Меню Рубрики

Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2013

SSHF 250px Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года

Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.

Центральным событием 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике стало первое представление новой версии совместных рекомендаций по ведению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ. Текст документа будет опубликован 25 августа 2018 года одновременно с официальным представлением на конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоится 25-29 августа 2018 года в Мюнхене. Публикация полного текста документа несомненно даст повод для анализа и детального сопоставления с рекомендациями американских обществ, представленных в ноябре 2017 года и радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД). Цель данного материала — предоставить информацию о ключевых положениях обновленных европейских рекомендаций.

Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Эксперты Европейского общества по АГ сохранили классификацию уровней АД и определение АГ и рекомендуют классифицировать АД как оптимальное, нормальное, высокое нормальное и выделять 1, 2 и 3 степень АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности C) (табл.1).

Таблица 1. Классификация клинического АД

Algoritm1

В Рекомендациях сохраняется подход к определению общего сердечно-сосудистого риска по SCORE с учетом того, что у пациентов с АГ этот риск значительно возрастает при наличии поражения органов-мишеней, свяазанного с АГ (особенно, гипертрофии левого желудочка, ХБП). К числу факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с АГ, добавлен (точнее, возвращен) уровень мочевой кислоты, добавлены ранняя менопауза, психосоциальные и экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое 80 уд/мин и более. К бессимптомному поражению органов-мишеней, связанных с АГ, отнесена умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 2 , и тяжелая ХБП с СКФ 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени — к категории высокого риска, 3 степени — к категории высокого-очень высокого риска.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ; умеренным — динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.

Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

Другие ФР, ПОМ и заболевания

АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ

Высокий- очень высокий риск

Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или

ПОМ — поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ — поражение органов-мишеней, связанное с АГ, ФР — факторы риска, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек

Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA), при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.

У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1 степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA [IB – в предыдущей версии Рекомендаций]). Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений образа жизни.

Новым положением Рекомендаций 2018 года является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с высоким нормальным АД была не показана (IIIA).

Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте >80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов (> 65 лет, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости лечения. При условии хорошей переносимости терапии лекарственную терапию можно рассмотреть и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.

Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического АД.

Artboard 2

Примечания: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ-ПОМ –поражение органов-мишеней, связанное с АГ

В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.

Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт.ст.).

Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:

  • нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере снижения целевых уровней АД;
  • достижение более низких уровней АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений и прекращением терапии;
  • в настоящее время менее 50% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД 30 кг/м 2 или окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20-25 кг/м 2 ) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска (IA);
  • Регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю) (IA);
  • Отказ от курения, меры поддержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения (IB).

Нерешенными остаются вопросы об оптимальном уровне потребления соли для снижения сердечно-сосудистого риска и риска смерти, эффектах других немедикаментозных вмешательств в отношении сердечно-сосудистых исходов.

Стратегия медикаментозного лечения АГ

В новых Рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид) (IA). При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению (табл. 6).

Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов.

Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени

Брадикардия (ЧСС 5,5 ммоль/л)

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста без надежной контрацепции*

Гиперкалиемия (калий >5,5 ммоль/л)

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста без надежной контрацепции*

Примечания: ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФК – функциональный класс. * – Жирным шрифтом выделены изменения по сравнению с рекомендациями 2013 г.

Эксперты сделали особый акцент на начало терапии с 2-х препаратов для большинства пациентов. Основным аргументом для использования комбинированной терапии в качестве начальной стратегии являются обоснованные опасения относительно того, что при назначении одного препарата с перспективой дальнейшей титрации дозы или присоединения второго препарата на последующих визитах, большинство пациентов останется на недостаточно эффективной монотерапии в течение длительного периода времени.

Монотерапия сочтена приемлемой в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1 степени (если САД 80 лет) и пациентов со старческой астенией

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) + спиронолактон, при его непереносимости, другой препарат

+АК + ТД + спиронолактон (25-50мг 1 раз в сутки) или другой диуретик, альфа- или бета-блокатор

Эта ситуация расценивается как резистентная АГ и требует направления в специализированный центр для дополнител ьного обследования

Назначение ББ возможно рассмотреть на любом этапе терапии в специфических клинических ситуациях, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, беременность или ее планирование.

В Рекомендациях представлены подходы к ведению больных АГ с коморбидными состояниями. При сочетании АГ с ХБП, как и в предыдущих Рекомендациях, указывается на обязательность замены ТД на петлевые диуретики при снижении СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 (табл. 8), а также невозможность назначения двух блокаторов РААС (IIIA). Обсуждается вопрос «индивидуализации» терапии в зависимости от переносимости лечения, показателей функции почек и электролитов (IIаC).

Таблица 8. Алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ХБП

ХБП (СКФ 2 с наличием или отсутствием протеинурии)

Начальная терапия Двойная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Назначение ББ возможно рассмотреть на любом этапе терапии в специфических клинических ситуациях, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, беременность или ее планирование.

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) + спиронолактон** или другой препарат

ТД + спиронолактон** (25-50 мг 1 раз в сутки) или другой диуретик, альфа- или бета-блокатор

** — предостережение: назначение спиронолактона сопряжено с высоким риском гиперкалиемии, особенно если исходно рСКФ 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Более существенные особенности имеет алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) (табл. 9). У пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе в состав терапии рекомендовано включить ББ и блокаторы РААС (IА), при наличии стенокардии предпочтение должно быть отдано ББ и/или АК (IА).

Таблица 9. Алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ИБС.

Начальная терапия Двойная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Монотерапия для пациентов с АГ 1 степени, очень пожилых (>80 лет) и «хрупких».

Рассмотреть начало терапии при САД ≥130 мм рт.ст.

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке)

Тройная комбинация вышеперечисленных препаратов

Тройная комбинация (предпочтительно в 1 таблетке) + спиронолактон или другой препарат

К тройной комбинации добавить спиронолактон (25-50 мг 1 раз в сутки) или другой диуретик, альфа- или бета-блокатор

Эта ситуация расценивается как резистентная АГ и требует направления в специализированный центр для дополнительного обследования

Очевидный выбор препаратов предложен для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У пациентов с ХСН и низкой ФВ рекомендовано применение ИАПФ или БРА и ББ, а также, при необходимости диуретиков и/или антагонистов минералокортикоидных рецепторов (IА). Если целевое АД не достигнуто, предполагается возможность добавления дигидропиридиновых АК (IIbC). Поскольку ни одна группа препаратов не доказала своего превосходства у пациентов с сохраненной ФВ, можно применять все 5 классов антигипертензивных средств (IC). У пациентов с гипертрофией левого желудочка рекомендуется назначение блокаторов РААС в комбинации с АК и ТД (I А).

Снижение АД развивается через 1-2 недели с момента начала терапии и продолжается в течение последующих 2-х месяцев. В течение этого периода важно назначить первый визит для оценки эффективности лечения и контроля за развитием побочных эффектов препаратов. Последующий контроль АД должен быть осуществлен на 3-м и 6-м месяцах терапии. Оценить динамику факторов риска и выраженность поражения органов-мишеней следует через 2 года.

Особое внимание уделено наблюдению пациентов с высоким нормальным АД и гипертонией «белого халата», которым было принято решение не назначать медикаментозную терапию. Они должны быть ежегодно осмотрены для оценки АД, динамики факторов риска и изменений образа жизни.

В Рекомендациях ставится задача повысить роль медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ, как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

На всех этапах наблюдения за пациентом необходимо оценивать приверженность лечению как ключевую причину плохого контроля АД. С этой целью предложено проведение мероприятий на нескольких уровнях:

  • Уровень врача (предоставление информации о рисках, связанных с АГ, и пользе терапии; назначение оптимальной терапии, включающей изменения образа жизни и комбинированную медикаментозную терапию, объединенную в одну таблетку всегда, когда это возможно; более широкое использование возможностей пациента и получение обратной связи от него; взаимодействие с фармацевтами и медицинскими сестрами).
  • Уровень пациента (самостоятельный и дистанционный мониторинг АД, использование напоминаний и мотивационных стратегий, участие в образовательных программах, самостоятельная коррекция терапии в соответствии с простыми алгоритмами для пациентов; социальная поддержка).
  • Уровень терапии (упрощение терапевтических схем, стратегия «одной таблетки», использование календарных упаковок).
  • Уровень системы здравоохранения (развитие систем мониторинга; финансовая поддержка взаимодействия с медицинскими сестрами и фармацевтами; возмещение пациентам затрат на фиксированные комбинации; развитие национальной информационной базы лекарственных назначений, доступной врачам и фармацевтам; увеличение доступности препаратов).

Основные изменения в новых Рекомендациях 2018 года

  • Расширение возможностей для использования суточного мониторирования АД и самоконтроля АД в диагностике АГ
  • Введение новых целевых диапазонов АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.
  • Уменьшение консерватизма в ведении пациентов пожилого и старческого возраста. Для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии.
  • Внедрение стратегии «одной таблетки» для лечения АГ. Предпочтение отдано назначению фиксированных комбинаций 2-х, а при необходимости 3-х лекарственных препаратов. Начало терапии с 2-х препаратов в 1 таблетке рекомендовано для большинства пациентов.
  • Упрощение терапевтических алгоритмов. Предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора РААС (ИАПФ или БРА) с АК и/или ТД. ББ должны назначаться только в специфических клинических ситуациях.
  • Усиление внимания к оценке приверженности пациентов лечению как основной причине недостаточного контроля АД.
  • Повышение роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

Запись пленарного заседания 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике с представлением рекомендаций размещена по адресу http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Виллевальде Светлана Вадимовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кардиологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Котовская Юлия Викторовна — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Орлова Яна Артуровна – д.м.н., профессор кафедры многопрофильной клинической подготовки факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова, зав. отделом возраст-ассоциированных заболеваний Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М.В.Ломоносова. YAOrlova@mc.msu.ru

Источник: Общество специалистов по сердечной недостаточности, 26.06.2018

источник

9 июня в рамках Конгресса Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) был представлен проект новых Рекомендаций ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии (АГ) [1], которые внесут существенные изменения в подходы к лечению больных АГ.

Экспертами ESH/ESC было принято решение оставить без изменений предыдущие рекомендации и классифицировать артериальное давление (АД) в зависимости от уровня, зафиксированного при «офисном» измерении (т. е. измерении врачом на приеме в клинике), на «оптимальное», «нормальное», «высокое нормальное» и 3 степени АГ (класс рекомендации I, уровень доказательств С). При этом АГ определяется как повышение «офисного» систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст.

Однако, учитывая важность «внеофисного» измерения АД и различия в уровнях АД у больных при разных методах измерения в Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) [1] включена классификация референтных уровней АД для классификации АГ при использовании «домашнего» самоизмерения и амбулаторного мониторирования АД (АМАД) (табл. 1).

Введение данной классификации дает возможность диагностики АГ на основании внеофисного измерения уровня АД, а также различных клинических форм АГ, прежде всего «замаскированной гипертензии» и «замаскированной нормотензии» (гипертензии белого халата).

Для постановки диагноза АГ врачу рекомендуется повторно «офисно» измерить АД [1] по методике, которая не претерпела изменений, или оценить «внеофисное» измерение АД (домашнее самоизмерение или АМАД) в том случае, если это организационно и экономически целесообразно. Таким образом, хотя «офисное» измерение рекомендовано для скринингового выявления АГ, для постановки диагноза могут быть использованы методы внеофисного измерения АД. Рекомендовано проводить в определенных клинических ситуациях внеофисное измерение АД (домашнее самоизмерение и/или АМАД) (табл. 2).

Кроме того, проведение АМАД рекомендовано для оценки уровня АД ночью и степени его снижения (у больных с ночным апноэ, сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек (ХБП), эндокринными формами гипертензии, нарушениями автономной регуляции и др.).

При проведении скринингового повторного измерения «офисного» АД в зависимости от полученного результата в Рекомендациях ESH/ESC по лечению АГ (2018) [1] предложен алгоритм диагностики с использованием других методов измерения АД (рис. 1).

Нерешенным, с точки зрения экспертов ESH/ESC, остается вопрос о том, какой из ­методов измерения АД использовать у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Также отсутствуют данные крупных сравнительных исследований, свидетельствующие о том, что какой-либо из методов внеофисного измерения АД имеет преимущества в отношении прогнозирования больших кардиоваскулярных событий по сравнению с «офисным» измерением при контроле АД в ходе терапии.

Методология оценки суммарного СС риска не претерпела изменений и более полно представлена в Рекомендациях ESC по предотвращению кардиоваскулярных заболеваний (2016) [2]. Предлагается для оценки риска у больных АГ 1 степени использовать европейскую шкалу оценки риска SCORE. Однако указывается, что наличие факторов риска, не учитываемых шкалой SCORE, может существенно влиять на суммарный СС риск у больного АГ.

В число факторов риска внесены новые, такие как уровень мочевой кислоты, раннее наступление менопаузы у женщин, психо­социальные и социально-экономические факторы, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 уд./мин (табл. 3).

Также на оценку СС риска у больных АГ влияет наличие поражений органов-мишеней (ПОМ) и диагностированных СС заболеваний, СД или болезней почек. Значительных изменений в отношении выявления ПОМ у больных АГ в рекомендации ESH/ESC (2018) [1] не было внесено.

Как и раньше предлагаются базисные тесты: электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12 стандартных отведениях, определение соотношения альбумин/креатинин в моче, расчет скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина плазмы, фундоскопия и ряд дополнительных методов для более детального выявления ПОМ, в частности эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ультрасонография для оценки толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и др.

Следует помнить о крайне низкой чувствительности метода ЭКГ для выявления ГЛЖ. Так, при использовании индекса Соколова – ​Лайона чувствительность составляет всего 11%. Это означает большое количество ложно-негативных результатов в выявлении ГЛЖ, если при отрицательном результате ЭКГ исследования не проводится эхокардиография с расчетом индекса массы миокарда.

Предложена классификация стадий АГ с учетом уровня АД, наличия ПОМ, сопутствующих заболеваний и суммарного СС риска (табл. 4).

Данная классификация позволяет оценивать больного не только по уровню АД, но прежде всего по его суммарному СС риску.

Подчеркивается, что у больных с умеренным и более высоким уровнем риска недостаточно только снижения АД. Обязательным для них является назначение статинов, которые дополнительно снижают на треть риск инфаркта миокарда и на четверть – риск инсульта при достигнутом контроле АД. Отмечается также, что аналогичная польза была достигнута при применении статинов у больных и с более низким риском. Данные рекомендации значительно расширяют показания к применению статинов у больных АГ.

В противоположность этому, показания для применения антитромбоцитарных препаратов (прежде всего низких доз ацетилсалициловой кислоты) ограничены вторичной профилактикой. Их применение рекомендовано только больным с диагностированными СС заболеваниями и не рекомендовано больным АГ без СС заболеваний независимо от суммарного риска.

Подходы к инициации терапии у больных АГ претерпели существенные изменения [1]. Наличие у больного очень высокого СС риска требует немедленного начала фармако­терапии даже при высоком нормальном АД (рис. 2).

Инициация фармакотерапии рекомендована также пожилым больным старше 65 лет, но не старше 90. Однако отмена фармако­терапии антигипертензивными препаратами не рекомендована по достижении больными возраста 90 лет, если они ее хорошо переносят.

Изменение целевых уровней АД активно обсуждалось на протяжении последних 5 лет и фактически было инициированно при подготовке Рекомендаций Объединенного комитета США по профилактике, диагностике и лечению повышенного АД (JNC 8), которые были опубликованы в 2014 году. Эксперты, готовившие Рекомендации JNC 8, пришли к выводу, что обсервационные исследования показали повышение кардиоваскулярного риска уже при уровне САД ≥115 мм рт. ст., а в ­рандомизированных ­исследованиях с использованием антигипертензивных препаратов фактически была доказана польза только от снижения САД до значений ≤150 мм рт. ст. [3].

Для решения данного вопроса инициировали исследование SPRINT, в которое были включены путем рандомизации 9361 больной высокого СС риска с САД ≥130 мм рт. ст. без СД. Больных разделили на две группы, в одной их которых САД снижали до значений 10% в ближайшие 10 лет.

Эксперты ESH/ESC подчеркивают, что в исследовании SPRINT измерение АД ­проводилось по методике, которая ­отличается от ­традиционных методов ­измерения, а именно: измерение проводилось на приеме в клинике, однако больной сам измерял АД автоматическим прибором.

При таком методе измерения уровень АД ниже, чем при «офисном» измерении АД врачом приблизительно на 5-15 мм рт. ст., что следует учитывать при интерпретации данных исследования SPRINT. Фактически уровню АД, достигнутому в группе интенсивной терапии в исследовании SPRINT, соответствует приблизительно уровень САД 130-140 мм рт. ст. при «офисном» измерении АД у врача.

Кроме того, авторы Рекомендаций ESH/ ESC по лечению АГ (2018) ссылаются на крупный качественно проведенный метаанализ [6], показавший значительную пользу от снижения САД на 10 мм рт. ст. при исходном САД 130-139 мм рт. ст. (табл. 5).

Аналогичные результаты были получены еще в одном метаанализе, который, кроме того, ­показал значительную пользу от снижения ДАД Литература

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Артериальная гипертензия — хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты. [Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.] [4]. Резистентная артериальная гипертония — превышение целевого уровня АД, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик [7].

Название: Артериальная гипертония
Код протокола: I10

Коды по МКБ — 10:
I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия;
I 11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца);
I 12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек;
I 13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и печек.

Сокращения, используемые в протоколе:
АГП — антигипертензивные препараты
АГТ — антигипертензивная терапия
АД — артериальное давление
АК — антагонисты кальция
АКС — ассоциированные клинические состояния
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСК — ацетилсалициловая кислота
ACT — аспартатаминотрансфераза
β-АБ — β-адреноблокаторы
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина 1
ГК — гипертонический криз
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДЛП — дислипидемия
ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИМТ — индекс массы тела
ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертензия
КТ — компьютерная томография
ЛЖ — левый желудочек
ЛПВП — липопротеины высокой плотности
ЛПНП — липопротеины низкой плотности
МАУ — микроальбуминурия
MDRD — Modification of Diet in Renal Disease
МКБ — 10 — международная классификация болезней МКБ — 10
МРА — магнитно-резонансная ангиография
МРТ — магнитно-резонансная томография
МС — метаболический синдром
НТГ — нарушением толерантности к глюкозе
ОЖ — ожирение
ОКС — острый коронарный синдром
ОНМК — острые нарушения мозгового кровообращения
ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов
ОТ — объем талии
ОХС — общий холестерин
ПОМ — поражение органов-мишеней
ПМСП — первичная медико-санитарная помощь
САД — систолическое артериальное давление
СКАД — Spontaneous Coronary Artery Dissection
СД — сахарный диабет
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СМАД — суточное мониторирование артериального давления
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССО — сердечно-сосудистые осложнения
ССС — сердечно-сосудистая система
ТГ — триглицериды
ТИА — транзиторная ишемическая атака
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФР — фактор риска
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХС — холестерин
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиография
ЭхоКГ — эхокардиография

Дата разработки протокола: 2013 г.
Категория пациентов: пациенты с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи.

Стадия гипертонической болезни
Категории ДД САД ДАД
Оптимальное и
Нормальное 120 — 129 и/или 80-84
Высокое нормальное
• АГ 1 степени
• АГ 2 степени
• АГ 3 степени
130 — 139
140 — 159
160 — 179
≥ 190
и/или
и/или
и/или
и/или
85-89
90-99
100-109
≥110
Изолированная систолическая АГ* ≥ 140 и

Таблица 2 — Критерии стратификации риска (факторы, влияющие на прогноз) [2]

Факторы риска

— Значение САД и ДАД
— Уровень пульсового АД (у пожилых).
— Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет)
— Курение
— Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (>190 мг/дл), или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (>115 мг/дл), или ХС ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л (>150 мг/дл)
— Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
— Нарушение толерантности к глюкозе
— Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см
— Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). Сочетание 3 из следующих 5 критериев свидетельствует о наличии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, изменение гликемии натощак, АД> 130/85 мм.рт.ст., низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень ТГ.

Бессимптомное поражение органов-мишеней

— ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3 8 мм, индекс Корнелла >2440 мм х мс) или:
— Эхокардиографические признаки ГЛЖ* (индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м 2 у мужчин и >110 г/м 2 у женщин)
— Утолщение стенки сонной артерии (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки
— Скорость карогидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с
— Небольшое повышение уровня креатинина сыворотки: до 115-133 мкмоль/л у мужчин 107-124 мкмоль/л у женщин
— Низкий клиренс креатинина** ( 22 мг/г у мужчин или у женщин >31 мг/г

Сахарный диабет

— Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
— Глюкоза плазмы после нагрузки глюкозой >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

Ассоциированные клинические состояния

— Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака;
— Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, сердечная недостаточность;
— Поражения почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции почек (креатинин сыворотки у мужчин >133 мкмоль (>1,5 мг/дл), у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл); протеинурия >300 мг/сутки
— Заболевания периферических артерий
— Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Читайте также:  Сколько будет стоит лекарство от гипертонии

* — максимальный риск при концентрической ГЛЖ: повышение индекса массы миокарда левого желудочка и отношение толщины стенки и радиуса >0,42,
** — формула Кокрофта-Голта

СД по степени риска развития ССО в настоящее время приравнивается к ИБС и, поэтому, по значимости аналогичен АКС.
Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния
— церебро-васкулярное заболевание: Ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее ОНМК;
— заболевание сердца: Инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН;
— заболевание почек: Диабетическая нефропатия; Почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин; Протеинурия (>300 мг/сут);
— заболевание периферических артерий: Расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий;
— гипертоническая ретинопатия: Кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва;
— сахарный диабет.
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все пациенты АГ могут быть отнесены к одной из 4-ех степеней риска: низкому, среднему, высокому и очень высокому (таблица 3).
Таблица 3 — Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

Другие факторы риска. ПОМ или заболевания АД, мм.pт.ст.
Нормальное АД: САД 20-129 или ДАД 80-84 Высокое нормальное АД: САД 130-139 или ДАД 85-89 I-я степень гипертонии САД 140-159 ДАД 90-99 II-я степень гипертонии САД 160-179 ДАД 100-109 III-я степень гипертонии САД ≥ 180 ДАД ≥ 110
Нет других факторов риска Средний риск Средний риск Низкий дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
1 -2 фактора риска Низкий дополнительный риск Низкий дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
≥3 факторов риска, метаболический синдром, ПОМ или сахарный диабет Умеренный дополнительный риск Высокий дополнительный риск Высокий дополнительный риск Высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
Установленные сердечнососудистые заболевания или заболевания почек Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
Читайте также:  Сколько держат на больничном с гипертонией сколько дней

Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3.
Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4).

Таблица 4 — Пациенты с очень высоким риском [2]

Критерии высокого риска

— САД >180 мм.рт.ст. и/или ДАД > 110 мм.рт.ст.
— САД >160 мм.рт.ст. при низком ДАД ( 3 факторов риска
— IIOM:
— ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
— ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка,
— увеличение жесткости стенки артерии,
— умеренное повышение сывороточного креатинина,
— уменьшение КК
— Микроальбуминурия или протеинурия
— АКС

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии:
1. Связь повышения АД с хронической нервно-психологической травматизацией, профессиональными вредностями.
2. Наследственная предрасположенность (40-60%).
3. Чаще доброкачественное течение.
4. Значительные колебания АД, особенно систолического в течение суток. Кризовый характер течения.
5. Клинические признаки повышенной симпатикотонии, склонность к тахикардии, потливость, чувство тревоги.
6. Клинические, ЭКГ и рентгенологические признаки синдрома АГ.
7. Синдром Салюса-Гунна 1-3 степени на глазном дне.
8. Умеревное снижение концентрационной функции почек (изогипостенурия, протеинурия).
9. Наличие осложнений АГ (ИБС, ХСН, нарушение мозгового кровообращения).

Жалобы и анамнез:
1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК;
2. Диагностика вторичных форм АГ:
— семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
— наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);
— употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;
— эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
— мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)
3. Факторы риска:
— наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;
— наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;
— курение;
— нерациональное питание;
— ожирение;
— низкая физическая активность;
— храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента);
— личностные особенности пациента
4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:
— головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;
— сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;
— почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;
— периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота
5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Физикальное обследование.
Физикальное обследование больного АГ направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м 2 , и окружность талии (ОТ). Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ, и органные поражения представлены в таблице.
Таблица 5 — Данные фискального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию

Читайте также:  Сколько длится обследование гипертонии
1. Признаки вторичной АГ;
2. Диагностика вторичных форм АГ:
— симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
— нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
— при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
— аускультация области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ);
— аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);
— ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
3. Признаки ПОМ и АКС:
— головной мозг — двигательные или сенсорные расстройства;
— сетчатка глаза — изменения сосудов глазного дна;
— сердце — смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);
— периферические артерии — отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
— сонные артерии — систолический шум.
4. Показатели висцерального ожирения:
— увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин >88 см;
— повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м) 2 ]: избыточный вес ≥ 25 кг/м 2 , ожирение ≥ 30 кг/м 2 .

Лабораторные исследования. [2]
Обязательные исследования, которые следует провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:
— общий анализ крови и мочи;
— биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр).

Инструментальные исследования. [2]
— ЭКГ в 12 отведениях
— ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций
— рентгенография грудной клетки
— осмотр глазного дна
— ультразвуковое исследование артерий
— УЗИ почек.

Показания для консультации специалистов. [2]
Невропатолог:
1. Острые нарушения мозгового кровообращения
— инсульт (ишемический, гемораргический);
— преходящие нарушения мозгового кровообращения.
2. Хронические формы сосудистой патологии мозга
— начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга;
— дисциркуляторная энцефалопатия;
Окулист:
— гипертоническая ангиоретинопатия;
— кровоизлияния в сетчатку;
— отек соска зрительного нерва;
— отслойка сетчатки;
— прогрессирующая потеря зрения.
Нефролог:
— исключение симптоматических гипертензий;
— суточное мониторирование АД.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования:
1. общий анализ крови и мочи;
2. содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
3. содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;
4. определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD);
5. ЭКГ;

Дополнительные исследования:
1. содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
2. определение общего белка и фракций
3. ЭхоКГ;
4. определение МАУ;
5. исследование глазного дна;
6. УЗИ почек и надпочечников;
7. УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий
8. рентгенография органов грудной клетки;
9. СМАД и самоконтроль артериального давления;
10. определение лодыжечно-плечевого индекса;
11. определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);
12. пероральный тест толерантности к глюкозе — при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
13. количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);
14. Проба Нечипоренко
15. Проба Реберга
16. Проба Зимницкого Углубленное исследование:
17. осложненная АГ — оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
18. выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;
19. определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография;
20. КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.

Таблица 7 — Диагностические исследования

источник

Европейские рекомендации по лечению и профилактике артериальной гипертензии 2013 г. — оценка американских экспертов

Резюме. В преддверии выхода Американских рекомендаций по лечению и профилактике артериальной гипертензии JNC-8

Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее распространенных заболеваний, выявляемых на первичном уровне медицинской помощи.

Рекомендации Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (Joint National Commission on Prevention, Evaluation, and Treatment of Hypertension — JNC) в свое время перевернули представление медицинской общественности об АГ и изменили схемы лечения миллионов больных во всем мире. Однако последнее обновление Рекомендаций, в частности 7-й доклад JNC (JNC-7), вышло в свет в 2003 г. С того времени в области изучения АГ проведены многочисленные клинические исследования, ряд которых по праву можно назвать блокбастерами.

Лучшие рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины

В действующих Рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC) 2013 г. учтены результаты новых клинических исследований. Вместе с тем европейские рекомендации больше впечатляют клиницистов тем, о чем они предпочитают не говорить конкретно и прямо.

Отсутствие жестких рекомендаций в отношении терапевтических преимуществ применения одной схемы антигипертензивного лечения в сравнении с другой представляет взвешенный и разумный подход, основанный на недостаточности доказательной базы. Данный подход предоставляет клиницистам определенную свободу действий в оказании более пациент-ориентированной медицинской помощи.

Новые рекомендации ESH/ESC 2013 г. опубликованы в июне 2013 г. в журнале «Journal of Hypertension».

Актуальность

АГ — глобальная проблема, которая влечет колоссальные медико-социальные и экономические потери, обусловленные высокой заболеваемостью и смертностью. В 2009 г., согласно данным National Health and Nutrition Examination Survey, распространенность АГ в США составляла 37,6% с небольшим перевесом показателей среди женского населения.

Среди лиц среднего возраста и старше повышение систолического артериального давления (САД) на каждые 20 мм рт. ст. выше 115 мм рт. ст. ассоциировалось с повышением в >2 раза риска развития мозгового инсульта, так же как и удвоением риска смертности вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) и других кардиоваскулярных заболеваний. Аналогичные данные получены в отношении повышения диастолического артериального давления (ДАД) на каждые 10 мм рт. ст. выше 75 мм рт. ст. Относительные эффекты воздействия артериального давления (АД) на смертность от кардиоваскулярной патологии менее выражены в возрастном сегменте населения ≥80 лет. Несмотря на указанные последствия, показатели достижения эффективного контроля АД остаются низкими.

По данным национального исследования лишь около 57% взрослых достигают целевых значений АД. И хотя показатели выявляемости АГ и охвата пациентов антигипертензивным лечением в США значительно возросли, ≈20% взрослого населения с диагностированной АГ не получают антигипертензивного лечения.

Рекомендации JNC призваны обеспечивать стандарты необходимого лечения при АГ, однако последняя версия данных рекомендаций (JNC-7) вышла в 2003 г. С тех пор опубликованы сотни научных статей с новыми данными относительно эффективности антигипертензивной терапии.

В «скором» времени обещают выход следующих, обновленных, рекомендаций — JNC-8, однако доктора слышат об этом уже не первый год. Для тех, кому надоели обещания, и кому не терпится работать в рамках новых данных клинических исследований, следует обратиться к новым Европейским рекомендациям — ESH/ESC 2013 г. Данные рекомендации по лечению АГ можно рекомендовать в качестве досрочного подарка на Рождество, хотя, быть может, похожего больше на пару практичных брюк вместо сияющего хромом и никелем нового мотоцикла.

Акценты новых рекомендаций

Первый шаг в диагностике АГ — измерение АД, и новые рекомендации подчеркивают важность мониторинга АД вне врачебного кабинета. Геометрия левого желудочка (в том числе гипертрофия левого желудочка), признаки атеросклероза сосудов более выраженно коррелируют с амбулаторными (домашними) показателями АД в сравнении с показателями АД, измеренными в кабинете врача. Амбулаторные значения АД — более мощный прогностический фактор риска развития кардиоваскулярной патологии. Особенно важным предиктором является уровень ночного АД. Таким образом, врачам общей практики следует назначать пациентам мониторинг своего АД в домашних условиях. Такое систематическое измерение следует особенно рекомендовать пациентам с резистентной АГ, больным с выраженной вариабельностью значений АД при измерении в условиях лечебного учреждения, а также при подозрении на «офисную» или маскированную АГ.

В случае выявления АГ новые рекомендации акцентируют внимание на важности рассмотрения АГ в контексте других факторов риска кардиоваскулярной патологии и призывают не перегружать антигипертензивной терапией пациентов с низким кардиоваскулярным риском. Новые компьютеризированные модели оценки риска, такие как SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation), предлагают более точную оценку 10-летнего риска пациента. Пациенты с мягкой АГ и отсутствием других факторов кардиоваскулярного риска рассматриваются как имеющие низкий риск развития кардиоваскулярных событий, в то время как пациенты с прегипертензией и признаками поражения органов-мишеней — как имеющие умеренный кардиоваскулярный риск.

Новые рекомендации также обращают внимание на важность контроля массы тела в качестве необходимой составляющей плана лечения пациента с АГ. Уменьшение массы тела на 5 кг может способствовать снижению уровней САД и ДАД приблизительно на 4 мм рт. ст. Вместе с тем авторы отмечают определенные ограничения, касающиеся контроля массы тела в рамках антигипертензивного лечения. Оптимальный индекс массы тела для поддержания нормальных значений АД не определен. Кроме того, уменьшение массы тела у пациентов с кардио­васкулярной патологией и у лиц пожилого возраста может способствовать ухудшению прогнозов. Отмечено также, что программы по уменьшению массы тела имеют слабую доказательную базу в отношении снижения кардиоваскулярных факторов риска.

Однако ничто в новых рекомендациях не порождает больше ожиданий и противоречий, чем рекомендации по медикаментозному лечению АГ. Действующие рекомендации не расходятся с текущей практикой назначения антигипертензивных препаратов пациентам с 1-й степенью АГ (САД — 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.) в случае, если меры по изменению образа жизни не привели к нормализации уровня АД.

Клинические исходы, такие как кардиоваскулярные события, более отчетливо ассоциируются со снижением АД у пациентов с АГ, чем со специфическими эффектами отдельных классов антигипертензивных препаратов. Таким образом, новые рекомендации утверждают что диуретики, блокаторы β-адрено­рецепторов, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпре­вращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангио­тензину ІІ являются одинаково приемлемыми для лечения пациентов с АГ в качестве препаратов первой линии.

И хотя в новых рекомендациях отсутствует кардинальное изменение подходов к лечению АГ, они включают ряд важных данных в отношении отдельных классов лекарственных препаратов:

  • отсутствуют данные крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований, позволяющие оценить преимущества применения одного диуретика, в частности хлорталидона, по отношению к другим представителям данного класса;
  • доказательная база в отношении способности антагонистов кальция повышать риск развития застойной сердечной недостаточности носит ограниченный характер вследствие методологии проведения исследований;
  • алискирен — прямой ингибитор ренина — эффективно снижает повышенное АД, однако способность препарата улучшать клинические исходы или снижать смертность не подтверждена. Крупное клиническое исследование по комбинированному применению алискирена среди пациентов с высоким кардиоваскулярным риском прекращено вследствие высокой частоты развития ренальных побочных эффектов и выраженной гипотензии.

Антигипертензивные препараты при сочетанном применении демонстрируют убедительный синергетический эффект, и при лечении пациентов с очень высокими уровнями АД или высоким кардиоваскулярным риском применение комбинированной антигипертензивной терапии следует рассматривать в качестве стартовой терапии выбора. Кроме того, большинство комбинаций препаратов первой линии подтвердили свою клиническую эффективность и хорошую переносимость. Вместе с тем применение комбинации блокатор β-адренорецепторов + диуретик является менее предпочтительным вследствие меньшей эффективности снижения кардиоваскулярного риска и более высокого риска развития сахарного диабета. Сочетанное применение блокаторов рецепторов к ангиотензину ІІ и иАПФ не является эффективной антигипертензивной комбинацией, даже среди пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Для случаев АГ, резистентной к 3-компонентной комбинированной медикаментозной терапии, в качестве дополнительного антигипертензивного средства могут быть рассмотрены такие препараты, как спиронолактон, доксазозин или амилорид.

Рекомендации содержат относительно мало новых данных касательно применения антигипертензивных препаратов среди специфических контингентов популяции. Хотя применение блокаторов β-адренорецепторов рекомендовано у пациентов с ишемической болезнью сердца, данные препараты должны быть средствами второй линии (вместе с диуретиками) у лиц с признаками атеросклеротического поражения сонных артерий. Среди пациентов данной группы большую клиническую эффективность в замедлении прогрессирования атеросклероза сосудов отмечают при применении антагонистов кальция и иАПФ.

И напоследок, в новом документе упрощены терапевтические цели. В то время как, согласно предыдущим рекомендациям, лечение пациентов с АГ и высоким кардиоваскулярным риском предусматривало достижение максимально низких уровней АД, действующие рекомендации в качестве целевых значений АД обозначают уровень Ольга Федорова

источник