Меню Рубрики

Актовегин в лечении панкреатита и желчнокаменной болезни

Для лечения гастрита и язвы наши читатели успешно используют Монастырский Чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Опубликовано: 17 февраля 2015 в 12:00

Для эффективного лечения панкреатита сегодня используется Актовегин, воздействие которого основано на активизации процесса регенерации клеточной ткани в организме человека, уменьшении гипоксии, а также стимулировании обмена веществ. Фармакологическое воздействие данного лекарства основано на метаболизме глюкозы и кислорода, которые активизируются за счет мощного антигипоксанта.

Современный препарат Актовегин получают посредством ультрафильтрации и диализа, в результате чего в него попадают только физиологические вещества. Дозировка лекарства при панкреатите назначается индивидуально каждому пациенту его лечащим врачом и зависит от степени тяжести заболевания. Помимо панкреатита, такое лекарство также назначают при холецистите и желчнокаменной болезни, поскольку он очень хорошо снимает все симптомы заболевания, предотвращая обострения.

Важно отметить, что препарат выпускается в форме раствора, предназначенного для внутримышечных инъекций. Опытные врачи назначают Актовегин при панкреатите достаточно часто, поскольку он обладает хорошим комплексным воздействием, снимая также все виды болевых ощущений. В ходе приема лекарства нельзя употреблять никаких видов алкогольных напитков.

Язва 12-перстного отростка кишечника в большинстве случаев осложняется кровотечением. Согласно статистике, проблема появляется у каждого 10-го пациента с изъязвлением стенок органа. Язвенные кровотечения в 12-перстной кишке развиваются при повреждении сосудов изъязвленных тканей. Проявляется осложнение болезни ярко и интенсивно — резкими болями, почернением и разжижением стула, познабливанием, тошнотой, реже обмороками после/во время дефекации.

Не редко осложнения поражений слизистой 12-типерстной кишки переходят в стадию кровотечений.

Проявления кровоточащей ранки могут быть:

  • внезапными массивными (проффузными) потерями крови, вызванными обострениями или факторами, влияющими на развитие язвенной болезни (грехи в диете, стрессы, алкоголь);
  • небольшими кровопотерями, возникающими чаще от употребления неразрешенных медикаментов, вредной пищи.

Спровоцировать кишечные кровотечения способен авитаминоз, нагрузки на психику, обострение иных болезней ЖКТ.

Причины открытия дуоденального кровотечения могут быть внешне- и внутрикишечными.

Провоцирующими факторами развития кровопотери являются:

  • нейротрофическое поражение стенок органа;
  • неспецифический язвенный колит или обострение других болезней ЖКТ;
  • дефицит витаминов С, Р, К с нарушением их баланса в организме;
  • атеросклероз сосудов гастродуоденального участка;
  • психоэмоциональные и физические нагрузки;
  • травмирование живота.

Клиническая картина при открывшемся кровотечении зависит от его интенсивности. Чем обильнее кровопотеря, тем сильнее и резче проявляется осложненная язвенная болезнь:

  1. Потери крови до 10%:
  • пациент спокоен или слегка взволнован;
  • легкая бледность лица;
  • холодные конечности;
  • учащенный пульс;
  • понижение АД;
  • сокращение количества мочеиспусканий.
  1. Потери крови до 45%:

Симптоматика внутренних кишечных кровотечений напрямую зависит от степени потери крови.

  • сильная бледность кожи;
  • явный цианоз носа, губ;
  • одышка;
  • пульс — свыше 140 уд./мин.;
  • АД — ниже 100 мм рт. ст.;
  • олигурия.
  1. Потери крови свыше 50%:
  • потеря сознания;
  • обильное, холодно, липкое потоотделение;
  • сильная одышка;
  • слабый пульс;
  • отсутствие систолического давления;
  • олигоанурия.

Основные симптомы болезни:

  1. Кровавая рвота, которая наблюдается из-за рефлюкса кишечного содержимого в желудок. Рвотные массы окрашиваются в темно-коричневый оттенок, подобный запекшейся крови. С интенсификацией потери крови возможно появление алой рвоты.
  2. Мелена или дегтеобразные каловые массы. Образуется в результате кровотечения из дуоденальной язвы с кровопотерей свыше 800 мл. Стул приобретает жидкую или кашицеобразную липкую консистенцию с нездоровым блеском. При массивном кровотечении стул будет алым.
  3. Болевой синдром — внезапный, резкий, сильный. После чего развивается синдром Бергмана — внезапное прекращение боли.

Язвенные кишечные кровотечения могут существенно влиять даже на химический состав крови.

Язвенное кровотечение при поражении 12-перстного отростка возникает вследствие повреждения сосудов в тканях органа. Если повреждается мелкий сосуд в области язвы, ткани теряют мало крови, что часто протекает бессимптомно. Если страдает крупное сплетение, тогда развивается явное кровотечение с признаками острой кровопотери.

Следовательно, кровотечения при язве дуоденального отростка могут быть:

  • Скрытыми, возникающими на фоне повреждения мелкого капилляра. Кровопотери в этом случае минимальны, но состояние может поддерживаться длительно. Понять, что появилась кровоточащая язва, можно при использовании реакции Грегерсена. При устранении раздражающего фактора и правильном питании ранка меньше кровоточит и начинает постепенно самостоятельно рубцеваться. Риск рецидива высок.
  • Явными, при которых появляются основные симптомы кровотечения: рвота, мелена, боль, слабость. Такое состояние требует незамедлительной медицинской помощи, в противном случае при потере половины объема крови наступает смерть.
  • Длительными, проявляющимися изменением состава крови, анемией, ухудшением процессов выздоровления, хронической усталостью и существенным снижением качества жизни.

Существует 4 степени тяжести кровотечения, определяющимися объемами потерянной крови:

При более чем 40% потери крови из-за язвы в 12-типерстной кишке человек теряет сознание и есть угроза смерти.

  1. Легкая, когда состояние пациента удовлетворительное, возможна слабость и головокружение. Обнаруживается дефицит ОЦК — до 20%, гемоглобин — 100 г/л с гематокритом — до 0,30.
  2. Средняя, когда состояние больного ухудшается. Дефицит ОЦК повышается до 30%; гемоглобин падает до 70 г/л при гематокрите — 0,30—0,35.
  3. Тяжелая, когда состояние пациента тяжелое с интенсификацией боли, отдающей в сердце. Дефицит ОЦК повышается до 40%, гемоглобин падает до 70—50 г/л при гематокрите — ниже 0.25. АД снижается до 60 при учащении пульса (до 150 уд./мин.).
  4. Крайне тяжелая, когда пациент теряет сознание, синеет, покрывается липким, холодным потом, пульс и АД не прощупывается. Дефицит ОЦК превышает 40%. Гемоглобин — ниже 50 г/л при гематокрите 0.20.

Методы определения кровотечения из 12-перстного отростка зависят от степени и явности проблемы.

Стандартная диагностика включает:

  • реакцию Грегерсена по каловым массам;
  • фиброгастродуоденоскопию;
  • общий анализ мочи, крови;
  • биохимию крови и печеночные пробы.

Терапевтическая схема основана на последовательном устранении кровотечения, предупреждении рецидива и лечении язвы. Терапия может производиться консервативным и/или хирургическим путем.

В основе медикаментозного лечения лежит:

  • прием препаратов от хеликобактерий;
  • курс лекарств, направленных на стабилизацию кислотности в желудке и стимуляцию процессов регенерации слизистой;
  • соблюдение строгой диеты.

Для устранения массивных или долго текущих, не поддающихся лечению медикаментами, кровопотерь осуществляется эндоскопическим способом. Наиболее часто применяется метод лазерной коагуляции. Реже проводится удаление участка ткани, из которого сочится кровь.

Останавливают кровотечения 12-типерстной кишки комплексной терапией антисекреторами, прокинетиками, анальгетиками, спазмолитиками, антрацидами.

Схема лечения состояний, вызванных кровопотерей при язве 12-перстной кишки, может корректироваться в зависимости от тяжести и степени кровопотери. Типичные медикаменты:

  1. Антисекреторы — для понижения секреторной активности желудка, снятия кислотности и воспаления:
  • гистаминные блокаторы: «Ранитидин», «Фамотидин», «Циметидин»;
  • ИПП: «Париет», «Омепразол»;
  • холинолитики: «Гастрин».
  1. Обволакивающие и вяжущие медпрепараты — для создания защитной пленки на кишечной слизистой: «Де-Нол», «Викалин», «Викаир».
  2. Прокинетики — для возобновления моторики и купирования симптомов в виде хронических подташниваний и рвоты: «Церукал», «Тримедат», «Мотилиум».
  3. Антибиотики: «Амоксициллин», «Тетрациклин», «Метронидазол».
  4. Антациды от изжоги и очистки ЖКТ: «Маалокс», «Фосфалюгель», «Альмагель».
  5. Анальгетики, спазмолитики — для снятия боли: «Но-Шпа», «Баралгин».
  6. Препараты для общего восстановления слизистой и организма: «Актовегин», поливитаминные комплексы, содержащие витамины группы В.

Чтобы повысить эффективность медикаментозного лечения, ослабить симптоматику и снизить риск рецидива кровотечения, рекомендуется применять следующие рецепты народной медицины:

  1. 1 белок свежего яйца с 1 ч. л. сахара и 1 ст. л. оливкового масла. Употреблять 10 дней каждое утро натощак 1 ст. л.
  2. Капустный сок пить по 75 мл 3 р./сут. перед трапезой. Курс — до 21 дня.
  3. Картофельный отвар пьется по 250 мл ежедневно.
  4. 2 ст. л. сухого порошка из листьев крапивы (жгучей или яснотки), засыпать в термос и залить 250 мл кипятка. Пить после настаивания в течение 2—3 часов вместо чая по несколько глотков целый день. Крапиву можно добавлять в супы, салаты и вторые блюда.
  5. 2 ст. л. сухого порошка спорыша залить в термосе 500 мл кипятка, настоять 2 часа. Пить по 100 мл 3 р./сут. за полчаса до начала трапезы.
  6. Отвар лапчатки, взятой в пропорции с водой 1:10. Смесь кипятить 20 мин. и настаивать 3 часа. Пить по 1 ст. л. до 5 р./сут.

Поспособствовать остановке кровотечения поможет специальная диета. Назначается она в первые 11 часов с момента начала кровотечения. В основу питания положено потребление пищи, способствующей перистальтике двенадцатиперстной кишки, обволакиванию стенок и сужению сосудов, например:

При осложнении дуоденальной язвы кровопотерей с интенсивной рвотой назначается инфузионное питание в обход ЖКТ. После купирования кровотечения разрешается вводить молоко, масло, каши на разведенном водой молоке, картофельное пюре, вчерашний белый хлеб, неконцентрированные свежеприготовленные соки. Включение в меню продуктов с витаминами К и С, которые способствуют повышению свертываемости крови и снижению степени сосудистой проницаемости.

После стабилизации состояния больной переводится на диету со столом №1а. Правила питания:

  • прием жидкой, полужидкой пищи в виде супов и слизевых каш;
  • включение яиц в рацион (паровые омлеты, яйца всмятку);
  • дробное питание — до 8 р./сут.;
  • длительность лечения — 3—12 месяцев.

Второй подвид лечебной диеты со столом №1б предполагает обогащение меню после наступления стойких улучшений в состоянии больного. Правила питания:

  • дробное питание — 8 раз в сутки;
  • включение в меню измельченных до пюреобразного состояния блюд из куриного фарша, творога;
  • разрешение употребления небольших количеств паровых котлет, вареного мяса нежирного сорта, подсушенного хлеба из пшеницы.

Примерная суточная калорийность — 3200 ккал, в которые входит 110 г жиров, 450 г углеводов, 100 г белков.

Важным условием диетотерапии при язвенном кровотечении из дуоденального отростка является соблюдение питьевого режима. При этом запрещено употреблять любые газированные напитки, алкоголь, крепкий кофе, чай, какао. К числу разрешенных жидкостей относятся:

  • минералка без газа;
  • разведенные соки из фруктов и ягод;
  • слабые чаи с молоком или сливками.

Врач может уточнить, следует ли пить травяные отвары и подскажет, какие лучше.

При массивном кровотечении, вызванном прободением язвы, решающее значение имеет фактор времени — от скорости госпитализации и своевременности выполнения операции зависит жизнь больного. Если меры предприняты в течение первых 2—6 часов с момента открытия кровотечения, исход операции в большинстве случаев успешен при условии отсутствия других осложнений. Потеря хотя бы 1 часа увеличивает риск развития разлитого фибринозно-гнойного перитонита.

Профилактика язвы 12-перстного отростка кишечника включает:

  • строгое следование принципам здорового образа жизни;
  • правильное, регулярное питание;
  • отказ от курения, употребления алкоголя и вредных продуктов.

Т. к. прободение язвы провоцируют неблагоприятные нервно-психические факторы, стрессы, резкие физические перенапряжения, инфекции, нарушения диеты, прием алкоголя или некоторых лекарств, то исключение риска появления провоцирующих факторов позволит избежать кровотечения.

источник

Лечение больных острым панкреатитом на фоне алкогольной гепатопатии и нарушения портального кровообращения

Исследованы подходы к коррекции патологии микроциркуляторного русла и функциональных нарушений пораженной алкоголем печени при комплексном лечении больных с острым панкреатитом.

Approaches to correction of microcirculatory channel and functional disorders of liver affected with alcohol in complex therapy of patients with acute pancreatitis were studied.

Острый панкреатит относится к числу распространенных хирургических заболеваний и составляет в среднем от 3% до 10% случаев всех неотложных заболеваний органов брюшной полости. Возрастающий уровень заболеваемости свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения острого панкреатита в практическом здравоохранении [1].

Одной из наиболее частых причин развития острого панкреатита по праву считают злоупотребление алкоголем, алкогольные эксцессы либо прием суррогатов алкоголя.

В настоящее время роль алкоголя как патогенетического фактора поражения поджелудочной железы общепризнана [1–9]. Подобную причину заболевания выделяют в среднем от 35% до 50% больных подавляющего большинства стран [1, 6, 8].

Литературные данные и практические наблюдения свидетельствуют, что алкогольные панкреатиты относятся к наиболее тяжелым формам острого панкреатита [1–9]. Острый панкреатит развивается на фоне нарушений дренажной функции панкреатических протоков. С алкоголизмом связывают токсическое повреждение поджелудочной железы, нарушение функции печени, извращение синтеза ферментов [4–6, 9]. Таким образом, прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы, а длительное употребление алкогольных напитков приводит к дуодениту с отеком большого дуоденального соска, создавая затруднение оттоку панкреатического сока и желчи. Алкоголь в этих обстоятельствах оказывает токсическое действие на экзокринную активность железы, вызывая дегенеративные изменения в ацинарных клетках, способствуя развитию острого панкреатита [1, 2, 4, 6, 7]. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению больных с острым панкреатитом, вопросы клиники, диагностики и тактики лечения этого заболевания, связанные с употреблением алкоголя, изучены недостаточно и порой противоречивы. С одной стороны, это вызвано многосторонним действием алкоголя на организм, с другой — недостаточностью данных о структуре эндотоксикоза при этом заболевании [1, 3, 7]. В зависимости от продолжительности заболевания, времени воздействия, качества и количества принятых алкогольных напитков в паренхиме поджелудочной железы развивается некроз, атрофия и фиброз клеток. Соответствующие изменения выявляются и в печени. Анатомическая близость печени и поджелудочной железы и тесные функциональные связи между ними создают угрозу повреждения и функциональной недостаточности печени при острых заболеваниях поджелудочной железы [6, 7].

Проблема диагностики и лечения больных с острым панкреатитом на фоне хронической алкогольной интоксикации и алкогольных поражений печени представляет большой интерес и относится к категории особо сложных. Хроническая алкогольная интоксикация и поражения печени значительно увеличивают риск летального исхода [2, 4, 5]. Обусловленная острым панкреатитом системная воспалительная реакция ухудшает функциональные способности пораженной алкоголем печени и приводит к выраженным нарушениям портального кровотока [10–13].

При лечении больных острым панкреатитом и функциональными нарушениями печени комплексные мероприятия направлены на коррекцию гиповолемии и электролитного дисбаланса, используют антиферментные препараты, блокаторы желудочной секреции, респираторную и инотропную поддержку, антибиотики, парентеральное и раннее энтеральное питание, методы экстракорпоральной детоксикации [7, 1]. Большое внимание уделяют улучшению микроциркуляторных процессов и купированию рассеянного внутрисосудистого свертывания [7, 14–16].

С этой целью используют различные препараты, включая пентоксифиллин (Трентал), агапурин, низкомолекулярные гепарины, а также кровозаменители — Реоглюман, Реомакродекс [7]. В последнее время для коррекции патологии сосудистого русла широко используется препарат Актовегин. Препарат обладает эндопротекторным свойством, увеличивает утилизацию кислорода, улучшает энергетический метаболизм, усиливает транспорт глюкозы в клетку за счет переносчиков, благодаря наличию изонил-фосфо-олигосахаридов улучшает метаболическую активность микрососудистого эндотелия [17, 18].

Целью настоящего исследования являлось улучшение микроциркуляторных нарушений печени и портального кровотока при лечении больных с острым панкреатитом на фоне алкогольных поражений печени — гепатопатии.

Под нашим наблюдением находились 24 больных основной группы с острым панкреатитом в возрасте 22–55 лет. Мужчин было 20, женщин — 4. Всем больным в ходе лечения с целью коррекции патологии микроциркуляторного русла и портального кровотока применяли Актовегин по 10 мл 1 раз в сутки на 0,9% физиологическом растворе. Группу сравнения составили 24 больных с аналогичной патологией, которым в процессе лечения с целью коррекции микроциркуляторных нарушений и портального кровообращения применяли Пентоксифиллин. Диагноз «острый панкреатит» устанавливался на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. Комплекс обследования включал клинико-лабораторную диагностику, с использованием клинических и биохимических методов исследования крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, лапароскопию.

Читайте также:  Альмагель при желчнокаменной болезни

Определение концентрации алкоголя в крови производили по международным стандартам, принятым по МКБ-10. Оценку состояния тяжести больных давали с применением критериев шкалы SAPS. У всех больных имелся алкогольный анамнез более 5 лет. Концентрация алкоголя в крови составила при поступлении 1,5 мг% ± 0,3. Состояние больных при поступлении оценивалось как тяжелое, что соответствовал по шкале SAPS 8,8 ± 0,59 балла. По ходу хирургического лечения оценивали клинико-морфологическое состояние печени. Наиболее информативным при диагностике поражений печени являлись методы УЗИ, ультразвуковой допплерографии, компьютерной томографии печени и лапароскопия.

Данные проведенных исследований сопоставлялись с результатами клинических исследований крови, биохимических показателей функционального состояния печени.

Контрольные исследования с применением клинических и биохимических анализов крови применяли ежедневно в отделении реанимации, а после стабилизации состояния больных и перевода в хирургическое отделение через каждые 3 суток.

Данные проведенных контрольных исследований подтвердили клиническую эффективность проводимой терапии в основной группе с применением Актовегина для коррекции микроциркуляторных нарушений печени и портального кровотока. Клинический эффект препарата оценивался по срокам разрешения пареза кишечника, сокращения размеров воспалительного инфильтрата брюшной полости при остром панкреатите, сокращения размеров печени, улучшения результатов клинико-биохимических показателей крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, показателей воротного кровотока.

На фоне проведенной терапии в основной группе отмечали уменьшение явлений интоксикации и устранение пареза кишечника из 24 (100%) у 19 (79,1%) пациентов на третьи сутки применения Актовегина в комплексной терапии. В группе сравнения с использованием Пентоксифиллина сроки разрешения пареза кишечника приходились на 5–7 сутки. Сокращение размеров воспалительного инфильтрата брюшной полости в течение 7 суток наблюдали у 18 (75%) больных основной группы, а в группе сравнения отмечено у 13 (54.2%) больных. Данные клинических и биохимических исследований крови свидетельствовали о повышении уровня гемоглобина, эритроцитов, снижении числа лейкоцитов, количества тромбоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации у 22 (91,6%) пациентов в основной группе на 12-е сутки, а в группе сравнения — у 18 (75%). Данные проведенных исследований анализов крови приведены в табл. 1.

По мере улучшения показателей анализов крови на 12-е сутки проводимого лечения наблюдали сокращение размеров печени у 21 (87,5%) больного в основной группе, наряду со снижением уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, мочевины и улучшением показателей воротного кровообращения (табл. 2 и 3).

Среди больных группы сравнения положительный результат получен в аналогичные сроки у 16 (66,7%) пациентов, у 5 (20,8%) больных анализы существенно не изменились, а у 4 (16,5%) отмечено ухудшение показателей.

Из наблюдаемых 24 (100%) больных основной группы с применением Актовегина у 1 (4,1%) пациента состояние ухудшилось в связи с прогрессированием острой печеночной и полиорганной недостаточности. На 4-е сутки от момента госпитализации больной умер от интоксикации. Среди пациентов группы сравнения при применении Пентоксифиллина для коррекции микроциркуляторных процессов умерли 4 (16,6%) больных в связи с нарастающей смешанной интоксикацией, развитием делирия и полиорганной недостаточности.

Проведенные исследования свидетельствуют об эффективности применения препарата Актовегин для коррекции патологии микроциркуляторного русла и функциональных нарушений пораженной алкоголем печени при комплексном лечении больных с острым панкреатитом. Эффект лечения достигается благодаря эндотелиопротективному действию Актовегина, способствующему увеличению скорости капиллярного кровотока, улучшению клеточного и тканевого метаболизма в печени, что сопровождается стимуляцией биоэнергетических процессов и регенераций гепатоцитов.

  1. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкреонекрозы. М.: ООО «Медицинское информативное агентство», 2008. 259 с.
  2. Альтшулер В. Б., Абдуллаев Т. Ю. Клинические особенности алкоголизма у больных с патологией печени // Вопросы наркологии. 2001. № 1. С. 33–41.
  3. Белокуров Ю. Н., Уткин А. К., Баунов А. В. Эндоинтоксикация при панкреонекрозах алкогольной этиологии // Хирургия. 1990. № 1. С. 52–55.
  4. Билибин Д. П., Дворикова В. Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркологии: Учеб. пособие. М.: Унив. др. народов, 1991. С. 43–47.
  5. Богомолов Д. В., Пиголкин Ю. И., Пешкова И. А., Морозов Ю. Е., Богомолова И. Н., Букешов М. К., Горностаев Д. В., Шорников А. Б. Патоморфологические проявления различных форм алкогольной болезни // Арх. патологии. 2003. Т. 65. № 4. С. 28–32.
  6. Георгадзе А. К., Пенин В. Н., Титова Г. П. Жировой панкреонекроз. Тбилиси: Ганатлеба, 1992. 167 с.
  7. Костюченко А. Л., Филин В. И. Неотложная панкреатология. СПб: Деан, 2000. 476 с.
  8. Савельев С. В., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкреонекрозы. Медицинское информационное агенство, 2008. 259 с.
  9. Rau B., Bothe A., Beger H. J. Surgical Treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage: changing patient characteristics and outcome in a 19 year, single center series // Surgeri. 2005, v. 138, № 5, p. 438–444.
  10. Брискин Б. С., Акопян В. С., Васильева М. А., Давитадзе Ш. А., Соломенцев Я. В. Состояние портального кровотока у хирургических больных с различными функциональными нарушениями печени / Тезисы докладов V Международной конференции и школы: Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. М., 1998. С. 90–91.
  11. Брискин Б. С., Демидов Д. А., Васильева М. А., Полякова М. И., Соломенцев Я. В., Акопян В. С. Интраскопические, лабораторные и клинические параллели в определении тяжести течения острого алкогольного панкреатита и его осложнений / Актуальные вопросы практической медицины: Сб. научных работ под ред. акад. РАМН Соколова Е. И. Вып. III. М.: Грантъ, 1999. С. 23–25.
  12. Брискин Б. С., Демидов Д. А., Васильева М. А., Соломенцев Я. В., Акопян В. С. Изучение портального кровотока в патогенезе течения острого алкогольного панкреатита / Актуальные вопросы практической медицины: Сборник научных работ под ред. акад. РАМН Соколова Е. И. Вып. III. М.: Грантъ, 1999. С. 20–22.
  13. Брискин Б. С., Туманов В. П., Акопян В. С., Соломенцев Я. В., Суплотова А. Г. Морфо-функциональное состояние печени у больных с острым панкреатитом на фоне хронической алкогольной интоксикации // Росс. ж. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы V Российской гастроэнтерологической недели. Приложение № 8. Т. IX. М., 1999. С. 73.
  14. Брискин Б. С., Кулаженков С. А., Плаксин Л. Н., Яценко А. А., Ломако В. В., Акопян В. С. Эффективность применения эссенциале с даларгином у хирургических больных с алкогольными поражениями печени // Актуальные проблемы хирургии. М., 1998. С. 24–28.
  15. Гайворонский И. В. Патогенетические механизмы расстройств регионального и микроциркуряторного кровотока при портальной гипертензии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002. Т. 1. № 2. С. 57–67.
  16. Гайворонский И. В., Пестерева Н. А., Тихонова Л. П. Состояние лимфатических капилляров и лимфангионов кишечника при портальной гипертензии и после ее хирургической декомпрессии. Лимфангион (анатомия, физиология, патология). Сб. науч. трудов. Л.: ЛСГМИ, 1990. С. 86–91.
  17. Уткин А. Г., Мосесов А. Г., Цырульников А. А. «Актовегин» как компонент комплексной терапии осложненных форм ХВН нижних конечностей // РМЖ. 2007, 15 (12), 6, 981–985.
  18. Fedorovich A. A. // Microvaskular research. 2012, 84, 86–93.

О. Х. Халидов, доктор медицинских наук, профессор
Р. У. Гаджимурадов 1 , доктор медицинских наук, профессор
В. С. Акопян, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

источник

Здравствуйте!Помогите разобраться пожалуйста!Я была у врача с жалобами на тошноту и боль в правом боку,запоры,белый язык,изжога,сдала анализы,вот результаты.
ГЕМОГЛОБИН-116
ЛЕЙКОЦИТЫ 5,8
ЛЕЙКОЦИТ Ф-ЛА: С-66, Л—30, Э 2, М 2
РОЭ- 22
ХОЛЕСТЕРИН НОРМА
ОБЩИЙ БЕЛОК -68,4
ТИМОЛОВАЯ ПРОБА-5,0(НОРМА 0-5)
АЛТ -0,49(НОРМА0,1-0,68)
АСТ 0,25(НОРМА0,1-0,45)
БИЛИРУБИН ОБЩИЙ 10,75(НОРМА 20,52)
——————————————
АНАЛИЗ МОЧИ
БЕЛОК -0,033%
ЛЕЙКОЦИТЫ2-3
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ 4-5-6
———————————
Диагноз: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ СРТК ПО ТИПУ ГИПОМОТОРНОЙ ДИСКЕНЕЗИИ ГЭРБ.Рефлюкс.
УЗИ-перегиб желчного,желчь не густая,камней,песка и осадка нет,остальное в норме,т.е печень и поджелудочная.

Назначение: диета
Креон 10.000ед по 1капсуле 3 раза в день до еды 1 неделя.
Дюспатолин 200 по 1 капсуле 2 раза в день 2 недели.
Мотилиум 10мг 3 раза в день 1 неделя
Омез 20мг 1 раз в день.
Стала принимать ,но как только выпила Креон и поела мне стало хуже,чувство пустоты,немного болит в области желудка, изжога усилилась.
———————————
Пошла к другому врачу.
Макмирор продолжайте до 10 дней,
Дюспаталлин 0,2 по 1 кап 2 раза в день за 20 мин до еды 14 дней
Омез 1т до завтрака
Урсосан 1 кап перед сном 14 дней
Лактофильтрум -подключите -по 1 таб 3 раза в день во время приема пищи-14 дней-
Первая врач говорит нельзя Урсосан при обострении панкреатита,лучше Мотилиум пока.Другая говорит пей Урсосан.
Я запуталась реально.
Вроде у Урсосана есть противопоказания если есть панкреатит, а вторая врач говорит,сейчас кроме Урсосана ничего нельзя.
Я в шоке! Но почему тогда после Мотилиума я хуже себя чувствую?
Рассудите пожалуйста, уже устала месяц то одно,то другое принимаю,а толку нет.
Заранее Вам благодарна!

Дюспатолин 200 по 1 капсуле 2 раза в день 2 недели.
Мотилиум 10мг 3 раза в день 1 неделя

Мда. Надеюсь, их назначали не одновременно ?
Суть ситуации в чем. Терапевты, особенно поликлинические, очень легко ставят диагноз панкреатита. Гастроэнтерологи под этим диагнозом понимают очень определенный круг изменений и этот диагноз у них является очень серьезным. Более того, подвергается сомнению правомерность диагноза «хронический» в отношении панкреатита. Впрочем, это уже теория.
В то же время, печень, желудок, поджелудочная железа находятся так близко и в такой тесной функциональной связи, что проблема в одном органе так или иначе сказывается на других.
Из предоставленных Вами выписок однозначных указаний на панкреатит нет.
Из наиболее простых методов диагностики можно было бы сделать копроскопию с мясной или жировой нагрузкой, но это чревато в Вашем состоянии. Уж хотя бы просто копроскопию. И УЗИ с акцентом на общий панкреатический проток.
Насчет диастазы — детали нужно уточнить, но этот фермент повышен настолько незначительно, что его диагностическая ценность нулевая.
Из жалоб я в большей степени заподозрил гастродуоденит и «дисфункцию сфинктера Одди». В этой ситуации Мотилиум как раз и может усиливать оную дисфункцию. Креон на фоне Омеза ? тоже есть над чем задуматься.
Я бы ограничился местными антацидами (Маалокс, Фосфалюгель и т.п.), при недостаточности их (при изжоге) — Омез.
Из остального — только Дюспаталин или Одестон. Плюс диета. Овощи — я бы рекомендовал, но в приготовленном виде, не сырые.
И хватит, для печени излишней нагрузки не надо.
Ферменты (Креон) при отсутствии поноса или выраженного длительного расстройства стула, потери веса большого смысла назначать нет.
Урсосан(УрсоФальк) и т.п. — препараты для Вас очень подходящие, но их применение требует отдельного разговора, длительного назначения и периодического контроля. Их действие скорее регулирующее и профилактическое.

источник

Медикаментозное лечение желчнокаменной болезни в первую очередь направлено на устранение выражения большого количества неприятных симптомов подобного расстройства, которые могут иметь разную степень интенсивности. Для удаления конкрементов больших размеров используется только хирургическое вмешательство. Однако, если во время диагностики был обнаружен песок или камни небольших размеров в желчном пузыре или желчных протоках, их нередко пытаются растворить лекарственными препаратами.

Несмотря на это, медикаментозное растворение камней возможно только при выявлении холестериновых желчных камней объёмами до пятнадцати миллиметров. Кроме этого, течение заболевания должно сопровождаться нормальной сократительной функцией желчного пузыря, а также проходимостью желчевыводящих путей.

Однако существует несколько противопоказаний к проведению терапии препаратами при желчнокаменной болезни. К ним стоит отнести:

  • вынашивание ребёнка;
  • грудное вскармливание ребёнка;
  • воспаление желчного пузыря или протоков;
  • наличие конкрементов в диаметре превышающих два сантиметра;
  • сахарный диабет;
  • наличие какой-либо стадии ожирения;
  • язвенное поражение ДПК или желудка;
  • хронический панкреатит;
  • опухоль этого органа;
  • обнаружение во время инструментальных диагностических мероприятий множественных конкрементов, которые занимают более пятидесяти процентов от всего объёма желчного пузыря.

В большинстве случаев назначают следующие группы препаратов при желчнокаменной болезни:

  • желчегонные вещества;
  • урсодезоксихолевую кислоту;
  • спазмолитики;
  • антибиотики;
  • противовоспалительные и обезболивающие лекарства.

Одним из самых эффективных желчегонных веществ является Аллохол, который состоит из таких растительных составляющих:

  • крапива;
  • чеснок;
  • активированный уголь;
  • сухая животная желчь.

Препарат существует в нескольких формах – в сиропе и таблетках.

К свойствам Аллохола можно отнести:

  • ускорение выделения желчи в ДПК, что способствует стимуляции моторики кишечника;
  • предупреждение скопления большого количества холестерина, что не допускает формирование новых конкрементов;
  • устранение воспалительного процесса в желчном пузыре и его протоках;
  • снижение интоксикации организма желчными кислотами – такой лекарственный эффект достигается благодаря активированному углю.

Показаниями данному лекарству являются:

  • ЖКБ;
  • хронические запоры, которые вызываются нарушением моторики кишечника и недостаточностью выделения желчи;
  • воспалительный процесс в желчевыводящих протоках и стенках желчного пузыря.

Также существует несколько противопоказаний к приёму Аллохола при ЖКБ:

  • закрытие протока большим конкрементом. Именно это становится причиной механической желтухи;
  • гепатит;
  • гастрит и язвы органов ЖКТ.

Продолжительность терапии таким препаратом составляет примерно один месяц, лучше всего повторять его дважды в год. Его необходимо употреблять после каждого употребления пищи.

Помимо Аллохола в группу желчегонных средств можно отнести:

  • Уролесан – состоит из натуральных компонентов. Противопоказаниями являются – аллергическая реакция на какой-либо компонент лекарства, гастрит или язва, размеры камней более трёх миллиметров;
  • Холосас – на основе шиповника. Противопоказания – сахарный диабет или аллергия;
  • Фламин – препарат на основе бессмертника. К противопоказаниям можно отнести – высокие показатели АД;
  • Холагол – экстракт корневищ куркумы длинной, эмодин из крушины. Запрещён к употреблению при нарушении процесса свёртываемости крови, закупорке желчного протока, больным младше шестнадцати лет, наличии почечной или печёночной недостаточности.

Такое заболевание, как желчнокаменная болезнь во всех случаях сопровождается сильным болевым синдромом, который нередко распространяется на другие области живота, поэтому важен приём обезболивающих препаратов.

Читайте также:  Алгоритм лечения желчнокаменной болезни

Практически во всех случаях врачи назначают своим пациентам Но-шпу, которая также имеет несколько аналогов:

Данные препараты устраняют спазм гладкой мускулатуры, образующийся на фоне повреждения протоков конкрементами.

Препарат существует в нескольких формах – таблетировано и растворах для инъекций. Его можно принимать в период вынашивания ребёнка или грудного кормления малыша.

Среди нежелательных ситуаций к применению стоит выделить:

  • индивидуальную непереносимость;
  • острый характер почечной или печёночной недостаточности;
  • синдром малого сердечного выброса, что становится причиной сердечной недостаточности.

Ещё одно эффективное средство чтобы лечить желчнокаменную болезнь – Дуспаталин. Он действует избирательно на гладкую мускулатуру ЖКТ. Принимать его стоит по одной таблетке.

Противопоказаниями к применению являются:

  • возраст пациента до двенадцати лет;
  • индивидуальная непереносимость;
  • нарушение функционирования печени и почек.

Нередко применяется Спазмалгон, который показан при обострении заболевания.

Он противопоказан при следующих состояниях:

  • кишечная непроходимость;
  • бронхиальная астма;
  • пониженные показатели АД;
  • аритмия.

Для лечения желчнокаменной болезни используются нестероидные противовоспалительные вещества. Зачастую их назначают при рецидивах болезни.

В перечень таких лекарств входят:

  • Парацетамол и его аналоги;
  • Ибупрофен и Нурофен;
  • Анальгин;
  • Диклофенак;
  • Индометацин.

В случаях обострения проявления симптоматики заболевания можно принимать любое из вышеуказанных веществ, но обязательно после еды.

К строгим противопоказаниям относят:

  • язвенное поражение;
  • печёночную или почечную недостаточность.

Урсофальк – это довольно новый препарат на основе – урсодезоксихолевой кислоты (является естественным компонентом желчи). Аналогами такого вещества могут быть:

Действие вещества направлено на:

  • снижение образования холестерина;
  • предотвращение образования конкрементов;
  • разжижение желчи;
  • расщепление уже имеющихся камней;
  • улучшение функционирования и защита печени.

К противопоказаниям относят:

  • беременность и кормление грудью;
  • аллергическую реакцию на компоненты препарата;
  • острый холецистит;
  • поражение печени циррозом;
  • непроходимость протоков;
  • наличие холангита.

Применение антибиотиков должно выполняться только в случаях наличия показаний. В профилактических мерах от ЖКБ такие медикаменты не только неэффективны, но также могут нанести вред.

Показаниями к применению антибактериальных средств являются:

  • развитие воспалительного процесса в желчном пузыре или протоке;
  • восстановление после выполнения хирургического вмешательства по удалению желчного пузыря.

Курс терапии антибиотиками составляет от пяти до девяти суток. В подобном лечении очень важно не пропускать приём препарата.

Все вышеуказанные препараты применяют при обострении и ремиссии заболевания.

При обострении назначается схема из таких групп препаратов:

  • спазмолитиков;
  • нестероидных противовоспалительных средств;
  • антибиотиков.

В фазу ремиссии схема лечения будет состоять из:

Для профилактики заболевания используются такие ферментные вещества, в частности Мезим и Фестал.

Стоит отметить, что пациентам не стоит ждать положительного эффекта от медикаментозного лечения ЖКБ в случаях пристрастия к вредной пище или пагубным привычкам.

Важно помнить, что лучше всего не предпринимать самостоятельные попытки в устранении симптомов и небольших камней, а необходимо обратиться к специалисту в медицинское учреждение. Поскольку только после лабораторно-инструментальной диагностики врач сможет установить суточную дозировку и продолжительность приёма того или иного лекарственного препарата в индивидуальном порядке для каждого пациента.

источник

Разрушительный процесс воспалительного характера в поджелудочной железе (панкреатит) – заболевание, требующее серьезного медикаментозного лечения. Болезнь осложняется нарушение работы смежных органов желудочно-кишечного тракта. Полисимптомное течение может затрагивать органы мочевыделительной и дыхательной систем. Обычно проводится комплексная терапия панкреатита, включающая:

  • лечение, направленное на ликвидацию причины заболевания (этиотропная терапия);
  • средства воздействия на нейроэндокринную систему (патогенетическое лечение);
  • устранение или ослабление симптоматики воспаления.

Для эффективного лечения и профилактики тяжелых осложнений используется несколько медикаментов каждой терапевтической методики.

Препараты подбираются в зависимости от формы панкреатита (бывает острая и хроническая), стадии заболевания и симптомов, которые испытывает пациент. Лекарства, применяемые для ликвидации заболевания, относятся к следующим фармакологическим группам:

  • устраняющие спазмы гладкой мускулатуры (миотропные спазмолитики);
  • улучшающие пищеварение (ферменты);
  • подавляющие активность бактерий (антибиотики);
  • обезболивающие (анальгетики);
  • гормональные (соматостатин и его производные);
  • подавляющие секрецию соляной кислоты (антациды и ингибиторы протонной помпы);
  • предотвращающие образование тромбов (ингибиторы фибринолиза);
  • снижающие газообразование (ветрогонные);
  • стимулирующие отток желчи (желчегонные);
  • блокирующие нервный импульс (холинолитики);
  • витаминный комплекс (А, В, Е, D, К).

Хирургическое вмешательство показано при выявлении осложнений, таких как желчнокаменная болезнь, образование абсцессов, кист, некрозов и жидкости вокруг поджелудочной железы.

Медикаменты для ликвидации панкреатита назначаются доктором на основании диагностических процедур, включающих:

  • лабораторные исследования: общий клинический анализ крови, кала и мочи, биохимический анализ крови;
  • аппаратное обследование: УЗИ брюшной полости, гастроскопия (ЭГДС), рентгенография органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), холецистохолангиография, компьютерная томография поджелудочной железы.

Самым продуктивным методом диагностики является лапароскопия – забор тканей и клеток через небольшой надрез посредством применения лапароскопа, для идентификации болезни.

Острая форма заболевания характеризуется наличием сильной боли, сопровождаемой рвотой, изжогой, сухостью во рту. Течение болезни быстро прогрессирует, поднимается температура, изменяется цвет эпидермиса (бледность, синюшность). Пытаться ликвидировать такие симптомы в домашних условиях не рекомендуется. Пациента госпитализируют и проводят терапевтический курс под контролем медицинских специалистов.

При отсутствии показаний к операции назначается консервативное лечение острой формы панкреатита. Прежде всего больному прописывается строгая диета (в первые 2-3 дня – голодание).

Задачей применяемых медикаментов является купирование болевого синдрома, снятие острого воспалительного процесса, облегчения нагрузки на железу, нейтрализация повышенной кислотности. Для поддержания кислотно-щелочного, водно-электролитного баланса и восполнения потерь производится капельное внутривенное введение физиологического раствора и глюкозы (инфузионная терапия).

Медикаменты для лечения данной формы панкреатита:

  • Обезболивающие. Острые абдоминальные боли снимают при помощи Но-шпы, Папаверина, Одестона.
  • Антацидные. Отрыжка, изжога, расстройство пищеварения (диспепсия) ликвидируются с помощью Алмагеля или его аналога с обезболивающим эффектом Алмагеля А, Маалокса.
  • Ингибиторы антисекреторные. Для усвоения ферментов и снижения кислотности используют Омез (Омепразол), Гастрозол.
  • Антибактериальные. Для предупреждения осложнений в виде панкреонекроза, абсцесса сальниковой сумки, перитонита и уменьшения воспалительного процесса применяют антибиотики Доксициклин, Ампиокс, Цефтриаксон, Цефатоксим, Азитромицин.

При хроническом процессе проявляются структурные изменения тканей поджелудочной железы. Заболевание протекает волнообразно. В латентной (ремиссионной) фазе назначается поддерживающая терапия. При рецидивах (обострениях) болезни лечение дополняют обезболивающими и спазмолитическими препаратами, при необходимости – антибиотиками. Применяются:

  • Ферменты. Для поддержания функциональности используются Мезим, Холензим, Юнеинзим, Креон, Панкреатин.
  • Антисекреторные. Снизить кислотность и воспаление помогает Омепразол (Омез).
  • Спазмолитики. Купирование спазмов проводят препаратами, содержащими мебеверин – Дюспаталин, Спарекс.
  • Гормоны. Для снижения содержания инсулина, гастрина используют синтетический аналог пептидного гормона поджелудочной железы сомастатин, лекарственный препарат на его основе Октреотид помогает восстановить функции органа. Гормональная терапия проводится под строгим врачебным контролем.
  • Желчегонные. Регулировать выработку желчи помогает Фламин.
  • Холинолитики. Патологические нервные импульсы блокируют Атропином, Метацином.
  • Ветрогонные. Для уменьшения метеоризма применяют Эспумизан.
  • Антациды. Избавиться от неприятного проявления изжоги помогают Альмагель, Рени, Гастал.

Спровоцировать рецидив болезни могут погрешности в питании и употребление спиртосодержащих напитков. Поэтому изменение пищевых привычек и соблюдение правильного рациона являются основой лечения для пациентов с хроническим панкреатитом.

При некорректном лечении хронической формы заболевания панкреатит имеет все шансы стать причиной развития сахарного диабета (независимо от наследственного анамнеза).

Важно! Панкреатит – серьезное заболевание, при несвоевременном лечении грозящее летальным исходом. Заниматься самолечением недопустимо. Все препараты, включая витаминные комплексы, должны быть назначены лечащим доктором.

Любые препараты для лечения болезни пациент обязан принимать строго в назначенной дозе. Нельзя прекращать лечение, если симптомы отступили. Курс лечения должен быть пройден от начала до конца.

Ферменты выступают в качестве ускорителей химических реакций. Препараты делятся на несколько видов. Для лечения панкреатита используются те, которые изготовляются на основе панкреатина (натурального вещества животного происхождения).

Под действием ферментных лекарств понижается нагрузка на поджелудочную железу, лучше всасываются нутриенты (жиры, белки, углеводы), устраняются болезненные симптомы и налаживается процесс переваривания пищи.

Таблетки (капсулы) рекомендуется принимать во время еды, запивая охлажденной кипяченой водой.

Антациды являются нейтрализаторами излишков соляной кислоты в органах желудочно-кишечного тракта. Лекарства подразделяют на всасывающиеся и не всасывающиеся. Последние применяются для терапии воспаления поджелудочной железы. Кроме угнетения соляной кислоты, средства обладают следующими свойствами:

  • обволакивающее (создающие барьерную пленку);
  • цитопротективное (защищающее слизистую);
  • адсорбирующее (связывающее и поглощающее токсины);
  • вяжущее (способствующее снятию воспаления).

Для снятия спазмолитического синдрома применяются лекарства-спазмолитики. Они расширяют сосуды и купируют спазмы гладкой мускулатуры. Компоненты препаратов сбалансированы для усиления действия друг друга. Анальгетики снимают болевые ощущения.

Выбор между анальгезирующим средством и спазмолитиком делается исходя из интенсивности болей, наличия противопоказаний, общего состояния здоровья пациента.

Лекарства могут быть в таблетированной форме для перорального применения и ампулированные для внутримышечных и внутривенных инъекций.

Данная группа препаратов обладает способностью блокировать передачу нервного импульса. Лекарственные средства производятся на синтетической и растительной основе. Действие холинолитиков основано на блокировании парасимпатических функций нервной системы и усилении симпатических. Со стороны органов пищеварения это проявляется в нормализации кишечных сокращений (перистальтики) и выравниванию уровня пищеварительных соков.

Злоупотребление этими медикаментами вызывает привыкание, а также нарушение функций сосудов и сердца, органическое поражение центральной нервной системы.

Лекарства имеют направленное действие, регулируют количество производимой желудком соляной кислоты. Ингибиторы блокируют выработку (секрецию) кислоты, тем самым снимая боли, спазмы и неприятные симптомы панкреатита.

Отрицательной стороной лечения являются побочные эффекты, проявляющиеся аллергическими реакциями, запорами, снижением либидо. Данные медикаментозные средства противопоказаны детям до 12-летнего возраста и беременным женщинам.

Если панкреатит диагностирован, пациенту необходимо пересмотреть и скорректировать не только рацион, но и образ жизни в целом. Основной задачей является увеличение временного интервала латентных периодов заболевания и исключение факторов, провоцирующих обострение. Правила, которые пациент обязан соблюдать, сводятся к следующему:

  • Рациональные физические нагрузки. Активность должна быть умеренной.
  • Отказ от пагубных пристрастий. Алкоголь – один из основных провокаторов приступов болезни. Желательно отказаться и от никотина.
  • Исключение из рациона жирных, копченых продуктов, острых приправ, жареных блюд, сладких газированных напитков. Ограничение грубой клетчатки, кофе.
  • Регулярное посещение врача, по необходимости – сдача анализов.

Панкреатит не терпит пренебрежительного отношения. При болях в области живота любой локализации следует незамедлительно обратиться за врачебной помощью.

источник

Среди заболеваний сострой абдоминальной патологией панкреатит занимает 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита. Билиарная патология — наиболее частая причина острого и обострения хронического панкреатита. Из всей патологии билиарного тракта основной причиной билиарного панкреатита является желчнокаменная болезнь. Частота билиарного панкреатита у больных желчнокаменной болезнью, по разным источникам, составляет 25-90% и более.

Причины формирования билиарного панкреатита. Причинно-следственные взаимоотношения между ЖКБ и панкреатитом общеизвестны. Ведущим фактором в патогенезе билиарного панкреатита является повышение давления в протоковой системе желчных путей, которое может быть обусловлено как функциональной, так и органической патологией, сопровождающей течение ЖКБ.

Билиарные дисфункции, в частности сфинктера Одди, являются неотъемлемым атрибутом ЖКБ. Функциональные нарушения при билиарной дисфункции сфинктера Одди по III типу способствуют развитию билиопанкреатического рефлюкса в результате разницы давления в общем желчном и панкреатическом протоках. Даже при небольшой билиарной гипертензии сфинктер панкреатического протока не способен предохранять протоковую систему поджелудочной железы от патологического рефлюкса. Именно желчный рефлюктат является основным патогенетическим фактором острого и обострения хронического панкреатита.

При ЖКБ конкременты из желчного пузыря или общего желчного протока, попадая в ампулу фатерова сосочка, также могут служить причиной острого панкреатита. Характер клинических проявлений и степень функциональных нарушений поджелудочной железы при этом могут существенно различаться. В случае быстрого прохождения камня в двенадцатиперстную кишку воспалительные явления в поджелудочной железе достаточно быстро стихают. При ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка признаки обострения панкреатита нарастают. Развивающийся вокруг камня спазм гладкой мускулатуры усугубляет степень билиарной гипертензии и, как следствие, течение панкреатита. Нередко и таких случаях появляются признаки механической желтухи, причина которой имеет двоякий характер — за счет нарушения проходимости вследствие обтурации камнем протоковой системы и сдавления общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

В последние годы все большую роль в развитии хронического панкреатита отводят билиарному сладжу. В результате дестабилизации физико-химического состояния желчи происходит преципитация ее основных компонентов и формирование билиарного сладжа в желчном пузыре. Важным фактором, способствующим персистенции билиарного сладжа, является дисфункция желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Постоянный пассаж билиарного сладжа по желчным путям приводит к повреждению слизистой оболочки главным образом в области сфинктера Одди. Травматизация слизистой оболочки происходит микролитами, составляющими основную часть билиарного сладжа. В результате этого вначале развивается вторичная дисфункция сфинктера Одди, а в последующем формируется стенозирующий папиллит.

Благоприятные условия для рефлюкса при дисфункции сфинктера Одди возникают при высоком соединении общего желчного и панкреатического протоков или аномалиях их слияния (подробнее см. главу 8). Риск панкреатита значительно выше у пациентов с длинным и широким общим желчным протоком, диаметром дистального отдела панкреатического протока более 2,5 мм, а также при наличии кист в общем желчном протоке.

Несмотря на большое количество опубликованных работ, свидетельствующих о влиянии билиарного сладжа на дисфункцию сфинктера Одди, отдельные авторы высказывают мнение, что микролитиаз не играет существенной роли в дисфункции сфинктера большого дуоденального сосочка.

Учитывая тесную связь между билиарным сладжем и развитием острого панкреатита, принято считать, что диагноз идиопатического панкреатита может быть поставлен только после исключения микролитиаза у пациента. Частота БС у больных с так называемым идиопатическим панкреатитом составляет 30-75%. При исследовании желчи в течение первых суток от начала панкреатической атаки частота обнаружения БС достигает 80%.

Патогенез и морфогенез. Главным механизмом формирования билиарного панкреатита является задержка желчи в протоках поджелудочной железы, где происходит ее взаимодействие с панкреатическими ферментами и бактериями, что ведет к высвобождению связанных желчных кислот, повреждающих защитный барьер протоковой системы с поражением паренхимы органа.

Хронический панкреатит билиарной этиологии проявляется липидно-жировой дегенерацией паренхимы поджелудочной железы, дистрофией ацинарных клеток при сохранении способности к синтезу ферментов, нарушением выделения секрета в протоковую систему органа. На этом фоне происходит застой, кистозное расширение цептроацинозпых протоков, повышенное накопление гранул энзимогена в ацинарных клетках с последующим угнетением синтеза ферментов, атрофией ацинарных клеток, метаплазией, склерозом и липоматозом протоковой системы поджелудочной железы.

Клиническое течение желчнокаменной болезни, осложненной билиарным панкреатитом. Клинические признаки обострения билиарного панкреатита характеризуются болью в эпигастрии с иррадиацией в спину, правое или левое подреберье. Боль может быть связана с перееданием, приемом острой, жирной, жареной пищи или возникать спонтанно ночью. В период приступа возможна умеренная лихорадка. Из диспептических расстройств наиболее часто встречаются тошнота, рвота, а также горечь во рту. Выраженная клиническая картина острого панкреатита развивается при ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка с нарушением оттока панкреатического секрета и присоединением клинических симптомов механической желтухи.

Читайте также:  Алой при желчнокаменной болезни

При обострении хронического билиарнозависимого панкреатита нами не отмечено одновременного ухудшения течения желчнокаменной болезни или ее осложнений. В связи с этим, как правило, не требовалось какой-либо дополнительной медикаментозной коррекции.

Диагностика комплексная и включает в себя анализ жалоб, данных анамнеза, объективное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, при биохимическом исследовании — изменение функциональных проб печени: повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГГП, а также сывороточной амилазы и липазы. Следует отметить, что изменения печеночных функциональных тестов при билиарном панкреатите более выражены, чем при панкреатите алкогольной или другой этиологии. Наиболее ранним проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы служит наличие эластазы в кале в сочетании со стеатореей, нейтральным жиром и мылами.

Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ. Визуализируют конкременты и/или различные варианты билиарного сладжа в желчном пузыре и общем желчном протоке. Следует отметить, что чувствительность и специфичность трансабдоминальной ультрасонографии в определении патологии общего желчного протока не превышает 60%. В случае плохой визуализации общего желчного протока при трансабдоминальной ультрасонографии применяют эндоскопическое УЗИ. Oбщей желчный проток может быть нормальных размеров, расширение его происходит при ущемлении камня в терминальном от деле или ампуле большого дуоденального сосочка. Вирсунгов проток нормальных размеров или умеренно расширен. Изменения в паренхиме поджелудочной железы зависят от стадии процесса. На ранних этапах изменений в поджелудочной железе выявить не удается. В дальнейшем при УЗИ определяется неоднородность структуры поджелудочной железы, неровность ее контуров. При обострении панкреатита — ультразвуковые признаки отека поджелудочной железы.

Для определения проходимости желчных путей показана динамическая холесцинтиграфия, которая позволяет проследить весь процесс перераспределения желчи в билиарной системе, время поступления ее в двенадцатиперстную кишку, а также дать оценку функциональному состоянию печени.

ЭРХПГ позволяет находить патологические изменения в большом дуоденальном сосочке, общем желчном и панкреатическом протоках. При необходимости во время исследования одновременно выполняется папиллотомия или папиллосфинктеротомия. Следует отметить, что ЭРХПГ неэффективна при наличии в общем желчном протоке конкрементов менее 5 мм в диаметре, замазкообразной желчи. У 33% пациентов исследование может вызвать обострение панкреатита. При наличии стенозирующего папиллита или билиарных стриктур во время ЭРХПГ восстанавливают желчеотток с помощью сфинктеротомии или стентирования. Эндоскопическое дренирование с помощью стентов даст хорошие ближайшие результаты, однако у пациентов с кальцификатами головки поджелудочной железы эффективность его в 17 раз ниже.

В последнее время в клиническую практику внедряется магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, позволяющая одновременно оценить состояние желчных и панкреатического протоков.

При ЭГДС оцениваются изменения слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, в особенности околососочковой зоны и непосредственно большого дуоденального сосочка.

Чрескожная чреспеченочная холангиография применяется в случаях неинформативности других методов визуализации и невозможности выполнения ЭРХПГ.

Для адекватной кислотосупрессивной терапии и определения продолжительности курса лечения показана компьютерная рН-метрия желудка.

Предложены различные критерии для прогнозирования тяжести панкреатита. Наиболее широко используется система, основывающаяся на критериях Ренсона.

Лечение. Важную роль в лечении больных панкреатитом играет диетотерапия. Строгое соблюдение диеты приводит к снижению функциональной нагрузки на желчный пузырь и сфинктерный аппарат желчных путей, создает условия для максимального функционального покоя поджелудочной железе. При выраженном. обострении в первые 3 дня пациенту назначается полный голод и щелочные минеральные воды без газа. В дальнейшем переходят на диету № 5.

Из рациона исключаются мясные, рыбные, костные бульоны, копчености, грибы, цельное молоко, мед. варенье, сдобное тесто, кондитерские изделия, шоколад, кофе, какао, мороженое, бобовые, капуста, редис, лук, чеснок, редька, перец, горчица, уксус, кислые фруктовые и овощные соки, газированные напитки, тугоплавкие жиры (говяжий, бараний, свиной), спиртные напитки, пиво, квас, острая, жареная, богатая холестерином пища.

Разрешаются вегетарианские овощные, крупяные супы, отварное и паровое мясо (курица, кролик, телятина, рыба нежирных сортов). Творог — свежий натуральный или запеченный в виде пудинга, неострые (мягкие) сыры нежирных (до 30%) сортов, нежирная (до 10%) сметана, кефир. Каша на воде из риса, овсяной, гречневой, перловой, пшеничной крупы, хорошо разваренная, овощное пюре из картофеля, тыквы, моркови, кабачков, свеклы, запеченные или отварные овощи, яблоки печеные или сырые протертые некислых сортов, желе, мусс из соков, компот. Хлеб белый вчерашней выпечки или подсушенный, печенье без сдобы. Полезны растительные жиры, пшеничные отруби. Возможно использование сбалансированных смесей, не требующих панкреатических ферментом. Питание должно быть частым и дробным.

Медикаментозная терапия не отличается от лечения других форм панкреатита и должна преследовать следующие цели:

1. Купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс из локально-органного в мультиорганный — распространенный.

2. Купирование прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита в целях предотвращения развития «хирургических» осложнении при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе.

3. Стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя поджелудочной железе с постепенным выходом ее на функциональную нагрузку.

4. Лечение осложнений острого периода — несостоятельности внешне-и внутрисекреторной функций поджелудочной железы.

5. Лечение хирургических осложнений и предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе.

6. Реабилитация больных хроническим панкреатитом.

Основной причиной боли при билиарном панкреатите является гипертензия в протоковой системе. При этом боль может быть купирована мероприятиями, направленными на снижение давления в протоках и уменьшение отека и воспалительной инфильтрации поджелудочной железы, без применения анальгетиков.

Для купирования боли рекомендуется голодание в течение 3-5 дней, но показаниям — парентеральное питание. Объем принимаемой жидкости должен обеспечивать потребности организма (1,5-2 л). При гастро- и дуоденостазе показана постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.

Для подавления секреции поджелудочной железы назначают ранитидин. фамотидин, омепразол, октреотид (сандостатин).

Лечение целесообразно начинать с применения октреотида по 100 мкг 3 раза в сутки подкожно. Средний курс лечения составляет 5 дней. Препарат является эффективным средством, направленным на уменьшение давления в протоковой системе поджелудочной железы, так как не только подавляет ее функциональную активность, но и оказывает угнетающее действие на уровень желудочной секреции в результате подавлении секреции гастрина. При недостаточном клиническом эффекте и слабой динамике обратного развития процесса суточную дозу препарата увеличивают до 600 мкг (по 200 мкг через каждые 8 ч), а продолжительность курса лечения определяют в зависимости от распространенности патологического процесса, вовлечения клетчатки забрюшинного пространства, тяжести состояния больного.

Уменьшают тяжесть течения панкреатита низкомолекулярные гепарины, гепариноиды, трентал, реонолиглюкин и др. Эффект обусловлен за счет улучшения микроциркуляции, а в 70% случаев и рассасывания микротромбов. Следует иметь в виду и тот факт, что билиарная гипертензия и воспаление уменьшают доставку лекарственных средств в патологический очаг. В связи с этим гепаринизация низкомолекулярными гепаринами за счет улучшения микроциркуляции повышает эффективность лекарственной терапии. Для инактивирования в крови липазы применяют инфузии жировых эмульсий с гепарином. Имеются также указания, что гепарин способен оказывать ингибирующее действие на панкреатическую амилазу. На этом основании для профилактики осложнений, связанных с ЭРХПГ или ЭПCT, рекомендуется введение низкомолекулярных гепаринов за 12 ч до процедуры. По данным авторов, осложнений геморрагического характера не отмечено.

При наличии феномена «уклонения ферментов» (выпот в брюшную или левую плевральную полость) дополнительно назначают антиферментные препараты (трасилол, контрикал).

Положительный эффект дает внутривенное введение ранитидина по 150 мг 3 раза в сутки или фамотидина по 40-80 мг 3 раза в сутки.

Для купирования боли применяют баралгин, дротаверин, папаверин, платифиллин, дюспаталин. При выраженной и резистентной боли — ненаркотические анальгетики (трамадол).

Ho показаниям — полиглюкин (декстран) 400 мл/сут, гемодез (павидон) 300 мл/сут, 10% раствор альбумина 100 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина внутривенно. При тяжелых атаках необходима коррекция гемодинамических нарушений, устранение эндотоксикоза. Инфузионная терапия включает неогемодез, полидез, желатиноль, мафусол в объеме до 25 мл/кг/сут.

Показаны антациды с высокой кислотонейтрализующей активностью — маалокс, ремагель, фосфалюгель через каждые 2-3 ч. Однако следует учитывать, что применение антацидов в высоких дозах уменьшает биодоступность целого ряда препаратов, например снижается абсорбция антибиотиков группы тетрациклина, блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов и других препаратов, с которыми антациды образуют нерастворимые соединения.

Для создания длительного функционального покоя поджелудочной железе целесообразно в течение 3 мес. продолжать прием ингибиторов желудочной секреции. При этом препаратами выбора являются блокаторы протонной помпы, которые максимально и на длительный срок подавляют продукцию соляной кислоты, что приводит к снижению синтеза холенистокинина и секретина, обеспечивая тем самым необходимый функциональный покой поджелудочной железе. Рабепразол (париет) в меньшей степени, чем остальные блокаторы протонной помпы, метаболизирустся ферментами печени, что обусловливает более предсказуемое и стабильное действие этого препарата, а также практически отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами, метаболизирующимися через цитохром Р450. В связи с этим прием рабепразола более безопасен, биологически доступен, антисекреторный эффект более выражен и наступает быстрее, чем у остальных антисекреторных препаратов. В зависимости от динамики клинической симптоматики, ультразвуковой картины и лабораторных показателей дозу блокаторов желудочной секреции постепенно снижают, а затем но мерс расширения диеты отменяют.

По последним данным, у больных после холецистэктомии для купирования обострения билиарнозависимого панкреатита рекомендуется длительная (па протяжении 48 нед.) кислотосупрессивная терапия эзомепразолом (пентиум) — 40 мт/сут.

При наличии билиарного сладжа — литолитическая терапия препаратами урсодеоксихолевой или хенодеоксихолевой кислоты. Дозу подбирают в зависимости от массы тела. При билиарном сладже в виде взвеси микролитов покачано применение гепабене по 1-2 капсулы 3 раза в сутки в течение месяца. Препарат оказывает спазмолитическое влияние на сфинктер Одди, что улучшает желчоотток. Кроме того, гепабене увеличивает холерез и холецистокинез и тем самым способствует эвакуации билиарного сладжа из желчного пузыря. При необходимости курс лечения может быть продолжен до 3 мес.

Диету расширяют постепенно под прикрытием ферментных препаратов -креон, панцитрат, панкреатин.

Для профилактики холангита и абсцессов поджелудочной железы применяют антибиотики широкого спектра действия. Кроме того, антибактериальная терапия способствует восстановлению нарушенного при ЖКБ кишечного микробиоценоза, а также препятствует обострению хронического калькулезного холецистита. Показаны ципрофлоксацин (создаст высокую концентрацию в желчи), имиценем, цефуроксим, цефотаксим, ампиокс, сумамед и др. Ограничением для применения цефтриаксопа является образование билиарного сладжа при его приеме.

Следует также учитывать, что ряд антибактериальных препаратов токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы (тетрациклин, рифамиицин, изониазид, амфотерицин) Кроме того, развитию острого гепатита способствуют аминогликозидные антибиотики (стрептомицин, амикацин, рифамиицин); хронического гепатита — нитрофураны; паренхиматозно-канальцевого холестаза — полусинтетические и синтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, амоке идиллии, метициллин, карбенициллин, флуклоксациллин), макролиды (эритромицин, олеандомицин), сульфаниламиды. R отдельных случаях может развиваться внутрипротоковый холестаз, морфологическим субстратом которого является заполнение протоков и канальцев сгустками концентрированной желчи, содержащими билирубин, без воспалительной реакции в окружающих тканях.

У больных как ЖКБ, так и после холецистэктомии развивается синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке. Ho нашим данным, в группе больных, перенесших холецистэктомию, СИБР возникает в 58% случаев, а у больных с ЖКБ — в 28%. Полученные результаты можно объяснить тем, что после холецистэктомии меняется состав желчи, снижаются концентрация желчных кислот и бактерицидные свойства желчи, что способствует колонизации тонкой кишки патогенной и условно-патогенной микрофлорой [102].

По данным А.И. Пастухова, у больных с хроническим билиарнозависимым панкреатитом после холецистэктомии СИБР отмечен в 33% случаев. Haши исследования показывают, что наилучший клинический аффект в этих ситуациях дает рифаксимин (Альфа Нормикс) в суточной дозе 800-1200 мг.

Доза и длительность антибактериальной терапии определяются тяжестью состояния больного, лабораторными показателями и данными инструментальных методов исследования.

При дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей показаны гепабене, одестон, дюспаталин в обычных дозах.

При наличии холедохолитиаза — баллонная дилатация, папиллосфинктеротомия с извлечением камней. Восстановление оттока желчи и панкреатического сока — одно из главных и непременных условий терапии билиарного панкреатита.

В профилактике билиарного панкреатита важна адекватная терапия ЖКБ на ранних стадиях, а на стадии калькулезного холецистита — своевременная холецистэктомия.

Вариант консервативного лечения обострения билиарнозависимого хронического панкреатита: в 1-3-й день: голод, внутрь щелочные минеральные воды без газа и по показаниям парентеральное питание.

Полиферментные препараты (креон 10 000-25 000 ЕД внутрь 3-4 раза в день).

Блокаторы желудочной секреции внутривенно: фамотидин (квамател) 40-80 мг каждые 8 ч.

Внутривенно полиглюкин 400 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина; изотопический (0,9%) раствор хлорида натрия 500 мл/сут.

Парентерально (в зависимости от клинической ситуации) холинолитики (0.2% раствор платифиллина до 6 мл/сут), анальгетики (50% раствор метамизола до 4 мл/сут. 0.25% раствор новокаина до 200 мл/сут), спазмолитики (раствор дротаверина до 8 мл/сут. или 2% раствор папаверина до 8 мл/сут, или баралгин до 15 мл/сут).

Антибактериальные препараты внутривенно: абактал (пефлоксацин) до 800 мг/сут или цефотаксим до 4 г/сут.

Литиферментные препараты при наличии феномена «уклонения» ферментов (5% раствор аминокапроновой кислоты 150-200 мл 5 дней).

При недостаточной эффективности терапии с 3-го дня назначается октреотид — 100 мкг 3 раза подкожно или внутривенно до 5 дней. У больных, лабильных к действию октреотида, возможен выраженный ингибирующий эффект с подавлением функциональной активности поджелудочной железы и выраженным метеоризмом и расстройством стула.

После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения в течение 2-3 нед. рекомендуется:

• дробное питание в рамках стола № 5 и 5п с ограничением животного жира;

• постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов с переходом па прием внутрь блокаторов желудочной секреции (рабепразол 20-40 мг утром натощак и вечером в 20.00, вечерний прием можно комбинировать или заменять на II2-гистаминовые блокаторы — фамотидин 40-80 мг), антацидов (маалокс, альмагель, фосфалюгель по 1 мерной ложке 4 раза в день), спазмолитиков (дюспаталнп 400 мг/сут в 2 приема), холиполитиков (метацин 6-12 мг/сут в 2-3 приема или бусконан 60 мг/сут в 3 приема), синбиотиков (бифиформ по 1 капсуле 2 раза в сутки);

• назначение полиферментных препаратов (креон 1-2 капсулы 3 раза в сутки).

В дальнейшем после выписки из стационара проводится поддерживающая терапия полиферментными, спазмолитическими, антацидными препаратами, блокаторами желудочной секреции.

источник