Меню Рубрики

Кровотечения в раннем послеродовом периоде гипотония матки

Гипотоническое кровотечение обусловлено таким состоянием матки, при котором отмечается существенное снижение ее тонуса и значительное уменьшение сократительной способности и возбудимости. При гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа: остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери; обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию; проводить точный учет кровопотери; не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением

Опорожнение мочевого пузыря катетером.

Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.

Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).

Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин. Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма. Одновременно производят ручное исследование послеродовой маткиобследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки;

Второй этап. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8 % от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа: остановить кровотечение; не допустить большей потери крови; избежать дефицита возмещения кровопотери; сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей; предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную; нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки. Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка («шоковая матка») не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови. Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения. Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа: остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей; своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом. Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения. С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70 %, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в «сухих» условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.

Во время операции следует дренировать брюшную полость.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Значимость проблемы, которая вызвана акушерскими кровотечениями, обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.

Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.

Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.

Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.

Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.

Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.

Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.

Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в сосудах матки, которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.

Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.

Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.

М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте кровотечение обильно с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС).

Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.

В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.

Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.

Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.

Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.

Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.

Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.

Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.

источник

Вы помните, какое таинство считается самым священным на земле? Правильно, именно появление на свет новой жизни. Все родители с трепетом ожидают рождения своего малыша. Особенно справедливо это в отношении будущих мамочек. И неудивительно – ведь они принимают непосредственное участие в этом таинстве. Более того – в основном именно от женщины зависит то, насколько здоровым родится ребенок.

От женщины и, разумеется, от врачей. К счастью, на сегодняшний день квалификация врачей и уровень современной медицины достаточно высоки, поэтому случаи детской смерти крайне редки. Но, тем не менее, женщины очень сильно беспокоятся перед родами. И психологи утверждают, что главной природой этого страха является не что иное, как отсутствие необходимой информации. И если с самими родами все более ли менее ясно – информации достаточно много, то с послеродовым периодом все сложнее. Женщины не знают, чего можно ожидать в ранний послеродовой период.

Кстати говоря, иногда женщины и не замечают начавшихся осложнений. Как правило, это происходит по двум причинам. Во-первых, новоявленная мамочка настолько воодушевлена появлением крохи на свет, что слабо воспринимает окружающую реальность. А во-вторых, не заметить проблему женщина может по вполне банальной причине – потому, что она просто не знает, каким в норме должен быть послеродовый период.

Именно об этом и пойдет речь в данной статье. Мы расскажем вам о том, как в норме должен протекать послеродовый период, а также о том, какие патологии в этот промежуток времени отмечаются врачами чаще всего. Разумеется, мы не станем вдаваться в подробности того, как ликвидировать то или иное осложнение – женщине такая информация вовсе ни к чему, так как это непосредственная задача врачей. Однако в общих чертах вы это узнаете – подобные знания помогут вам избежать страха перед неизвестным – в данном случае перед манипуляциями врачей.

Читайте также:  Адреноблокаторы для лечения гипотонии

Итак, кроха появился на свет. Но женщина все еще в родах – до тех пор, пока не отделится и не выйдет послед. После этого начинается непосредственно послеродовый период. И женщину врачи называют родильницей. Сам послеродовый период делится на два этапа:

  • Ранний послеродовый период

Данный период самый короткий – всего два часа после рождения плаценты. Этот этап наиболее ответственный – именно он определяет все дальнейшее течение периода восстановления после родов. Молодая мамочка в это время должна находиться под строгим контролем врачей, акушерок и медицинских сестер. О том, что происходит в этот период в организме женщины, мы расскажем вам немного позже.

  • Поздний послеродовый период

Он начинается спустя два часа после рождения плаценты и длится 40 дней. Как правило, женщины расслабляются и полагают, что их здоровью уже ничего не угрожает. Однако это не так – до тех пор, пока матка не сократится до своих первоначальных размеров, всегда существует определенный риск развития различных осложнений. В частности – послеродовый эндометрит.

Итак, давайте поговорим о том, что же происходит с организмом женщины в раннем послеродовом периоде. Стенки матки начинают весьма активно сокращаться, вследствие чего всего за пару часов матка в разы уменьшается в размерах. Ее стенки начинают утолщаться, а само тело матки становится шаровидной формы. Всего через пару часов задняя и передняя стенки матки уже плотно прижаты друг к другу.

Шейка матки также имеет весьма своеобразный вид – она напоминает мешочек, сморщенный и с очень тонкими стенками. Врач может без особого труда ввести в полость матки кисть руки – и женщина не почувствует из-за растяжения шейки матки особого дискомфорта. Вес матки непосредственно после родов равен примерно 1000 грамм.

Во время родов фиксирующий аппарат, как и связки матки, весьма растянут. И из-за этого матка очень подвижна и с легкостью смещается. Кстати говоря, этому явлению во многом способствует и состояние мышц тазового дна. Именно поэтому так важно своевременно опорожнять мочевой пузырь. В противном случае переполненный мочевой пузырь будет приводить к постоянному смещению матки. А значит, и к ухудшению ее способности к сокращению. Подобное явление чревато развитием самых различных осложнений.

Среди еще ни разу не рожавших женщин бытует мнение, что сразу же после родов мамочка тут же засыпает. Однако это вовсе не так. Конечно же, женщина сильно утомлена, так как ее организм проделал весьма тяжелую работу. Однако природа умнее нас – у женщины вырабатывается огромное количество тонизирующих веществ. Да и эмоциональное потрясение дает о себе знать. Поэтому первые несколько часов после родов женщинам явно не до сна.

Но это только в том случае, если женщина здорова. В том же случае, если у женщины появилась сонливость, либо, что еще хуже, к сонливости присоединилась и рвота, у врача есть все основания заподозрить наличие гипоксии головного мозга. А данная патология, в свою очередь, чаще всего свидетельствует об обширной кровопотере. Причем зачастую она бывает внутренней, поэтому по внешним признакам о ней догадаться практически невозможно.

Изменения не обходят стороной и функционирование сердечно-сосудистой системы. И это не удивительно – стоит малышу появиться на свет, как в организме женщины происходит целый ряд изменений:

  • Устранение маточно-плацентарного дополнительного круга кровообращения.
  • Снижение уровня внутрибрюшного давления.
  • Резкие изменения гормонального фона в организме молодой мамы.

Все это приводит к тому, что у женщины практически сразу же после родов в значительной степени урежается пульс, а также изменяется уровень артериального давления. Причем в большинстве случаев оно в значительной степени снижается. Хотя бывают и исключения – случаи, при которых артериальное давление, напротив, повышается. Как правило, это типично для тех женщин, которые и до беременности, и во время нее регулярно сталкивались с гипертонией. Подобным женщинам необходимо особенно внимательно следить за своим состоянием.

Температура тела в большинстве случаев остается нормальной. Но иногда она может на непродолжительное время поднимать до 37, 5 – 38 градусов. Эта гипертермия является следствием напряжения – как физического, так и эмоционального. Как правило, врачи особо не беспокоятся по поводу таких подъемов температуры. Разумеется, если они длятся не более часа – в противном случае необходимо бить тревогу, так как чаще всего длительное повышение температуры свидетельствует о развитии какого-либо воспалительного процесса.

Одним из самых серьезных осложнений в раннем послеродовом периоде является кровотечение. В том случае, если оно возникло в первые два часа после родов, оно так и называется – раннее послеродовое кровотечение. Существует несколько причин, приводящих к развитию кровотечения:

Врачи называют данным термином такое состояние, при котором происходит сильное снижение нормального тонуса матки. Как следствие, стенки матки сокращаются гораздо хуже, чем положено, да и возбудимость также в значительной степени снижается. Полной потери этих способностей не происходит – матка по-прежнему продолжает реагировать на введение медикаментов, механические и физические раздражители. Хотя та сила, с которой должна реагировать матка на эти раздражители, при гипотонии намного слабее, чем в остальных случаях. Более того: у некоторых женщин врачи отмечают своеобразный парадокс – чем сильнее действие раздражителя, тем слабее отклик матки.

В особо же тяжелых случаях может иметь место критическая степень гипотонии матки – атония. При атонии происходит полная утрата тонуса матки, способности к сокращению. Причем в этом случае отклик матки не вызывают даже самые сильные раздражители и медикаменты. Проще говоря, матка находится в состоянии так называемого паралича. К счастью, подобное явление наблюдается крайне редко. Но именно оно может стать причиной смертельного исхода.

В том случае, если причиной, по которой кровотечение возникло в раннем послеродовом периоде, стала именно гипотония матки, оно редко бывает слишком интенсивным и стабильным. Разумеется, в том случае, если речь идет не об атонии – при ней кровотечение очень обильное и интенсивное, остановить его крайне тяжело. При гипотонии же кровь выделяется понемногу, малыми порциями. Как правило, чаще всего в крови содержатся кровяные сгустки. Особенно часто это наблюдается при неполном отделении последа. Кроме того, причиной гипотонии матки может стать слишком сильное ее перерастяжение. Например, в том случае, если родилась двойня, либо если малыш появился на свет очень крупным.

Кроме того, подобная патология может возникнуть в результате затяжных родов, длящихся больше 24 часов. Хотя справедливости ради следует отметить, что врачи прекрасно знают об этой особенности и заранее предпринимают все необходимые меры профилактики кровотечения. Кроме того, причиной гипотонии матки может стать длительное и систематическое применение препаратов, снижающих тонус матки. Как правило, эти препараты назначаются для сохранения беременности при повышенном тонусе матки.

Не менее опасна и преждевременная отслойка плаценты. Мало того, что она может привести к гипоксии и даже гибели малыша, она также провоцирует развитие гипотонии, а порой и атонии матки. И, как следствие, кровотечение, развившееся в послеродовом периоде. Да и риск столкнуться с таким

Причем данный тип кровотечения весьма своеобразен – весьма значительная часть крови скапливается как в полости самой матки, так и во влагалище. Именно поэтому в некоторых случаях подобное кровотечение обнаруживается не сразу. Однако не стоит особо беспокоиться по этому поводу – врач-гинеколог очень часто осматривает женщину в раннем послеродовом периоде. И он обязательно заметит неизбежное увеличение матки в размерах, которое происходит из-за скапливания в ней крови. Да и кровь рано или поздно начнет выделяться наружу.

Как правило, из-за того, что сокращение матки довольно слабое, она не в состоянии избавиться от находящихся в его полости сгустков крови. Однако очень часто врачи быстро устраняют их путем простого, но очень осторожного надавливания на само тело матки. После этого женщине внутривенно вводятся специальные медикаменты. В некоторых случаях может понадобиться ручное исследование матки – во время него врач вводит кисть руки в полость матки и вручную устраняет остатки плаценты и сгустки крови. Пугаться этого не стоит – само собой разумеется, что эта манипуляция проводится исключительно под общим наркозом. В большинстве случаев этих мер оказывается достаточно для устранения проблемы.

  • Нарушение свертываемости крови

В некоторых случаях причиной послеродового кровотечения является не что иное, как системные заболевания, в результате которых ухудшается свертываемость крови. Хотя в наши дни, как правило, подобное происходит крайне редко. Ведь женщины во время беременности проходят тщательное обследование. И все болезни выявляются заранее. А значит, врачи уже точно знают, чего им ожидать и готовятся заранее. Поэтому очень важно своевременно посещать врача во время беременности.

Иногда сильное кровотечение наступает в том случае, если во время родов произошел разрыв тела матки. Либо в случае сильных повреждений шейки матки. Подобные случаи диагностируются врачами в первые же минуты после родов, принимаются экстренные меры по устранению повреждений. Как правило, достаточно простого ушивания разрывов. Но в некоторых случаях для спасения жизни женщины может понадобиться удаление матки. В группу риска попадают женщины, носящие двойню, слишком крупного малыша. И, конечно же, те мамочки, у которых уже есть ребенок, появившийся на свет при помощи кесарева сечения. Особенно в том случае, если промежуток между родами составляет менее трех лет.

Конечно же, любое кровотечение является патологией. Однако кровотечение кровотечению рознь. Врачи выделяют два основных типа:

В этом случае кровотечение очень сильное, массивное. Начинается оно, как правило, внезапно, а потеря крови крайне большая. Тело матки очень дряблое, потерявшее способность нормально сокращаться. Матка не отвечает должным образом на раздражители – ручной массаж, наружный, введение различных медикаментов, призванных сокращать стенки матки. Очень быстро развивается геморрагический шок – состояние, представляющее серьезную опасность для жизни женщины.

Данное кровотечение радикально отличается от предыдущего типа. В данной ситуации расслабление матки не постоянное, а периодическое. Поэтому и кровь вытекает равными порциями, примерно по 200 мл. В данном случае матка адекватно реагирует на внешние раздражители и введение медикаментов – начинает сокращаться. Данное состояние менее опасно для жизни и здоровья женщины. Да и врачи справляются с ним гораздо быстрее.

Но это только в том случае, если проблема будет замечена своевременно. В противном случае компенсаторные возможности организма новоиспеченной мамочки рано или поздно истощаются: кровотечение в значительной степени усиливается, развивается геморрагический синдром. К счастью, в том случае, если женщина рожает в родильном доме, такого произойти не может, так как врачи очень тщательно наблюдают за ней.

Мы от души желаем вам, чтобы вся информация, которую вы только что узнали, никогда не пригодилась вам на практике. Но, к сожалению, иногда подобное все же происходит. И в том случае, если женщина знает, чего ей ожидать, она будет более спокойной. Итак, способы устранения кровотечения в раннем послеродовом периоде подразделяются на:

В данном случае врачи стимулируют матку путем прямого воздействия на нее. Таким воздействием, как правило, является массаж матки – как наружный, так и прямой.

Существует целый ряд фармакологических препаратов, которые самым эффективным образом стимулируют сокращение матки. При необходимости врач подберет самый подходящий для каждого конкретного случая препарат.

В том случае, если иные методы оказываются неэффективными, врачи оказываются вынужденными прибегать к оперативным способам. К ним относятся ручное исследование матки, двуручный массаж, в особо тяжелых случаях – удаление матки.

Как правило, чаще всего лечение бывает комплексным. Первое, что делают врачи – это при помощи катетера опорожняют мочевой пузырь. После этого, через брюшную стенку, начинают наружный массаж матки. Одновременно с эти женщине внутривенно вводятся лекарственные средства – чаще всего окситоцин. При необходимости, если кровотечение слишком сильное, либо если женщина измождена, может быть назначено внутривенное вливание раствора глюкозы, которая окажет женщине так необходимую поддержку.

В том случае, если эта мера окажется неэффективной, в «игру» вступают врачи-анестезиологи. Мамочке вводится внутривенный наркоз, после чего врач-гинеколог проникает в полость матки рукой и начинает ее исследование. Врач должен убедиться в том, что в матке не осталось кусочков последа, а также в том, что целостность матки и ее шейки не нарушена. Одновременно с этим проводится очень мощный массаж матки. Данные манипуляции наиболее эффективны на ранних стадиях кровотечения.

Кроме того, весьма действенно введение в шейку матки простагландинов – останавливается даже очень сильное кровотечение. Разумеется, все эти манипуляции должны сопровождаться поддерживающей терапией – объем крови не должен подать ниже критической отметки. Поэтому при необходимости женщине может быть назначено вливание физиологических растворов, а порой и переливание крови.

В особо тяжелых случаях, когда все остальные меры бесполезны, возможно, врачи сделают перевязку маточных сосудов. Если же и эти меры окажутся недостаточно эффективными, врачи могут принять решение удалить матку. В медицине эта операция носит название экстирпации матки. Разумеется, к этой мере врачи прибегают в самом крайнем случае, когда жизнь женщины оказывается под реальной угрозой и иных способов помочь ей просто не существует.

Все те кровотечения, которые возникают позднее, чем через два часа после родов, носят название кровотечений в позднем послеродовом периоде. Подобная разновидность кровотечений встречается гораздо реже, чем в раннем послеродовом периоде. Однако и оно имеет место быть, поэтому упускать из виду его нельзя.

Читайте также:  Альфа адреномиметик при гипотонии

Причины, вызывающие это кровотечение, схожи с теми, которые провоцируют осложнения в раннем послеродовом периоде. Это и неполное отхождение плаценты, и различные заболевания крови, и серьезные родовые травмы. Кроме того, и в позднем послеродовом периоде возможно развитие гипотонических кровотечений – как правило, оно возникает в первые сутки после родов, не позже.

Лечение в данном случае назначается, исходя из причин, вызвавших кровотечение. Первое, что сделает врач – это тщательно осмотрит женщину. В том случае, если причиной кровотечения стала задержка последа, размеры матки большие, чем должны быть. Сама матка имеет крайне мягкую консистенцию, а ее шейка без труда пропускает два пальца. Для уточнения диагноза в большинстве случаев проводят ультразвуковое исследование.

Однако врач может сразу же провести ручное исследование матки. И, при необходимости, удалить оставшиеся части последа. Женщине будут назначены кровоостанавливающие препараты, лекарства, стимулирующие ее сокращение. Кроме того, в обязательном порядке будет назначена мощная антибактериальная терапия, которая необходима для того, чтобы исключить возможность присоединения вторичной инфекции и, как следствие, развития воспалительного процесса. Собственно говоря, именно так чаще всего и развивается эндометрит.

В том же случае, если причиной кровотечения, начавшегося в позднем послеродовом периоде, являются травмы родовых путей, скорее всего, была нарушена техника наложения швов. В большинстве случаев это приводит к образованию обширных гематом во влагалище. В данном случае женщине будет введен внутривенный наркоз, после чего врач снимет старые швы, пережмет кровоточащие сосуды, соединит края раны и заново сошьет их. Для женщины эта процедура совершенно безболезненна, ведь она в момент манипуляций находится под наркозом.

Как видите, и в послеродовом периоде есть чего опасаться. Однако не забывайте – кто предупрежден, тот вооружен. Да и всевозможные кровотечения в послеродовом периоде встречаются достаточно редко. Поэтому не накручивайте себя и помните, что вся эта информация дана всего лишь для ознакомления. Шансов, что вы попадете в группу риска, достаточно мало. Легких вам родов!

источник

Гипотоническое кровотечение — патологическое состояние, вызываемое снижением тонуса мышечных стенок матки. Сопровождается появлением обильных кровянистых выделений из половых путей. Возникает во время отделения плаценты или после такового. Кровотечение может быть вызвано неполным выведением плодного яйца при самопроизвольном прерывании беременности.

Главными причинами возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде являются:

  • гипотония матки (сопровождается возникновением редких и слабых мышечных сокращений);
  • атония (отличается выраженным снижением тонуса, вплоть до полного его исчезновения).

Указанные выше состояния развиваются под воздействием следующих факторов:

  • дефицита фетоплацентарных гормонов, стимулирующих маточные сокращения во всех периодах родов;
  • нарушений в участках генетического кода, отвечающих за сократительные функции мышечных волокон матки в родах и выделение необходимой для этого энергии;
  • морфологических изменений в тканях матки (недостаточного развития структур, отвечающих за родовую деятельность, наличие рубцовых и воспалительных изменений, поражения нервных окончаний миометрия, перерастяжения маточных стенок);
  • осложненного течения родов (слабости родовой деятельности, позднего токсикоза, воспалительных процессов в слизистых оболочках матки и яичниках, оперативного родовспоможения);
  • нарушения гемодинамики (плохой свертываемости крови, варикозного расширения вен малого таза);
  • рождения крупного плода.

К признакам послеродового кровотечения относят:

  • Постоянное или периодическое появление кровянистых влагалищных выделений. Гипотонические кровотечения бывают молниеносными. В таком случае сразу после отделения плаценты выделяется большое количество крови, матка не сокращается, развивается геморрагический шок. При умеренной кровопотере выделения появляются при первых сокращениях матки. Гипотония органа чередуется с восстановлением тонуса, выходят кровяные сгустки.
  • Ухудшение общего состояния. Пациентка жалуется на головокружение, сильную жажду, тошноту. Кожные покровы бледнеют, артериальное давление падает, частота сердечных сокращений увеличивается.
  • Признаки геморрагического шока. Состояние сопровождается выраженной мышечной слабостью, кратковременными потерями сознания, приступами рвоты. При массивной кровопотере пациентка впадает в кому. Пульс учащается, появляется одышка, кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Мочеиспускание прекращается, артериальное давление снижается до критических показателей. Выраженная кровопотеря приводит к развитию почечной и сердечной недостаточности. Нарастают отеки нижних конечностей.
  • ДВС-синдром. Патологическое состояние развивается на фоне длительного умеренного кровотечения. Система свертываемости перестает функционировать. Количество тромбоцитов резко снижается, увеличивается время сокращения кровяного сгустка. ДВС-синдром сопровождается сильным маточным кровотечением, которое невозможно купировать, учащением сердечных сокращений, обмороками и тромбоэмболией легочных артерий. Причиной летального исхода становится остановка сердца.

Лечение патологического состояния направлено на восстановление моторики матки. Для этого используют:

  • Выскабливание. Части плодного яйца удаляют с помощью кюретки.
  • Ручное отслоение плаценты. Способствует нормализации сокращений и прекращению кровотечения. Процедура снижает уровень прогестерона, блокирующего сократительную активность. Руку нельзя извлекать из полости матки до восстановления моторики органа.
  • Медикаментозную терапию. Подкожно или внутримышечно вводится Питуитрин или Окситоцин. Необходимо тщательно подбирать дозы препаратов, в противном случае гипотония усиливается.
  • Наложение грелки со льдом. Усиливает маточные сокращения, останавливая кровотечение.
  • Наложение поперечного шва на шейку матки. Для этого используют толстые кетгутовые нити. Швы снимают через 12-24 часа.
  • Клеммирование. С помощью специальных щипцов зажимают боковые отделы матки. Одна часть зажима попадает в полость органа, другая — в стенку. Крупные сосуды пережимаются, кровотечение останавливается. Зажимы могут накладываться и на внешние части маточных стенок через боковые отделы влагалища. На клипсы надевают резиновые трубки, что предотвращает повреждение слизистых оболочек цервикального канала и органов малого таза.
  • Гистерэктомию. Удаление матки проводят при неэффективности других методик и развитии угрожающих жизни кровотечений.

Профилактика гипотонических кровотечений после родов подразумевает раннее выявление и устранение воспалительных заболеваний, контроль свертываемости крови в период беременности, проведение мероприятий, направленных на предотвращение нарушения родовой деятельности. Во время родов инфузионно вводят окситоцин. Для восстановления сократительной активности мышечных тканей вводят 40% раствор глюкозы, 1% раствор сигетина и 10% глюконат кальция.

источник

Атония и гипотония матки раннего послеродового периода: основная информация о патологии и лечебных мероприятиях

Процесс рождения ребенка не всегда протекает гладко. Во время родов у пяти женщин из ста возникают кровотечения. Одной из причин их возникновения являются гипотония и атония матки – снижение или полная утрата сократительной способности мышечной ткани в раннем послеродовом периоде. Это состояние может сопровождаться патологией свертывающей системы крови, приводить к утрате органа, смерти. Какие факторы провоцируют нарушение, как лечить гипотонию и атонию матки?

За время беременности матка претерпевает ряд изменений – увеличивается ее вес с семидесяти грамм до килограмма, в тысячу раз повышается вместимость. Эти процессы происходят благодаря растяжению и разрастанию сетчатого остова – мышечных волокон, соединительной ткани. Орган приобретает нужную возбудимость, сократимость. Способность к сокращению передается с мышечных клеток на соединительную ткань. Маточная стенка становится толще, сильнее.

По мере увеличения срока беременности увеличивается количество сосудов, нервных рецепторов, истончается и становится мягкой мышечная стенка. Скорость роста отдельных частей матки разная, прослеживается асимметрия в месте прикрепления плаценты, в области дна. На протяжении беременности происходят периодические спонтанные сокращения миометрия, готовящегося к регулярной родовой деятельности заранее.

Несмотря на достижения современной медицины, причины начала родов до сих пор скрыты от человека природой. Механизм развития схваток изучен достаточно хорошо, принято считать, что в нем принимает участие нейрогуморальная система. На поздних сроках беременности формируются связи, усиливающие нервные стимулы в ганглиях периферической нервной системы, активирующие сокращения миометрия.

Гуморальный фактор связан с выработкой веществ, повышающих активность мышечных клеток. К ним относят серотонин, норадреналин, окситоцин, эстриол, простагландины, мелатонин. Кортизол и мелатонин плода стимулируют повышение гормона эстриола, который считают ответственным за подготовку матки к процессу рождения плода.

Согласно нормальной физиологии в это время увеличивается маточный кровоток, синтез белков, АТФ, более интенсивно протекают все биохимические процессы. Повышается проницаемость клеток для калия, кальция, натрия. Матка готовится к длительной сократительной нагрузке. В ней преобладают альфа-адренорецепторы, повышается синтез простагландинов, чувствительность к окситоцину.

Процессы подготовки к родам имеют несколько этапов, сложные механизмы взаимосвязи. Сбой хотя бы одного из них приводит к нарушению сократительной способности миометрия. Атония и гипотония матки в послеродовом периоде чаще всего обусловлена:

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

  • молодым возрастом женщины, инфантилизмом, пороками развития;
  • перенесенными операциями на половых органах и новообразованиями;
  • воспалительными процессами матки и придатков в анамнезе;
  • перерастяжением мышечной стенки водами, двойней, крупным плодом;
  • продолжительным лечением угрозы прерывания беременности;
  • аномалиями расположения плаценты;
  • синдромом диссеминированной внутрисосудистой свертываемости;
  • наличием заболеваний эндокринных органов, сердечно сосудистой системы, венозной недостаточностью, гестозами, нарушением обмена;
  • родостимуляцией окситоцином при слабости родовой деятельности;
  • быстрым окончанием родов, особенно оперативным путем;
  • препятствиями для сокращения матки в виде сгустков, остатков плацентарной ткани;
  • переношенной беременностью.

При инфантилизме, пороках развития, воспалительных заболеваниях развивается недостаточность нервного и мышечного аппарата матки. Гестозы сопровождаются снижением концентрации белка, увеличением проницаемости сосудов, кровоизлияниями. Частота гипотонии и атонии в четыре раза выше при оперативном родоразрешении.

Поступление в сосудистую стенку тромбопластинов с элементами плодных оболочек, вод, плаценты поражают мышцу. Истощение нервно-мышечного аппарата происходит при нарушении родовой деятельности, а пролонгированное введение утеротоников приводит к его блокаде. Причины атонии матки и гипотонии в последовом и раннем послеродовом периоде связаны с патологией детского места, провоцирующими моментами являются грубое ведение третьего периода родов, аномалии прикрепления плаценты.

В женской консультации беременные так называемых групп риска находятся под наблюдением, гинекологи акцентируют внимание акушеров на угрозе развития гипотонии или атонии матки в каждом конкретном случае. Неадекватное ведение таких пациенток на этапе женской консультации и роддома также создает предпосылки для развития грозного осложнения.

Рождение плода запускает процесс отделения и выделения последа, в это время размеры органа значительно уменьшаются, происходят последовые сокращения, вместе с плацентой выделяется около двухсот-трехсот миллилитров крови. В это время обнажается субплацентарная площадка, содержащая большое количество сосудов. Мышцы матки сокращаются, происходит деформация, перегиб, смещение и спазм сосудов, находящихся в них, с одновременным процессом тромбообразования, кровотечение прекращается.

При образовании тромбов первые сгустки крови имеют рыхлую консистенцию, непрочное соединение с сосудом, могут легко отрываться при падении тонуса миометрия. Только через два часа они становятся плотными, эластичными, содержат большое количество фибрина, прочно связаны со стенкой сосудов. Снижение тонуса в этом периоде редко вызывает кровотечения.

Скорость кровотока в маточных сосудах достигает шестисот миллилитров в минуту. При начавшейся гипотонии или атонии происходит быстрая потеря крови, для спасения жизни женщины существует ограниченное количество времени. Опасность составляют и сопутствующие осложнения – ДВС синдром, геморрагический шок. Классификация гипотонии матки и атонии достаточно условна.

Диагностика осуществляется на основании клинических проявлений. При гипотонии матки после родов миометрий способен приходить в тонус в ответ на лечебные мероприятия, при атонии нервно-мышечный аппарат парализован – ответа нет. Мышцы не сокращаются или делают это недостаточно сильно, сосуды не могут перегибаться, деформироваться, сокращаться, они зияют, кровотечение не останавливается. К этой патологии присоединяются нарушения системы коагуляции – кровь теряет способность свертываться.

Кровотечение и снижение тонуса миометрия являются симптомами гипотонии. Вначале патологии после лечебных мероприятий кровь выделяется со сгустками. Матка имеет мягкую, дряблую консистенцию, большие размеры. После проведенной стимуляции тонус может приходить в норму и снижаться снова, при этом возобновляется кровотечение. Кровь вытекает быстро, плохо сворачивается или не сворачивается вообще.

Кровопотеря может стать массивной, привести к геморрагическому шоку. Атония маточных стенок – необратимое состояние, при котором консистенция органа настолько дряблая, что контуры определить не представляется возможным. Происходит быстрое непрерывное обильное кровотечение, приводящее к шоку. Перед акушером стоит задача за короткий промежуток времени поставить правильный диагноз, отличить данную патологию от травм родовых путей и оказать своевременную квалифицированную помощь.

Отсутствие в последовом периоде интенсивных сокращений органа, дряблая консистенция, определение дна выше или на уровне пупка, скопление крови со сгустками в полости, их выделение небольшими порциями при слабых сокращениях, задержка отделившейся плаценты дают основание заподозрить гипотонию.

Это состояние может продолжаться и в раннем послеродовом периоде. Выражается в обильном кратковременном маточном кровотечении с быстрым развитием ДВС-синдрома, геморрагического шока или длительном периоде периодических подкравливаний до 250 миллилитров, чередующихся с периодами затишья.

Если осложнение происходит на фоне сердечно-сосудистой патологии, гестоза, анемии – даже превышение допустимой кровопотери на пятьдесят миллилитров может привести к тяжелому состоянию родильницы. Маточная атония в раннем послеродовом периоде проявляется непрерывным, обильным кровотечением, которое приводит к шоку на протяжении краткого промежутка времени, может осложниться летальным исходом.

Гипотония после аборта и в позднем послеродовом периоде возникают при нарушении оттока крови из полости в результате недостаточного тонуса миометрия или в результате препятствия, загиба, спазма нижнего сегмента, шейки матки. В послеродовом периоде проявляется отсутствием лохий или их скудным характером, болями внизу живота, чувством распирания в области таза, расстройства мочеиспускания. После аборта обращают на себя внимание скудные выделения, схваткообразные боли внизу живота.

У женщин, угрожаемых по кровотечению, роды ведут при наличии запаса крови с катетеризацией локтевой вены, проводят подсчет кровопотери. При наличии симптомов патологического состояния применяют мероприятия по быстрой остановке кровотечения, предупреждению потери большого количества крови, восполнению ее объема, поддержанию нормального артериального давления:

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

  1. Опорожнение мочевого пузыря.
  2. Наружный массаж матки на кулаке при кровопотере до четырехсот миллилитров.
  3. Холод на низ живота.
  4. Ручное обследование маточной полости.
  5. Прижимают брюшную аорту к позвоночнику, уменьшая приток крови к полости матки.
  6. Вводят препараты, повышающие тонус.
  7. Восстанавливают объем циркулирующей крови.

Имеет значение последовательность проводимого лечения, скорость выполнения, адекватная оценка кровопотери, квалификация медперсонала, общее состояние женщины. Неблагоприятно на результат терапии влияет возникший хориоамнионит и эндометрит в родах, их травматичное ведение, повторные попытки остановить кровотечение консервативным путем, недооценка объема кровопотери, запоздалое и неполноценное ее возмещение, потеря времени. Симптомы атонии матки являются показанием для операции.

Читайте также:  Акупунктурные точки при гипотонии

Манипуляцию проводят, положив правую руку на дно матки, делая легкие массирующие движения по двадцать секунд через одну минуту – это наружный массаж. При появившемся тонусе выжимают из нее скопившиеся сгустки крови, с одновременным введением окситоцина. Массаж продолжают до полной остановки кровотечения. Холод на низ живота на тридцать минут, повторяя гипотермию через каждые двадцать минут.

После опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера, обрабатывают наружные половые органы женщины раствором антисептика, проводят анестезию. Левой рукой разводят половые губы, правую вводят во влагалище. После этого переводят левую руку на дно матки, правую вводят в полость, обследуют ее стенки на предмет целостности, наличия остатков плацентарной ткани, оболочек, сгустков крови, мешающих сокращению миометрия.

После их удаления орган сокращается, плотно обхватывая руку акушера, если нет желаемого результата – вводят окситоцин, осторожно проводят наружновнутренний массаж матки на кулаке, выводят руку из родовых путей. Все мероприятия наиболее эффективны на раннем этапе лечения.

Брюшную часть аорты прижимают к поясничному отделу позвоночника левее пупка через переднюю брюшную стенку с помощью кулака на пятнадцать минут. Одновременно проверяют пульс на бедренной артерии – при наличии пульса увеличивают силу давления до его исчезновения. Вышеперечисленные мероприятия проводят на фоне введения препаратов, повышающих тонус миометрия. Среди утеротоников используют Окситоцин, Метилэргометрин, Динопростон.

Окситоцин – вводят первым в дозе 5ЕД внутривенно или 10ЕД внутримышечно. При отсутствии кровотечения продолжают в виде капельного внутривенного введения 20 ЕД в одном литре раствора. Допускается введение не более трех литров такой смеси.

Метилэргометрин – 0,2 миллиграмма внутримышечно или внутривенно. При необходимости с повторным введением через каждые 15 минут или через четыре часа в той же дозе, но не более пяти раз на курс. Препарат противопоказан в случаях сердечной патологии, повышенном артериальном давлении.

Динопростон – 0,25 миллиграмм внутримышечно или в шейку матки. Повторные дозы при отсутствии кровотечения составляют 0,25 миллиграмм каждые 15 минут, но не более восьми раз на курс лечения. Препарат противопоказан для внутривенного введения, гипертоникам, при наличии глаукомы.

Применяют (ВК) для питания миометрия энергией, он состоит из: 2 мл 1% р-ра АТФ + 100 мл 10% р-р глюкозы + 15 мл 5% вит. С + 200 мг ККС + 10 мл 10% р-ра глюконата кальция.

При безуспешности консервативных методов лечения, кровопотери один литр и продолжающейся – применяют хирургические методы лечения. Лечение атонии матки заключается в ее экстирпации, проводимой в три этапа – рассечение брюшной полости, наложение зажимов на маточные сосуды, остановка на пятнадцать минут для восполнения потерянного объема крови, экстирпация матки с трубами.

Борьба с атонией и гипотонией миометрия состоит из нескольких последовательных этапов, каждый из которых применяется при продолжающемся кровотечении и неэффективности предыдущего.

С целью гемотрансфузии используют внутривенное введение в два-три сосуда свежезамороженной, сухой плазмы, альбумина, эритроцитарной массы, протеина, реинфузию собственной крови, кровезаменителей, теплой донорской крови в объеме, превышающем учтенную кровопотерю в три раза. В тяжелом состоянии проводят инфузию струйно. Компоненты крови вводят при кровопотере один литр и продолжающейся, все растворы перед введением подогревают до температуры тела.

Благодаря этим мерам останавливают кровотечение, восстанавливают гемодинамику. На эффективность терапии положительно влияют раннее начало лечения, соблюдение последовательности применения мероприятий, своевременное оказание оперативного лечения до развития расстройств коагуляции, поддержание артериального давления, работы внутренних органов.

Перевязка внутренних подвздошных артерий проводится сосудистым хирургом. С этой целью после лапаротомии рассекают заднюю париетальную брюшину от мыса книзу, отделяют общую подвздошную артерию тупо, находят место ее деления на внутреннюю и наружную подвздошные артерии, отодвигают мочеточник.

Внутреннюю подвздошную артерию освобождают от соединительной ткани, перевязывают однократно лавсановой нитью или кетгутом на расстоянии пятнадцати миллиметров от места бифуркации общей подвздошной артерии. Проверяют пульсацию артерий на нижних конечностях, при ее наличии завязывают второй узел лигатуры.

После этой манипуляции кровоснабжение матки осуществляется по анастомозам, через сеть мелких сосудов, напоминая венозную кровь. Интенсивность кровотечения снижается, а кровоснабжение восстанавливается к четвертым суткам, остается достаточным для функционирования органа. При наличии условий, вместо перевязки внутренних подвздошных артерий проводят ЭМА – эмболизацию маточных артерий.

Если кровотечение продолжается – выполняют экстирпацию матки с трубами. При отсутствии сосудистого хирурга, после лапаротомии накладывают лигатуры на маточные артерии и компрессионные гемостатические швы на матку. Эффект длится на протяжении двух суток. В случаях перерастяжения нижнего сегмента его стягивают с помощью швов. При неэффективности данной меры переходят к экстирпации матки с фаллопиевыми трубами.

Во время маточной атонии/гипотонии состояние женщины контролируют каждые пять-десять минут: измеряют артериальное давление, пульс, частоту дыхания, диурез, объем кровопотери, данные документируют. Пациентку ведут совместно акушер и реаниматолог, создается бригада для переливания крови, операционная бригада. Проводят катетеризацию двух вен, определяют гемоглобин, гематокрит, коагулограмму, время свертывания, совместимость крови. Мероприятия первой помощи должны быть проведены в течение пяти минут.

На этапе женской консультации, при своевременном обращении для постановки на учет по беременности, после необходимого обследования определяют группу риска по развитию патологии. Женщин информируют о необходимости соблюдения режима и питания беременных, госпитализации в критические сроки и за две недели до срока родов в стационар.

Проводят дородовую подготовку, роды ведут с адекватным обезболиванием, кардиомониторным контролем, особенно бережно третий период. В конце второго периода вводят внутривенно один миллилитр метилэргометрина, своевременно опорожняют мочевой пузырь. К профилактическим мерам относят борьбу с абортами (об опасностях процедуры и её последствиях можно узнать из нашей статьи), воспалительными заболеваниями женских половых органов, осложнениями во время беременности.

p, blockquote 53,0,0,0,0 —> p, blockquote 54,0,0,0,1 —>

источник

68. Гипотония матки в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, методы остановки кровотечения.

Гипотоническое кровотечение — кровотечение, вызванное снижением тонуса матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Атония — полная потеря тонуса миометрия. Гипотония — это чередующееся снижение и восстановление тонуса матки, а атония — пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функ­ции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз.

1. Механические причины: задержка долек плаценты в полости матки; приращение плаценты; гематометра; опухоли мышц матки (чаще субмукозная миома); перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; стремительные роды, акушерские щипцы (быстрое родоразрешение); предлежание плаценты; низкое прикрепление плаценты; рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях;

2. Метаболтческие причины: гипоксия матки (у женщин с анемией); ацидоз; снижение гликогена (у женщин с сахарным диабетом); экстрагенитальная патология: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; гестозы беременных; истощение нервно-мышечного аппарата при затяжных родах; повторяющиеся кровотечения со значительной кровопотерей;

3. Фармакологические причины: длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином; применение сернокислой магнезии при лечении гестозов (магний является антагонистом кальция, и при длительном применении магния происходит расслабление матки); применение b-адреномиметиков при лечении угрозы прерывания беременности для снятия маточных сокращений; массивные переливания крови.

Остановка гипотонического кровотечения:

1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы);

2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы).

1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия мат­ки и она может сократиться);

2. Ручное обследование полости матки;

3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а дру­гой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром);

4. Наложение поперечных швов — на переднюю и заднюю губу шейки матки — по Лосицкой (канал остается открытым);

5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие её кверху и даже можно завернуть на лон;

6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву);

7: Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе — шейку матки низводят пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру мат­ки накладывают два кишечных зажима;

8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка нахо­дится в сократившемся состоянии 1 час

9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища (по Гузикову);

10. Введение резинового баллона в полость матки;

11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная.

III этапхирургическое лечение:

1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную — на уровне внутреннего зева; яичниковую — в собственной связке яичника);

2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шей­ки матки, расположения плаценты).

2. Травмы мягких родовых путей. Характеризуется выделением из родовых путей алой крови.

Диагноз ставится при осмотре родовых путей в зеркалах.

Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

3. Ущемление отделивше­гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии.

Принципы ле­чения в данном случае — спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо­щью наружных приемов.

источник

Гипотоническое кровотечение в акушерстве считается осложнением раннего послеродового периода. Потеря крови до 250 мл является физиологической и не требует медикаментозного возмещения. Гипотоническое кровотечение часто встречается в раннем периоде после родов, что связано с нарушением способности матки к сокращению. Именно кровотечения остаются главной причиной неотложных состояний в акушерстве и гинекологии.

Гипотоническое кровотечение после родов

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде характеризуется ощутимым снижением тонуса матки, ее способности сокращаться. Активное тромбообразование и ретракция миометрия в месте отслоения плаценты препятствуют развитию маточных кровотечений в раннем периоде. В норме через 2,5 часа после родов формируются прочные сгустки, которые сформированы в сосудистой стенке. Ранний послеродовой период длится приблизительно 2 часа после рождения ребенка и до момента отхождения плаценты. Среди факторов, из-за которых возникают кровотечения, выделяют:

  • Гипотонию матки – неспособность миометрия эффективно сокращаться;
  • Атонию матки – полная утрата способности к сокращению, ответа на раздражители не определяется.

Состояние достаточно сложное, требующее внимания со стороны персонала. Роженица должна говорить о малейших изменениях своего состояния. Контакт между доктором и пациенткой обязательно должен состояться. Мониторинг таких больных ведется круглосуточно.

На протяжении 30 минут после рождения ребенка, без помощи врача должна отслоиться плацента. На этом месте появляется рана эндометрия в матке, которая может привести к развитию кровопотери. Зачастую причинами ранних послеродовых кровотечений становятся нарушения сократимости матки. Этому состоянию способствуют:

  1. Болезни крови беременной – гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура.
  2. Родовые травмы – разрыв влагалища, шейки или тела матки.
  3. Воспалительные заболевания матки, которые связаны с абортами, опухолями (фибромиома), патологическими родами.
  4. Перенесенные ранее операции – кесарево сечение, аборты, выскабливание полости матки.
  5. Большой плод, многоводие, многоплодие.
  6. Врожденная недоразвитость матки – инфантилизм, гипофункция или поликистоз яичников, фетоплацентарная недостаточность.
  7. Сопутствующие болезни – сахарный диабет 1 типа, гипертиреоз, гипотиреоз, гипертоническая болезнь.
  8. Слабость родовой деятельности, бесконтрольное введение окситоцина, эклампсия.
  9. Предлежание плаценты, преждевременное отхождение плаценты, плотное прикрепление и задержка отхождения плаценты больше 30 минут.

Отделение последа происходит на протяжении первого получаса по окончании родов. Повышают риск развития кровопотери ручное удаление плаценты, неполное отслаивание ее оболочек, выскабливание полости матки. Гипотоническое кровотечение возникает наиболее часто, если плацента расположена у дна или около шейки матки. Это происходит вследствие нарушения сокращения маточных артерий и вен, а также миометрия в этой зоне.

Постоянное или периодическое выделение крови с половых органов – главный признак гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Роженицу тревожит общая слабость, сухость во рту, головокружение, тошнота. При осмотре гинекологом обнаруживается бледность кожи, тахикардия, снижение давления до 90/50 мм рт. ст. Кровотечение может быть двух видов:

  • Молниеносное, которое появляется сразу после рождения ребенка, интенсивное (за несколько минут > 1000 мл), матка не способна сокращаться, нарастает клиника геморрагического шока.
  • Умеренное, когда гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде появляются с первыми маточными сокращениями, выделяется кровь со сгустками, характерно чередование гипотонии матки с восстановлением тонуса, остановкой и продолжением кровопотери.

Состояние роженицы зависит от интенсивности утраты крови, своевременного обнаружения и лечения этого осложнения. Кровопотеря больше 1% от массы тела в акушерстве расценивается как патологическая. Она требует ликвидации главной причины, восстановления ОЦК, а в тяжелых случаях переливания крови. При этом может развиться геморрагический шок с потерей сознания и ДВС-синдром, что зачастую приводят к необратимым последствиям.

Геморрагический шок проявляется выраженной слабостью, головокружением, потемнением в глазах, рвотой, а при продолжающейся кровопотере – утратой сознания и комой. Резко учащается пульс до 100–120, появляется гипотония, одышка, цианоз кожи конечностей, исчезает диурез. Молниеносная потеря крови способствует развитию сердечной и почечной недостаточности. Лечение необходимо проводить в условиях реанимационного отделения.

ДВС-синдром возникает, когда гипотоническое кровотечение после физиологических родов не удается успешно ликвидировать. Истощается функция системы свертываемости, уменьшается количество тромбоцитов, увеличивается время ретракции (сокращения) сгустка. Этот синдром проявляется продолжающимся маточным кровотечением, которое невозможно остановить, гипотонией, тахикардией, потерей сознания, а в критических случаях – ТЭЛА (при этом образовываются тромбы в легочных артериях) и остановкой сердца.

Лечение гипотонических и атонических кровотечений предназначено для восстановления способности матки к сокращению и борьбы с острым малокровием. Неотложная помощь проводится в родильном зале акушером, гинекологом и реаниматологом. Для этого применяют консервативные и хирургические методы. Каждый из них разработан для борьбы с гипотонией, остановки гипотонического кровотечения в раннем периоде, восстановления ОЦК.

источник