Меню Рубрики

Управляемая гипотония в акушерстве

Качественная управляемая гипотензия. Базисный курс усовершенствования по специальности «Анестезия» 2002

1917 (Cushing(1)) Предложил управляемую гипотензию для интракраниальной хирургии
1946 (Gardner(2)) Внедрена в клиническую практику
1948 (Griffiths и Gillies(3)) «Гипотензивная спинальная техника»
1950 (Enderby(4)) Ганглионарная блокада с использованием Пентаметония

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Качественная управляемая гипотензия определяется как снижение:

Систолического артериального давления (SAP) до 80-90 мм рт.ст.
Среднего артериального давления (MAP) до 50-65 мм рт.ст.
ЦЕЛЬ И ОПРАВДАННОСТЬ

• Снижение кровопотери
• Улучшение условий проведения операции
• Снижение потребности в трансфузии крови (существенно значимо в предупреждении заражения больного донорской кровью и невозможность такой трансфузионной терапии у Свидетелей Иеговы)

3.2. Оправданность

3.2.1. Уменьшение кровопотери

Многие исследования, на которые мы ссылаемся в данном обучающем курсе, имеют недостатки в планировании, выполнении или в анализе полученных данных(5), особенно в отношении точности измерения кровопотери и использования контрольной группы.
Большинство значимых доказательств получено в ортопедической хирургии, где имеет место значительная кровопотеря, которая может быть точно измерена и оценена. В целом наше исследование при артропластике бедра показывает, что использование пентолиниума тартрата, галотана и d-тубокурарина для управляемой гипотензии(6) уменьшает кровопотерю(7).

3.2.2. Операционные условия

Большинство клинических исследований не подтверждает предположение о том, что управляемая гипотензия сокращает время операции, хотя в отдельных случаях это было продемонстрировано.
Улучшение условий операции и успешная оценка очень субъективны и трудны для валидизации.
3.3. Показания

Нейрохирургия
Большие ортопедические процедуры, такие как тотальная артропластика бедра или осложненная хирургия позвоночника
Хирургия больших опухолей
Хирургия головы и шеи
Пластическая хирургия
Операции Свидетелей Иеговы
3.4. Противопоказания

3.4.1. Относительные противопоказания

• Цереброваскулярные заболевания
• Почечная дисфункция
• Печеночная дисфункция
• Серьезные нарушения периферического кровообращения
• Гиповолемия
• Анемия

3.4.2. Гипертензия

Хроническая гипертензия повышает нижний предел ауторегуляции с 70 мм рт.ст. до 110 мм рт.ст. и МАР не может быть снижено ниже этого уровня. Медицинский контроль сдвигает эту кривую ауторегуляции назад влево и управляемая гипотензия возможно безопасна у этих пациентов.

3.4.3. Ишемическая болезнь сердца

В случае абсолютной необходимости управляемая гипотензия может быть использована у этих пациентов при отсутствии критических нарушений и нестабильной стенокардии. При этом должен осуществляться тщательнейший мониторинг сердечно-сосудистой системы.

3.4.4. Использование при клиппировании церебральной аневризмы

Теоретически, шансы разрыва аневризмы меньше, если СРР давление станет меньше (меньше стресс-воздействие на стенку). Увеличение среднего АД (MAP) или снижение интракраниального давления (ICP) будет увеличивать риск разрыва (CPP=MAP-ICP).

Аргументы против рутинного использования управляемой гипотензии:

Полезность управляемой гипотензии недостаточно подтверждена в клинических исследованиях(8)
Временная окклюзия снабжающего сосуда может быть альтернативой
Управляемая гипотензия увеличивает инциденты спазмов
Управляемая гипотензия компрометирует пограничные зоны ишемии
Управляемая гипотензия ослабляет ауторегуляцию и подвергает риску региональные и фокальные зоны мозга
МЕХАНИЗМ И РИСКИ

Кровяное давление, но не сердечный выброс, определяет величину кровопотери (к примеру, у пациентов, которым проводилась билатеральная сагиттальная остеотомия нижней челюсти, сердечный выброс снижался триметафаном на 37% и увеличивался нитропруссидом натрия на 27%, при этом величина кровопотери в обеих группах была примерно одинаковой(9)).

Но управляемая гипотензия снижает артериальное давление за счет снижения сердечного выброса или системного сосудистого сопротивления (SVR) или за счет того и другого механизма. Доставка кислорода определяется сердечным выбросом, насыщением кислородом и концентрацией гемоглобина; снижение сердечного выброса – это риск для мест доставки кислорода, особенно для сердца и мозга, особенно чувствительным к таким изменениям.

Сохранение сердечного выброса является, таким образом, ключевым фактором доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям, а также для перемещения избытка продуктов метаболизма при их аккумуляции в местах повреждения тканей.

Конечный эффект гипотензивной анестезии в отношении сердечного выброса зависит от баланса ее влияния на постнагрузку, преднагрузку, сократительную способность миокарда и частоту сердечных сокращений.

ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ

5.1. Летальность

По данным Hampton и Little(10) в 1953 году летальность в процессе анестезии составляла 0,24%, в 1961 году по данным Enderby(11) она равнялась 0,055%. Летальность при проведении управляемой гипотензии с 1980 года колебалась в пределах 0,02-0,04%. В настоящее время уровень летальности не отличается от таковой в целом в общей анестезии (0,01-0,007%).

5.2. Заболеваемость

Нефатальные осложнения включают:

Головокружение
Расплывчатость зрительных восприятий и временную слепоту
Замедленное пробуждение
Церебральный тромбоз и инфаркт
Церебральные повреждения
Анурия и олигурия
Послеоперационное кровотечение в месте операции
МОНИТОРИНГ

Мониторинг должен быть оптимизирован в соответствии с типом и длительностью хирургического вмешательства и величины, на которую должно быть снижено АД.

6.1. Кровяное давление

У пациентов при проведении управляемой гипотензии очень важно точное измерение АД, для чего обязательно вводится интраартериальный катетер(12). Любое снижение систолического АД

источник

Как и в других областях клинической медицины в акушер­ской практике нередко возникают неотложные показания к при­менению искусственной гипотонии. Преднамеренное снижение артериального давления с помощью ганглиоблокирующих средств позволяет купировать артериальную гипертензию, воз­никающую у беременных и рожениц при различных видах аку­шерской и экстрагенитальной патологии.

Артериальная гипертензия независимо от ее генеза является весьма опасным осложнением не только для матери, но и для плода. При остро возникшем гипертензивном синдроме нару­шается маточно-плацентарное кровообращение, вследствие реф­лекторного спазма сосудов наступает редукция регионарного кровотока, внутриутробная гипоксия плода. В зависимости от степени артериальной гипертензии, длительности ее, градиента перепада величин артериального давления от максимальных до минимальных величин возникают показания к срочной норма­лизации показателей гемодинамики.

В анестезиологическом аспекте наибольшие трудности воз­никают при неотложном купировании артериальной гипертензии (гипертонического криза), когда они становятся в одинаковой мере опасными для жизни матери и плода. На фоне гипертензивного криза у беременных (рожениц или родильниц) могут развиваться такие осложнения, как внутричерепное кровоизлия­ние, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка плаценты, профузное маточное кровотечение, внутриутробная гибель пло­да и целый ряд других осложнений.

Следовательно, констатация артериальной гипертензин, сопровождающейся симптомами нарушения общего или регио­нарного мозгового кровообращения, а также внутриутробной асфиксией плода, требует немедленного снятия гипертензивно-го криза. Для этого в помощь акушеру должен привлекаться анестезиолог или любой другой специалист, владеющий мето­дом контролируемой искусственной гипотонии с использованием ганглиоблокирующих средств. Имеется в виду применение арфонада, гигрония, тексония, тропофена и других ганглиоплегических препаратов, обладающих наиболее быстрым гипотеизивным эффектом.

С нашей точки зрения, наиболее оптимальным вариантом при оказании неотложной помощи беременным и роженицам в случае констатации гипертензивного криза является прив­лечение именно анестезиолога как специалиста, имеющего наибольший опыт и навык работы с указанными выше гипотензивными препаратами. В случае непредвиденного развития сер­дечно-сосудистого коллапса или другого осложнения врач-ане­стезиолог имеет большие возможности оказания реанимационной помощи, выведения больных из состояния коллапса. Поэтому мы считаем принципиально неправильным, когда при прочих рав­ных условиях, особенно при наличии в родовспомогательном ста­ционаре анестезиологической службы, искусственная гипотония применяется одним акушером, без привлечения анестезиолога, и наоборот.

Необходимость одновременного участия двух специалистов диктуется особенностями «управляемой» искусственной гипото­нии в акушерской практике. В акушерстве ставится задача до­стижения не истинной гипотонии в полном значении этого тер­мина, а лишь относительной, когда артериальное давление снижается с критических цифр до более низких и безопасных величин его. Последние могут даже превышать, нормальные показатели артериального давления до беременности. Во время же родов возникают неотложные показания к немедленному купированию криза и нормализации артериального давления на более оптимальных и безопасных границах его для матери и плода.

Следовательно, истинная искусственная гипотония, приме­няемая при хирургических операциях в целях достижения «су­хого» операционного поля или снижении кровопотери, является совершенно неприемлемой в акушерской практике.

Снижение систолического давления ниже 100 мм рт. ст., что является необходимом условием при хирургических операциях, в акушерской практике должно расцениваться как грубое ослож­нение. При этом наступает редукция маточно-плацентарного кровообращения и возникает циркуляторная внутриутробная — гипоксия плода.

Во время поддержания искусственной относительной гипото­нии в акушерстве нельзя беременным, а тем более роженицам, придавать положение Тренделенбурга по аналогии с больными хирургического профиля. В условиях глубокой ганглионарной блокады, стойкой вазодилатации, увеличения емкости периферического сосудистого русла и относительной гиповолемии у рожениц при этом положении наступает резкое снижение ма­точно-плацентарного кровообращения. Может возникнуть внут­риутробная асфиксия плода, если степень ишемии матки до­стигает критического состояния.

Имеется и другое принципиальное отличие искусственной гипотонии в акушерстве от «управляемой» гипотонии при хирур­гических операциях. В акушерской практике она преимущест­венно применяется вне условий наркоза, при сохра­нении у рожениц сознания. Для анестезиолога и акушера это различие приобретает важное значение потому, что степень относительной гипотонии в значительной мере можно контроли­ровать по субъективным реакциям женщины, а также величине расширения зрачков, по показателям артериального давления, состоянию внутриутробного плода (частота сердцебиения, звучность сердечных тонов, двигательная активность плода, то­нус матки и т. д.). Таким образом, искусственная гипотония в акушерстве рассматривается не только с учетом возможных осложнений со стороны материнского организма, но и плода. Именно этот аспект оказывается часто неучтенным при дости­жении ганглионарной блокады в акушерстве анестезиологом общего профиля, не имеющим специальной ориентации в аку­шерской специфике.

При завышенных дозах ганглиоблокирующих веществ и ин­тервала времени искусственной гипотонии не исключается раз­витие кровотечения на почве гипотонии матки и стойкого вазоплегического эффекта сосудов плацентарной площадки. Эти осложнения могут возникать опосредованно, через создание порочного круга, когда длительная артериальная гипотония ниже запланированных величин вызывает циркуляторную ги­потонию, снижает тонус мускулатуры матки и стойкую дилатацию артериол.

Как видно, искусственная относительная гипотония в аку­шерстве имеет целый ряд особенностей, которые должны строго учитываться в интересах матери и плода.

При проведении искусственной относительной гипотонии у беременных и рожениц с помощью ганглиоплегических средств необходимо строго придерживаться выполнения целого ряда и других положений, определяющих безопасность ганглионарной блокады в акушерской практике.

Во-первых, она должна проводиться анестезиологом совмест­но с акушером. Это дает возможность определить оптимальные границы снижения артериального давления у матери с учетом состояния плода, родовой деятельности.

Во-вторых, необходим строгий контроль (каждые 4—5 мин) за показателями артериального давления, которые регистриру­ются в специальной карте наблюдения. Отсутствие четкой ре­гистрации этих показателей затрудняет оценку, способа искус­ственной гипотонии и повышает риск возникновения непредви­денных осложнений (внезапное развитие сердечно-сосудистого коллапса).

В акушерской практике предпочтительнее пользоваться для достижения искусственной гипотонии ганглиоблокирующими средствами короткого действия. Это дает возможность более легкой управляемости способом ганглионарной блокады.

И далее, приступая к искусственной гипотонии необходимо иметь антидоты (адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин) и стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон) для внутиривенных введений.

При вынужденном многократном применении ганглиобло­кирующих средств во время беременности (лечение гипертони­ческой болезни в стадии обострения, купирование гипертензивного криза при тяжелых формах позднего токсикоза) возможно развитие феномена тахифилаксии. В этих случаях наступает резистентность организма к введению гипотензивного препара­та, что требует замены и индивидуального подбора ганглиолитика.

Опасность развития феномена тахифилаксии во время родов заключается в том, что в целях купирования артериальной гипертензии, не поддающейся общепринятым дозам ганглиолитиков, вводятся завышенные дозы их. Вместо ожидаемого гипо­тензивного эффекта артериальное давление почти не снижается, одновременно наступает снижение родовой деятельности со всеми вытекающими отсюда последствиями для матери, плода и новорожденного.

Приступая к проведению способа искусственной гипотонии в родах необходимо особо тщательно учитывать фон, на котором вводятся ганглиоблокирующие препараты. Если они применяют­ся на фоне предшествующего введения виадрила, дроперидола, седуксена и других нейротропных средств, то гипотензивный эффект их резко повышается. При этом дозы ганглиолитиков следует подбирать с осторожностью. Малые дозы их могут вы­звать непредвиденно глубокую артериальную гипотонию, в то время как действие антидотов значительно ослабляется в связи с угнетением периферического сосудистого тонуса и депрессией сосудодвигательного центра. Именно эти сочетания оказывают­ся наиболее частой причиной внезапного развития в акушерской практике стойкой артериальной гипотонии, вплоть до развития сердечно-сосудистого коллапса.

Дальнейшее развитие метода искусственной относительной гипотонии в акушерской практике в значительной мере зависит от уточнения степени проницаемости ганглиолитиков через пла­центарный барьер, их воздействия на функцию кровообращения у плода, пути их метаболизма. Все эти аспекты требуют даль­нейшего уточнения, так как четкой ориентации в этом плане пока не имеется.

Постановка этих вопросов уже выходит за рамки научно-тео­ретических показаний и определяется сугубо практическими запросами акушерства. Это объясняется тем, что способ ганглио­нарной блокады и относительной артериальной гипотонии занял в акушерской практике прочное место. При различных видах акушерской и экстрагенитальной патологии, сопровождающих­ся гипертензивными кризами, метод искусственной гипотонии является иногда единственным и наиболее эффективным лечеб­ным воздействием, Он позволяет быстро купировать у беремен­ных, рожениц и родильниц критические состояния, связанные с артериальной гипертензией.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

источник

ГИПОТОНИЯ ИСКУССТВЕННАЯ (hypotonia; греч, hypo- + tonos напряжение; син.: гипотония управляемая, гипотензия контролируемая) — специальный метод направленного воздействия на кровообращение, сопровождающийся понижением артериального давления на непродолжительное время. Применяется во время хирургических операций для уменьшения кровотечения и облегчения манипуляций на крупных сосудах, а также в реанимационной практике для нормализации АД и лечения некоторых видов острой сердечной недостаточности. В 1946 г. Гарднер (W. Gardner) предложил метод артериотомия с последующим кровопусканием. В основе его лежит уменьшение объема циркулирующей крови за счет временного изъятия значительной ее части (1—2 л) из артериального русла больного. Метод не получил распространения в связи с опасностью развития геморрагического шока.

В дальнейшем были предложены более безопасные способы Г. и., основанные на уменьшении общего периферического сопротивления путем понижения тонуса сосудов, что может быть достигнуто прерыванием потока сосудосуживающих импульсов на пути их следования от вазомоторного центра к сосудам. Гриффитс и Гиллис (Н. Griffiths, J. Gillies, 1948) использовали для этого спинномозговую анестезию слабоконцентрированными анестезирующими веществами (75—150 мл 0,2% р-ра прокаина), добиваясь блокады почти всех симпатических сосудосуживающих волокон. При этом центры продолговатого мозга, более высоко расположенные, а также двигательные волокна, иннервирующие дыхательную мускулатуру, для блокады которых концентрация анестетика была недостаточной, оставались незатронутыми. Эта методика, названная авторами тотальным спинальным блоком, также не получила распространения из-за технических трудностей и опасности осложнений.

Читайте также:  Альфа адреномиметики при гипотонии

Простой и вполне безопасный способ Г. и. был разработан после внедрения в клиническую практику ганглиоблокаторов (см. Ганглиоблокирующие средства), прерывающих передачу импульсов через синапсы вегетативных ганглиев. Ганглиоблокаторы являются н-холинолитиками и, кроме вегетативных ганглиев, действуют также на области родственных им образований — мозговой слой надпочечника и синокаротидные хеморецепторы. Тормозящее влияние ганглиоблокаторов на надпочечники проявляется уменьшением секреции катехоламинов. Механизм депрессорного действия ганглионарной блокады, т. о., включает два компонента: ослабление передачи констрикторной импульсации из вазомоторного центра и уменьшение секреции адреналиноподобных веществ.

Первыми ганглиоблокаторами, пригодными для Г. и., оказались препараты метониевого ряда, из которых наибольшее распространение получили гексаметоний и пендиомид. В СССР указанные препараты известны под названиями гексоний (см. Бензогексоний) и пентамин (см.). При внутривенном введении гексония или пентамина гипотензивный эффект наступает быстро и может длиться от нескольких минут до одного часа. Препараты не токсичны. Их существенным недостатком, однако, является тахифилаксия, т. е. рефрактерность к повторным дозам препарата на фоне действия предыдущей дозы (см. Тахифилаксия). Г. и., получаемая с помощью ганглиоблокаторов типа гексония и пентамина, недостаточно управляема, т. к. почти целиком зависит от начальной дозы препарата, подобрать к-рую заранее очень трудно.

Проблема управляемости Г. и. в значительной мере была решена с появлением препаратов, обладающих сильным, но кратковременным ганглиоблокирующим действием в сочетании с почти полным отсутствием тахифилаксии. Это позволило применять их путем непрерывной капельной инфузии. Наибольшее распространение из ганглиоблокаторов этой группы получили арфонад [Ранделл (L. Randall) с соавт., 1949] и гигроний (Д. А. Харкевич, 1963), синтезированный в Ин-те фармакологии АМН СССР в 1961 г. Арфонад — мощное ганглиоблокирующее средство, значительно более активное, чем другие ганглиоблокаторы. Сосудорасширяющее действие арфонада обусловлено не только блокадой н-холинреактивных структур, но и прямым папавериноподобным действием на сосуды. Изменением скорости непрерывной инфузии р-ра арфонада достигается высокая степень управляемости Г. и. Сравнительная клин, проверка арфонада и гигрония (см.) показала, что последний по характеру, кратковременности действия и отсутствию тахифилаксии не уступает арфонаду и является одним из лучших ганглиоблокаторов для получения Г. и.

Основным фармакол. эффектом ганглиоблокирующих веществ является массивная вазоплегия. Происходящее при этом уменьшение периферического сопротивления — не единственная причина снижения артериального давления (см.). Увеличение общей емкости сосудистого русла может сопровождаться уменьшением венозного притока и минутного объема сердца.

Неравномерность снижения тонуса сосудов в различных областях сопровождается перераспределением кровотока, в результате чего наблюдаются децентрализация кровообращения, перераспределение кровотока между отдельными органами и так наз. постуральная ишемия.

Сущность первого феномена заключается в улучшении 1 микроциркуляции, т. е. увеличений кровотока в мелких и мельчайших сосудах. При правильной методике Г. и., обеспечивающей сохранение минутного объема сердца на достаточном уровне, последнее обстоятельство обусловливает адекватное кровоснабжение всех тканей организма, несмотря на сниженное АД.

Второй феномен проявляется нек-рым увеличением кровотока в конечностях, поверхностных тканях за счет уменьшения его во внутренних органах (портальный, почечный, коронарный кровоток). Происходит также перераспределение крови из малого круга кровообращения в большой.

Третий феномен заключается в обеднении кровью участков тела, расположенных выше уровня сердца. Этот эффект, получивший название «постуральная ишемия», и лежит в основе относительного обескровливания операционной раны. Он может быть усилен за счет придания больному такого положения, при к-ром операционное поле оказывается наиболее высоко расположенным участком тела.

Важным для анестезиол, практики является свойство ганглиоблокаторов снижать обменные процессы в организме, вт. ч. потребление кислорода, а также повышать устойчивость больного к операционной травме. Это свойство может быть использовано во время операции как самостоятельное пособие в виде так наз. ганглионарного блока без гипотонии путем одновременного применения ганглиоблокирующих и симпатомиметических средств, предложенного в 1968 г. П. К. Дьяченко.

Полезными в клин, практике могут быть следующие изменения гемодинамики, вызванные блокадой ганглиев: снижение общего периферического сопротивления и связанное с ним снижение АД; постуральная ишемия; разгрузка малого круга кровообращения; улучшение микроциркуляции.

Постуральная ишемия (а при манипуляциях на крупных сосудах и снижение АД) является причиной уменьшения кровопотери из поврежденных сосудов. Обескровливающий эффект зависит от области операции. Он бывает лучше выражен при операциях на голове, шее и груди. На органах живота, таза и нижних конечностях его получить труднее.

Снижение АД происходит гл. обр. за счет систолического давления, что обусловливает уменьшение пульсового давления. Центральное венозное давление во время Г. и. также снижено. Частота пульса обычно не меняется. Иногда можно наблюдать умеренную тахикардию. Расширение зрачков (иногда до максимальных размеров) обычно предшествует снижению давления; у некоторых больных наблюдается анизокория (см.), реакция зрачка на свет угасает. Характерно состояние кожных покровов. Несмотря на низкое АД, кожные покровы, в отличие от того, что наблюдается при шоке или коллапсе, бывают интенсивно розового цвета, теплыми и сухими. Снижение систолического давления до 70—60 мм рт. ст. может сопровождаться временным уменьшением или полным прекращением диуреза вследствие уменьшения фильтрационного давления. С повышением давления функция почек полностью восстанавливается .

Наиболее широко Г. и. применяется в нейрохирургии при удалении опухолей мозга и в торакальной хирургии при операциях на легких и крупных сосудах, Г. и. применяется также для уменьшения операционного риска и профилактики гипертонического криза как во время, так и вне операции у больных с повышенным АД различной этиологии (гипертоническая болезнь, коарктации аорты, почечная гипертензия, эклампсия беременных и др.). Разгрузка малого круга кровообращения целесообразна при операциях у больных с пороками сердца, сопровождающимися легочной гипертензией и гиперволемией (открытый артериальный проток, митральный порок сердца). Г. и. успешно используется также вместо кровопускания при лечении острого отека легких и мозга.

Свойство ганглиоблокирующих веществ существенно улучшать микроциркуляции) находит применение гл. обр. во время операций с искусственным кровообращением (см.).

При рассмотрении противопоказаний к применению Г. и. следует эффект ганглиоблокады как таковой отличать от гемодинамического эффекта.

Токсичность ганглиоблокаторов в обычных дозах ничтожно мала. Вызываемая ими частичная и непродолжительная блокада ганглиев сама по себе не оказывает вредного влияния на организм. Исключение могут представлять соединения метония, заметно уменьшающие содержание сахара в крови и потенцирующие действие инсулина, что необходимо учитывать при применении гексония у больных диабетом. Т. о., при установлении противопоказаний к Г. и. необходимо исходить прежде всего из изменений гемодинамики, сопровождающих блокаду ганглиев, независимо от цели ее применения. Значительное снижение АД сопровождается уменьшением минутного объема кровообращения, что и определяет степень опасности Г. и. Поэтому все, что может способствовать снижению общей интенсивности кровотока или затруднить его компенсацию во время Г. и., служит противопоказанием к ее применению. Сюда относятся недостаточность кровообращения (см.) и внешнего дыхания, уменьшение объема циркулирующей крови и анемия. Коллапс (см.) и уже развившийся шок (см.) также являются противопоказанием к Г. и. Это не исключает, однако, использования ганглиоблокады как таковой для терапии указанных состояний, если одновременно проводятся мероприятия по стабилизации кровообращения (гемотрансфузия или «ганглионарный блок без гипотонии», по П. К. Дьяченко и В. М. Виноградову).

Заболевания печени и почек, сопровождающиеся снижением их функций, также являются противопоказаниями к Г. и. Снижение выделительной функции почек может привести к длительной гипотензии, т. к. почки являются одним из основных путей выведения ганглиоблокаторов из организма. Замедление линейной скорости кровотока во время Г. и. может явиться предпосылкой для тромбообразования. В силу этого атеросклероз, воспалительные заболевания сосудов, повышенная свертываемость крови служат противопоказанием к Г. и. Противопоказана Г. и. также больным с пороками сердца, сопровождающимися обеднением легочного кровотока (пороки группы Фалло).

Возраст больного не является противопоказанием к Г. и. Следует, однако, иметь в виду, что больные моложе 16 лет часто отличаются особой резистентностью к ганглиоблокаторам. Незначительное расширение сосудов в этом случае может привести к компенсаторному увеличению минутного объема сердца, сохранению исходного АД и усилению операционного кровотечения. Опасность применения Г. и. у больных старше 60 лет связана с тем, что в этом возрасте могут иметь место скрыто протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Перечисленные противопоказания относятся гл. обр. к Г. и. в узком понимании этого термина, т. е. к понижению АД до довольно низкого уровня. Многие из упомянутых противопоказаний можно не принимать во внимание, если речь идет лишь о нормализации повышенного АД.

В зависимости от показаний Г. и. может быть проведена как под наркозом, так и у больных с сохраненным сознанием, но у последних часто наблюдают высокую устойчивость или полную нечувствительность к ганглиоблокаде. Поэтому предпочтительнее общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, к-рая является одной из эффективных мер предупреждения гипоксии (см.). При проведении Г. и. на фоне сохраненного сознания и спонтанного дыхания больной должен постоянно получать кислород. Специальной премедикации не требуется. Если незадолго до операции больной получил какой-либо сосудосуживающий препарат, АД понизить не удается. Получение нужной глубины Г. и. затруднено также на фоне действия препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, пипольфен и т. п.).

Выбор препаратов для вводного наркоза и релаксации не имеет существенного значения. В качестве основного анестетика предпочтение следует отдавать веществам, дающим возможность поддерживать высокую концентрацию кислорода в дыхательной смеси (эфир, пентран). Меньше удовлетворяет этим требованиям закись азота, хотя при правильной технике Г. и. она может быть использована в сочетании с кислородом в соотношении 1:1. Нейролептаналгезию (см.) также можно комбинировать с блокадой ганглиев и Г. и. К применению фторотана (см.) в сочетании с блокадой ганглиев следует относиться с осторожностью в связи с однонаправленностью их влияния на кровообращение. Гипотензивное действие фторотана некоторые авторы (А. 3. Маневич, Т. М. Дарбинян) используют в качестве самостоятельного способа получения Г. и. Важное значение при проведении Г. и. имеет адекватная вентиляция легких. Даже небольшая задержка углекислоты в организме может служить препятствием для искусственного понижения АД.

Контроль за глубиной наркоза гг состоянием больного во время ганглиоблокады и мышечной релаксации затруднен в связи с расширением зрачков и отсутствием всех глазных рефлексов. Отсутствуют также такие показатели, как рефлекторное изменение частоты пульса и АД. Эта требует от анестезиолога повышенного внимания, а также использования специальных методов контроля — электроэнцефалографии (см.) и электрокардиографии (См.).

Вводить ганглиоблокаторы можно только после окончательного укладывания больного на операционном столе и стабилизации наркоза (см.). Изменение позы больного на фоне ганглиоблокады нежелательно. При использовании Г. и. для обескровливания операционного поля последнее должно быть расположено выше уровня сердца. Во время операций на верхней половине тела операционный стол может быть наклонен в сторону ног (положение Фаулера), но не более чем на 15°. Голова больного при этом находится на уровне или ниже сердца. В случаях, когда Г. и. применяется не для целей обескровливания области операции, положение больного должно быть горизонтальным.

Введение в гипотензию начинают за 5 — 10 мин. до того этапа операции, выполнение к-рого предполагается проводить в условиях Г. и. Арфонад или гигроний вводят внутривенно капельно в виде 0,1% р-ра в изотоническом р-ре глюкозы или хлорида натрия. Начальная скорость введения равна 40 — 60 каплям в 1 мин. АД начинает снижаться через 2 — 3 мин. после начала поступления ганглиоблокатора в кровь. В зависимости от реакции АД на начальную дозу ганглиоблокатора скорость его введения в дальнейшем меняют, поддерживая Г. и. на нужном уровне. У большинства больных поддерживающая доза арфонада и гигрония меньше начальной. Лишь у некоторых больных она равна начальной или превосходит ее. Общее количество примененного в течение операции арфонада колеблется от 20 мг до 1г. Для выведения больного из Г. и. достаточно прекратить поступление в кровь ганглиоблокатора. АД обычно восстанавливается до исходных величин.

АД вовремя Г. и. должно контролироваться не реже чем через каждые 5 мин. Больной может быть переведен в послеоперационное отделение только после восстановления АД. Во время транспортировки и в первые часы после Г. и. он должен находиться в горизонтальном положении. При наличии показаний к Г. и. и после операции введение ганглиоблокатора можно продолжать в палате.

Техника Г. и. с помощью ганглиоблокаторов типа гексония и пентамина отличается от описанной способом введения препарата. 1% р-р гексония или 2% р-р пентамина вводят внутривенно медленно в течение 2 — 3 мин. Начальная доза гексония равна 10 — 25 мг, пентамина — 20 — 50 мг. Максимальное снижение давления наступает обычно через 5 — 15 мин. В дальнейшем наблюдается его постепенный подъем. Длительность действия начальной дозы пентамина составляет 30 — 60 мин. Гексоний обычно действует дольше. Достигнутый уровень Г. и. может быть продлен повторными введениями ганглиоблокатора. Дальнейшего углубления гипотензии при этом не наступает. Поддерживающая доза гексония и пентамина равна примерно половине начальной дозы.

У некоторых больных не удается достигнуть снижения АД с помощью ганглиоблокирующих веществ. Увеличение дозы ганглиоблокатора или комбинация его с другими ганглиоблокирующими веществами опасны, т. к. могут привести к длительной неуправляемой гипотензии.

Обескровливающий эффект Г. и. начинает обнаруживаться при снижении систолического давления ниже 90 мм рт. ст. Исходя из этого различают истинную гипотензию (ниже 90 мм рт. ст.) и относительную гипотензию (выше 90 мм рт. ст.). Безопасные пределы глубины и продолжительности гипотензии определяются индивидуальными особенностями больного и положением его во время Г. и. Истинную гипотензию можно применять не каждому больному. При горизонтальном положении для больных с нормальным АД нижней безопасной границей является 60 мм рт. ст., для больных с повышенным АД — снижение его уровня на 40 — 45% . Продолжительность Г. и. не должна превышать 1,5 — 2 час.

Читайте также:  Акупунктурные точки при гипотонии

Время и способ выведения больного из Г. и. важны для профилактики вторичного кровотечения. Если больной выходит из гипотензии медленнее, чем это диктуется условиями операции, сосудистый тонус следует восстановить медикаментозно. При этом необходимо учитывать повышенную чувствительность сосудов к сосудосуживающим препаратам на фоне блокады ганглиев: 5 — 15 мг эфедрина, введенного внутривенно, обычно достаточно для выведения взрослого больного из состояния Г. и.

Частота осложнений Г. и. колеблется от 1 до 3%. Чаще других встречается вторичное кровотечение (см.). Для профилактики этого осложнения операционную рану следует зашивать лишь после подъема систолического давления выше 90 мм рт. ст. и очень тщательного гемостаза. Гипоксия жизненно важных органов (см. Гипоксия) — наиболее серьезное, хотя и очень редкое осложнение. Признаки гипоксии мозга и миокарда могут быть обнаружены во время операции с помощью ЭЭГ и ЭКГ. Основные причины этой группы осложнений — слишком глубокая и длительная гипотензия, неправильное положение больного и неадекватное восполнение кровопотери на фоне ганглиоблокады. Профилактика их состоит в предупреждении резкого уменьшения минутного объема крови за счет ограничения наклона операционного стола в сторону ног (не более 15°) и своевременного возмещения кровопотери. Внутрисосудистые тромбозы могут возникнуть при наличии патологии свертывающей системы крови (см.) или сосудистой стенки (см. Атеросклероз). Повышение дозы ганглиоблокатора или скорости его введения у некоторых больных может привести к необычно длительной гипотензии. Терапия этого осложнения заключается в повторном, а лучше капельном применении вазопрессоров и переливании крови (см.). Наблюдаемые иногда ослабление перистальтики и задержка мочеиспускания не являются серьезным осложнением и проходят с исчезновением вегетативной блокады. При применении арфонада изредка может наблюдаться кратковременная гистаминоподобная реакция в виде покраснения и отека кожи по ходу вен.

Библиография: Денисенко П. П. Ганглиолитики, Фармакология и клиническое применение, Л., 1959, библиогр.; Дьяченко П. К. Хирургический шок, Л., 1968, библиогр.; Л и т л Д. М. Управляемая гипотония в хирургии, пер. с англ., М., 1961, библиогр.; Новые курареподобные и Ганглиоблокирующие средства, под ред. Д. А. Харкевича, М., 1970, библиогр.; Осипов В. П. Искусственная гипотония, М., 1967, библиогр.; Петровский Б. В., Соловьев Г. М. и Бунятян А. А. Гипотермическая перфузия в хирургии открытого сердца, Ереван, 1967, библиогр.; Adams А. P. Techniques of vascular control for deliberate hypotension during anaesthesia, Brit. J. Anaesth., v. 47, p. 777, 1975, bibliogr.; Leigh J. M. The history of controlled hypotension, ibid., p. 745, bibliogr.

источник

68. Гипотония матки в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, методы остановки кровотечения.

Гипотоническое кровотечение — кровотечение, вызванное снижением тонуса матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Атония — полная потеря тонуса миометрия. Гипотония — это чередующееся снижение и восстановление тонуса матки, а атония — пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функ­ции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз.

1. Механические причины: задержка долек плаценты в полости матки; приращение плаценты; гематометра; опухоли мышц матки (чаще субмукозная миома); перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; стремительные роды, акушерские щипцы (быстрое родоразрешение); предлежание плаценты; низкое прикрепление плаценты; рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях;

2. Метаболтческие причины: гипоксия матки (у женщин с анемией); ацидоз; снижение гликогена (у женщин с сахарным диабетом); экстрагенитальная патология: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; гестозы беременных; истощение нервно-мышечного аппарата при затяжных родах; повторяющиеся кровотечения со значительной кровопотерей;

3. Фармакологические причины: длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином; применение сернокислой магнезии при лечении гестозов (магний является антагонистом кальция, и при длительном применении магния происходит расслабление матки); применение b-адреномиметиков при лечении угрозы прерывания беременности для снятия маточных сокращений; массивные переливания крови.

Остановка гипотонического кровотечения:

1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы);

2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы).

1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия мат­ки и она может сократиться);

2. Ручное обследование полости матки;

3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а дру­гой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром);

4. Наложение поперечных швов — на переднюю и заднюю губу шейки матки — по Лосицкой (канал остается открытым);

5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие её кверху и даже можно завернуть на лон;

6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву);

7: Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе — шейку матки низводят пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру мат­ки накладывают два кишечных зажима;

8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка нахо­дится в сократившемся состоянии 1 час

9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища (по Гузикову);

10. Введение резинового баллона в полость матки;

11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная.

III этапхирургическое лечение:

1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную — на уровне внутреннего зева; яичниковую — в собственной связке яичника);

2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шей­ки матки, расположения плаценты).

2. Травмы мягких родовых путей. Характеризуется выделением из родовых путей алой крови.

Диагноз ставится при осмотре родовых путей в зеркалах.

Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

3. Ущемление отделивше­гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии.

Принципы ле­чения в данном случае — спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо­щью наружных приемов.

источник

Искусственная гипотония — давно и эффективно применяемый метод сбережения крови во время операций. Сочетание фармакологической блокады сосудистого тонуса с положением больного на операционном столе, при котором операционное поле занимает максимально возвышенное положение (постуральная ишемия), дает возможность существенно уменьшить кровопотерю.

Для достижения искусственной гипотонии в течение многих лет с успехом используют ганглиоблокаторы. В последнее время с этой целью применяют нитропрепараты, в частности, нитропруссид натрия и нитроглицерин.

По своим фармакологическим свойствам ганглиоблокаторы относятся к Н — холинолитикам, блокирующим проведение импульсов преимущественно в вегетативных ганглиях, как симпатических, так и парасимпатических. Ганглиоблокаторы оказывают также тормозящее влияние на мозговой слой надпочечников и синокаротидные хеморецепторы, что проявляется в уменьшении секреции катехоламинов и ослаблении рефлекторных прессорных реакций.

Таким образом, механизм депрессорного действия ганглионарной блокады на кровообращение включает два основных компонента: торможение передачи вазоконстрикторной импульсации из сосудистого центра и снижение секреции катехоламинов.

Торможение передачи импульсов в ганглиях вегетативной нервной системы, уменьшение секреции катехоламинов, а также прямое влияние некоторых ганглиоблокаторов на сосудистую стенку снижает тонус артерий, артериол и венул. В результате падает общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается давление в правом желудочке и легочной артерии, возрастает емкость сосудистого русла, что при неизменном объеме циркулирующей крови приводит к артериальной гипотонии. Наступающее вследствие этого уменьшение венозного возврата крови к сердцу сопровождается в той или иной мере снижением минутного объема кровообращения. Уменьшение венозного возврата создает более оптимальные условия для работы сердца, поскольку снижается пред- и постнагрузка.

Наряду с блокадой проведения импульсов через симпатические ганглии, следствием чего является периферическая вазодилатация и снижение артериального давления, уменьшение потока импульсов по парасимпатическим волокнам приводит к расширению зрачков с угасанием их реакции на свет, учащению сердечных сокращений, расширению бронхов, угнетению моторной и секреторной деятельности желудка и кишечника.

При правильной методике проведения искусственной гипотонии, обеспечивающей поддержание минутного объема кровообращения на должном уровне, доставка кислорода тканям не страдает, несмотря на низкие цифры артериального давления. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о том, что для нормотоников нижней безопасной границей искусственной гипотонии является 65-80 мм рт. ст. Для больных с повышенным артериальным давлением безопасным пределом его снижения следует считать 40-45% от привычного для них уровня.

При многократных введениях ганглиоблокаторов может проявиться феномен тахифилаксии, когда организм перестает реагировать снижением артериального давления на очередное введение препарата.

Ганглиоблокаторы по длительности эффекта при однократном введении подразделяют на препараты короткого действия (15-20 мин), средней продолжительности действия (около 2-х ч) и длительного действия (8-24 ч). В анестезиологической и реаниматологической практике используют препараты короткого действия (арфонад, имехин) и средней продолжительности действия (пентамин, бензогексоний).

Арфонад – характеризуется сильным, быстро наступающим, но кратковременным действием. В отличие от других ганглиоблокаторов гипотензивное действие арфонада обусловлено не только блокадой вегетативных ганглиев и угнетением хромафинной ткани надпочечников, но и прямым миотропным сосудорасширяющим эффектом. Другими отличительными чертами арфонада являются умеренное гистаминогенное действие и почти полное отсутствие тахифилаксии. Препарат применяют в виде непрерывной капельной инфузии 0,1% раствора. Действие наступает через 3-5 мин от начала внутривенного введения и прекращается через 10-25 мин после его завершения.

Имехин отличается от арфонада меньшей токсичностью и более коротким действием. Для достижения гипотонии используют 0,01% раствор. После прекращения введения препарата артериальное давление начинает повышаться через 4-15 мин.

Пентамин используют в дозе 40-60 мг, в случае недостаточного эффекта дозу увеличивают до 180 мг. Начальная доза препарата обычно составляет 50 мг. У большинства больных через 5-15 мин наступает максимальное снижение артериального давления. Длительность действия начальной дозы пентамина примерно одинакова и составляет 40-60 мин. Достигнутый уровень гипотонии может быть продлен с помощью повторных доз. Величину поддерживающей дозы подбирают, исходя из реакции на предыдущую дозу.

Бензогексоний применяют для искусственной гипотонии путем внутривенного введения 25-37 мг. При необходимости введение повторяют в половинной дозе.

Нитропруссид натрия – мощный вазодилятатор ультракороткого действия, оказывающий прямое влияние на гладкие мышцы как артериальных (артериолы и мелкие артерии), так и венозных (венулы, мелкие вены) сосудов и позволяющий искусственно снижать артериальное давление до необходимого уровня. Гипотензивный эффект нитропруссида натрия вызван прямым действием нитрогруппы препарата на сульфгидрильные группы гладкомышечных волокон сосудов, что и обусловливает их релаксацию. Препарат используют в кардиохирургии, для купирования гипертензивных кризов и острой левожелудочковой недостаточности. Управляемая гипотония нитропруссидом натрия нашла применение в сосудистой нейрохирургии во время удаления артериальных и артериовенозных аневризм, а также богато кровоснабжаемых менингиом.

Препарат применяют в виде 0,01% раствора в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия. Готовится раствор непосредственно перед употреблением. Флакон с растворенным нитропруссидом натрия защищают от света, так как препарат быстро разлагается под его воздействием. Нитропруссид натрия вводят внутривенно со скоростью 0,5-1,5 мкг/(кг•мин), контролируя уровень артериального давления. Основным недостатком препарата считается риск отравления цианидами, поскольку двухвалентное железо нитропруссида натрия связывается с сульфгидрильными группами аминокислот и эритроцитов, при этом освобождаются ионы циана. Именно цианидные группы определяют токсичность препарата, которая проявляется угнетением дыхания. Ранним признаком цианидной интоксикации являются изменения на ЭКГ, возникающие раньше, чем цианиды начнут оказывать токсическое влияние на миокард: сильная тахикардия, которая при продолжающейся интоксикации может перейти в брадикардию, снижение или исчезновение зубца Р, уменьшение зубца R, снижение интервала S-T, политопная экстрасистолия. Кроме того, о передозировке нитропруссида натрия предупреждают: метаболический ацидоз, увеличение уровня лактата, гиперкалиемия, гипергликемия, неуправляемая гипотония. Для предупреждения и лечения цианидной интоксикации необходимо использовать тиосульфат натрия, витамин В12, метгемоглобинобразователи.

Нитроглицерин, как и нитропруссид натрия, не относится к ганглиоблокаторам, однако его применяют для достижения искусственной гипотонии, особенно у лиц с признаками ишемии миокарда. По механизму миотропного действия препарат аналогичен нитропруссиду натрия. При использовании нитроглицерина возможно развитие тахифилаксии, которая характеризуется быстрым снижением эффекта при повторном применении. Для обеспечения безопасной управляемой гипотонии следует добиваться ступенчатого снижения артериального давления, начиная инфузию нитроглицерина с внутривенного введения в виде 0,01% 0,5 мкг/(кг•мин), не увеличивая скорость введения препарата в течение 5-7 мин при контроле артериального давления. При необходимости скорость инфузии нитроглицерина может быть увеличена до 200 мкг/мин.

Искусственная гипотония проводится обычно в условиях общей анестезии. После индукции и стабилизации анестезии больному придают такое положение, при котором бы область операционного поля занимала возможно возвышенное положение, то есть добиваются «постуральной ишемии». При использовании ганглиолитиков короткого действия инфузируют раствор препарата, постоянно контролируя уровень артериального давления. По достижении желаемой гипотонии скорость введения препарата уменьшают с таким расчетом, чтобы нужную гипотонию поддерживать в течение необходимого времени. За 15-20 мин до предполагаемого прекращения периода гипотонии инфузию ганглиоблокатора прекращают. Ганглиоблокаторы средней продолжительности действия вводят фракционным методом в соответствующих дозах. Признаками ганглионарной блокады являются расширение зрачков, гиперемия и потепление кожных покровов.

Необходимо убедиться в конце основного этапа операции, когда нормализовано артериальное давление и операционная зона опущена, что не возникло кровотечение из какого-либо нелигированного сосуда.

При выраженной гипотонии следует прекратить введение ганглиоблокатора, увеличить объем и темп инфузии, при необходимости использовать вазопрессоры (эфедрина гидрохлорид, мезатон, норадреналин).

Искусственную гипотонию не следует применять при гиповолемических состояниях, выраженном атеросклерозе, тяжелой анемии, сердечной, печеночной, почечной и кортикоадреналовой недостаточности, а также у беременных, поскольку она может вызвать мекониевую непроходимость у плода.

Читайте также:  Аллохол при гипотонии желчного пузыря

источник

Метод искусственной управляемой гипотонии (гипотензии) заключается в преднамеренном снижении артериального давления с помощью медикаментозных средств.

Разработка метода искусственной гипотонии изначально была вызвана желанием уменьшить величину кровопотери при проведении хирургических операций. Предпосылкой этому послужили экспериментальные и клинические наблюдения, когда при снижении уровня АД уменьшается кровоточивость раны.

Впервые искусственная гипотензия была осуществлена Griffiths и Gillies в 1948г с помощью проведения субдуральной анестезии.

Впоследствии достаточно длительное время искусственная гипотония обеспечивалась путем применения ганглиоблокаторов. В настоящее время искусственная гипотензия может быть осуществлена препаратами различных фармакологических групп. Основными требованиями к препаратам, используемых для управляемой гипотензии являются возможность быстрого эффективного снижения АД, короткое время действия препаратов, позволяющее управлять гипотензией.

Показанием для проведения управляемой гипотензии является угроза значительной кровопотери при больших и травматичных операциях. К таким операциям можно отнести: удаление опухолей мозга, полное эндопротезирование тазобедренного сустава, радикальное иссечение клетчатки шеи, радикальное удаление мочевого пузыря, операции на ЛОР-органах, на лице, пластические операции. Кроме того, управляемую гипотензию применяют для снижения риска разрыва аневризм мозговых сосудов, при артериовенозных мальформациях, для уменьшения кровоточивости операционного поля и улучшения условий работы хирургов.

Противопоказано проведение искусственной гипотензии при нестабильности функции сердечно-сосудистой системы, гиповолемии, анемии, склонности к повышенному тромбообразованию, при имеющейся цереброваскулярной недостаточности, не леченой гипертензии, при тяжелой печеночной, почечной, легочной патологии, сахарном диабете, глаукоме, беременности. Не следует применять искусственную гипотензию у слишком молодых и пожилых пациентов.

Управляемая гипотензия может быть достигнута путем воздействия на различные пути регуляции артериального давления:

1. Воздействием на барорецепторы ствола мозга – снижение их чувствительности ведет к снижению АД при применении ингаляционных анестетиков типа Изофлурана, Фторотана.

2. Воздействием на сосудодвигательный центр ЦНС, при этом снижается сосудистый тонус и происходит уменьшение АД. Действием на активность сосудистого центра обладают практически все анестетики, применяемые для общей анестезии.

3. Блокадой преганглионарных сосудодвигательных волокон при выполнении спинномозговой и эпидуральной анестезии.

4. Блокадой симпатических ганглиев при применении ганглиоблокаторов.

5. Применением препаратов блокирующих α- и β-адренергические рецепторы.

6. Применением препаратов прямого сосудистого действия, обладающих прямым вазодилатирующим эффектом (Нитроглицерин, Нитропруссид натрия, Гидалазин).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8657 — | 7098 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Управляемая гипотония была введена в практику в 1948 г. Griffits и Gillie и со временем стала широко применяемым методом. Однако необходимость ее использования и оптимальный уровень гипотонии остаются спорными вопросами. Гипотензивная анестезия используется для улучшения условий операции при обширных вмешательствах в области головы, шеи и ЛОР-органов, а также при пластических, ортопедических и микрохирургических операциях. Этот метод позволяет уменьшить кровопотерю и потребность в трансфузии крови. При крупных онкооперациях с использованием управляемой гипотонии выживаемость в послеоперационный период повышается. Гипотония может потребоваться во время нейрохирургических операций по поводу аневризмы, особенно в случае разрыва сосуда. Противопоказаниями для искусственной гипотонии являются гипертензия, ИБС, заболевания клапанов сердца, инсульт в анамнезе, гиповолемия, беременность, анемия, заболевания почек и печени. Тяжесть двух последних усугубляется при снижении органного кровотока. Этот метод противопоказан также при глаукоме у больных, принимающих ганглиоблокаторы.

1. Церебральные. Мозговой кровоток сохраняет ауторегуляцию при САД от 50 до 130 мм рт.ст. Церебральная перфузия подвержена влиянию ВЧД и венозного давления. Следует поддерживать нормокапнию, так как вазоконстрикторный эффект гипокапнии теряется при САД ниже 35 мм рт.ст. Прямые вазодилататоры (ганглиоблокаторы) сохраняют ауторегуляцию при давлении ниже нормального. Больные в сознании легко переносят падение САД ниже 35 мм рт.ст.
2. Кардиальные. Коронарная перфузия зависит от перфузионного давления, напряжения стенки и временного отношения диастола—систола, так как 75 % коронарной перфузии в норме происходит во время диастолы.
3. Почечные. Недостаток перфузии и, следовательно, фильтрации наблюдается при САД ниже 60 мм рт.ст. Низкое перфузионное давление активизирует систему ангиотензин—ренин. После длительной гипотонии рекомендуется маннитол.
4. Легочные. Гипотония увеличивает мертвое пространство, ухудшает соотношение вентиля -ция/перфузия и снижает ФОЕЛ. Некоторые гипотензивные препараты могут вызвать гипоксическую легочную вазодилатацию.

Препараты с анксиолитическим и седативным эффектами помогают предотвратить тахикардию и гипертензию до индукции анестезии.

Наиболее важными моментами являются премедикация, операционное положение и выбор компонентов анестезии. Мониторинг целесообразно начать до введения гипотензивных препаратов. При необходимости глубокой гипотонии лучше провести прямое измерение АД. Обязательно получение ЭКГ. Если ожидается большая кровопотеря, рекомендуется мониторинг ЦВД. Во время гипотонии показан мониторинг ЦНС с ЭЭГ, контролем функции мозга и напряжения кислорода в яремной вене. Наблюдаемые изменения трудны для интерпретации, а при послеоперационном нейрофизиологическом тестировании не отмечается корреляции между ухудшением состояния и гипотонией.

Функция почек контролируется при определении объема мочи через катетер. Анализ газов крови проводится с целью определения КЩР. Легочный газообмен при гипотонии контролируется с помощью капнографии и оценки артериальных газов. При низкой периферической перфузии пульсоксиметрия может быть невыполнимой. Кроме того, измеряется температура тела.

1. Летучие анестетики снижают стимуляцию барорецепторов ствола мозга.
2. Летучие анестетики влияют на сосудистый центр ствола мозга, вызывая падение сосудистого тонуса.
3. Эпидуральная/спинальная блокада снижает симпатическую импульсацию.
4. Возможно введение специфических альфа и бетаблокаторов или ганглиоблокаторов.
5. Прямые вазодилататоры, влияющие на сопротивление сосудов, включают гидралазин, нитропруссид, АТФ, ГТН (глицеринтринитрат) и динитраты. Эти препараты влияют также на емкость сосудов (вены); они перечислены выше в порядке возрастания силы их действия.

Гипотония может сохраняться в начале после операционного периода. До нормализации АД осуществляется инвазивный мониторинг, а также тщательный сестринский контроль.

источник

Другим видом нарушения тонуса сосудов является гипотоническое состояние.

Беременные женщины и роженицы, страдающие сосудистой гипотонией, в акушерской практике встречаются нередко. Это состояние также требует серьезного внимания, в связи с чем полезно осветить этот вопрос хотя бы в общих чертах, без приведения конкретного примера. Если при гипертонической болезни артериальное давление превышает верхнюю границу нормального (систолического—135 и диастолического — 90 мм рт. ст), то при гипотонии оно находится на нижней границе нормального (систолического — 105—100 и диастолического — 65—60 мм рт. ст.). Наблюдение за людьми с гипотоническим состоянием сосудистой системы показывает, что некоторые из них, несмотря на гипотонию, оказываются вполне способными выполнять систематически на протяжении всей своей жизни- даже очень тяжелую физическую работу. При этом они никаких особых жалоб не предъявляют, чувствуют себя вполне здоровыми и о своей гипотонии узнают случайно. У этих людей, несмотря на пониженное артериальное давление и замедленные сердечные сокращения, ткани организма, по-видимому, достаточно снабжаются кислородом и пластическим материалом, которые вполне удовлетворяют их потребность, и поэтому нарушений в обменных процессах не возникает. Хотя гипотонию у таких людей, может быть, и не совсем правильно рассматривать как физиологическую норму (вернее было бы считать ее стойко компенсированной формой), тем не менее подобное состояние не является для них болезненным. У некоторых людей низкое артериальное давление сопровождается рядом симптомов, которые свидетельствуют о функциональных нарушениях различных органов и систем. Поэтому гипотония у них должна рассматриваться как болезненное состояние.

Гипотония встречается в двух проявлениях — острой и хронической. Оба вида гипотонии могут встречаться в практической деятельности акушеров. Острая гипотония обычно является следствием острой сердечной или сосудистой недостаточности. Клинически это состояние проявляется в обмороках, коллапсе и шоке.

Чаще в акушерской практике врачу приходится встречаться с хронической формой гипотонии.

Последняя может развиваться у женщин либо в результате длительно текущих хронических заболеваний (туберкулеза легких, малокровия, заболеваний эндокринной системы, язвенной болезни желудочно-кишечного тракта), либо — длительного недоедания и гиповитаминоза. Возникновению гипотонии могут способствовать и другие факторы, в частности перенесенные тяжелая психическая травма, нервно-психические напряжения или острое инфекционное заболевание в прошлом.

Опыт показывает, что такие больные предъявляют многочисленные жалобы: на общее недомогание и головные боли, быструю утомляемость и вялость, легкое головокружение при быстрых изменениях положения тела (быстрое вставание) и даже обмороки, боли в суставах и мышцах, а иногда и неприятные ощущения в области сердца и др.

Опыт показывает, что создание для этих больных соответствующих условий и лечение основного заболевания дают хороший эффект, выводя больного из гипотонического состояния.

Вполне понятно, что акушера должно интересовать: как протекают беременность и роды при гипотонии и как отражается гипотония на внутриутробном развитии плода?

Отвечая на эти вопросы, следует отметить, что до сих пор окончательного освещения они не получили. Наблюдения последних лет позволяют дать им только некоторую клиническую характеристику. Следует разграничить беременных с гипотоническим состоянием сосудистой системы на две основные группы. К I группе могут быть отнесены те беременные женщины, у которых гипотония является их обычным состоянием и оно было до беременности.

Ко II группе — тех беременных, у которых гипотония возникла только во время беременности и, возможно, только в связи с нею.

Хотя беременные, относящиеся к числу гипотоников I группы, должны находиться под тщательным врачебным наблюдением и состоять на особенном учете, тем не менее опыт показывает, что беременность и роды у них протекают без каких-либо осложнений. Имеются в виду только те осложнения, которые могут быть поставлены в связь именно с гипотонией.

Иначе обстоит дело у беременных женщин, которые могут быть отнесены ко II группе, и особенно у тех из них, у которых сосудистый тонус неустойчив и гипотония сменяется повышением тонуса сосудов. У этих больных в течение беременности и родов могут быть различные нарушения.

По данным И. И. Яковлева и Л. Э. Вайсман *, частота рожениц с гипотонией составляет примерно 3% от общего числа рожениц. У всех больных было отмечено то или иное нарушение родовой деятельности.

Из числа нарушений можно отметить роды, протекающие на фоне медленного нарастания интенсивности схваток. Схватки носят хотя и регулярный характер, остаются, тем не менее, редкими, короткими, слабыми и малоболезненными. В связи с замедленным темпом развития родовой деятельности раскрытие шейки матки происходит более длительно и головка продолжительное время не вставляется.

У других рожениц, напротив, роды протекают на фоне бурных, длительных и резко болезненных схваток, следующих друг за другом с короткими паузами, а иногда принимающих характер судорожных. Одновременно с этим можно отметить расстройство координации сокращений различных отделов матки (особенно тела и шейки), что, несмотря на весьма бурную родовую деятельность, не укорачивало всего времени родов.

По данным этих же авторов, течение родов при гипотонии может сопровождаться и другими видами расстройства родовой деятельности. Так, у одних рожениц короткие, редкие и слабые схватки чередуются с бурными, болезненными, с наличием спазма шейки матки.

У других — первый период родов протекает нормально, в то время как во втором — возникает вторичная слабость и, наконец, у ряда рожениц роды протекают быстро и даже стремительно.

Таким образом, роды у женщин, страдающих сосудистой гипотонией, могут носить различный характер, протекая в одних случаях в ускоренном темпе, в других — принимая затяжное течение. При этом роды нередко наступают преждевременно.

Знание особенностей развертывания родовой деятельности при гипотонии позволяет правильно управлять родами: в одних случаях рациональным мероприятием может оказаться назначение спазмолитических средств, в других — предоставление роженице полного отдыха.

Возможность возникновения родов преждевременно, к тому же осложненных различными формами аномалии родовой деятельности и преждевременным отхождением околоплодных вод, не может не отразиться на состоянии плода. Почти у половины рожениц, страдающих неустойчивой формой гипотонии, могут быть отмечены те или иные признаки внутриутробной асфиксии плода. Поэтому исход родов для плода может также оказаться неблагоприятным. По данным тех же авторов, асфиксия и тяжелая внутричерепная травма в 11 % является причиной гибели детей либо во время родов, либо в первые дни после рождения.

Гипотоническое состояние сосудистой системы, особенно в форме неустойчивого сосудистого тонуса, может привести и к неблагоприятному течению последового и раннего послеродового периодов. Задержка отделения последа и чрезмерная кровопотеря у таких рожениц наблюдаются значительно чаще, чем у женщин, имеющих нормальное артериальное давление. Понятно поэтому, что реакция организма на равнозначную кровопотерю у рожениц с пониженным сосудистым тонусом и рожениц с нормальным тонусом не может быть одинаковой хотя бы е силу различия компенсаторных возможностей.

Например, обычная кровопотеря, в пределах 200—300 мл (физиологическая), может оказаться значительной для роженицы с гипотоническим состоянием сосудов, приводя у некоторых из них к возникновению коллапса. Приведенные данные течения родов у женщин с гипотонией вынуждают акушеров чаще прибегать к оперативным вмешательствам, чем у рожениц здоровых, имеющих нормальное артериальное давление.

Можно отметить также и некоторые особенности в течении послеродового периода, связанные с гипотонией. Так, ослабление компенсаторных реакций и понижение сопротивляемости организма в связи с родами и кровопотерей сказываются неблагоприятно на течении процессов обратного развития в послеродовом периоде.

Таким образом, видно, что некоторые формы гипотонического состояния могут явиться фоном для развития различной акушерской патологии как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде.

Из этого вытекает, что акушерам следует быть внимательными не только к беременным и роженицам, страдающим гипертонической болезнью. Гипотоническое состояние сосудистой системы заслуживает не меньшего внимания.

источник