Меню Рубрики

Тактика лечения артериальная гипертонии

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Различные методы терапии артериальной гипертонии
Артериальную гипертонию можно отнести к разряду тех патологий, которые требуют регулярного контроля со стороны медицинского персонала, а также весьма продолжительного лечения. Чаще всего правильно подобранное лечение дает возможность существенно снизить риск развития осложнений данного заболевания. Если же больной откажется от терапии, это, конечно же, негативно скажется на его общем самочувствии, так как полное отсутствие лечения становится причиной как развития осложнений, так и истощения адаптационных сил организма человека. Современные врачи-специалисты выделяют два основных метода терапии гипертонической болезни – это немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Чуть выше уже говорилось о том, что на сегодняшний день существует два основных типа терапии артериальной гипертонии – это медикаментозное или лекарственное лечение, предусматривающее прием тех или иных лекарственных средств для снижения давления и немедикаментозное или нелекарственное лечение, основанное на изменении образа жизни больного.

Правильном питании – питание должно быть откорректировано. Кушать следует в небольших количествах, но качественно. Таким образом, удастся снизить общую массу тела, а также восстановить нормальный обмен веществ.

Снижение массы тела принято считать одной из самых эффективных мер лечения как гипертонии, так и сахарного диабета. Общеизвестным фактом является то, что лишних десять килограмм веса увеличивают артериальное давление на пять – десять миллиметров ртутного столба. Чтобы оценить состояние собственного веса, необходимо воспользоваться помощью индекса массы тела (ИМТ), вычисление которого осуществляется посредством формулы: ИМТ = вес тела (кг.)/ рост2 (м).

  • ИМТ до 24,9 – нормальный вес;
  • ИМТ от 25 до 29,9 – избыточный вес;
  • ИМТ более 30 – ожирение.

Снижение употребления спиртных напитков либо полный отказ от них помогает снизить до минимума риск развития тех или иных осложнений со стороны головного мозга и сердца. Помимо этого отсутствие алкоголя в организме дает возможность уменьшить артериальное давление на 2 — 4 миллиметра ртутного столба. В сутки больному гипертонией можно выпить не более ста пятидесяти миллилитров вина, пятидесяти миллилитров коньяка либо одной бутылки пива.

Уменьшение употребления соли является одним из пунктов здорового питания гипертоников. Дело в том, что поваренной соли свойственно повышать артериальное давление, так как она задерживает воду в организме. В день гипертоникам можно потреблять не более пяти граммов соли. Снизить до минимума стоит потребление и всех продуктов питания, содержащих большое количество соли. Правильный «солевой режим» даст возможность уменьшить давление на 2 — 5 миллиметров ртутного столба.

Увеличение потребления калия, кальция и магния окажет благоприятное воздействие на функционирование всей сердечно-сосудистой системы. Калий поможет укрепить мышцы сердца, магний расслабит кровеносные сосуды. Достаточно большое количество данных компонентов содержится в молочно-кислых продуктах и овощах.

Отказ от курения и ограничение употребления кофе важный момент нелекарственной терапии данной патологии, так как он помогает предупредить развитие многочисленных сердечно-сосудистых патологий.

Ежедневные физические упражнения ускорят процесс исцеления, а также снизят до минимума риск развития многочисленных осложнений. Гипертоникам лучше всего отдать свое предпочтение пешим прогулкам на свежем воздухе в течение получаса – часа. Такие прогулки помогут снизить артериальное давление на 5 — 10 миллиметров ртутного столба.

Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

источник

Лечение гипертонической болезни современными медикаментозными препаратами по схемам и народными средствами

Повышенное давление в течение длительного времени носит название гипертонии (или гипертензии). В 90% случаев диагностируется артериальная эссенциальная гипертензия. В остальных случаях имеют место вторичные артериальные гипертензии. Лечение гипертонической болезни предполагает особую схему применения и специфическую комбинацию лекарственных препаратов, это гарантирует эффективность лечения на разных стадиях заболевания.

Нормальным считается артериальное давление 120/70 (± 10 миллиметров ртутного столба). Цифра 120 соответствует систолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время сокращения сердца). Цифра 70 – диастолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время расслабления сердца). При продолжительном отклонении от нормы диагностируют определенные стадии гипертонической болезни:

Гипертония очень распространенная патология. До сих пор остаются не выясненными причины ее возникновения. Вид гипертензии эссенциальная обозначает болезнь с невыясненной этиологией. К вторичным гипертензиям, которые возникают у 10% пациентов, относятся:

  • почечные;
  • эндокринные;
  • гемодинамические;
  • неврологические;
  • стрессовые;
  • гипертония беременных;
  • употребление биологически активных добавок;
  • прием противозачаточных препаратов.

В организме человека существует система, которая регулирует артериальное давление. При повышении давления крови на стенки крупных кровеносных сосудов срабатывают рецепторы, которые в них находятся. Они передают нервный импульс в головной мозг. Центр управления деятельностью сосудов находится в продолговатом мозге. Реакцией является расширение сосудов и снижение давления. При понижении давления система выполняет противоположные действия.

Увеличение давления крови может быть связано со многими причинами:

  • ожирение, лишний вес;
  • нарушение работы почек;
  • дисфункция щитовидной железы;
  • сахарный диабет и другие хронические заболевания;
  • недостаток магния;
  • онкологические заболевания надпочечников, гипофиза;
  • психологические стрессы;
  • наследственность;
  • отравление ртутью, свинцом и другие причины.

Существующие теории о причинах возникновения заболевания не имеют научного обоснования. Пациенты, которые столкнулись с этой проблемой, вынуждены постоянно прибегать к помощи лекарственных средств, чтобы облегчить физическое состояние. Лечение при гипертонической болезни направлено на снижение и стабилизацию показателей артериального давления, но не устраняет первопричину.

Симптомы на разных стадиях заболевания отличаются. Первичные проявления патологии человек может долгое время не ощущать. Приступы тошноты, головокружения, слабости связывать с переутомлением. Далее наблюдаются: шум в голове, онемение конечностей, снижение работоспособности, ухудшение памяти. При длительном повышении давления постоянным спутником становится головная боль. На последней стадии гипертонии могут возникать опасные осложнения: инфаркт миокарда, ишемический инсульт, повреждение сосудов, почек, образование тромбов.

Все методы лечения, которые направлены на лечение артериальной гипертонии, можно разделить на группы: медикаментозные, немедикаментозные, народные, комплексные. Любой из выбранных способов лечения направлен не только на приведение в норму показателей давления в артериях. Это терапевтические мероприятия, которые предотвращают необратимые изменения в мышечной ткани сердца и артерий, призваны обеспечить защиту органов-мишеней, предусматривают устранение факторов риска, которые способствуют развитию патологического состояния.

При начальных проявлениях болезни и с целью ее профилактики нужно придерживаться общих принципов лечения, которые помогут скорректировать состояние и избежать обострения:

  • снижение употребление поваренной соли, оно не должно превышать 5 г в сутки (при тяжелых состояниях полное обессоливание);
  • коррекция массы тела при наличии лишних килограммов, ожирения;
  • посильная двигательная активность;
  • отказ от курения, употребления алкогольных и тонизирующих напитков;
  • применение успокоительных травяных сборов, препаратов на растительной основе при чрезмерной эмоциональной возбудимости;
  • ограничение влияния стрессовых факторов;
  • ночной сон 7, а лучше 8 часов;
  • употребление пищи, богатой калием.

При диагностированной артериальной гипертонии залогом успешной стабилизации состояния пациента – постоянный врачебный контроль. Недопустимо самостоятельное применение таблеток для снижения давления. Необходимо знать силу и механизм действия препарата. При проявлении мягкой гипертонии или пограничной лечение стандарт лечении ограничивается уменьшением количества соли в рационе.

При тяжелых формах гипертензии назначают лекарственную терапию. Сильные препараты – это Атенолол и Фуросемид. Атенолол – средство из группы b-селективных адреноблокаторов, действенность которого проверена временем. Это средство относительно безопасно для больных с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и другими заболеваниями легких. Препарат эффективен при условии полного исключения соли из рациона. Фуросемид – проверенный диуретик. Доза лекарств определяется врачом.

Терапевтические мероприятия для лечения гипертонии назначаются с учетом данных лабораторных анализов, индивидуальных особенностей состояния больного, стадии развития заболевания. Применение гипотензивных медикаментозных средств оправдано в случае длительного нарушения показателей артериального давления и методы нелекарственной терапии не дали результатов.

Во избежание осложнений со стороны работы сердца и других органов, назначают препараты для снижения давления с учетом показателей пульса:

Пульс – 80 ударов в минуту, потливость, экстрасистолия, белый дермографизм

b-адреноблокаторы (или Резерпин), Гипотиазид (или триампур)

Отечность лица, кистей, проявления брадикардии

Тиазидные диуретики в трех вариантах применения: одноразовое, прерывистое, непрерывное.

Без выраженных отеков, тахикардия, кардиалгия

Блокаторы ангиотензин-превращающего фермента, тиазидные диуретики, b-блокаторы

Диастолическое давление выше 115 мм ртутного столба

Оптимальная комбинация из 3-4 лекарственных средств

Многим пациентам для лечения гипертонии назначают препараты, применять которые нужно постоянно. К выбору и приему препаратов нужно отнестись очень серьезно. При неправильной терапии развиваются осложнения: велик риск инфаркта, сердечной недостаточности. Все лекарственные средства, которые используются в схемах лечения можно разделить на группы:

Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ)

Блокирование фермента, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II

Энап, Прерстариум, Лизиноприл

Ингибиторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)

Косвенное снижение спазма сосудов за счет воздействия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему

Лозартан, Телмисартан, Эпросартан

Оказывают сосудорасширяющий эффект

Блокаторы кальциевых каналов

Блокируют перенос кальция в клетку, уменьшают энергетические запасы к клетке

Нифедипин, Амлодипин, Циннаризин

Тиазидные диуретики (мочегонные)

Выводят лишнюю жидкость и соль, препятствуют отеку

Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР)

За счет связи этих веществ с рецепторами головного мозга и сосудов почек снижается обратное всасывание воды и соли, активность ренин-ангитензивной системы

Механизм действия гипотензивных лекарственных средств для снижения артериального давления разный, поэтому медикаментозное лечение гипертонии предполагает использование комбинаций медикаментов. Это эффективно при осложнениях гипертонической болезни, поражениях других органов, почечной недостаточности. В комплексной терапии нуждаются около 80% пациентов. Эффективными комбинациями являются:

  • ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов;
  • ингибитор АПФ и диуретик;
  • антагонист кальция и диуретик;
  • альфа-адреноблокатор и бета-блокатор;
  • дигидропиридиновый антагонист кальция и бета-блокатор.

Комбинации лекарственных средств нужно составлять правильно. Не оказывают нужного терапевтического эффекта препараты при гипертонической болезни в следующем сочетании:

  • дигидропиридиновый антагонист и блокатор кальция недигидропиридиновый;
  • бета-блокатор и ингибитор АПФ;
  • альфа-адреноблокатор в сочетании с другими гипотензивными препаратами (кроме бета-блокатора).

Любое заболевание лучше предупредить, чем лечить. При первых появлениях скачков артериального давления стоит пересмотреть свой образ жизни, чтобы не допустить развития злокачественной гипертонии. Немедикаментозное лечение при всей своей простоте направлено на предупреждение развития сердечно-сосудистых заболеваний. Этот комплекс мероприятий занимает центральное место в стабилизации состояния тех пациентов, которые находятся на длительном лечении лекарственными препаратами.

Половине пациентов, у которых диагностировали начальные стадии гипертонии, удается стабилизировать состояние при первых его проявлениях после корректировки образа жизни. Способствуют снижению давления строгое соблюдение режима дня, достаточное время для отдыха и ночного сна, рациональное питание, двигательная активность, избавление от вредных привычек.

Калорийность меню гипертоника не должно превышать 2500 кКал. Суточный рацион предполагает 5 приемов пищи. Последний прием за 2 часа до отхода ко сну. Пища готовится на пару, отваривается, запекается и готовится без добавления соли. Суточное количество жидкости около 1,5 л. Соотношение белков, углеводов, жиров 1:4:1. В рацион должны входить продукты, богатые калием, магнием, витаминами В, С, Р.

К числу разрешенных относятся продукты:

  • ржаной и отрубной хлеб, сухарики;
  • супы постные;
  • мясные супы не чаще 3 раз в неделю;
  • нежирное мясо, рыба;
  • овощные рагу;
  • каши;
  • кисломолочные продукты;
  • запеканки с фруктами;
  • морепродукты;
  • натуральные соки, некрепкий чай с молоком.

Посильные физические нагрузки обязательны при гипертонии. Стоит отдать предпочтение изотоническим упражнениям. Они влияют на ускорение кровообращения, активизируют работу легких, снижают артериальное давление. Это гимнастика, направленная на большие мышцы конечностей. Полезны пешие прогулки, езда на велосипеде, плавание, легкий бег. Идеальный вариант – занятие на домашнем тренажере. Оптимальный режим тренировок 3-5 раз в неделю.

Среди рецептов народной медицины есть простейшие средства, направленные на стабилизацию артериального давления. Самыми эффективными из них являются:

  • Семена льна. Три столовых ложки семян в день (можно измельчить в комбайне) как добавка к салатам, вторым блюдам нормализует жировой обмен, является профилактикой атеросклероза сосудов, стабилизирует давление.
  • Красные сосновые шишки. Из этого растительного сырья делается спиртовая настойка. В литровую банку засыпают сосновые шишки (собранные в июне-июле), заливают водкой или спиртом и настаивают 2-3 недели. Принимают 3 раза в день до еды по 1 чайной ложке.
  • Чеснок. Два зубка чеснока мелко нарезают, заливают стаканом кипяченой воды, дают настояться 12 часов. Настой выпивают и готовят новый. Курс лечения 1 месяц, настой употребляют утром и вечером.

Гипертония в тяжелых формах опасна осложнениями, поэтому в ряде случаев необходима госпитализация:

  1. Диагностирован гипертонический криз. Это приводит к резкому ухудшению общего состояния пациента, представляет угрозу для его жизни, велик риск развития инфаркта или инсульта. Рекомендуется срочная госпитализация.
  2. Проявляются частые скачки артериального давления, причина возникновения которых неясна и требует комплексного обследования пациента и выявления диагноза. Протоколом к госпитализации подобные случаи не предусматриваются, но велик риск обострения сопутствующих заболеваний.
  3. У пациента, кроме высоких показателей артериального давления, есть подозрения на заболевания сердца, например, стенокардия.

Повышенное артериальное давление – это повод для вызова скорой помощи. Врачи неотложки принимают эффективные терапевтические меры, в результате которых показатели давления и работы сердца приходят в норму. В этом случае показаний для госпитализации пациента нет, далее он может лечиться амбулаторно для стабилизации состояния. В иных случаях, если улучшения добиться не удалось, его госпитализируют.

Читайте также:  Звон в ушах при гипертонии

источник

В лечении гипертонической болезни существует два подхода: лекарственная терапия и использование немедикаментозных способов снижения давления.

Если внимательно изучить таблицу «Стратификация риска у больных артериальной гипертонией », можно заметить, что на риск серьезных осложнений, таких как инфаркты, инсульты, влияет не только степень повышения артериального давления, но и многие другие факторы, например, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.

Поэтому очень важно пациентам, страдающим эссенциальной гипертонией, изменить образ жизни: бросить курить. начать соблюдать диету, а также подобрать физические нагрузки, оптимальные для больного.

Необходимо понимать, что изменение образа жизни улучшает прогноз при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью медикаментозных препаратов артериальное давление.

Так, продолжительность жизни курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основными причинами смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания и онкология.

При отказе от курения риск развития или усугубления болезней сердца и сосудов снижается в течение двух лет до уровня некурящих.

Соблюдение низкокалорийной диеты с употреблением большого количества растительной пищи (овощи, фрукты, зелень) позволит уменьшить вес больных. Известно, что каждые 10 килограмм лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст.

Кроме того, исключение из пищи холестеринсодержащих продуктов позволит снизить уровень холестерина крови, высокий уровень которого, как видно из таблицы, также является одним из факторов риска.

Ограничение поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления, поскольку с уменьшением содержания соли уменьшится и количество жидкости в сосудистом русле.

Кроме того, снижение веса (а особенно окружности талии) и ограничение сладостей снизит риск развития сахарного диабета, который значительно ухудшает прогноз пациентов с артериальной гипертонией. Но даже и у пациентов с сахарным диабетом снижение веса может привести к нормализации глюкозы крови.

Физические нагрузки также очень важны для пациентов с гипертонической болезнью. При физической активности снижается тонус симпатической нервной системы: уменьшается концентрация адреналина, норадреналина, которые оказывают сосудосуживающий эффект и усиливают сердечные сокращения. А как известно, именно дисбаланс регуляции сердечного выброса и сопротивления сосудов току крови вызывает повышение артериального давления. Кроме того, при умеренных нагрузках, выполняемых 3-4 раза в неделю, тренируются сердечно-сосудистая и дыхательная системы: улучшается кровоснабжение и доставка кислорода к сердцу и органам-мишеням. К тому же, физические нагрузки вкупе с диетой приводят к снижению веса.

Стоит отметить, что у пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений лечение гипертонической болезни начинается с назначения на несколько недель или даже месяцев (при низком риске) немедикаментозной терапии, целью которой является уменьшение объема живота (у мужчин менее 102, у женщин менее 88 см), а также устранение факторов риска. Если динамики на фоне такого лечения нет, добавляются таблетированные препараты.

У пациентов с высоким и очень высоким риском по таблице стратификации риска лекарственная терапия должна быть назначена уже в тот момент, когда впервые диагностирована гипертоническая болезнь.

Схема подбора лечения пациентам с гипертонической болезнью может быть сформулирована в несколько тезисов:

  • Пациентам с низким и средним риском терапия начинается с назначения одного препарата, снижающего давление.
  • Пациентам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений целесообразно назначить два препарата в небольшой дозировке.
  • Если целевое артериальное давление (как минимум, ниже 140/90 мм.рт.ст. в идеале 120/80 и ниже) у пациентов с низким и умеренным риском не достигнуто, необходимо либо увеличить дозировку получаемого им препарата, либо начать давать препарат из другой группы в небольшой дозе. В случае повторной неудачи целесообразно лечение двумя препаратами разных групп в небольших дозировках.
  • Если целевые значения АД у пациентов с высоким и очень высоким риском не достигнуты, можно либо увеличить дозировку получаемых пациентом препаратов, либо добавить к лечению третье лекарство из другой группы.
  • Если при снижении артериального давления до 140/90 или ниже самочувствие пациента ухудшилось, необходимо оставить прием препаратов в данной дозировке до тех пор, пока организм не привыкнет к новым цифрам АД, после чего продолжить снижение артериального давления до целевых значений — 110/70-120/80 мм.рт.ст.

Выбор препаратов, их комбинаций и дозировки должен производиться врачом, при этом необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующих болезней, факторов риска.

Ниже перечислены основные шесть групп препаратов для лечения гипертонической болезни, а также абсолютные противопоказания для препаратов каждой группы.

  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – иАПФ: эналаприл (Энап, Энам, Ренитек, Берлиприл), лизиноприл (Диротон), рамиприл (Тритаце®, Амприлан®), фозиноприл (Фозикард, Моноприл) и другие. Препараты этой группы противопоказаны при высоком калии крови, беременности, двустороннем стенозе (сужении) сосудов почек, ангионевротическом отеке.
  • Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 – БРА: валсартан (Диован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ирбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор). Противопоказания те же, что и у иАПФ.
  • β-адреноблокаторы – β-АБ: небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор), метопролол (Эгилок®, Беталок®). Препараты этой группы нельзя использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени, бронхиальной астмой.
  • Антагонисты кальция – АК. Дигидропиридиновые: нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Кордипин®, Нифекард®), амлодипин (Норваск®, Тенокс®, Нормодипин®, Амлотоп). Недигидропиридиновые: Верапамил, Дилтиазем.

ВНИМАНИЕ! Негидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов противопоказаны при хронической сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени.

  • Диуретики (мочегонные). Тиазидные: гидрохлортиазид (Гипотиазид), индапамид (Арифон, Индап). Петлевые: спиронолактон (Верошпирон).

ВНИМАНИЕ! Мочегонные из группы антагонистов альдостерона (Верошпирон) противопоказаны при хронической почечной недостаточности и высоком калии крови.

  • Ингибиторы ренина. Это новая группа препаратов, хорошо показавших себя в клинических испытаниях. Единственным ингибитором ренина, зарегистрированным в России в настоящее время является Алискирен (Расилез).

Поскольку зачастую пациентам приходится назначать два, а иногда и более препаратов, оказывающих гипотензивный (снижающий давление) эффект, ниже приведены наиболее эффективные и безопасные групповые комбинации.

  • иАПФ+диуретик;
  • иАПФ+АК;
  • БРА+диуретик;
  • БРА+АК;
  • АК+диуретик;
  • АК дигидропиридиновый (нифедипин, амлодипин и др)+ β-АБ;
  • β-АБ+диуретик:;
  • β-АБ+α-АБ: Карведилол (Дилатренд®, Акридилол®)

Использование двух препаратов одной группы, а также сочетаний препаратов, указанных ниже, недопустимо, поскольку препараты в таких комбинациях усиливают побочные эффекты, но не потенцируют положительные эффекты друг друга.

  • иАПФ+калийсберегающий диуретик (Верошпирон);
  • β-АБ+недигидропиридиновый АК (Верапамил, Дилтиазем);
  • β-АБ+ препарат центрального действия.

Комбинации препаратов, не встретившиеся ни в одном из списков, относятся к промежуточной группе: их применение возможно, но необходимо помнить, что существуют более эффективные комбинации гипотензивных средств.

Понравилось( 0 ) ( 0 )

Написано: 4 Февраль, 2013 в категории Кардиология и ЭКГ

Вы читаете цикл статей о гипотензивных (антигипертензивных) препаратах. Если вы хотите получить более целостное представление о теме, пожалуйста, начните с самого начала: обзор гипотензивных средств, действующих на нервную систему.

В продолговатом мозге (это самый нижний отдел головного мозга) находится сосудодвигательный (вазомоторный) центр. Он имеет два отдела — прессорный и депрессорный. которые повышают и снижают АД соответственно, действуя через нервные центры симпатической нервной системы в спинном мозге. Подробнее физиология сосудодвигательного центра и регуляция сосудистого тонуса изложена здесь: http://www.bibliotekar.ru/447/117.htm (текст из учебника по нормальной физиологии для медвузов).

Сосудодвигательный центр для нас важен потому, что есть группа лекарств, действующих на его рецепторы и таким образом снижающих артериальное давление.

К препаратам, воздействующим преимущественно на симпатическую активность в головном мозге. относятся:

  • клонидин (клофелин) ,
  • моксонидин (физиотенз) ,
  • метилдопа (может применяться у беременных),
  • гуанфацин ,
  • гуанабенз .

В поиске по аптекам Москвы и Беларуси нет метилдопы, гуанфацина и гуанабенза. но продаются клонидин (строго по рецепту) и моксонидин .

Центральный компонент действия имеется также у блокаторов серотониновых рецепторов. о них — в следующей части.

Клонидин (клофелин) тормозит секрецию катехоламинов надпочечниками и стимулирует альфа2 -адренорецепторы и I1 -имидазолиновые рецепторы сосудодвигательного центра. Он уменьшает АД (за счет расслабления сосудов) и ЧСС (частоту сердечных сокращений). Клофелин также оказывает снотворное и обезболивающее действие .

Схема регуляции сердечной деятельности и артериального давления.

В кардиологии клофелин применяется в основном для лечения гипертонических кризов. Это лекарственное средство обожают преступники и. бабушки-пенсионерки. Злоумышленники любят подмешивать клофелин в спиртное и, когда жертва «вырубится» и крепко уснет, грабят попутчиков (никогда не пейте алкоголь в дороге с малознакомыми людьми! ). Это одна из причин, по которой клофелин (клонидин) уже давно отпускается в аптеках исключительно по рецепту врача .

Популярность клофелина как средства от артериальной гипертензии у бабушек-«клофелинщиц» (которые не могут жить без приема клофелина, как курильщики без сигареты) обусловлена несколькими причинами:

  1. высокой эффективностью препарата. Участковые врачи назначают его для лечения гипертонических кризов, а также от отчаяния, когда другие препараты недостаточно эффективны или не по карману пациенту, а чем-то лечить надо. Клофелин снижает давление даже при неэффективности других средств. Постепенно у пожилых людей развивается психическая и даже физическая зависимость от этого препарата.
  • снотворный (седативный) эффект. Не могут заснуть без любимого лекарства. Седативные препараты вообще пользуются популярностью у людей, ранее я подробно писал о корвалоле .
  • обезболивающий эффект тоже имеет значение, особенно в старости, когда «все болит ».
  • широкий терапевтический интервал (т.е. широкий диапазон безопасных доз). Например, максимальная суточная доза равна 1.2-2.4 мг, что составляет целых 8-16 таблеток по 0.15 мг. Мало какие таблетки от давления удается безнаказанно принимать в таком количестве.
  • дешевизна препарата. Клофелин — один из самых дешевых препаратов, что для бедного пенсионера имеет первостепенное значение.
  • Клофелин рекомендуется использовать только для лечения гипертонических кризов. для регулярного приема 2-3 раза в день он нежелателен, поскольку возможны быстрые значительные колебания уровня АД в течение дня, что может быть опасным для сосудов. Основные побочные эффекты. сухость во рту, головокружение и заторможенность (нельзя водителям), возможно развитие депрессии (тогда клофелин следует отменить).

    Ортостатической гипотонии (снижение артериального давления в вертикальном положении тела) клофелин не вызывает .

    Самый опасный побочный эффект клофелина — синдром отмены. Бабушки-«клофелинщицы» принимают много таблеток в сутки, доводя среднесуточный прием до высоких суточных доз. Но поскольку препарат сугубо рецептурный, полугодовой запас клофелина дома создать не получится. Если в местных аптеках по какой-то причине возникают перебои с поставками клофелина. у этих больных начинается тяжелый синдром отмены. Как при запое. Отсутствующий в крови клофелин больше не тормозит выделение катехоламинов в кровь и не снижает артериальное давление. Пациентов беспокоят возбуждение, бессонница, головная боль, сердцебиение и очень высокое артериальное давление. Лечение заключается во введении клофелина, альфа-адреноблокаторов и бета-адреноблокаторов .

    Запомните! Регулярный прием клофелина не должен прекращаться резко. Отменять препарат нужно постепенно. заменяя α- и β-адреноблокаторами.

    Моксонидин — современный перспективный препарат, который можно кратко назвать «улучшенным клофелином ». Моксонидин относят ко второму поколению средств, действующих на центральную нервную систему. Препарат действует на те же самые рецепторы, что и клонидин (клофелин), но действие на I1имидазолиновые рецепторы выражено значительно сильнее, чем действие на альфа2-адренорецепторы. Благодаря стимуляции I1 -рецепторов выделение катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин) тормозится, что снижает АД (артериальное давление). Моксонидин длительно поддерживает сниженный уровень адреналина в крови. В некоторых случаях, как и у клофелина, в первый час после приема внутрь перед снижением АД может наблюдаться его рост на 10%, что обусловлено стимуляцией альфа1- и альфа2-адренорецепторов .

    В клинических исследованиях Моксонидин снижал систолическое (верхнее) давление на 25-30 мм рт. ст. и диастолическое (нижнее) давление на 15-20 мм без развития устойчивости к препарату в течение 2-летнего лечения. Эффективность лечения оказалась сравнима с бета-блокатором атенололом и ингибиторами АПФ каптоприлом и эналаприлом .

    Антигипертензивный эффект Моксонидина длится 24 часа, препарат принимается 1 раз в сутки. Моксонидин не увеличивает уровень сахара и липидов в крови, его эффект не зависит от массы тела, пола и возраста. Моксонидин уменьшал ГЛЖ (гипертрофию левого желудочка ), что позволяет сердцу прожить дольше.

    Высокая антигипертензивная активность моксонидина позволила применить его для комплексного лечения пациентов с ХСН (хронической сердечной недостаточностью ) с II-IV функциональным классом, но результаты в исследовании MOXCON (1999) оказались удручающими. После 4 месяцев лечения клиническое иследование пришлось прервать досрочно из-за высокой смертности в опытной группе по сравнению с контрольной (5.3% против 3.1%). Общая смертность повышалась из-за увеличения частоты внезапной смерти, сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда.

    Моксонидин вызывает меньше побочных эффектов по сравнению с клонидином. хотя они очень похожи. В сравнительном перекрестном 6-недельном исследовании моксонидина с клофелином (каждый пациент получал оба сравниваемых препарата в случайной последовательности ) побочные эффекты привели к прекращению лечения у 10% пациентов, получавших клофелин, и только у 1.6% больных. принимавших моксонидин. Чаще беспокоят сухость во рту, головная боль, головокружение, усталость или сонливость .

    Синдром отмены отмечался в первый день после отмены препарата у 14% тех, кто получал клофелин, и лишь у 6% пациентов, получавших моксонидин.

    • клофелин стоит дешево, но имеет много побочных эффектов,
    • моксонидин стоит значительно дороже, но принимается 1 раз в сутки и лучше переносится. Он может назначаться, если препараты других групп недостаточно эффективны или противопоказаны.
    Читайте также:  Зверобой применение при гипертонии

    Вывод. если позволяет финансовое положение, между клонидином и моксонидином для постоянного приема лучше выбирать последний (1 раз в сутки). Клофелин же принимать только в случае гипертонических кризов, это не препарат на каждый день.

    Какие методы применяются для лечения артериальной гипертензии? В каких случаях при гипертонии необходима госпитализация?

    • Низкокалорийная диета (особенно при избыточной массе тела). При снижении избыточной массы тела отмечается уменьшение АД.
    • Ограничение приема поваренной соли до 4 — 6 г в сутки. При этом повышается чувствительность к гипотензивной терапии. Существуют «заменители» соли (препараты калийной соли — санасол).
    • Включение в пищевой рацион продуктов, богатых магнием (бобовые, пшено, овсянка).
    • Увеличение двигательной активности (гимнастика, дозированная ходьба).
    • Релаксационная терапия, аутогенная тренировка, иглорефлексотерапия,электросон.
    • Устранение вредностей (курения, употребления алкоголя, приема гормональных контрацептивов).
    • Трудоустройство пациентов с учетом его заболевания (исключение ночной работы и т. д.).

    Немедикаментозное лечение проводят при мягкой форме артериальной гипертензии. Если через 4 недели такого лечения диастолическое давление остается 100 мм рт. ст. и выше, то переходят на медикаментозную терапию. Если диастолическое давление ниже 100 мм рт. ст. то немедикаментозное лечение продолжают до 2-х месяцев.

    У лиц с отягощенным анамнезом, с гипертрофией левого желудочка лекарственную терапию начинают раньше или сочетают ее с немедикаментозной.

    Существует множество гипотензивных препаратов. При выборе препарата учитываются многие факторы (пол больного, возможные осложнения).

    • Например, препараты центрального действия, которые блокируют симпатические влияния (клофелин, допегит, альфа-метил-ДОПА).
    • У женщин, находящихся в климактерическом периоде, когда наблюдается низкая активность ренина, относительный гиперальдостеронизм, снижение уровня прогестерона, нередко отмечаются гиперволюмические состояния, развиваются «отечные» гипертонические кризы. В такой ситуации препаратом выбора является диуретик (салуретик).
    • Существуют мощные препараты — ганглиоблокаторы, которые применяются при купировании гипертонического криза или вместе с другими гипотензивными препаратами при лечении злокачественной АГ. Ганглиоблокаторы нельзя применять у пожилых людей, которые склонны к ортостатической гипотонии. При введении этих препаратов больной должен некоторое время находиться в горизонтальном положении.
    • Бета-адреноблокаторы обеспечивают гипотензивный эффект за счет снижения минутного объема сердца и активности ренина плазмы. У лиц молодого возраста они являются препаратами выбора.
    • Антагонисты кальция назначаются при сочетании АГ с ишеми-ческой болезнью сердца.
    • Блокаторы альфа-адренорецепторов.
    • Вазодилаторы (например, миноксидил). Они применяются в дополнении к основной терапии.
    • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Эти препараты применяют при любых формах АГ.

    При назначении препаратов учитывается состояние органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга).

    Например, применение бета-адреноблокаторов у больных с почечной недостаточностью не показано, т. к. они ухудшают почечный кровоток.

    Не надо стремиться к быстрому снижению АД, т. к. это может привести к ухудшению самочувствия больного. Поэтому лекарственное средство назначают, начиная с небольших доз.

    Существует схема терапии артериальной гипертензии: на первом этапе применяют бета-адреноблокаторы или диуретики; на втором этапе «бета-адреноблокаторы + диуретики», возможно присоединение ИАПФ; при тяжелой АГ проводится комплексная терапия (возможно и операция).

    Гипертонический криз часто развивается при несоблюдении лечебных рекомендаций. При кризах наиболее часто назначают препараты: клофелин, нифедипин, каптоприл.

    источник

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

    Артериальная гипертензия — хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты. [Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.] [4]. Резистентная артериальная гипертония — превышение целевого уровня АД, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик [7].

    Название: Артериальная гипертония
    Код протокола: I10

    Коды по МКБ — 10:
    I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия;
    I 11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца);
    I 12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек;
    I 13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и печек.

    Сокращения, используемые в протоколе:
    АГП — антигипертензивные препараты
    АГТ — антигипертензивная терапия
    АД — артериальное давление
    АК — антагонисты кальция
    АКС — ассоциированные клинические состояния
    АЛТ — аланинаминотрансфераза
    АСК — ацетилсалициловая кислота
    ACT — аспартатаминотрансфераза
    β-АБ — β-адреноблокаторы
    БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина 1
    ГК — гипертонический криз
    ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
    ДАД — диастолическое артериальное давление
    ДЛП — дислипидемия
    ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
    ИБС — ишемическая болезнь сердца
    ИМ — инфаркт миокарда
    ИМТ — индекс массы тела
    ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертензия
    КТ — компьютерная томография
    ЛЖ — левый желудочек
    ЛПВП — липопротеины высокой плотности
    ЛПНП — липопротеины низкой плотности
    МАУ — микроальбуминурия
    MDRD — Modification of Diet in Renal Disease
    МКБ — 10 — международная классификация болезней МКБ — 10
    МРА — магнитно-резонансная ангиография
    МРТ — магнитно-резонансная томография
    МС — метаболический синдром
    НТГ — нарушением толерантности к глюкозе
    ОЖ — ожирение
    ОКС — острый коронарный синдром
    ОНМК — острые нарушения мозгового кровообращения
    ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов
    ОТ — объем талии
    ОХС — общий холестерин
    ПОМ — поражение органов-мишеней
    ПМСП — первичная медико-санитарная помощь
    САД — систолическое артериальное давление
    СКАД — Spontaneous Coronary Artery Dissection
    СД — сахарный диабет
    СКФ — скорость клубочковой фильтрации
    СМАД — суточное мониторирование артериального давления
    ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
    ССО — сердечно-сосудистые осложнения
    ССС — сердечно-сосудистая система
    ТГ — триглицериды
    ТИА — транзиторная ишемическая атака
    УЗИ — ультразвуковое исследование
    ФР — фактор риска
    ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
    ХС — холестерин
    ХСН — хроническая сердечная недостаточность
    ЧСС — частота сердечных сокращений
    ЭКГ — электрокардиография
    ЭхоКГ — эхокардиография

    Дата разработки протокола: 2013 г.
    Категория пациентов: пациенты с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией.
    Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи.

    Категории ДД САД ДАД
    Оптимальное и
    Нормальное 120 — 129 и/или 80-84
    Высокое нормальное
    • АГ 1 степени
    • АГ 2 степени
    • АГ 3 степени
    130 — 139
    140 — 159
    160 — 179
    ≥ 190
    и/или
    и/или
    и/или
    и/или
    85-89
    90-99
    100-109
    ≥110
    Изолированная систолическая АГ* ≥ 140 и

    Таблица 2 — Критерии стратификации риска (факторы, влияющие на прогноз) [2]

    Факторы риска

    — Значение САД и ДАД
    — Уровень пульсового АД (у пожилых).
    — Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет)
    — Курение
    — Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (>190 мг/дл), или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (>115 мг/дл), или ХС ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л (>150 мг/дл)
    — Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
    — Нарушение толерантности к глюкозе
    — Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см
    — Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). Сочетание 3 из следующих 5 критериев свидетельствует о наличии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, изменение гликемии натощак, АД> 130/85 мм.рт.ст., низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень ТГ.

    Бессимптомное поражение органов-мишеней

    — ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3 8 мм, индекс Корнелла >2440 мм х мс) или:
    — Эхокардиографические признаки ГЛЖ* (индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м 2 у мужчин и >110 г/м 2 у женщин)
    — Утолщение стенки сонной артерии (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки
    — Скорость карогидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с
    — Небольшое повышение уровня креатинина сыворотки: до 115-133 мкмоль/л у мужчин 107-124 мкмоль/л у женщин
    — Низкий клиренс креатинина** ( 22 мг/г у мужчин или у женщин >31 мг/г

    Сахарный диабет

    — Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
    — Глюкоза плазмы после нагрузки глюкозой >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

    Ассоциированные клинические состояния

    — Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака;
    — Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, сердечная недостаточность;
    — Поражения почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции почек (креатинин сыворотки у мужчин >133 мкмоль (>1,5 мг/дл), у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл); протеинурия >300 мг/сутки
    — Заболевания периферических артерий
    — Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

    * — максимальный риск при концентрической ГЛЖ: повышение индекса массы миокарда левого желудочка и отношение толщины стенки и радиуса >0,42,
    ** — формула Кокрофта-Голта

    СД по степени риска развития ССО в настоящее время приравнивается к ИБС и, поэтому, по значимости аналогичен АКС.
    Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния
    — церебро-васкулярное заболевание: Ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее ОНМК;
    — заболевание сердца: Инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН;
    — заболевание почек: Диабетическая нефропатия; Почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин; Протеинурия (>300 мг/сут);
    — заболевание периферических артерий: Расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий;
    — гипертоническая ретинопатия: Кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва;
    — сахарный диабет.
    В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все пациенты АГ могут быть отнесены к одной из 4-ех степеней риска: низкому, среднему, высокому и очень высокому (таблица 3).
    Таблица 3 — Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

    Другие факторы риска. ПОМ или заболевания АД, мм.pт.ст.
    Нормальное АД: САД 20-129 или ДАД 80-84 Высокое нормальное АД: САД 130-139 или ДАД 85-89 I-я степень гипертонии САД 140-159 ДАД 90-99 II-я степень гипертонии САД 160-179 ДАД 100-109 III-я степень гипертонии САД ≥ 180 ДАД ≥ 110
    Нет других факторов риска Средний риск Средний риск Низкий дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
    1 -2 фактора риска Низкий дополнительный риск Низкий дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
    ≥3 факторов риска, метаболический синдром, ПОМ или сахарный диабет Умеренный дополнительный риск Высокий дополнительный риск Высокий дополнительный риск Высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
    Установленные сердечнососудистые заболевания или заболевания почек Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск

    Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3.
    Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4).

    Таблица 4 — Пациенты с очень высоким риском [2]

    Критерии высокого риска

    — САД >180 мм.рт.ст. и/или ДАД > 110 мм.рт.ст.
    — САД >160 мм.рт.ст. при низком ДАД ( 3 факторов риска
    — IIOM:
    — ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
    — ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка,
    — увеличение жесткости стенки артерии,
    — умеренное повышение сывороточного креатинина,
    — уменьшение КК
    — Микроальбуминурия или протеинурия
    — АКС

    II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

    Диагностические критерии:
    1. Связь повышения АД с хронической нервно-психологической травматизацией, профессиональными вредностями.
    2. Наследственная предрасположенность (40-60%).
    3. Чаще доброкачественное течение.
    4. Значительные колебания АД, особенно систолического в течение суток. Кризовый характер течения.
    5. Клинические признаки повышенной симпатикотонии, склонность к тахикардии, потливость, чувство тревоги.
    6. Клинические, ЭКГ и рентгенологические признаки синдрома АГ.
    7. Синдром Салюса-Гунна 1-3 степени на глазном дне.
    8. Умеревное снижение концентрационной функции почек (изогипостенурия, протеинурия).
    9. Наличие осложнений АГ (ИБС, ХСН, нарушение мозгового кровообращения).

    Жалобы и анамнез:
    1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК;
    2. Диагностика вторичных форм АГ:
    — семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
    — наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);
    — употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;
    — эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
    — мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)
    3. Факторы риска:
    — наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;
    — наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;
    — курение;
    — нерациональное питание;
    — ожирение;
    — низкая физическая активность;
    — храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента);
    — личностные особенности пациента
    4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:
    — головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;
    — сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;
    — почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;
    — периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота
    5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.
    6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

    Читайте также:  Зуд кожи при гипертонии

    Физикальное обследование.
    Физикальное обследование больного АГ направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м 2 , и окружность талии (ОТ). Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ, и органные поражения представлены в таблице.
    Таблица 5 — Данные фискального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию

    1. Признаки вторичной АГ;
    2. Диагностика вторичных форм АГ:
    — симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
    — нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
    — при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
    — аускультация области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ);
    — аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);
    — ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
    3. Признаки ПОМ и АКС:
    — головной мозг — двигательные или сенсорные расстройства;
    — сетчатка глаза — изменения сосудов глазного дна;
    — сердце — смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);
    — периферические артерии — отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
    — сонные артерии — систолический шум.
    4. Показатели висцерального ожирения:
    — увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин >88 см;
    — повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м) 2 ]: избыточный вес ≥ 25 кг/м 2 , ожирение ≥ 30 кг/м 2 .

    Лабораторные исследования. [2]
    Обязательные исследования, которые следует провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:
    — общий анализ крови и мочи;
    — биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр).

    Инструментальные исследования. [2]
    — ЭКГ в 12 отведениях
    — ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций
    — рентгенография грудной клетки
    — осмотр глазного дна
    — ультразвуковое исследование артерий
    — УЗИ почек.

    Показания для консультации специалистов. [2]
    Невропатолог:
    1. Острые нарушения мозгового кровообращения
    — инсульт (ишемический, гемораргический);
    — преходящие нарушения мозгового кровообращения.
    2. Хронические формы сосудистой патологии мозга
    — начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга;
    — дисциркуляторная энцефалопатия;
    Окулист:
    — гипертоническая ангиоретинопатия;
    — кровоизлияния в сетчатку;
    — отек соска зрительного нерва;
    — отслойка сетчатки;
    — прогрессирующая потеря зрения.
    Нефролог:
    — исключение симптоматических гипертензий;
    — суточное мониторирование АД.

    Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

    Основные исследования:
    1. общий анализ крови и мочи;
    2. содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
    3. содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;
    4. определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD);
    5. ЭКГ;

    Дополнительные исследования:
    1. содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
    2. определение общего белка и фракций
    3. ЭхоКГ;
    4. определение МАУ;
    5. исследование глазного дна;
    6. УЗИ почек и надпочечников;
    7. УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий
    8. рентгенография органов грудной клетки;
    9. СМАД и самоконтроль артериального давления;
    10. определение лодыжечно-плечевого индекса;
    11. определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);
    12. пероральный тест толерантности к глюкозе — при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
    13. количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);
    14. Проба Нечипоренко
    15. Проба Реберга
    16. Проба Зимницкого Углубленное исследование:
    17. осложненная АГ — оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
    18. выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;
    19. определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография;
    20. КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.

    Таблица 7 — Диагностические исследования

    источник

    Г. Г. Арабидзе, профессор, засл. деят. науки РФ, руководитель отдела артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Кардиологического научного центра РАМН.

    В настоящее время в России 23 — 30% населения (около 30 млн человек) страдает артериальной гипертонией (АГ) — заболеванием, которое является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда, и главной причиной сосудистых заболеваний мозга, в том числе инсульта [1]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 53,1% от общей смертности, при этом 48,9% случаев смерти от болезней системы кровообращения обусловлено ишемической болезнью сердца и 35,4% — цереброваскулярными заболеваниями.
    Важно отметить, что сосудистые заболевания мозга выявлены у 20% лиц трудоспособного возраста, из которых 65% страдают АГ, а среди людей с нарушениями мозгового кровообращения более 60% имеют мягкую АГ.
    При этом знают о наличии у них АГ 57% больных, из них получают лечение 17%, а эффективное лечение проводилось лишь 8%. Частота инсультов в России в 4 раза выше, чем в США и странах Западной Европы, хотя средние показатели артериально- го давления (АД) у населения этих стран различаются незначительно [2].
    Приведенные факты свидетельствуют о необходимости особо пристального внимания врачей к выявлению АГ и выбору правильной тактики ее лечения, особено мягкой формы.

    При диагностике целесообразно использовать классификацию АГ по уровню АД, принятую в большинстве европейских стран (табл. 1).
    В зависимости от степени поражений органов выделяют следующие стадии АГ (в России распространены классификации А. Л. Мясникова (1954 г.) и ВОЗ (1962 г.), тогда как в США в 1993 г. введена новая классификация [3]): Стадия 1 — отсутствуют объективные признаки поражений органов.
    Стадия II — имеется по крайней мере один из следующих признаков поражения органов-мишеней:
    • гипертрофия левого желудочка, подтвержденная данными рентгенографии, электрокардиографии, эхокардиографии;
    • распространенное и локализованное сужение артерий;
    • протеинурия и/или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме (1,2-2 мг/100 мл);
    • ультразвуковое или радиологическое подтверждение наличия атеросклеротических бляшек (сонные артерии, аорта, подвздошные и бедренные артерии).
    Стадия III — наличие комплекса признаков поражения органов-мишеней:
    • сердце — стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;
    • мозг — преходящее нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия, инсульт; • глазное дно — кровоизлияние сетчатки и экссудаты с отеком диска зрительного нерва или без него;
    • почки — концентрация креатинина в плазме выше 2 мг/100 мл, почечная недостаточность; • сосуды — расслоение аневризмы, окклюзионное поражение артерий.

    Поскольку около 70% больных АГ страдают мягкой формой и, как отмечалось выше, именно в этой группе больных наблюдается более 60% случаев нарушения мозгового кровообращения, а также принимая во внимание, что при показателях диастолического АД даже в пределах 90- 105 мм рт. ст. возрастает частота возникновения инсультов и сердечной недостаточности, представляется необходимым рассмотреть современные методы лечения мягкой АГ. Оговоримся, что вопросы профилактики (бессолевая диета, снижение массы тела и т.д.) мы здесь не рассматриваем.

    Таблица 1. Классификация АГв зависимости от уровня АД

    Гипертоническая болезнь:

    >130

    Таблица 2. Определение наличия гиперхолестеринемии

    Холестерин липопротеидов низкой плотности,

    130-159
    (3,36-4,11)

    Таблица 3. Препараты, используемые для лечения АГ

    Число приемов в сутки

    1

    1

    1

    1

    Однократно утром ежедневно или через день

    мягкая АГ
    Злокачественный синдром АГ (нейроретинопатия) Изолированная систолическая АГ
    Повышенный
    Ингибиторы АПФ:
    каптоприл (капотен)
    Антагонисты кальция:
    нифедипин (адалат)
    b -Адреноблокаторы:
    обзидан (анаприлин)
    a -Адреноблокаторы:
    пратенол (празозин)
    Мочегонные:
    гипотиазид

    В тактике лечения АГ определенная роль отводится немедикаментозной терапии [1]. Она применяется в течение трех первых месяцев лечения и продолжается после этого срока, если диастолическое и систолическое АД составляют соответственно 90-99 и 140 — 179 мм рт. ст. Немедикаментозная терапия включает нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, поведенческую терапию с использованием биологической обратной связи, мышечную релаксацию, электросон и физиологические биоакустические воздействия (музыка).
    Однако при аналогичных значениях АД (диастолическое -90-99 мм рт. ст. и систолическое — 140- 179 мм рт. ст.) и наличии таких факторов, как гипертонические кризы (или высокая вариабельность АД), гипертрофия или смерть одного из родителей от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте моложе 60 лет, гиперхолестеринемия (табл. 2), повышенное содержание липопротеина (а), гипергликемия, гиперурикемия, атеросклероз аорты, сонных, коронарных и других артерий, необходимо назначать медикаментозное лечение. Последнее осуществляется также во всех случаях, когда диастоличесское АД составляет 100 мм рт. ст. и более, поскольку установлено, что при этом учащаются такие осложнения АГ, как нарушение мозгового кровообращения и острая коронарная недостаточность, и чем выше диастолическое АД, тем выроятнее возникновение этих осложнений.
    В настоящее время для медикаментозного лечения АГ используют препараты первого ряда, т. е. такие препараты, которые при длительном приеме не нарушают углеводный, липидный и пуриновый обмен, не задерживают в организме жидкость, не провоцируют «рикошетную гипертонию», не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность центральной нервной системы. К таким препаратам, в частности, относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, a- и b-адреноблокаторы, мочегонные (табл. 3).
    Лечение следует начинать одним препаратом в минимальных рекомендуемых дозах.
    Больные, как правило, принимают гипотензивные препараты нерегулярно, особенно если необходимо принимать их 3-4 раза в сутки.
    По нашим данным, из 194 больных регулярное лечение гипотензивными препаратами в течение года получали лишь 32% [4]. Применение гипотензивных препаратов пролонгированного действия, вероятно, значительно увеличит число лечащихся больных. Из приведенных выше препаратов пролонгированное действие оказывают эналаприл (ренитек, энап), рамиприл (тритаце), атенолол, бисопролол (конкор), метопролол (беталок, лопресол), исрадипин (ломир), верапамил — ретард (изоптин SR240) и амлодипин (норваск), которые достаточно принимать 1 — 2 раза в сутки. Особенно важно, что эти перпараты способствуют нармализации АД в утренние часы, когда наиболее вероятно возникновение нарушений мозгового кровообращения и острой коронарной недостаточности.
    Мы изучили влияние пролонгированных форм гипотензивных препаратов бисопролола (10 мг/сут), метопролола (100 мг/сут), исрадипина (5 мг/сут), верапамила (240 мг/сут), доксазолина (кардура) (4 мг/сут) на показатели суточного профиля АД у больных с мягкой и умеренной АГ. Суточное мониторирование АД показало, что все перечисленные препараты оказывают выраженное гипотензивное действие в дневное время, а бисопролол, метопролол, верапамил — и в ночное время, а также нивелируют утренний подъем АД. Кроме того, бисопролол достоверно снижает вариабельность АД, а бисопролол, метопролол и верапамил улучшают характеристики суточного ритма.
    Если эффект от монотерапии отсутствует или недостаточен, можно увеличить дозу или сменить класс препарата. Однако более рационально добавить второй препарат. Рекомендуются следующие комбинации препаратов: b-адреноблокатор + диуретик, ингибитор АПФ + диуретик, ингибитор АПФ + антагонист кальция.
    Существуют следующие противопоказания к назначению некоторых препаратов:
    • эналоприла и каптоприла (капотен) двусторонний стеноз почечных артерий (следует также помнить, что при применении ингибиторов АПФ может возникнуть упорный кашель, в этом случае необходимо отменить эти препараты);
    • атенолола — атеросклероз периферических артерий, сахарный диабет, болезнь Рейно, нарушение проводимости, бронхоспазм, бронхиальная астма, сердечная недостаточность;
    • верапамила — нарушение проводимости;
    • гипотиазида — сахарный диабет;
    • исрадипина и нифедипина — возникновение периферических отеков на лодыжках; в этих случаях следует добавить диуретик — гипотиазид.

    В случаях выраженного снижения АД (ниже 120/80 мм рт. ст.) дозы гипотензивных препаратов необходимо уменьшить, а у молодых больных можно попытаться полностью их отменить при условии соблюдения рекомендаций относительно образа жизни.
    При назначении гипотензивной терапии необходимо учитывать возраст и уровень физической активности больного, а также имеющиеся у него сопутствующие заболевания. Рекомендации по индивидуализированной начальной лекарственной терапии приведены в табл. 4 [5].
    Таблица 4. Рекомендуемая начальная лекарственная терапия в зависимости от индивидуальных особенностей больного

    По усмотрению врача

    Возраст: моложе 60 лет ( a -блокатор, b -блокатор, ингибитор АПФ Диуретик старше 60 лет Антагонисты кальция, диуретики (тиазидовые), ингибитор АПФ Образ жизни : Активный ( a -блокатор (клофелин), ингибитор АПФ b — блокатор Сопутствующие заболевания и состояния: коронарная болезнь постинфарктный кардиосклероз стенокардия Антагонисты кальция, ( b -блокаторы, нитраты Прямой вазодилататор (миноксидил), диуретик застойная сердечная недостаточность Ингибиторы АПФ, диуретики, нитраты, гликозиды заболевания сосудов мозга Ингибиторы АПФ, блокаторы, кетансерин Празозин, иобарин, ганглиоблокаторы заболевания периферических сосудов Антагонисты кальция, ингибитор АПФ, b -блокатор b — блокатор брадикардия Нифедипин, ингибиторы АПФ, празозин b — блокатор суправентрикулярная тахикардия Верапамил b — блокатор гиперхолестеринемия Ингибиторы АПФ Диуретик гиперурикемия a -блокаторы, антагонисты кальция b — блокатор сахарный диабет Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, a -метилдопа Диуретики, b -блокатор, производные раувольфии, клофелин почечная недостаточность «Петлевой диуретик», ингибитор АПФ, миноксидил, a -метилдопа Калийсберегающие диуретики

    Таблица 5. Препараты, назначаемые при гипертонических кризах

    источник