при болезнях печени и желчевыводящих путей 1 1
А01.14.004 Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей 1 1
А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 1
А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 1
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
A02.12.001 Исследование пульса 1 1
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 10
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 1
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 1
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 1
А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 1
A08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови 1 1
A08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 1
A09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 1
A12.05.001 Исследование оседания эритроцитов 1 1
A08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови 1 1
A08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови 1 1
A08.05.008 Исследование уровня ретикулоцитов в крови 1 1
A08.05.010 Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах 1 1
A09.28.001 Исследование осадка мочи 1 1
A09.28.003 Определение белка в моче 1 1
A09.28.017 Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) 1 1
A09.28.022 Определение объема мочи 1 1
A09.28.023 Определение удельного веса (относительной плотности) мочи 1 1
A09.05.009 Исследование уровня С-реактивного белка в крови 1 1
A09.05.044 Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови 1 1
A09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови 1 1
А09.05.022 Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови 1 1
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 1
А09.05.041 Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови 1 1
A09.05.042 Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови 1 1
А09.05.046 Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови 1 1
А12.05.018 Исследование фибринолитической активности 1 1
А09.05.058 Исследование уровня гастрина в сыворотке крови 0,05 1
А09.05.045 Исследование уровня амилазы в крови 1 2
A09.05.031 Исследование уровня калия в крови 1 1
А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови 1 1
А09.05.017 Исследование уровня мочевины в крови 1 1
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови 1 1
А09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови 1 1
A09.05.011 Исследование уровня альбумина в крови 1 1
А09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови 1 1
А06.09.008 Рентгенография легких 1 1
А06.31.006 Описание интерпретация рентгенографических изображений 1 1
А04.15.001 Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 0,5 1
А04.14.002 Ультразвуковое исследование желчного пузыря 1 1
А04.14.001 Ультразвуковое исследование печени 1 1
A04.28.00t Ультразвуковое исследование почек 0,1 1
А04.31.003 Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства 0,5 1
А06.31.002 Компьютерная томография брюшной полости 0,7 1
А06.31.007 Описание и интерпретация компьютерных томограмм 0,7 1
А05.31.003 Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм 0,3 1
А03. 16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 1 1
А04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий 0,1 1
А06.16.008 Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки 0,5 1
А06.31.005 Фистулография 0,2 1
А06.12.013 Брюшная аортография 0,05 1
А06.14.005 Пероральная холецистография и холангиография 0,05 1
А06.14.006 Восходящая папиллография фатерова сосочка 0,05 1
А06.14.008 Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) 0,1 1
А06.31.004 Компьютерная томография забрюшинного пространства 0,1 1
А05.14.002 Магнитно-резонансная холангиография 0,4 1
А09.19.005 Исследование уровня стеркобилина в кале 1 1
А26.06.036 Определение HbsAg Hepatitis В virus 0,1 1
А26.06.048 Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1 0,1 1
А26.06.049 Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2 0,1 1
А26.06.082 Определение антител к Treponema pallidum 0,1 1
А26.06.041 Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus 0,1 1
А09.05.055 Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови (IgG, IgA, IgM) 0,1 1
А12.05.005 Определение основных фупп крови (А, В, О) 0,1 1
А12.05.006 Определение резус-принадлежности 0,1 1
Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.14.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях печени и желчевыводящих путей 1 40
А01.14.002 Визуальное исследование при болезнях печени и желчевыводящих путей 1 40
А01.14.003 Пальпация при болезнях печени и желчевыводящих путей 1 40
А01.14.004 Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей 1 40
А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 35
А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 35
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 35
А02.12.001 Исследование пульса 1 35
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 35
А14.19.002 Постановка очистительной клизмы 1 3
А14.01.017 Бритье кожи предоперационное 1 1
А15.12.002 Эластичная компрессия нижних конечностей 1 10
А14.31.010 Уход за дренажом (дренажами) 1 20
А14.31.003 Транспортировка тяжелого больного внутри учреждения 1 10
А14.31.002 Размещение тяжелого больного в постели 1 10
А14.31.001 Перемещение тяжелого больного в постели 1 10
A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (функция внешнего дыхания) 1 1
В03.003.05 Суточное наблюдение реанимационного больного 1 5
B01.003.01 Прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога 1 1
А05.10.003 Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных 1 3
А14.31.005 Приготовление и смена постельного белья тяжелому больному 1 15
А14.31.006 Пособие по смене белья и одежды тяжелому больному 1 15
А14.07.001 Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии 1 6
А14.08.001 Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких 1 6
А14.28.001 Пособие при мочеиспускании тяжелому больному 1 8
А11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря 1 1,2
А14.28.002 Уход за постоянным мочевым катетером 1 6
А14.31.007 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелому больному 1 6
А14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента 1 6
А14.07.002 Уход за полостью рта тяжелобольного пациента 1 12
А14.31.004 Кормление тяжелого больного через рот и назогастральный зонд 0,5 12
А11.16.009 Зондирование желудка 1 2
А11.16.008 Промывание желудка 1 2
A14.08.003 Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером 0,8 12
А11.12.002 Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,6 1
А11.12.001 Катетеризация подключичной и других центральных вен 1 1
A02.12.002 Уход за сосудистым катетером 1 15
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 8
А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 12
A14.31.012 Оценка степени риска развития пролежней 1 3
А14.31.013 Оценка степени тяжести пролежней 0,05 10
А14.31.014 Оценка интенсивности боли 1 30
А09.05.037 Исследование рН крови 1 6
А12.05.026 Исследование уровня кислорода крови 1 6
А12.05.033 Исследование уровня углекислого газа в крови 1 6
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 4
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 4
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови 1 6
А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови 1 4
А09.05.017 Исследование уровня мочевины в крови 1 4
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови 1 6
А09.05.032 Исследование уровня общего кальция в крови 1 6
А09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови 1 6
А09.05.011 Исследование уровня альбумина в крови 1 6
А09.05.014 Исследование глобулиновых фракций в крови 1 6
А09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови 1 3
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови 1 4
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 4
А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 8
A12.05.001 Исследование оседания эритроцитов 1 4
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови 1 4
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови 1 4
А09.05.009 Исследование уровня С-реактивного белка в крови 1 4
А09.05.044 Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови 1 4
А08.05.008 Исследование уровня ретикулоцитов в крови 1 4
А08.05.010 Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах 1 4
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 10
А09.28.001 Исследование осадка мочи 1 3
А09.28.003 Определение белка в моче 1 3
А09.28.017 Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) 1 3
А09.28.022 Определение объема мочи 1 3
А09.28.023 Определение удельного веса (относительной плотности) мочи 1 3
А06.09.008 Рентгенография легких 0,5 3
А06.31.002 Компьютерная томография брюшной полости 0,7 3
А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенографических изображений 0,5 3
А06.31.007 Описание и интерпретация компьютерных томограмм 0,7 3
А10.31.001 Макроскопическое исследование удаленного операционного материала 1 1
А08.14.002 Морфологическое (гистологическое) исследование желчного пузыря 1 1
А04.15.001 Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 1 3
А04.14.001 Ультразвуковое исследование печени 1 3
А04.31.003 Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства 1 3
А05.31.003 Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм 0,4 1
А03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 0,4 2
А06.31.005 Фистулография 0,3 1
А25.14.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей 1 18
А25.14.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей 1 35
А25.14.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях печени и желчевыводящих путей 1 35
А02.31.001 Термометрия общая 1 37
А11.02.002 Подкожное введение лекарственных средств 1 90
А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1 30
А20.09.001 Пособие при парентеральном введении лекарственных средств 1 10
А14.19.001 Пособие при дефекации тяжелого больного 1 3
А14.19.003 Постановка газоотводной трубки 1 3
A1S.31.001 Перевязки при полостных операциях на органах брюшной полости 1 7
А24.01.003 Применение пузыря со льдом 1 2
А19.09.002 Дыхательные упражнения дренирующие 1 10
А14.31.015 Обучение членов семьи пациента техники его перемещения и размещения в постели 1 1
А14.31.016 Обучение пациента самопомощи при перемещении в постели и кресле 1 1
А18.05.001 Плазмаферез 0,1 3
А18.05.012 Гемотрансфузия 0,8 3
А16.14.022 Наложение гепатикоеюностомоза 0,1 1
А16.14.009 Холецистэктомия 0,8 1
А16.14.009.001 Холецистэктомия малоинвазивная 0,05 1
А16.14.009.002 Холецистэктомия лапароскопическая 0,05
А06.14.003 Операционная и послеоперационная холангиография 1 1
А16.14.015 Операция на сфинктере Одди 0,3 1
А16.14.006 Холецистотомия 0,3 1
А16.14.007 Дренирование желчного пузыря 0,3 1
А03.14.001 Лапароскопия с осмотром печени и желчного пузыря 0,3 1
В01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) 1 1
А26.06.036 Определение HbsAg Hepatitis В virus 0,9 1
А26.06.048 Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1 0,9 1
А26.06.049 Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2 0,9 1
А26.06.082 Определение антител к Treponema pallidum 0,9 1
А26.06.041 Определение антител класса M,G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus 0,9 1
А09.05.055 Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови (IgG, IgA, IgM) 0,9 1
А12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, 0) 0,9 1
А12.05.006 Определение резус-принадлежности 0,9 1
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа* Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД** ЭКД***
Средства для профилактики и лечения инфекций 1
Антибактериальные средства 1
Ципрофлоксацин 1 0,4 г 4 г
Амикацин 0,3 1,5 г 15 г
Цефоперазон 0,3 1 г 10 г
Меропенем 0,1 2 г 20 г
Имипенем+Циластатин натрия 0,2 2 г 20 г
Противопротозойные и противомалярийные средства 1
Метронидазол 1 1,5 г 6 г
Противогрибковые средства 1
Флуконазол 0,5 200 мг 2 г
Кетоконазол 0,5 600 мг 6 г
Прочие средства для профилактики и лечения инфекций 1
Бифидобактерии бифидум 1 20 доз 200 доз
Средства, влияющие на кровь 1
Средства, влияющие на систему свертывания крови 1
Гепарин натрий 0,5 20000 МЕ 100000 МЕ
Эноксапарин натрия 0,25 40 мг 400 мг
Надропарин кальция 0,25 0,3 мг 3 мг
Растворы и плазмозаменители 0,9
Гидроксиэтилкрахмал 1 500 мл 10 л
Препараты плазмы 1
Альбумин 1 200 мл 3 л
Анестетики, миорелаксанты 1
Средства для наркоза 1
Изофлуран 1 15 мл 15 мл
Тиопентал натрия 0,5 500 мг 500 мг
Пропофол 0,5 400 мг 400 мг
Миорелаксанты 1
Цисатракурия безилат 1 100 мг 100 мг
Атракурия бесилат 0,3 100 мг 100 мг
Суксаметония бромид, хлорид и йодид 0,5 200 мг 200 мг
Пипекурония бромид 0,7 8 мг 8 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 1
Наркотические анальгетики 1
Фентанил 1 0,1 мг 5 мг
Морфин 0,5 10 мг 150 мг
Трамадол 1 400 мг
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства 1
Ацетилсалициловая кислота 0,5 500 мг 15 г
Диклофенак 0,4 75 мг 1,5 г
Кеторолак 0,5 90 мг 450 мг
Средства, влияющие на центральную нервную систему 0,9
Анксиолитики (транквилизаторы) 1
Диазепам 0,5 10 мг 20 мг
Мидазолам 0,5 15 мг 60 мг
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 1
Спазмолитические средства 1
Атропин 1 1 мг 3 мг
Папаверин 1 240 мг 2400 мг
Пинаверил бромид 0,5 150 мг 1500 мг
Панкреатические энзимы 0,2
Панкреатин 1 400 тыс. ЕД 3200 тыс. ЕД
Антиферменты 1
Апротинин 1 600 тыс ЕД 3200 тыс ЕД
Антациды и другие противоязвенные средства 1
Фамотидин 1 40 мг 280 мг
Омепразол 0,3 20 мг 600 мг
Рабепразол 0,4 20 мг 600 мг
Эзомепразол 0,3 20 мг 600 мг
Висмута трикалия дицитрат 0,5 360 мг 10 800 мг
Прочие средства, для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 0,7
Метоклопрамид 1 30 мг 90 мг
Средства для лечения аллергических реакций 0,8
Антигистаминные средства 1
Дифенгидрамин 0,3 20 мг 140 мг
Клемастин 0,3 6 мг 42 мг
Хлоропирамин 0,4 60 мг 420 мг
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 0,9
Вазопрессорные средства 1
Допамин 0,6 200 мг 1 г
Добутамин 0,4 250 мг 1 г
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания 1
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 1
Растворы электролитные моно- и поликомпонентные 1 2 л 15 л
Натрия хлорид 1 500 мл 5 л
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,5
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 1
Октреотид 0,5 0,3 мг 3 мг
Преднизолон 1 360 мг 1500 мг
Читайте также:  Академическая история болезни желчнокаменная болезнь

** — ориентировочная дневная доза

*** — эквивалентная курсовая доза

Наименование Частота предоставления Среднее количество
Плазма свежезамороженная из дозы крови 0,8 5 доз
Эритроцитная масса 0,3 3 дозы
Наименование Частота предоставления ОДД** ЭКД***
Смеси для парентерального питания 1
Растворы аминокислот 1 1000 мл 1000 мл
Жировые эмульсии 1 500 мл 500 мл
Смеси для энтералыюго зондового питания 0,3 1000 мл 9000 мл
Смесь белковая композитная сухая 1 20 г 700 г

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2007 г. N 461 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи)»

Текст приказа официально опубликован не был

источник

Современные методы лечения ЖКБ
Современные методы лечения желчнокаменной болезни

Стандарты лечения ЖКБ
Протоколы лечения ЖКБ

Стандарты лечения желчнокаменной болезни
Протоколы лечения желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с холецистэктомией

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: оперативное удаление желчного пузыря.
Длительность лечения (дней): 10.

Коды МКБ:
K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита
K80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
K81 Холецистит.

Определение: Холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Классификация: Холецистит часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии). Хронический простой, осложненный холелитиазом, осложненный свищом.

Факторы риска: цирроз печени, инфекционные заболевания желчевыводящих путей, наследственные заболевания крови (серповидно-клеточная анемия), пожилой возраст, беременные женщины, ожирение, лекарственные средства снижающие уровень холестерина в крови фактически повышают уровень холестерина в желчи, быстрая потеря веса, застой желчи, заместительная гормональная терапия в постменопаузе, женщины принимающие противозачаточные таблетки.

Показания к госпитализации: камни желчного пузыря, частые приступы.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Билирубин и его фракции
4. Определение АСТ
5. Определение АЛТ
6. Определение щелочной фосфатозы
7. Определение общего белка и белковых фракций
8. Определение С-реактивного белка
9. Определение холестерина крови
10. Определение амилазы крови
11. Определение сахара крови
12. Определение группы крови
13. Определение Rh-фактора
14. Копрограмма
15. ЭКГ.

Критерии диагностики: постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в правое плечо и между лопатками, которая усиливается и длится от 30 минут до нескольких часов; тошнота и рвота, отрыжка, метеоризм, отвращение к жирной пище, желтоватый оттенок кожи и белков глаз, субфебрильная температура.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы
4. Определение времени свертываемости капиллярной крови
5. Определение группы крови и резусфактора
6. ЭКГ
7. Гистологическое исследование ткани
8. Флюорография
9. Микрореакция
10. ВИЧ
11. HbsAg, Anti-HCV
12. Определение билирубина
13. УЗИ органов брюшной полости
14. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы
15. Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты)
16. Эзофагогастродуоденоскопия
17. Компьютерная томография
18. Магниторезонансная холангиография
19. Холесцинтиграфия
20. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
21. Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого
22. Консультация хирурга.

Тактика лечения: Холецистэктомия, интраоперационно дренирование по Пиновскому и в послеоперационном периоде ЭРХПГ ПСТ Антибактериальная терапия для профилактики постоперационных гнойных осложнений. Перевязки. При выявлении конкрементов в желчном пузыре проводится оперативное вмешательство с целью профилактики возможных осложнений.

После подготовки больного операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция проводится лапароскопически.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:
• Хронический калькулезный холецистит;
• Полипы и холестероз желчного пузыря;
• Острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания;
• Хронический бескаменный холецистит;
• Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Если общий желчный проток увеличен или в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия и классическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная и симптоматическая терапия.
Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре.
Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной не имеет существенного различия в отношении осложнений, но при ранней холецистэктомии уменьшается пребывание в больнице на 6-8 дней.

Варианты антибактериального лечения с использованием одного из них:
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
Продолжительность приема препарата до 2-х недель.
3. Эритромицин внутрь. Первая доза — 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.
4. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор 400 мг/сут течение 10 дней.
5. Противовоспалительные препараты по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.
6. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней.

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):
1. Цизаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее 2-х недель.
2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.
Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
3. Полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.
4. Антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

Перечень основных медикаментов:
1. Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл
3. Натрия хлорид 0,9% — 400мл
4. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
5. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.
6. Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
7. Поливидон 400мл, фл
8. Аминокапроновая кислота 5% — 100мл, фл
9. Метронидазол р-р 5мг/мл 100мл
10. Декстран мол.масса около 35000-400мл
11. Дротаверин раствор для инъекций 40 мг/2мл
12. Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
13. Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
14. Рибофлавин 10 мг табл
15. Аскорбиновая кислота таблетка 50 мг, 100 мг, 500 мг; раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
16. Токоферола ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор 50% в капсулах
17. Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Плазма свежезамороженная 0,1 л
2. Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%

Критерии перевода на следующий этап: заживление операционной раны, отсутствие болей.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина (ХС) и/или билирубина с образованием желчных камней в желчном пузыре (ЖП) и/или желчных протоках.

ЖКБ страдают от 10 до 20% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще. 2/3 пациентов имеют холестериновые камни.

I – начальная (предкаменная);

II – формирования желчных камней;

III – хронического калькулезного холецистита;

У большинства больных ЖКБ развивается в результате комплексного влияния множества факторов риска, включая:

1. Диетические: пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная растительными волокнами и белками; низкокалорийные диеты с быстрой редукцией массы тела; нарушение режима питания (прием пищи на ночь).

2. Конституциональные: наследственность, гиперстенический тип конституции.

3. Медицинские: сахарный диабет, дислипопротеинемия, заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы, интестинальная дисмоторика, инфекции билиарного тракта, гемолитическая анемия, длительное парентеральное питание, спинномозговая травма.

4. Фармакологические: контрацептивные препараты, фибраты, диуретики, октреотид, цефтриаксон.

5. Социально-гигиенические: злоупотребление алкоголем, курение, гиподинамия.

6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье и/или на работе.

7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.

Одномоментное наличие 3-х основных патологических процессов – перенасыщение желчи ХС, нарушение динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами и снижение сократительной функции ЖП (СФЖП).

Важным звеном формирования холелитиаза является хроническая билиарная недостаточность, обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются: нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психовегетативная дисфункция и нейрогуморальная дизрегуляция и инфекция.

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (метод скрининга – трансабдоминальное УЗИ) (схема 1).

Билиарный сладж (БС). Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании. Заболевание на этой стадии может протекать бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами или болями, локализующимися в правом подреберье (синдром «правого подреберья»).

1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ).

Встречается у 60–80% больных с камнями в ЖП и у 10–20% – с камнями в желчных протоках. Желчные камни являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Период латентного камненосительства в среднем продолжается 10–15 лет.

2. Болевая форма с типичными желчными коликами. В общей популяции больных ЖКБ встречается в 7–10% случаев. Проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Приступ обычно провоцируется погрешностью в диете или физической нагрузкой, иногда развивается без видимых причин. Механизм возникновения печеночной колики чаще всего связан с нарушением желчеоттока из ЖП (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, слизью) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, прохождение камня по общему желчному протоку). По данным хирургических стационаров, данная форма считается наиболее частым проявлением холелитиаза.

3. Диспепсическая форма. Частота выявления этой формы ЖКБ колеблется в широких пределах (30–80%), вероятность ее выявления зависит от того, насколько тщательно собран анамнез. Для этой формы характерен так называемый «синдром правого подреберья» в виде чувства тяжести, дискомфорта в правом подреберье, связанных или не связанных с приемами пищи. На ощущение горечи во рту жалуется 1/3 больных.

4. Под маской других заболеваний.

Стенокардитическая форма. Впервые описана как холецисто-кардиальный синдром в 1875 г. С.П. Боткиным. При этой форме боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

Триада Сейнта. Сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки, описанное Ch.E.M. Saint в 1948 г. Патогенетическая связь компонентов триады неясна, возможно, речь идет о генетическом дефекте.

Острый калькулезный холецистит. Среди больных с острым холециститом 90% составляют больные ЖКБ. Чаще наблюдается у пожилых. При остром холецистите возникают патологические изменения в стенке ЖП (склероз, нарушение кровообращения и т. д.). Способствуют его развитию механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, нарушение оттока желчи за счет частичной или полной обтурации пузырного протока. Инфекция (кишечная или синегнойная палочка, энтерококки и др.) присоединяется вторично. При УЗИ выявляется трехслойное строение стенки ЖП.

Хронический калькулезный холецистит – самое распространенное осложнение ЖКБ. Протекает чаще в виде диспепсической формы, желчные колики развиваются редко. При УЗИ выявляется неравномерное утолщение стенки ЖП.

Отключенный ЖП – одно из самых частых осложнений холецистолитиаза. Основной причиной отключения ЖП является вклинение в его шейку конкремента, реже – сгустка замазкообразной желчи (ЗЖ). Способствующим фактором является шеечный холецистит.

Водянка ЖП развивается в результате обтурации желчного протока вколоченным конкрементом или сгустком ЗЖ, сопровождается накоплением в пузыре прозрачного содержимого (серозного выпота) с примесью слизи. При этом ЖП увеличивается в объеме, а стенка его истончается. При пальпации – увеличенный ЖП, эластичный, безболезненный (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют компьютерной томографией (КТ).

Читайте также:  Алгоритм лечения желчнокаменной болезни

Эмпиема ЖП развивается на фоне отключенного ЖП в результате присоединения инфекции. Клинические проявления в отдельных случаях могут быть сглажены, особенно у пожилых, но могут и соответствовать внутрибрюшному абсцессу.

Флегмона стенки ЖП является исходом острого калькулезного холецистита. Часто сопровождается формированием различных свищей. Диагностика основана на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, КТ).

Перфорация ЖП возникает вследствие трансмурального некроза стенки ЖП в результате пролежня крупного конкремента и сопровождается формированием свищей.

Желчные свищи формируются при некрозе стенки ЖП и подразделяются на:

а) билиодигестивные (холецистодуоденальные, холецистогастральные, холедоходуоденальные и др.);

б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).

При инфицировании билиодигестивных свищей развивается холангит.

Билиарный панкреатит возникает вследствие нарушения желчеоттока и панкреатического секрета, возникшего при отхождении камня или БС из ЖП или общего желчного протока.

Синдром Мирицци развивается вследствие вклинения конкремента в шейку ЖП и возникновения воспалительного процесса, в результате которого может произойти сдавление общего желчного протока, с последующим развитием механической желтухи.

Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем, встречается очень редко (1% всех случаев перфорации ЖП и кишечной непроходимости). Развивается вследствие пролежня и последующей перфорации стенки ЖП крупным конкрементом и попаданием его в тонкую кишку. Закупорка кишечника камнем происходит в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30–50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.

Рак ЖП. В 90% случаев сопровождается холецистолитиазом. Особенно высокий риск малигнизации возникает при длительном камненосительстве (более 10 лет).

Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, в пожилом и старческом возрасте – 30–35%. Принципиально выделение 2-х видов холедохолитиаза: резидуального и рецидивного. Рецидивными считаются конкременты, образование которых обусловлено стриктурами, стенозом большого дуоденального сосочка (БДС) и наличием инородных тел (шовный материал) в общем желчном протоке.

Клинически холедохолитиаз может протекать бессимптомно или иметь выраженные симптомы (желтуха, лихорадка, болевой синдром).

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать протоковые камни в 40–70% случаев. Это обусловлено тем, что у части больных не удается визуализировать общий желчный проток на всем протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В этих ситуациях УЗИ дополняют эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ). Следует учитывать противопоказания к исследованию, возможность развития осложнений, а также низкую частоту выявления в холедохе камней диаметром менее 5 мм.

«Золотым стандартом» диагностики холедохолитиаза следует считать эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), чувствительность которой составляет 96–99%, а специфичность — 81–90%.

Показано биохимическое исследование крови с изучением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП).

Имеет ориентировочное диагностическое значение. При ЖКБ, осложненной острым холециститом, можно определить положительные симптомы: Ортнера (появление боли при поколачивании по правой реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в зоне ЖП), Василенко (появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции ЖП), Мерфи (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке ЖП), Георгиевского – Мюсси или правосторонний френикус-симптом (наличие болезненности при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Курвуазье – пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный ЖП, что свидетельствует о закупорке общего желчного протока, обусловленной холедохолитиазом, опухолью поджелудочной железы, БДС или другими причинами, часто сопровождается желтухой, кожным зудом.

Клиническое значение имеет определение точек Маккензи, Бергмана, Йоноша, Лапинского, позволяющее проводить дифференциальный диагноз с патологией поджелудочной железы.

Обязательные. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови (общий билирубин и фракции, общий белок, глюкоза, амилаза, общий ХС, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), группа крови, резус-фактор. Анализ крови на RW, ВИЧ, вирусные маркеры (НBsAg; анти-HCV). Липидный спектр крови с определением коэффициента атерогенности (ХС липопротеинов высокой плотности, ХС липопротеинов низкой плотности, триглицериды, фосфолипиды), биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (ХС, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холато-холестеринового коэффициента и фосфолипидно-холестеринового коэффициента).

При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 30–40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 20–25% – уровня ЩФ, ГГТП, в 20–45% – уровня билирубина. Как правило, через 1 нед. после приступа показатели приходят в норму. Если заболевание осложнилось острым калькулезным холециститом, то отмечаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Дополнительные. Морфометрическое исследование желчи (кристаллография) методом поляризационной микроскопии для определения особенностей структуры желчи. Изменения в морфологической картине желчи начинаются уже на ранней стадии ЖКБ, оптическая структура кристаллов изменяется в зависимости от давности заболевания.

Трансабдоминальная ультрасонография – основной метод диагностики. В большинстве случаев обеспечивает качественную визуализацию всех отделов ЖП и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму ЖП, толщину и структуру его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость при изменении положения больного и наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время трансабдоминальной ультрасонографии (положительный сонографический симптом Мерфи). В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, ЗЖ и другой патологии. Чувствительность метода составляет 37–94%, а специфичность – 48–100%.

В норме ЖП имеет ровные и четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут выявляться: взвешенный осадок в виде мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость – жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП; тотальное повышение эхогенности желчи (приближается к эхогенности паренхимы печени) (ЗЖ). Следует учитывать, что ЗЖ затрудняет точную диагностику, т. к. либо сама маскирует наличие мелких и даже средних размеров желчных камней, либо «склеивает» конкременты, затрудняя их визуализацию. Рекомендуется выделять следующие формы БС:

  • микролитиаз (взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные, смещаемые, не дающие акустической тени);
  • ЗЖ (эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП);
  • сочетание ЗЖ с микролитами; при этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка ЗЖ, так и в полости ЖП.

ЭУС. Позволяет более качественно оценить внепеченочные желчные протоки на всем протяжении, область БДС, уточнить характер патологических изменений в стенке ЖП. Внедрение в клиническую практику ЭУС при подозрении на холедохолитиаз позволяет значительно уменьшить количество диагностических ЭРХПГ. У больных с острым панкреатитом неясной этиологии ЭУС позволяет выявить или исключить билиарную этиологию панкреатита (холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуцирующие неоплазии, опухоли, кистозные образования, определить их топографическое расположение, при необходимости провести тонкоигольную пункцию патологического образования.

ЭРХПГ. Показана для выявления холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой патологии общего желчного протока, а также главного панкреатического протока (ГПП). Чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза составляет 70–80%, специфичность – 80–100%. В связи с частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими целями должна применяться по более жестким показаниям. Для этих целей целесообразно чаще использовать неинвазивные методы исследования (ЭУС, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)).

Эзофагогастродуоденоскопия. Позволяет выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной патологии желчных путей или абдоминального болевого синдрома, диагностировать патологию БДС.

Для определения моторно-эвакуаторной функции ЖП и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей показаны:

1. Динамическая ультразвуковая холецистография по общепринятой методике, заключающаяся в измерении объема ЖП до и после желчегонного завтрака с 10-минутным интервалом в течение 1,5 ч.

2. Динамическая гепатобилиосцинтиграфия с оценкой желчесекреторной функции печени по времени максимального накопления радиофармпрепарата в печени (Тmax печени), по времени полувыведения радиофармпрепарата из печени (Т½ печени), депонирующей функции ЖП по времени максимального накопления радиофармпрепарата в ЖП (Тmax ЖП), моторно-эвакуаторной функции ЖП по времени полувыведения радиофармпрепарата из ЖП (Т½ ЖП) и латентному времени желчегонного завтрака.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить рентгенопозитивность/негативность конкрементов, обнаруженных при УЗИ в ЖП или желчных путях.

Мультиспиральная КТ брюшной полости с в/в контрастированием – один из наиболее точных методов визуализации (чувствительность – 56–90%, специфичность – 85–90%), имеет преимущество по сравнению с КТ. Показана для уточнения характера поражения стенки ЖП и ее взаимоотношения с окружающими органами с целью исключения опухолевого процесса.

Магнитно-резонансная томография и МРХПГ позволяют получить прямое изображение билиарной системы, протоков поджелудочной железы, выполнить бесконтрастную ангиографию и холецистохолангиографию. Показаны при наличии множественных конкрементов протоковой системы, независимо от их локализации, при подозрении на внутрипротоковые опухоли. МРХПГ позволяет выявить иррегулярное сужение ГПП (при подозрении на аутоиммунный панкреатит), стриктуры в холедохе и внутрипеченочных протоках.

Дуоденальное зондирование, в частности, этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с графической регистрацией желчеотделения, расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового дебита печеночной желчи и ее компонентов. Дает возможность в рамках одного исследования диагностировать нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения, моторики билиарного тракта, а также определять типы холесекреции печеночной желчи. Биохимическое исследование желчи позволяет определять ее качественный состав, диагностировать степень хронической билиарной недостаточности. Исследование также может верифицировать литогенную желчь и объективизировать процессы воспаления и лечения.

Определение психовегетативного состояния пациентов:

а) исследование вегетативной нервной системы (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности);

б) исследование психологического статуса (реактивная тревожность, личностная тревожность и депрессия).

Тактика ведения больных ЖКБ должна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания (схема 1).

Тактика ведения больных на стадии БС

1. Больным с впервые выявленным БС в форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической симптоматики необходимы диетотерапия (дробное питание и ограничение употребления легкоусваиваемых углеводов и ХС-содержащих продуктов) и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 мес. При сохранении БС к диетотерапии необходимо добавить медикаментозное лечение.

2. Больным с БС в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и ЗЖ вне зависимости от клинической симптоматики необходимо проведение консервативной терапии.

3. Базисным препаратом при всех формах БС является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая назначается в дозе 10–15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1–3 мес. с проведением контрольных УЗИ ежемесячно. В среднем общий срок лечения обычно не превышает 3 мес. При БС, протекающем на фоне гипотонии ЖП и/или гипертонуса сфинктера Одди, к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин®) по 200 мг 2 р./сут. Рекомендованный курс приема препарата Дюспаталин® – не менее 30 дней. При нарушении психоэмоционального и/или вегетативного равновесия – 2-меркаптобензимидазол в дозе 10 мг 3 р./сут до полного исчезновения сладжа.

4. В комплекс консервативной терапии показано включение органопрепаратов – энтеросана и гепатосана, т. к. они оказывают гиполипидемический эффект, влияя на синтез ХС в гепатоците и его абсорбцию в кишке. В комплексе с препаратами УДХК, нормализующими коллоидную стабильность желчи и снижающими транспорт ХС в стенку ЖП, они на разных уровнях оказывают корригирующее влияние на катаболизм ХС.

В связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии консервативные методы лечения при ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения.

Пероральная литолитическая терапия

Из общей популяции больных ЖКБ 20–30% могут быть подвергнуты литолитической терапии. Для пероральной литолитической терапии применяются препараты желчных кислот. Их литолитический эффект хорошо изучен. Хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит желчных кислот в желчи, подавляет синтез ХС в печени, образует мицеллы с ХС и, в конечном итоге, уменьшает литогенные свойства желчи. УДХК уменьшает насыщенность желчи ХС за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь. Кроме того, УДХК замедляет осаждение ХС (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов.

1. Показания к литолитической терапии

  • отсутствие желчных колик или редкие приступы;
  • отсутствие нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков;
  • при несогласии больного на холецистэктомию с целью стабилизации процесса камнеобразования.
  • размеры одиночного конкремента не более 1 см;
  • гомогенная, низкоэхогенная структура камня;
  • округлая или овальная форма конкремента;
  • поверхность конкремента, близкая к ровной, или в виде «тутовой ягоды»; исключаются конкременты с полигональной поверхностью;
  • слабая (плохо заметная) акустическая тень позади конкремента;
  • диаметр акустической тени меньше диаметра конкремента;
  • медленное падение конкремента при перемене положения тела;
  • множественные мелкие конкременты с суммарным объемом менее 1/4 объема ЖП натощак;
  • коэффициент опорожнения (КО) ЖП не менее 30–50%.

Суточную дозу УДХК (10–15 мг/кг) принимают однократно вечером перед сном (в период максимального функционального покоя ЖП). ХДХК назначают в суточной дозе 12–15 мг/кг. Допустимо сочетание ХДХК и УДХК по 7–10 мг/кг/сут каждой.

Читайте также:  Аллергия при желчнокаменной болезни

2. Противопоказания к литолитической терапии:

  • пигментные камни;
  • холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция (по КТ коэффициент ослабления по шкале Хаунсфилда (КОХ) >70 Ед.);
  • камни более 10 мм в диаметре;
  • камни, заполняющие более 1/4 объема ЖП;
  • сниженная СФЖП (КО 1 Применяются при наличии выраженного обострения: болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии эхо-графической картины, свидетельствующей о воспалительном процессе в ЖП (трехслойная стенка ЖП, утолщение ее более чем на 3 мм).
    2 Применяются при легком течении заболевания: болевой синдром не выражен, при эхографии – незначительное утолщение стенки ЖП, клинический анализ крови – без изменений.
    * Может удлинять интервал QT с угрозой пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

(ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)

Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: желчнокаменная болезнь

Код по МКБ-10: K80

Фаза: обострение

Стадия: любая

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь Срок лечения: 35 дней

ДИАГНОСТИКА

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.14.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях печени и желчевыводящих путей
А01.14.002 Визуальное исследование при болезнях печени и желчевыводящих путей
А01.14.003 Пальпация при болезнях печени и желчевыводящих путей
А01.14.004 Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей
А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая
А02.09.001 Измерение частоты дыхания
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения
А02.12.001 Исследование пульса
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены
А11.05.001 Взятие крови из пальца
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)
А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови
А12.05.001 Исследование оседания эритроцитов
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови
А08.05.008 Исследование уровня ретикулоцитов в крови
А08.05.010 Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах
А09.28.001 Исследование осадка мочи
А09.28.003 Определение белка в моче
А09.28.017 Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)
А09.28.022 Определение объема мочи
А09.28.023 Определение удельного веса (относительной плотности) мочи
А09.05.009 Исследование уровня С-реактивного белка в крови
А09.05.044 Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови
А09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови
А09.05.022 Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови
А09.05.041 Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови
А09.05.042 Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови
А09.05.046 Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови
А12.05.018 Исследование фибринолитической активности
А09.05.058 Исследование уровня гастрина в сыворотке крови 0,05
А09.05.045 Исследование уровня амилазы в крови
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови
А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови
А09.05.017 Исследование уровня мочевины в крови
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови
А09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови
А09.05.011 Исследование уровня альбумина в крови
А09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови
А06.09.008 Рентгенография легких
А06.31.006 Описание интерпретация рентгенографических изображений
А04.15.001 Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 0,5
А04.14.002 Ультразвуковое исследование желчного пузыря
А04.14.001 Ультразвуковое исследование печени
А04.28.001 Ультразвуковое исследование почек 0,1
А04.31.003 Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства 0,5
А06.31.002 Компьютерная томография брюшной полости 0,7
А06.31.007 Описание и интерпретация компьютерных томограмм 0,7
А05.31.003 Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм 0,3
А03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия
А04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий 0,1
А06.16.008 Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки 0,5
А06.31.005 Фистулография 0,2
А06.12.013 Брюшная аортография 0,05
А06.14.005 Пероральная холецистография и холангиография 0,05
А06.14.006 Восходящая папиллография фатерова сосочка 0,05
А06.14.008 Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) 0,1
А06.31.004 Компьютерная томография забрюшинного пространства 0,1
А05.14.002 Магнитно-резонансная холангиография 0,4
А09.19.005 Исследование уровня стеркобилина в кале
А26.06.036 Определение НbsAg 0,1
А26.06.048 Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к HIV 1 0,1
А26.06.049 Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к HIV 2 0,1
А26.06.082 Определение антител к Treponema pallidum 0,1
А26.06.041 Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к НСV 0,1
А09.05.055 Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови (IgG, IgA, IgM) 0,1
А12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, О) 0,1
А12.05.006 Определение резус–принадлежности 0,1

ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 35 ДНЕЙ

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.14.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях печени и желчевыводящих путей
А01.14.002 Визуальное исследование при болезнях печени и желчевыводящих путей
А01.14.003 Пальпация при болезнях печени и желчевыводящих путей
А01.14.004 Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей
А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая
А02.09.001 Измерение частоты дыхания
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения
А02.12.001 Исследование пульса
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях
А14.19.002 Постановка очистительной клизмы
А14.01.017 Бритье кожи предоперационное
А15.12.002 Эластичная компрессия нижних конечностей
А14.31.010 Уход за дренажом (дренажами)
А14.31.003 Транспортировка тяжелого больного внутри учреждения
А14.31.002 Размещение тяжелого больного в постели
А14.31.001 Перемещение тяжелого больного в постели
А12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (функция внешнего дыхания)
В03.003.05 Суточное наблюдение реанимационного больного
В01.003.01 Приём (осмотр, консультация) врача-анестезиолога
А05.10.003 Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных
А14.31.005 Приготовление и смена постельного белья тяжелому больному
А14.31.006 Пособие по смене белья и одежды тяжелому больному
А14.07.001 Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии
А14.08.001 Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких
А14.28.001 Пособие при мочеиспускании тяжелому больному
А11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря 1,2
А14.28.002 Уход за постоянным мочевым катетером
А14.31.007 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелому больному
А14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента
А14.07.002 Уход за полостью рта тяжелобольного пациента
А14.31.004 Кормление тяжелого больного через рот и назогастральный зонд 0,5
А11.16.009 Зондирование желудка
А11.16.008 Промывание желудка
А14.08.003 Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером 0,8
А11.12.002 Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,6
А11.12.001 Катетеризация подключичной и других центральных вен
А02.12.002 Уход за сосудистым катетером
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены
А11.05.001 Взятие крови из пальца
А14.31.012 Оценка степени риска развития пролежней
А14.31.013 Оценка степени тяжести пролежней 0,05
А14.31.014 Оценка интенсивности боли
А09.05.037 Исследование pH крови
А12.05.026 Исследование уровня кислорода крови
А12.05.033 Исследование уровня углекислого газа в крови
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови
А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови
А09.05.017 Исследование уровня мочевины в крови
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови
А09.05.032 Исследование уровня общего кальция в крови
А09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови
А09.05.011 Исследование уровня альбумина в крови
А09.05.014 Исследование глобулиновых фракций в крови
А09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)
А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови
А12.05.001 Исследование оседания эритроцитов
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови
А09.05.009 Исследование уровня С-реактивного белка в крови
А09.05.044 Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови
А08.05.008 Исследование уровня ретикулоцитов в крови
А08.05.010 Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови
А09.28.001 Исследование осадка мочи
А09.28.003 Определение белка в моче
А09.28.017 Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)
А09.28.022 Определение объема мочи
А09.28.023 Определение удельного веса (относительной плотности) мочи
А06.09.008 Рентгенография легких 0,5
А06.31.002 Компьютерная томография брюшной полости 0,7
А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенографических изображений 0,5
А06.31.007 Описание и интерпретация компьютерных томограмм 0,7
А10.31.001 Макроскопическое исследование удаленного операционного материала
А08.14.002 Морфологическое (гистологическое) исследование желчного пузыря
А04.15.001 Ультразвуковое исследование поджелудочной железы
А04.14.001 Ультразвуковое исследование печени
А04.31.003 Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства
А05.31.003 Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм 0,4
А03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 0,4
А06.31.005 Фистулография 0,3
А25.14.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
А25.14.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
А25.14.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
А02.31.001 Термометрия общая
А11.02.002 Подкожное введение лекарственных средств
А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств
А20.09.001 Пособие при парентеральном введение лекарственных средств
А14.19.001 Пособие при дефекации тяжелого больного
А14.19.003 Постановка газоотводной трубки
А15.31.001 Перевязки при полостных операциях на органах брюшной полости
А24.01.003 Применение пузыря со льдом
А19.09.002 Дыхательные упражнения дренирующие
А14.31.015 Обучение членов семьи пациента техники его перемещения и размещения в постели
А14.31.016 Обучение пациента самопомощи при перемещении в постели и кресле
А18.05.001 Плазмаферез 0,1
А18.05.012 Гемотрансфузия 0,8
А16.14.022 Наложение гепатикоеюностомоза 0,1
А16.14.009 Холецистэктомия 0,8
А16.14.009.001 Холецистэктомия малоинвазивная 0,05
А16.14.009.002 Холецистэктомия лапароскопическая 0,05
А06.14.003 Операционная и послеоперационная холангиография
А16.14.015 Операция на сфинктере Одди 0,3
А16.14.006 Холецистотомия 0,3
А16.14.007 Дренирование желчного пузыря 0,3
А03.14.001 Лапароскопия с осмотром печени и желчного пузыря 0,3
В01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)
А26.06.036 Определение НbsAg Нepatitis B virus 0,9
А26.06.048 Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к HIV 1 0,9
А26.06.049 Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к HIV 2 0,9
А26.06.082 Определение антител к Treponema pallidum 0,9
А26.06.041 Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к Нepatitis С virus 0,9
А09.05.055 Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови (IgG, IgA, IgM) 0,9
А12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, О) 0,9
А12.05.006 Определение резус–принадлежности 0,9
Фармако-терапевтическая группа АТХ группа* Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД** ЭКД***
Средства для профилактики и лечения инфекций
Антибактериальные средства
Ципрофлоксацин 0,4 г 4 г
Амикацин 0,3 1,5 г 15 г
Цефоперазон 0,3 1 г 10 г
Меропенем 0,1 2 г 20 г
Имипенем+Циластатин натрия 0,2 2 г 20 г
Противопротозойные и противомалярийные средства
Метронидазол 1,5 г 16 г
Противогрибковые средства
Флуконазол 0,5 200 мг 2 г
Кетоконазол 0,5 600 мг
Прочие средства для профилактики и лечения инфекций
Бифидобактерии бифидум 20 доз 200 доз
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему свертывания крови
Гепарин натрий 0,5 20000МЕ 100000МЕ
Эноксапарин натрия 0,25 40 мг 400 мг
Надропарин кальция 0,25 0,3 мг 3 мг
Растворы и плазмозаменители 0,9
Гидроксиэтилкрахмал 500 мл 10 л
Препараты плазмы
Альбумин 200 мл 3 л
Анестетики, миорелаксанты
Средства для наркоза
Изофлуран 15мл 15мл
Тиопентал натрия 0,5 500 мг 500 мг
Пропофол 0,5 400 мг 400 мг
Миорелаксанты
Цисатракурия безилат 100 мг 100 мг
Атракурия бесилат 0,3 100 мг 100 мг
Суксаметония бромид, хлорид и йодид 0,5 200 мг 200 мг
Пипекурония бромид 0,7 8 мг 8 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты , средства для лечения ревматических заболеваний и подагры
Наркотические анальгетики
Фентанил 0,1 мг 5 мг
Морфин 0,5 10 мг 150 мг
Трамадол 400 мг 2 г
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства
Ацетилсалициловая кислота 0,5 500 мг 15 г
Диклофенак 0,4 75 мг 1,5 г
Кеторолак 0,5 90 мг 450 мг
Средства, влияющие на центральную нервную систему 0,9
Анксиолитики (транквилизаторы)
Диазепам 0,5 10 мг 20 мг
Мидазолам 0,5 15 мг 60 мг
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
Спазмолитические средства
Атропин 1 мг 3 мг
Папаверин 240 мг 2400 мг
Пинаверия бромид 0,5 150 мг 1500 мг
Панкреатические энзимы 0,2
Панкреатин 400 тыс. ЕД 3200 тыс. ЕД
Антиферменты
Апротинин 600 тыс. ЕД 3200 тыс. ЕД
Антациды и другие противоязвенные средства
Фамотидин 40 мг 280 мг
Омепразол 0,3 20 мг 600 мг
Рабепразол 0,4 20 мг 600 мг
Эзомепразол 0,3 20 мг 600 мг
Висмута трикалия дицитрат 0,5 360 мг 10 800 мг
Прочие средства, для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 0,7
Метоклопрамид 30 мг 90 мг
Средства для лечения аллергических реакций 0,8
Антигистаминные средства
Дифенгидрамин 0,3 20 мг 140 мг
Клемастин 0,3 6 мг 42 мг
Хлоропирамин 0,4 60 мг 420 мг
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 0,9
Вазопрессорные средства
Допамин 0,6 200 мг 1 г
Добутамин 0,4 250 мг 1 г
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия
Растворы электролитные моно- и поликомпонентные 2 л 15 л
Натрия хлорид 500 мл 5 л
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,5
Неполовые гормоны, синтетич. субстанции и антигормоны
Октреотид 0,5 0,3 мг 3 мг
Преднизолон 360 мг 1500 мг

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; Нарушение авторского права страницы

источник