Меню Рубрики

Артериальная гипертония на рабочем месте

Гипертоническая болезнь — известный феномен стойкого повышения артериального давления. Однако существуют ситуации, когда узнать о повышенном артериальном давлении не так уж просто. Оно как бы скрыто от глаз врача и пациента.

В современной социально-экономической парадигме человек является средством, манипулятивным материалом. С одной стороны, его используют для решения коньюнктурных интересов или как источник наживы, с другой стороны, он сам, эффективно продвигая собственные услуги, способен стать стяжателем и накопителем в глазах других. Современный эквивалент успеха — исключительно финансовый. И это плохо, поскольку в погоне за деньгами у человека нет времени или, чаще, желания остановиться, обратиться к своему внутреннему миру, ощутить свои истинные творческие потребности, самовыразиться. Человек превращается в механизм по заработке денег, что при отсутствии креатива и творческого начала в работе, обязательно заканчивается психологическим профессиональным выгоранием — то есть стрессом. В обществе, где культ денег возведен в абсолют, все меньше людей способно мыслить идеями. Жизнь прожигается в бессмысленной накопительской суете и соперничестве. Чтобы находиться в «финансовом тренде» человек должен быть деловит, усерден, потентен, мобилен — и обладать еще целой гаммой стереотипных качеств, столь необходимых для «денежного маховика» и столь его обезличивающих. Те у кого не получается «идти в ногу со временем», старательно наверстывают упущенное: работают больше и дольше.

В этой погоне за материальными благами и происходит трансформация личности человека: его экзистенциальная самость замещается перманентным ощущением «золотой лихорадки». Однако желание иметь, порой, превосходит физические и эмоциональные силы человека, что неминуемо мобилизует его на еще большие усилия. В этот момент — несоответствия потребностей и возможностей — и происходит срыв компенсаторных механизмов, зарождается болезнь. Известно, что одним из соматических проявлений длительного внутреннего перенапряжения является повышение артериального давления. У всех на слуху термин гипертоническая болезнь, который подчеркивает нечто доказуемое, устойчивое, очевидное и развернутое. Тем не менее, указанные атрибуты, свойственные болезни в классическом понимании, одномоментно присутствуют далеко не всегда. Иногда заболевание оказывается неявным, гипотетическим, умозрительным и вероятностным. Одной из таких патологий является скрытая артериальная гипертония или, что одно и тоже, «гипертония на рабочем месте».

— повышение артериального давления только в определенный период активного времени суток — в часы интенсивного психоэмоционального напряжения

— спонтанная нормализация артериального давления в условиях психоэмоционального комфорта

— нормальные или «высокие нормальные» (130-140/80-90 мм рт ст) цифры артериального давления в домашней обстановке и в кабинете врача, создающие иллюзию устойчивой нормотензии.

Как видим, «гипертония на рабочем месте» возникает в тот момент, когда у человека нет времени или возможности осуществить замер артериального давления и соотнести появившиеся симптомы с чем-либо. К группе риска по возникновению скрытой артериальной гипертонии относится, прежде всего, профессионально активная часть населения молодого или среднего возраста (25-45 лет).

Клиническая картина «гипертонии на рабочем месте» вариабельна, и это еще один признак отличающий ее от гипертонической болезни. Известно, что при гипертонической болезни основным симптомом высокого давления является головная боль или ее эквиваленты (тяжесть в голове, головокружение, «давление на глаза», ощущение стянутости и т.д.). При скрытой артериальной гипертонии симптоматика более разнообразна, а значит и менее специфична для синдрома артериальной гипертонии. Таких больных могут беспокоить: боли в области сердца с иррадиацией или без ( кардиалгия ), онемение верхних конечностей, одышка при нагрузке, общее немотивированное недомогание, плохая переносимость физического напряжения — в общем, симптоматика весьма схожа с таковой при кардионеврозе . Разумеется, «головные симптомы» также нередко присутствуют у этой категории больных, однако, выше перечисленные симптомы всегда конкурируют с ними. С другой стороны, гипертония на рабочем месте может быть практически асимптомна.

Распространенность скрытой артериальной гипертонии точно не установлена. Однако известно, что ею гораздо чаще заболевают мужчины, которые много и напряженно работают и «держат эмоции в себе». Женщины, в силу их более высокой природной чувствительности, эмоциональности и впечатлительности, при профессиональном перенапряжении преимущественно страдают кардионевротическим синдромом (кардиалгия, сердцебиение, перебои), протекающий с нормальным артериальным давлением. Гипертонии на рабочем месте в основном подвержены лица, с небольшим или средним доходом, которые в желании «жить по-человечески», трудятся «изо все сил». Состоятельных субъектов, не испытывающих хронический финансовый голод и получающих достойный денежный эквивалент за напряженную работу, скрытая артериальная гипертония, обычно, обходит стороной.

Гипертония на рабочем месте, как изолированный клинический феномен, не может существовать длительно. Она или исчезает (при устранении факторов ее спровоцировавших; например, нормализация режима труда и отдыха), или переходит в гипертоническую болезнь (когда повышенное артериальное давление остается таковым даже в период отдыха). Временной промежуток от момента манифестации скрытой артериальной гипертонии до перехода ее в стойкую систоло-диастолическую артериальную гипертензию (гипертоническую болезнь) занимает обычно 3-7 лет.

Основная клиническая проблема скрытой артериальной гипертонии заключается в том, что ею заболевают лица, которые в силу своего относительно молодого возраста уверены, что они еще «не могут болеть ничем серьезным». Отсюда появляется пренебрежительное отношение к возникающим неспецифическим симптомам (больные даже не подозревают, что неприятные ощущения могут быть связаны с высоким АД) и списывание все на усталость. Вместе с тем, гипертония на рабочем месте приравнивается к нелеченной гипертонической болезни и сопровождается всеми характерными для не рисками: гипертрофия миокарда левого желудочка , ранний атеросклероз , диастолическая дисфункция левого желудочка , внезапная сердечная смерть . Предположу, что значительная часть лиц, страдающих гипертонической болезнью, когда-то имела скрытую артериальную гипертонию, однако последняя, в связи с ее порой «невнятной симптоматикой», осталась недиагностированной. По моим наблюдениям, за медицинской помощью обращаются не более 10% больных, имеющих гипертонию на рабочем месте; в основном у врача эти пациенты оказываются уже с гипертонической болезнью.

Лечение скрытой артериальной гипертонии практически совпадает с таковым при гипертонической болезни: коррекция образа жизни и медикаментозная терапия. Исключение составляет лишь седативная терапия, обязательно назначаемая для лечения гипертонии на рабочем месте. Патогенетический смысл седатации заключается в том, скрытая артериальная гипертония отражает индивидуальную восприимчивость к «фактору перенапряжения на работе», а седативная терапия призвана повысить порог чувствительности к «профессиональному тетанусу».

Диагностика гипертонии на рабочем месте затруднительна только в одном случае: если больной не ощущает ее. В остальных, симптоматичных ситуациях высоко чувствительным способом верификации заболевания является суточное (длительное) мониторирование артериального давления; оно позволяет выполнить замер АД в тот момент, когда определить его самостоятельно у пациента нет возможности.

Для наглядности приведу вам 2 примера из собственной клинической практики.

Пример 1. Мужчина 30 лет обратился ко мне с жалобами на одышку при привычной физической нагрузке (быстрая ходьба), периодический дискомфорт в области сердца. Симптомы около 3-х месяцев. Из анамнеза известно, что работает в сфере автосервиса (красит автомобили), работа сдельная; зарплата прямо зависит от количества выполненных заказов. Трудится много (выходной только воскресенье) и долго (с 9 утра до 6-7 вечера). Имеет место непонимание в семье: с его слов, «у жены только доллары в глазах», она всячески его побуждает «работать больше». При первичном осмотре я обратил внимание, во-первых, на легкую синюшность губ, во-вторых, на «пограничные» цифры артериального давления — 140/90 мм рт ст. Было решено обследовать пациента в объеме УЗИ сердца с целью исключить органическое заболевание сердца и СМАД для исключения феномена «гипертонии белого халата». При УЗИ сердца патологии выявлено не было. Весьма любопытными оказались показатели мониторирования артериального давления:

Как видно из таблицы, в течение активного времени суток у больного практически всегда было высокое артериальное давление, достигшее максимальных значений (216/114 мм рт ст) к окончанию рабочего дня (в 17:38). В поздневечерний, ночной и утренний периоды артериальное давление полностью нормализовалось. Была диагностирована «гипертония на рабочем месте»; назначена седативная и гипотензивная терапия; проведена беседа о нормализации режима труда и отдыха.

Пример 2. Мужчина 37 лет обратился ко мне с жалобами на постоянную тяжесть в голове, периодическое онемение левой руки и колющие боли в области сердца. Толерантность к интенсивной аэробной физической нагрузке снижена из-за появления головной боли при ее выполнении. Симптомы около года, имеют тенденцию к прогрессированию. Из анамнеза стало известно, что в течение 3-х лет работает на себя, занимаясь автобизнесом (продает машины); доход «плавающий», зависит от курса доллара; в связи с возложенными на Россию экономическими санкциями доход упал — поэтому стал работать больше, постоянно «на телефоне». С его слов, три года работает без полноценного отпуска и фактически без выходных. Семейный микроклимат нормальный. Артериальное давление, измеренное на приеме, оказалось повышенным 150/100 мм рт ст. Для уточнения диагноза было решено провести СМАД:

Как видно из таблицы, артериальное давление «на рабочем месте» было исключительно повышенным; в период отдыха — вечером, ночью, рано утром — абсолютно нормальным. Диагностирована «гипертония на рабочем месте»; назначена седативная и гипотензивная терапия; проведена беседа о нормализации режима труда и отдыха.

Эти 2 примера показывают насколько неспецифическими могут быть симптомы при скрытой артериальной гипертонии. Оба пациента даже не догадывались о возможной связи симптомов с высоким артериальным давлением.

В заключении отмечу, что при своевременном лечении данного синдрома — прогноз благоприятный. Фактически «гипертония на рабочем месте» представляет собой как бы «предболезнь». Ее игнорирование приводит к манифестации гипертонической болезни, которая на первом этапе отличается от скрытой артериальной гипертонии тем, что давление сохраняется повышенным и в дни отдыха. Наконец, дальнейшее отсутствие лечения влечет за собой стойкое повышение артериального давления, которое не нормализуется даже ночью. Вовремя предпринятые меры не позволят перейти «гипертонии на рабочем месте» в развернутую болезнь.

источник

Профессор О.Д. Остроумова, Т.Ф. Гусева
МГМСУ им. Н.А. Семашко

Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии вследствие широкой распространенности и центральной роли в развитии таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность. Однако несмотря на понимание важности данной проблемы и наличия большого количества современных гипотензивных препаратов, адекватной коррекции повышенного артериального давления (АД) удается достичь не более чем у 1/4 всех больных (по данным популяционных исследований в США и странах Европы). Причина тому – многообразие патогенетических механизмов повышения АД, одним из которых является хронический стресс. Отечественной медицинской науке по праву принадлежит приоритет в изучении механизмов формирования и прогрессирования АГ на фоне хронического стресса. Еще в работах Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова разработаны основные положения о влиянии стресса на функциональное состояние центральной нервной и сердечно–сосудистой систем. В последние годы зарубежные и отечественные исследователи обратили внимание на так называемую «гипертонию на рабочем месте» (одному из вариантов «стресс–индуцированной АГ») в связи с новыми современными возможностями ее диагностики и лечения.

В настоящее время выявляется все больше больных, у которых значения АД на работе оказываются выше значений, показываемых при периодических однократных измерениях АД в поликлинике. В немецкоязычной литературе этот феномен называют Praxisnormotonie (амбулаторная нормотония), а в англоязычной научной литературе reverse white coat hypertension (гипертония белого халата наоборот).

Диагностировать наличие гипертонии на рабочем месте возможно только методом суточного мониторирования АД (СМАД). При этом методологически допустимы два варианта. В первом варианте СМАД проводится дважды в рабочий и в выходной дни. При этом среднесуточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., значения диастолического АД в рабочий день должны превышать значения в выходной день на 3 и более мм рт.ст. и значения систолического АД в рабочий день превышать значения в выходной день на 6 и более мм рт.ст. Второй вариант допускает проведение СМАД только в рабочий день, при этом среднее суточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., а также различие между средними значениями диастолического и систолического АД, полученными в рабочее и свободное время, должны составлять, соответственно, более 5 мм и более 7 мм рт.ст.

Распространенность гипертонии на рабочем месте была изучена в нескольких исследованиях. Так, J. Stork и соавт. с помощью метода СМАД обследовали работников различных промышленных предприятий. АГ в рабочее время была выявлена у 19% больных с нормальными значениями АД при периодических амбулаторных измерениях. Эти результаты свидетельствуют о том, что у отдельных больных АД во время работы выше, чем на приеме у врача. В наибольшей мере это относится к людям, испытывающим психические нагрузки на рабочем месте.

В ряде исследований установлено, что уровень АД на рабочем месте зависит от уровня психической нагрузки. Так, K. Kollmann и соавт. 32ти больным с установленным диагнозом АГ дважды провели СМАД в один из рабочих и в один из выходных дней. При этом авторы оценили психические и профессиональные нагрузки обследуемых, связанных с работой, отнеся их к одной из следующих степеней: незначительная, средняя и высокая. Было установлено, что у больных с высокой психоэмоциональной нагрузкой уровень АД (как систолического, так и диастолического) в рабочий день достоверно выше, чем в выходной (рис. 1а). Представляет интерес тот факт, что это касается не только среднедневного уровня АД, но также средненочного и среднесуточного АД. У больных со средним уровнем психоэмоциональной нагрузки средние значения систолического АД в дневное рабочее время были выше, чем в дневные часы выходного дня, однако эти различия не достигали статистической достоверности (рис. 1б). Остальные показатели СМАД были сопоставимыми в рабочий и выходной день. Наконец, у больных с незначительной психоэмоциональной нагрузкой подъемов АД во время работы не наблюдалось (рис. 1в). Следовательно, уровень АД в течение суток зависит от психоэмоционального напряжения на рабочем месте.

Рис. 1а. Больные с высокой психоэмоциональной нагрузкой

Рис. 1б. Больные со средней психоэмоциональной нагрузкой

Рис. 1в. Больные с незначительной психоэмоциональной нагрузкой

В ряде других клинических исследований было также доказано влияние психоэмоциоанального стресса на возникновение и течение АГ у человека. В 20–летнем наблюдении участвовало 144 итальянских монахинь, которые жили в монастыре и привычное питание которых (включая повышенное потребление больших количеств поваренной соли) не отличалось от питания 138 женщин контрольной группы проживавших неподалеку. В начале наблюдения между группами не было отмечено никаких различий в уровне систолического и диастолического АД. За 20 лет наблюдения у женщин контрольной группы выявилось отчетливое повышение систолического и диастолического АД, тогда как в группе монахинь подобной закономерности не отмечалось (рис. 2). Данное наблюдение объяснено надежной социальной психоэмоцио нальной защищенностью монахинь, которая может рассматриваться в качестве фактора, препятствующего развитию АГ.

Рис. 2. Среднее АД в группе монахинь и в группе контроля

Среди психосоциальных факторов, способствующих развитию «гипертонии на рабочем месте», особое внимание уделяется подавляемой склонности к раздражению, связанному с сильной профессиональной нагрузкой, неуверенности в сохранении рабочего места, ограниченным шансам для продвижения, неудовлетворительным карьерным возможностям, высоким профессиональным требованиям при низком уровне свободы в принятии решений.

E.M. Cottington и соавт. показали связь между частотой случаев АГ и неуверенностью в сохранении рабочего места. Было обследовано 236 работников наемного труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск АГ (диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.) у промышленных рабочих с подавляемой склонностью к раздражению и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены в сохранении рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 и 0,86, соответственно). Несколько менее выраженным, но явно прослеживаемым, оказалось влияние неудовлетворенных карьерных возможностей (2,67 и 1,57, соответственно).

Кроме того, желание перейти из низкого социальноэкономического слоя в более высокий также может являться причиной хронического стресса и приводить к развитию АГ. Так, исследования, проведенные W.W. Dressler, показали, что риск развития АГ в группе лиц с сильной психической нагрузкой, оказываемой стремлением к продвижению, был в 35 раз выше, чем в группе лиц, чьи представления о жизни находились в большем согласии с их нынешней социальной средой.

J. Siegrist, обследовав 170 мастеров, работавших на автомобильном заводе, обнаружил, что высокая нагрузка на рабочем месте при низкой зарплате была связана с более высоким риском развития АГ (относительный риск 3,29) по сравнению с возрастом (1,91), индексом массы тела (1,86) и нагрузки в виде частого отрывания от работы (трата сил, 1,98).

Опасна ли гипертония на рабочем месте?

Стрессиндуцированная АГ является далеко не безобидным феноменом. Так, уровень АД на работе более тесно коррелирует с поражением органовмишеней (в частности, с гипертрофией миокарда левого желудочка), чем амбулаторно измеряемый уровень АД и даже уровень АД в ночное время.

Установлено, что психосоциальный стресс приводит к повышению частоты сердечнососудистых заболеваний и смертности от них. В проспективном исследовании Whitehall и соавт. показали на примере 10308 управленческих работников, что ограниченная свобода в принятии решений в рамках профессиональной деятельности сопровождается повышенным риском развития ишемической болезни сердца как у мужчин, так и у женщин. При этом установлено значимо большее повышение частоты случаев впервые диагностируемой ишемической болезни сердца именно у тех людей, которые располагали лишь незначительными возможностями принятия решений (ォJob controlサ) в своей профессиональной деятельности (служащие нижнего и среднего звена). В обзорной работе P.L. Schnall и соавт. сообщили, что наличие значимой связи между ограниченной свободой в принятии решений и развитием сердечнососудистой патологии было отмечено в 17 из 25 исследований. При этом у служащих с высокой психической нагрузкой было обнаружено отчетливо выраженное повышение АД, прогрессирующее с возрастом, в то время как в остальных профессиональных группах такой реакции не отмечалось. Возможно, что с возрастом происходит повышение физиологической чувствительности к воздействию ォрабочей нагрузкиサ или же эффекты ォрабочей нагрузкиサ кумулируются на протяжении многих лет.

Читайте также:  Ягоды калины при гипертонии рецепт

Финские исследователи, обследовав 600 мужчин, установили, что лица с обусловленными стрессом подъемами АД, имевшие высокие профессиональные нагрузки, отличались наиболее выраженной тенденцией к развитию атеросклеротических изменений сонных артерий.

В ходе 12летнего проспективного исследования M. Julius и соавт. доказали, что подавляемая склонность к раздражению у больных АГ приводит к статистически достоверному повышению уровня смертности. В другом исследовании с периодом наблюдения 3 года у 3750 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет изучали связь между степенью психического стресса и ишемической болезнью сердца. В группе больных с АГ и ИБС усиливающийся стресс сопровождался увеличением уровня смертности от сердечной недостаточности. У обследованных здоровых мужчин с нормальным АД такой связи не было выявлено.

Следовательно, повышение АД в рабочее время коррелирует с более высоким риском развития поражений органовмишеней, сердечнососудистых осложнений и смертности.

Отрицательно переживаемый хронический стресс (дистресс) наряду с генетическими и приобретенными факторами принимает определенное участие в возникновении и/или прогрессировании АГ. В этом случае центральное звено отведено повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом из мозгового слоя надпочечников освобождается преимущественно адреналин. Адреналин стимулирует пресинаптические b 2адренорецепторы в окончаниях симпатических нервов, которые, в свою очередь, облегчают освобождение норадреналина. Норадреналин может становиться активным в отношении a 1 и b 1адренорецепторов органамишени (гладкой мускулатуры сердца и сосудов) и индуцировать АГ.

Частая и продолжительная активация симпатического звена ведет к изменению барорецепторного рефлекса с настройкой АД на более высоком уровне. Тонус блуждающего нерва понижается, АД и частота сердечных сокращений повышаются.

Длительное повышение активности симпатической нервной системы может также вызывать гиперинсулинемию с ее известными отрицательными последствиями (задержка почечной экскреции натрия и воды, нарушение клеточного транспорта электролитов, развитие гипертрофии сосудов и появление метаболического синдрома). В ходе стрессовой реакции происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизола. Это делает организм чувствительным к поваренной соли. Стресс приводит к сокращению почечной экскреции натрия. Возможно, психоэмоциональные нагрузки и солевой фактор взаимно усиливают друг друга.

Кроме того, наряду с прямым гипертензивным действием, симпатическая нервная система стимулирует также ренинангиотензинальдостероновую систему (РААС). Симпатическая и РААС системы тесно связаны между собой. Дело в том, что АТ1рецепторы, опосредующие все эффекты ангиотензина II, ответственны также за освобождение адреналина и норадреналина в мозговом слое надпочечников. Симпатический нерв, наоборот, через адреналин и норадреналин способствует образованию ренина в почках. Вследствие этого происходит аддитивное усиление прессорных эффектов и на долгое время создаются условия, благоприятствующие развитию гипертрофии миокарда или медии.

Основной нерешенный в настоящее время вопрос, могут ли повторяющиеся кратковременные подъемы АД, вызываемые психоэмоциональными нагрузками, приводить к постоянному повышению АД? Многие авторы считают возможным, что преходящие эпизоды повышения АД на фоне стресса у лиц с генетической предрасположенностью способны вызывать структурные изменения в сердце и сосудах, а тем самым и стойкую АГ. Однако еще более важную роль в развитии АГ играет продолжительная активная стрессовая ситуация, длящаяся многие годы.

Генетические факторы, безусловно, играют большую роль и в различной способности преодоления стресса. Так, у ряда больных АГ обнаруживают определенные психологические особенности личности. Для этих пациентов характерны самообладание, сознание вины, скрытая недоброжелательность, подавление гнева и агрессии, у них недостаточно развиты способности к преодолению психоэмоциональных нагрузок. В качестве психоэмоциональных стрессовых факторов могут быть приняты во внимание следующие: чувство обделенности вследствие низкого социальноэкономического статуса, угроза изменения положения, занимаемого в социальной иерархии, диспропорция между требованиями и возможностями принятия решений в процессе работы, высокие расходы при низкой заработной плате, а также сильная конкуренция и пресс соревнования. Другими словами необходимость ежедневно и в течение многих лет соответствовать предъявляемым высоким и зачастую чрезмерным требованиям.

Особенности подбора медикаментозной терапии больным со стрессиндуцированной АГ и, в частности, гипертонией на рабочем месте, определяются особенностями ее патогенеза, центральным звеном которого является активация симпатической нервной системы и ее взаимосвязь с активацией ренинангиотензинальдостероновой системы. Попрежнему актуально использование b блокаторов . При этом следует помнить, что предпочтение следует отдавать высоко селективным и липофильным b блокаторам (бисопролол, метопролол).

Другой группой препаратов, снижающих симпатический тонус, являются препараты центрального действия последнего поколения. К представителям лекарственных средств этой группы относится препарат моксонидин (Физиотенз). Моксонидин обладает селективностью и высоким сродством к имидазолиновым рецепторам подтипа 1. Препарат занимает участки связывания имидазолина, что ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению периферического сопротивления в артериолах без изменения сердечного выброса. Показано, что моксонидин обладает относительно слабым сродством к a 2адренорецепторам, поэтому такие побочные эффекты, как сухость во рту и седативный эффект у него менее выражены, чем у препаратов центрального действия предыдущего поколения (клонидин). Это объясняет лучшую переносимость моксонидина.

В последние годы появился препарат, который обладает возможностью одновременной блокады ренинангиотензинальдостероновой и симпатоадреналовой систем. Теветен (эпросартан) блокатор АТ1рецепторов. Однако по своей структуре он отличается от других представителей своего класса и обладает двойным механизмом действия. Помимо блокады системы ренинангиотензинальдостерон, Теветен в терапевтической дозе блокирует пресинаптические АТ1рецепторы, отвечающие за возбуждение симпатической нервной системы. Подобный эффект в экспериментальном исследовании обнаружен только у эпросартана (Теветена) в отличие от других блокаторов АТ1рецепторов (лозартана, валсартана, ирбесартана).

Благодаря этой уникальной особенности препарат Теветен был выбран для клинического исследования STARLET (обусловленная стрессом АГ на рабочем месте длительное клиническое исследование эпросартана в сравнении со стандартной терапией). Это проспективное, открытое, многоцентровое клиническое исследование, будет проводиться в течение 5 лет. Оно предполагает ответить на вопросы: Какова частота АГ на рабочем месте?, Каков риск развития сердечнососудистых осложнений при АГ на рабочем месте?, Имеет ли лечение при помощи препарата Теветен какиелибо преимущества перед стандартным лечением с точки зрения контроля АД?

В этом исследовании принимают участие работники различных предприятий в возрасте 3560 лет, которые подвергаются сильному стрессу на рабочем месте. Они разделены на три группы: больные, страдающие гипертонической болезнью (повышенные значения АД в рабочие и в выходные дни), больные с АГ на рабочем месте (повышенные значения АД лишь в рабочее время) и лица с нормальным АД. При этом первые две группы (пациенты с АГ) разделяются на две равные подгруппы. Одна подгруппа из каждой группы будет получать лечение препаратом Теветен, другая половина стандартную гипотензивную терапию по усмотрению лечащего врача. В настоящее время закончен набор пациентов это более 5 тысяч человек. При этом обращает на себя внимание тот факт, что среди обследованных лиц больных с гипертонией на рабочем месте оказалось в 2 раза больше, чем пациентов с эссенциальной АГ. Окончательные результаты исследования ожидают в 2005 году.

Таким образом, актуальность проблемы гипертонии на рабочем месте обусловлена широкой распространенностью (ее частота достигает 20%) и повышенным риском развития поражения органовмишеней, сердечнососудистых осложнений и смертности. Гипертонию на рабочем месте диагностируют с помощью метода суточного мониторирования АД. Чаще всего этому заболеванию подвержены лица с высокой психоэмоциональной нагрузкой на рабочем месте при наличии, повидимому, генетической предрасположенности. Центральным звеном патогенеза гипертонии на рабочем месте является активация симпатоадреналовой и ренинангиотензинальдостероновой систем, что и определяет выбор гипотензивных препаратов. Препаратами первой выбора являются препарат Теветен, обладающий возможностью блокады обеих указанных нейрогуморальных систем, b адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала

источник

Глава 2. Особенности течения в связи с профессией. Понятие об артериальной гипертонии на рабочем месте

Особенности течения АГ в связи с профессией (условиями труда) изучены менее, чем влияние профессий на возникновение заболевания. При этом, однако, логично было бы полагать, что те профессии и профессиональные факторы, которые способствуют возникновению заболевания, ухудшат и его течение. Наиболее вероятно, что так оно и есть. Хотя, возможно, это и не абсолютное правило.

Г.М. Зиненко с соавт. (2004) установили у специалистов геологической отрасли, работающих экспедиционно-вахтовым методом, сравнительно более высокий риск смерти от артериальной гипертонии, в то время как распространенность АГ у них не была повышена. (В одном из наших исследований язвенной болезни у машинистов не было найдено влияния профессии на возникновение заболевания, но протекало оно у них явно тяжелее – с учащением обострений и осложнений.)

Динамика самого АД в процессе того или иного труда может иметь свои особенности. У машинистов локомотивов более высокое давление имеет место в напряженный предстартовый период, а затем при «спокойном» ведении локомотива оно несколько снижается (рис. 2.1). (При этом в ряде случаев давление все же повышалось и во время «спокойного» движения.) Во время стрессовых ситуаций – проезд сигнала, наезд или угроза наезда на человека или животных и т. п. – артериальное давление резко повышается. Все это, как у лиц с гипертонической болезнью, так и у «нормотоников», но у первых реакция более выражена.

У шоферов (Вайсман А.И., 1988) (данные получены на смешанной группе «нормотоников» и «гипертоников» шоферов такси) систолическое давление наиболее высокое также в непосредственно предрабочем периоде, затем оно все время постепенно снижается и достигает минимума в конце 12-часовой смены. Диастолическое давление оказывается наиболее высоким на 9-м часу работы, а к 12-му часу несколько снижается, но остается еще выше, чем в предстартовый период. Наиболее низкие величины диастолического давления наблюдаются к 4-му часу работы. Все это в среднем выражении и сменах без чрезвычайных происшествий.

Рис. 2.1. Динамика артериального давления в процессе «спокойного» труда (в сравнении с началом работы) у машинистов локомотивов (n – 300)

У большинства машинистов гипертоническая болезнь течет, несмотря на выраженность ряда профессиональных прогипертензивных факторов, относительно доброкачественно (это не значит, что не более прогредиентно, чем в контрольных группах или популяции). Из всех лиц, которые в возрасте 30–40 лет были отнесены к гиперреакторам или больным гипертонической болезнью I стадии, за 15–25 лет работы машинистом в 75 % болезнь не развилась, прошла или особо не прогрессировала. С другой стороны, у остальных было явное прогрессирование заболевания.

При работе машинистом с 30-летнего возраста до 55 лет гипертоническая болезнь не только часто возникает, но у 6-10 % из всех работающих достигает II–III стадии. Последние показатели настораживают. (Но в данном случае из-за отсутствия соответствующей контрольной группы трудно сделать твердый вывод – насколько значимы здесь профессиональные воздействия. Хотя из общих приведенных выше фактических данных и логических посылок надо полагать, что они значимы.)

Особый вопрос – насколько существенны периодические и небольшие повышения давления как прогностический критерий в отношении развития ГБ. Наблюдение в течение 8 лет за работниками локомотивных бригад с повышающимся артериальным давлением показало следующее (рис. 2.2). Среди лиц с редко повышающимся давлением до уровня – 140/90-159/94 мм рт. ст. (без видимых изменений со стороны поражаемых при гипертонии органов-мишеней), которые были отнесены к гиперреакторам, 20 % в дальнейшем оказались стойкими нормотониками, у 25 % развилась явная гипертоническая болезнь (из них у 90 % – I стадия, у 10 % – II), остальные оставались гиперреакторами. У лиц с периодическим (от одного до 3 раз в год) повышением давления в начале наблюдения до уровня >= 160/95 мм рт. ст. – стойким «нормотоником» не стал ни один человек, 18 % остались гиперреакторами и 82 % имели гипертоническую болезнь (65 % из них – I стадию, 35 % – II).

Отсюда следует, что если при частом измерении давления (раз в 2–3 дня) периодически (порядка 3 раз за год) отмечается небольшое его повышение, то, с одной стороны, у большинства в ближайшие годы (порядка 8 лет) гипертоническая болезнь не развивается, с другой – это все же весьма существенный показатель риска развития заболевания, поскольку оно за указанный период проявляется у каждого четвертого.

Такое же периодическое повышение давления до уровня >= 160/95 мм рт. ст. у подавляющего большинства означает либо наличие гипертонической болезни уже при первом исследовании, либо ее развитие в ближайшие годы. Насколько приведенная ситуация в относительных величинах более характерна именно для машинистов локомотивов – вопрос открытый, так как здесь отсутствуют данные групп сравнения.

В отношении гипертонической болезни у водителей автотранспорта есть данные о более неблагоприятном, чем в адекватных для сравнения возрастно-половых группах из общей популяции, ее течении. У них в 1,5 раза чаще гипертонические кризы и другие ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания (Эльгаров А.А., Арамисова P.M., 2001).

Рис. 2.2. Динамика развития артериальной гипертонии у машинистов локомотивов за 8 лет в зависимости от исходного уровня (в начале наблюдения) периодически повышающегося АД (п – 464)

Начальной точкой отсчета, от которой целесообразно проследить все течение АГ, являются такие состояния, как «гипертоническая гиперреакция», «реакция на белый халат», «нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу» и т. п. К этим состояниям примыкает и «стресс-индуцированная гипертония на рабочем месте» (Schnall P.L. et al., 1992; Осипова И.В., 2004, 2010).

Под последней понимается артериальная гипертония, выявляемая или усиливаемая во время работы – рабочей нагрузки (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2002; Остроумова О.Д. с соавт., 2006; Осипова И.В. с соавт., 2010). Одним из критериев может являться разница между среднесуточным давлением, определяемым методом СМАД, в рабочие сутки (сутки с рабочей сменой) и сутки с выходным днем; или за рабочий период и соответствующее свободное время. К гипертонии на рабочем месте относят случаи, когда различия составляют >= 6/3 и 8/5 мм рт. ст. соответственно для систолического и диастолического АД. Исходно эти пациенты при рутинном подходе расцениваются часто как «нормотоники» или с начальными стадией ГБ и степенью повышения АД.

Примерно 1/5 работников промышленных предприятий, которые при рутинном подходе оцениваются как «нормотоники», в случае указанного подхода с применением СМАД попадают в группу «гипертоников на рабочем месте» (Stork J. et al., 1992). Еще большие различия отмечаются здесь в исследованиях Ж.Д. Кобалавы и К.М. Гудкова (2004).

Более часто гипертония на рабочем месте выявляется в особо стрессо-нагрузочных и близких к этому профессиях, при увеличении и других прогипертонических факторов (курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение и др.). В такой психогенно нагрузочной профессии, как машинист локомотива, И.В. Осипова с соавт. (2004) получили следующие данные. Суточное мониторирование артериального давления в выбранной когорте машинистов показало: в рабочие дни средне суточное САД 142,9 ± 10,2 мм рт. ст., ДАД 98,7 ± 9,5 мм рт. ст.; в выходные дни соответственно 128,1 ± 7,6 и 78,7 ± 6,1 мм рт. ст. Полученная разница в 15 мм рт. ст. для САД и 20 мм рт. ст. для ДАД свидетельствует о достаточно выраженной стресс-индуцированной артериальной гипертонии.

Повышенное в период рабочей смены АД часто остается таковым и на какое-то время после работы (Frederych V., 1993).

Имеется значительное число исследований, посвященных изучению АД при напряженной работе в рабочие и выходные дни (Van Egeren L.F., 1992; Steptoe A. et al., 1996; Goldstein J.B., 1999; и др.). Повышение АД при напряженной работе отмечается не только в рабочую смену, но и в день отдыха. При сравнении группы лиц с напряженной работой и спокойной работой большая разница в уровнях АД имеет место как раз в выходной день (что не означает отсутствия ее в рабочие дни) – D.B. O’Connor с соавт. (2000).

Течение артериальной гипертонии на рабочем месте, по данным И.В. Осиповой с соавт. (2010), хуже, чем в общей группе лиц с ГБ. Большие нарушения найдены уже на ранних стадиях заболевания. Раньше развивается гипертрофия миокарда левого желудочка и происходят некоторые нарушения в его функционировании, эндотелиальная дисфункция, начальные (косвенные) признаки атеросклероза[10].

При всем указанном выше возникает вопрос – насколько целесообразно «артериальную гипертонию на рабочем месте» рассматривать как особую форму гипертонии, что подчас и предлагается. Во-первых, данная гипертония входит в понятие стресс-индуцированной гипертонии, к которой относится и «гипертония белого халата» и еще ряд других, первоначально быстро преходящих ситуационных гипертоний.

Во вторых, сама стресс-индуцируемая гипертония скорее является максимум вариантом эссенциальной гипертонии – гипертонической болезни. (Ранее высказываемые предложения разделить гипертоническую болезнь на две формы – эссенциальную и психогенную – не имели убедительного продолжения.)

Суть стресс-индуцируемой гипертонии в ее эндогенной части состоит в особо повышенной реактивности прессорной симпато-адреналовой системы (на общем фоне генетических особенностей ЦНС). По сути это лица, которые, в основном ранее, вполне обоснованно обозначались как «гиперреакторы». Прогипертонически направленных гиперреакторов достаточно много (по S.B. Manuck, 1999 – до 25 %).

В-третьих, по аналогии с гипертонией на рабочем месте можно выделить гипертонии в других местах. Например, «домашнюю» при напряженных отношениях в семье на фоне спокойной ненапряженной работы и т. п.[11]

Тем самым «гипертония на рабочем месте» не является особой формой гипертонии. Это обычная эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь), часто в стадии своего становления, с выраженной реакцией на рабочую ситуацию.

Другая сторона вопроса – выделение групп лиц гиперреакторов в рабочих условиях несомненно целесообразно с ряда позиций: подтверждение значимости психогенного фактора в этиологии гипертонической болезни, особенностей течения заболевания и возможностей профилактики.

источник

Данная статья посвящена проблемам аболеваемости скрытой артериальной гипертензией среди молодого населения, преимущественно обучающихся в ВУЗах. Причиной выбранной данной аудитории была наибольшая подверженность эмоциональной нагрузке. Было проведено анктирование, за счёт которого мы смогли вывести процент людей, находящихся в риске заболевания, и сформулировать профилактику, которая способна снизить статистику как заболеваемостью САГ, так и сердечно-сосудистой системы в целом.

Скрытая артериальная гипертензия: риск развития среди студентов, обучающихся в ВУЗах

Читайте также:  Ягоды годжи при гипертонии отзывы

Научный руководитель: к.м.н., асс. Майскова Е.А.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ ИМ. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра факультетской терапии и медицинской генетики лечебного факультета СГМУ

В развитии многих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, огромную роль играет нахождение человека в стрессовых условиях. На данный момент времени становится достаточно актуально «гоняться за целью», при этом пренебрегая своим здоровьем. В большом проценте случаев работа человека связана с эмоциональной нагрузкой, что в первую очередь наносит удар по сердечно-сосудистой системе. В патогенезе артериальной гипертензии роль стресса также трудно переоценить. Чаще всего люди не придают значения первичным признакам болезни, ссылаясь на переутомление, «недосып», усталость и так далее, что в дальнейшем приводит к более серьёзным заболеваниям сердца и сосудов. Таким образом, диагностика скрытой артериальной гипертензии (АГ), в первую очередь среди молодого населения (которые не занимаются регулярным контролем уровня артериального давления), играет важную роль как в профилактике, так и в статистике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В данной статье мы рассмотрим такие основные, на наш взгляд, проблемы как: гипертония на рабочем месте, скрытая артериальная гипертензия. При помощи тестирования проведена оценка статистики заболеваемости и количества людей, подверженных факторам риска. Нашей целью было составление рекомендаций по диагностике и профилактике скрытой артериальной гипертензии, что поможет привести к снижению процента заболеваемости данным видом болезни. Нашей задачей было изучение и анализ скрытой артериальной гипертензии, частоты, патогенеза, клиники, осложнений.

Актуальность данной проблемы

На данной момент времени точно не установлен количественный процент по заболеваемости скрытой артериальной гипертензией. Согласно различным источникам, показатели колеблются от 9 до 23% в зависимости от взятых сопровождаемых признаков и характера исследований [6].

Согласно разным данным, скрытой АГ наиболее часто страдают мужчины, так как они чаще, чем женщины, «держат эмоции в себе». А гипертонии на рабочем месте подвержены люди, склонные к трудоголизму и/или имеющие социальные проблемы, требующие большей отдачи на работе для получения большей прибыли. Среди этой категории людей данное заболевание наблюдается у каждого 6-7-го [7]. Таким образом, артериальная гипертензия данного вида набирает всё большую актуальность для изучения, учитывая, что риск осложнений в сердечно-сосудистой системе от этой болезни практически такой же, как при устойчивой артериальной гипертензии, при этом диагностика осложнена.

Основные понятия

Появление понятия «скрытая артериальная гипертензия» связано с широким применением методов клинического и амбулаторного измерения. По соотношению уровней АД на приеме у врача и измеренного вне медицинского учреждения выделяют следующие состояния АД:

  • нормотония (нормальное АД по данным обоих методов),
  • устойчивая АГ (повышенное АД по данным обоих методов),
  • «гипертония белого халата» (повышенное клиническое при нормальном амбулаторном АД)
  • скрытая АГ (нормальное клиническое и повышенное амбулаторное АД).

Основными определениями скрытой АГ в настоящее время являются:

  • дневное амбулаторное АД ≥ 135/85 мм рт. ст.
  • среднесуточное амбулаторное АД ≥ 130/80 мм рт. ст. при нормальном уровне клинического АД

Факторы риска

Целесообразно выделить признаки, связанные с развитием скрытой артериальной гипертензии, на основании которых можно заподозрить данное заболевани у пациентов с нормальным уровнем клинического АД и провести исследование амбулаторного АД.

Изолированная амбулаторная АГ предполагается у пациентов со следующими факторами:

  • молодой возраст
  • мужской пол,
  • курение
  • употребление алкоголя
  • чрезмерная физическая активность,
  • тревога,
  • профессия, связанная с сильными эмоциональными нагрузками,
  • лишний вес, сахарный диабет, «высокое нормальное» клиническое АД,
  • выраженные ортостатические реакции АД

Чем больше таких маркеров у пациента, тем больше вероятность у него изолированного повышения амбулаторного АД.

Регуляция АД определяется оптимальным соотношением прессорной и депрессорной систем организма.

При гипертонической болезни (ГБ) имеется рассогласование прессорной и депрессорной систем в виде различных сочетаний повышения активности прессорной и снижения активности депрессорной систем.

По не вполне ясным причинам у больных ГБ повышается прессорная активность гипоталамо-гипофизарной зоны, что ведет к гиперпродукции катехоламинов (повышенная активность симпатико-адреналовой системы), что еще в большей степени возрастает в условиях физического и эмоционального стресса. Вследствие этого развивается периферическая веноконстрикция, возрастает число сердечных сокращений.

Длительному спазму артериол способствует повышенное содержание ионов Са2+ в цитозоле гладкомышечных волокон, что связано с наследственно обусловленными особенностями транспорта ионов через полупроницаемые мембраны.

Повышение активности прессорных факторов сочетается с ослаблением депрессорных влияний с дуги аорты и синокаротидной зоны. Снижение выработки депрессорных факторов связывают с так называемой эндотелиальной дисфункцией, когда под влиянием ряда факторов эндотелий начинает продуцировать преимущественно прессорные факторы.

Следует помнить, что АД становится стабильно повышенным тогда, когда развивается так называемое ремоделирование периферических (резистивных) сосудов — уменьшение просвета сосуда в результате увеличения комплекса «интима-медиа», что может являться следствием пролиферативного эффекта ангиотензина II.

Независимо от преобладающего нейрогуморального механизма повышения АД, развивается поражение «органов-мишеней», от чего в дальнейшем будет зависеть исход заболевания.[1]

Отличительные признаки скрытой артериальной гипертонии от явной артериальной гипертензии. Особенности клинической картины

  • повышение артериального давления только в определенный период активного времени суток — в часы интенсивного психоэмоционального напряжения;
  • спонтанная нормализация АД в условиях психоэмоционального комфорта;
  • нормальные или «высокие нормальные» (130-140/80-90 мм.рт.ст.) цифры артериального давления в домашней обстановке и в кабинете врача.

Клиническая картина «гипертонии на рабочем месте» разнообразна. Таких больных могут беспокоить: боли в области сердца, возможно с иррадиацией и без, онемение верхних конечностей, одышка при физической нагрузке, общее недомогание, не связанное с какими либо внешними и физическими факторами.

Гипертония на рабочем месте, не может существовать длительно. Она или исчезает (при устранении факторов ее спровоцировавших: например, нормализация режима труда и отдыха), или переходит в гипертоническую болезнь. Временной промежуток от момента появления первых признаков скрытой артериальной гипертонии до перехода ее в стойкую гипертоническую болезнь занимает обычно 3-7 лет. Так же гипертония на рабочем месте приравнивается к нелеченой ГБ и сопровождается всеми характерными для неё рисками: гипертрофия миокарда левого желудочка, ранний атеросклероз, диастолическая дисфункция левого желудочка, внезапная сердечная смерть [1].

Диагностика

Суточное мониторирование артериального давления

Задачей изобретения является: получение надежного критерия диагностики ранних стадий АГ у лиц без явного повышения АД в покое.

Суть метода: измеряют САД и ДАД в условиях СМАД и вычисляют средние величины САД и ДАД за дневной и ночной периоды, стандартное отклонение от средней величины САД за ночной период, а также разность величины “первого измерения” САД и средней величины САД за дневной период.

В дневнике пациента должны быть отражены периоды, соответствующие значительным физическим или эмоциональным нагрузкам, которые исключаются из последующего анализа, а также периоды дневной активности и ночного отдыха. “Первое измерение” САД в автоматическом режиме производится медицинским работником непосредственно после установки регистратора АД с соответствующей отметкой в дневнике пациента.

Результаты СМАД непригодны для анализа в следующих случаях:

  • при выраженных нарушениях сна, плохой переносимости процедуры исследования (по данным дневника пациента);
  • при числе корректных измерений АД в дневной и/или ночной периоды регистрации менее 6;
  • при смещении манжеты в ходе исследования.

Таким образом, «Золотым стандартом» диагностики скрытой артериальной гипертензии является СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

Для диагностики вариантов скрытой АГ используются специальные интервалы суточного профиля АД. Выделен феномен скрытой ночной АГ, развивающейся вероятно вследствие синдрома ночного апноэ. Другим вариантом скрытой АГ является изолированная АГ на рабочем месте (masked workplace hypertension), возникающая при повышенной физической и/или психоэмоциональной нагрузке во время работы. Для определения АГ на рабочем месте СМАД проводится в режиме «рабочего дня» с точным указанием больным часов работы. Факторы, связанные с работой на конкретном промышленном предприятии, вероятно, могут вносить свой вклад в частоту и характеристики скрытой АГ [2, 3, 4, 5].

Лечение скрытой артериальной гипертонии практически совпадает с лечением при гипертонической болезни: коррекция образа жизни и медикаментозная терапия.

Немедикаментозное лечение должны пройти все больные с АГ, независимо от степени заболевания и категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Важно поменять рацион и характер питания, количество соли ограничить до 6 г (2,4 г натрия), увеличить потребление овощей и фруктов, морепродукты и продукты, содержащие магний и кальций.

Также коррекция образа жизни при АГ включает:

  • снижение избыточной массы тела
  • ограничение животных жиров
  • определение нужного объема физической активности
  • уменьшение употребления алкоголя
  • отказ от курения

Медикаментозное лечение:

  • β-адреноблокаторы;
  • тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
  • антагонисты рецепторов ангиотензина II;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
  • блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые).

Тем самым мы можем подвести итоги:

  1. Одним из самых эффективных способов диагностики является СМАД с отметками эмоционального и физического статуса, ежегодное плановое обследование пациентов у кардиолога при наличии факторов риска.
  2. Так как заболеваемость была выявлена не только у людей в среднем возрасте, но и в молодом, в том числе у школьников младшего возраста, стоит вести активную профилактику во всех возрастах.

Таким образом, мы сможем снизить процент заболеваемости скрытой АГ, как и сердечно-сосудистых заболеваний в целом, соблюдая данные рекомендации.

Практическая часть

Было проведено онлайн анкетирование 65 учащихся высших учебных заведений в возрасте от 18 до 25 лет. Были заданы вопросы по наличию таких классических факторов риска АГ, как курение, употребление алкоголя, наличие избыточного веса, гиподинамия (ведение сидячего образа жизни), а также по наличию сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе наблюдения случаев повышения АД выше нормы. Так же ряд вопросов был посвящен активному самообследованию респондентов: следят ли молодые люди за своим АД, уровнем холестерина и глюкозы в крови.

Результаты: установлено, что примерно 85% студентов подвержены риску возникновения скрытой артериальной гипертензии (имеют факторы риска), у 25% отмечаются заболевания ССС (среди которых только 6,3% соблюдают регулярное лечение), 82,5% анкетируемых знают свой уровень холестерина и глюкозы в крови, и лишь 1,6% студентов измеряют свой уровень АД.

Таким образом, мы можем сделать вывод, что процент риска возникновения данного заболевания высок. Если не проводить плановое обследование, не соблюдать профилактику, возможно усугубление ситуации в виде развития тяжёлых форм АГ.

Преждевременная диагностика и лечение является одним из основополагающих принципов оздоровления нашего общества, так как основная причина высокой смертности людей страдающих скрытой артериальной гипертензией – это не сама артериальная гипертензия, а его тяжелые осложнения.

Список литературы

1. 2005 Автор: Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Жанр: Внутренние болезни

2. Горбунов В.М., Смирнова М.И. Как диагностировать скрытую артериальную гипертонию? /Нижний Новгород. Деком. – 2012. – С. 63./

3. Kawabe H., Saito I., Saruta T.: Status of home blood pressure measured in morning and evening: evaluation in normotensives and hypertensives in Japanese urban population // Hypertens Res. – 2005. – № 28. – Р. 491–498./

4. Levy P. Baguet J., Tamisier R. Et al. Masked hypertension and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) // European Sleep Research Society, JSR. – 2006. — № 15 (Suppl.1). – Р. 44-45./

5. Pickerihg T.G., Eguchi K., Kario K. Masked hypertension: a review // Hypertens Res. – 2007. — № 30. – Р. 479-488./

6. Fagard R.H., Cornelissen V.A. Incidence of cardiovascular events in whitecoat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-analysis // Am J Hypertens. – 2007. – № 25. – Р.2193-2198./

7. Горбунов В.М. Суточное мониторирование артериального давления: современные аспекты /М.: Логосфера. – 2015. – С.240/

источник

Оценка влияния профессионального стресса на суммарный коронарный риск у персонала локомотивных депо. Разработка критериев ранней диагностики и стратегии многофакторной профилактики сердечно-сосудистой патологии у работников железнодорожного транспорта.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

диссертации на соискание ученой степени

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ И ЕЕ ПРОФИЛАКТИКА У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

АНТРОПОВА ОКСАНА НИКОЛАЕВНА

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук, профессор Осипова Ирина Владимировна;

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Елена Николаевна.

доктор медицинских наук, профессор Николаева Алевтина Андреевна;

доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич;

доктор медицинских наук, профессор Мироненко Светлана Павловна.

Федеральное Государственное учреждение Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Защита диссертации состоится «20» ноября 2009 г. в ____ час. на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, № 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан «____» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом, определяющих высокую смертность в Российской Федерации (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, третий пересмотр, 2008).

Исследования последних лет продемонстрировали важность измерения АД вне кабинета врача с целью точной оценки тяжести АГ и идентификации более высокого риска у некоторых пациентов с нормальным АД (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С., 2009). В связи с этим впервые в Европейских (2007) и Российских рекомендациях (2008) был введен термин «амбулаторная гипертония» или «скрытая гипертония». Информация об этой форме АГ весьма ограничена, однако у таких пациентов наблюдали более высокую частоту ПОМ и метаболических факторов риска, чем у нормотоников (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, третий пересмотр, 2008).

Современные исследования позволяют с позиций доказательной медицины рассматривать стресс как независимый фактор риска ССЗ (Погосова Г.В., 2006; Гарганеева Н.П., 2008; Ford D.E. et al., 1998; Kubansky L. et al., 1998). Есть убедительные данные о влиянии стресса, связанного с работой, на риск развития АГ (Schnall P.L. et al., 1992; Light K.S. et al., 1995; Manuck S.B. et al., 1999; Pickering T.G. et al., 2000), ИБС (Marmot M.G. et al., 1991; Bosma H. et al., 1997; Belkic K. et al., 2000; Kuper H., Marmot M., Netterstrem B. et al., 2006), атеросклероза сонных артерий (Everson S.A. et al., 1997), инсульта (Tsutsumi A. et al., 2009).

Это стало основанием для выделения особой формы АГ — артериальной гипертонии на рабочем месте (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2004; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Sega R., 1999; Luders S. et al., 2000; Shrader J. et al., 2001). Данное заболевание мало изучено, но ряд исследований позволяет ассоциировать АГрм с ранним поражением органов-мишеней (Devereux R.B. et al., 1983; Schnall P.L. et al., 1992).

У представителей операторской профессии была проверена модель рабочего напряжения, приводящая к негативному воздействию на ССС (Vrijkotte T.G. et al., 2000; Hanson E.K. et al., 2001). Работники локомотивных бригад — это образец операторской профессии, в которой сочетаются значительное психоэмоциональное напряжение и частые острые стрессовые ситуации, что способствует возникновению АГ (Цфасман А.З., 1983; 2003; 2005; 2007; Атьков О.Ю., 2008).

Одной из приоритетных задач отраслевого здравоохранения является обеспечение профессионального здоровья работников железнодорожного транспорта, основанное на принципах первичной профилактики неинфекционных заболеваний, с учетом производственно-профессионального риска (Куделькина Н.А. с соавт., 2006; Щетинин А.Н., 2006; Атьков О.Ю., 2007).

Таким образом, проведенные исследования позволяют с уверенностью говорить о патологической роли профессионального стресса как фактора риска АГ и сердечно-сосудистых осложнений. На сегодняшний день определены модели рабочего напряжения, имеющие наибольшее значение в возникновении ССЗ, среди них особое положение имеют лица операторских профессий. Очевидна необходимость ранней диагностики и профилактики у этих лиц стресс-индуцированных состояний. Однако остается не до конца изученным вопрос о вкладе ФР в формирование АГрм, не выяснена роль стресс-реактивности в распознавании данного заболевания, не изучены особенности ремоделирования ССС и ЭФ, нет четкого представления о прогностической роли этой формы артериальной гипертонии. Решение данных вопросов могло бы улучшить раннюю диагностику АГрм, а также сформулировать стратегию ее профилактики и лечения.

Цель исследования: оценить влияние профессионального стресса на факторы риска и суммарный коронарный риск у работников железнодорожного транспорта. Выявить особенности течения артериальной гипертонии на рабочем месте у работников локомотивных депо и на этой основе разработать критерии ранней диагностики и меры профилактики.

1. Изучить частоту факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных депо без ССЗ и с АГ.

2. Проанализировать показатели парного мониторирования артериального давления в рабочие и выходные часы и предрейсового осмотра у работников железнодорожного транспорта с АГ. Выявить особенности профиля АД у больных с АГрм.

3. Выявить особенности состояния вегетативной нервной системы и стресс-реагирования у больных АГрм с помощью психоэмоциональной пробы и оценки вариабельности сердечного ритма.

4. Выявить особенности поражения органов-мишеней у пациентов с АГрм.

5. Исследовать состояние эндотелиальной функции у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией на рабочем месте.

6. На основе рискометрии разработать стратегию многофакторной профилактики сердечно-сосудистой патологии у работников железнодорожного транспорта.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный анализ основных и дополнительных факторов риска у работников железнодорожного транспорта без ССЗ и с артериальной гипертонией. Показано, что психоэмоциональное рабочее напряжение оказывает влияние на модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: уровень общего холестерина, ХС ЛПНП и триглицеридов, повышение частоты сердечных сокращений в выходной день и развитие метаболического синдрома.

Получены новые сведения о профиле артериального давления и частоты сердечных сокращений во время рабочего времени и перед рейсом у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией на рабочем месте. В исследовании установлены корреляционные взаимосвязи артериального давления на рабочем месте с факторами риска и поражением органов-мишеней.

Читайте также:  Ягоды амурского бархата при гипертонии

Впервые проведена оценка роли предрейсовых измерений артериального давления в диагностике артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.

Показана сопоставимость гемодинамической реакции на рабочем месте и при психоэмоциональном тестировании. На основании исследования вариабельности сердечного ритма и психоэмоционального тестирования выявлены особенности вегетативного статуса при артериальной гипертонии на рабочем месте. Получены сведения об изменении состояния вегетативной нервной системы и стресс-реактивности у больных в зависимости от длительности заболевания, стадии и возраста. В исследовании установлены взаимосвязи вариабельности сердечного ритма с сердечно-сосудистым ремоделированием.

Впервые обосновано использование психоэмоциональной пробы «математический счет» для диагностики ранних стресс-индуцированных сдвигов у работников железнодорожного транспорта.

Исследование впервые выявило особенности сердечно-сосудистого ремоделирования у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте. Определено развитие диастолической дисфункции левого желудочка при впервые выявленной АГрм, преобладание концентрического типа гипертрофии левого желудочка и атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов у пациентов с длительной АГрм.

Впервые установлено раннее нарушение функции эндотелия при артериальной гипертонии на рабочем месте, у этих больных выявлена склонность к вазоспастическому сосудистому ответу.

Проведена комплексная оценка 10-летнего прогноза развития сердечно-сосудистых событий с помощью трех рискометров, которая позволила выявить большую информативность шкалы PROCAM для выделения группы высокого коронарного риска у лиц стрессовой профессии.

На основе выявленных особенностей факторов риска и течения АГ впервые разработан оригинальный алгоритм первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного транспорта.

Практическая значимость. В настоящем исследовании разработаны особенности стратификации суммарного риска при первичной и вторичной профилактике у работников железнодорожного транспорта. Это позволяет научно обосновать наличие некоторых существенных факторов риска у обследованных лиц, наметить мероприятия по их выявлению, мониторированию и профилактике.

На основании оценки факторов риска у работников железнодорожного транспорта может быть определена группа риска развития АГ.

Ежемесячный анализ показателей предрейсового осмотра позволяет оптимизировать их использование с целью диагностики скрытой артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.

Установлена наиболее информативная психоэмоциональная нагрузочная проба «математический счет», при использовании которой наиболее адекватно определяются гемодинамические стресс-индуцированные сдвиги у работников локомотивных бригад. Применение пробы «математический счет» позволяет выявить ранние неблагоприятные изменения, связанные с наличием артериальной гипертонии на рабочем месте. Исследование ВСР позволяет оценить особенности вегетативного статуса у больных эссенциальной гипертонией и гипертонией на рабочем месте. стресс риск сердечная патология

При скрыто протекающей АГрм у работников локомотивных бригад необходима оценка поражения органов-мишеней с целью раннего выявления атеросклероза БЦС и ГЛЖ, с учетом типа ремоделирования миокарда и диастолической функции левого желудочка.

Данные о состоянии ЭФ у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте позволяют обосновать использование манжеточной пробы для раннего выявления дисфункции сосудистого эндотелия у работников железнодорожного транспорта.

Полученные новые сведения о негативном влиянии профессионального стресса на модифицируемые факторы риска ССЗ и течение АГрм позволяют разработать необходимые ранние профилактические мероприятия.

Положения, выносимые на защиту:

1. У работников железнодорожного транспорта, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, под влиянием рабочего психоэмоционального напряжения увеличивается частота модифицируемых факторов риска развития ССЗ.

2. У больных с артериальной гипертонией на рабочем месте усиливается влияние факторов риска и имеется повышенный абсолютный 10-летний риск развития ишемических событий.

3. Применение психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счет» и оценка вариабельности сердечного ритма позволяют выявить особенности вегетативного статуса и стресс-реактивности у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте. Наряду с мониторированием артериального давления в рабочие и свободные часы для ранней диагностики артериальной гипертонии на рабочем месте большую информативность имеет проба «математический счет».

4. Процесс сердечно-сосудистого ремоделирования у больных артериальной гипертонией на рабочем месте обусловлен концентрическим типом гипертрофии миокарда левого желудочка, атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов, ранним развитием диастолической дисфункции ЛЖ и эндотелиальной дисфункции.

5. При прогнозировании риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у работников железнодорожного транспорта следует отдавать предпочтение рискометру PROCAM, учитывать наличие повышенной частоты сердечных сокращений и абдоминального ожирения.

Апробация работы: результаты исследования были доложены на XIV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007), I научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XIV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007), II научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), XII научно-практической конференции с международным участием «Безопасность движения поездов» (Москва, 2008), Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009).

Внедрение. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе врачей терапевтического отделения и отделения функциональной диагностики, поликлиники НУЗ ОКБ на станции Барнаул, а также НУЗ Центральная больница №6 г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 работ, в том числе 8 статей в рецензируемых ВАК журналах, свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ и решение о выдаче патента на изобретение.

Личный вклад автора заключается в проведении всех этапов диссертационного исследования от планирования и сбора первичного научного материала до статистической обработки материалов, анализа и интерпретации полученных данных.

Тема диссертационной работы прошла экспертизу локального комитета по биомедицинской этике Алтайского государственного медицинского университета (протокол № 12 от 28.11.06).

Структура диссертации. Работа изложена на 325 страницах машинописного текста, иллюстрирована 106 таблицами и 50 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики больных, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 346 источников, в том числе 97 отечественных и 249 зарубежных авторов.

Клиническая характеристика больных. На базе НУЗ ОКБ на станции Барнаул обследовано 750 мужчин, из них 500 были представителями операторской профессии (машинисты и помощники машинистов локомотивов), а 250 имели низкострессовую профессию.

Критериями включения в исследование были: мужской пол; возраст 20-55 лет; согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: симптоматическая АГ; гипертонический криз, ухудшение течения АГ; III стадия АГ; наличие ИБС и других ассоциированных клинических состояний, сахарный диабет; нарушения ритма высоких градаций; хронические заболевания с функциональной недостаточностью органов и систем; острые заболевания; отказ от участия в исследовании.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Целью первого этапа исследования было проанализировать ФР и оценить 10-летний суммарный коронарный риск у лиц, не имеющих ССЗ.В зависимости от профессионального фактора мужчины, не имеющие ССЗ, были распределены на группы.

Основную группу составили 303 машиниста и помощника машинистов локомотивов, группу сравнения — 118 пациентов, работа которых не была связана с психоэмоциональным напряжением. Средний возраст мужчин основной группы составил 40,2±0,6 лет, группы сравнения — 42,3±0,8 лет.

Цель второго этапа исследования — определить особенности диагностики и течения АГрм. Было проведено мониторирование АД в рабочие и свободные часы 430 пациентам (из них 211 больных — с ранее диагностированной АГ и 219 человек без установленного на момент исследования ССЗ).

Рис. 1. Дизайн исследования

В зависимости от результатов этого обследования пациенты были распределены на группы. У 101 мужчины имелись нормальные значения АД в выходные и рабочие часы, и эти пациенты в дальнейшем не обследовались.

Первую группу составили 197 человек с АГрм, диагноз АГрм устанавливался, если уровень среднесуточного АД был более 135/85 мм рт. ст. и разница между показателями среднего АД, полученными в рабочие и свободные часы, составляла 8/5 мм рт. ст. и более.

Во 2-ю группу были включены 132 пациента с эссенциальной артериальной гипертонией (ЭАГ), которая диагностировалась при амбулаторной гипертонии по результатам мониторирования АД и измерения АД на плановых врачебных осмотрах.

Из них 64 пациента были работниками локомотивных бригад, а остальные 68 мужчин имели не операторскую профессию. Средний возраст пациентов 1 и 2-й групп составил 43,9±8,4 и 45,7±9,9 лет соответственно.

Среди пациентов 1 и 2-й групп у 38,6 и 31,8 % мужчин соответственно была впервые диагностирована АГ. У остальных 61,4 и 68,2 % пациентов 1 и 2-й групп соответственно имелась длительная АГ, установленная более 1 года назад по данным офисного измерения АД или суточного мониторирования АД в выходной день. У большинства пациентов (62,0 и 60,0 %) с длительной АГрм и ЭАГ анамнез заболевания составлял менее 5 лет; продолжительность болезни от 5 до 9 лет имели 19,0 и 18,9 % больных в 1 и 2-й группах соответственно, а у остальных 19,0 и 21,1 % обследованных длительность повышения АД составляла более 10 лет.

Среди лиц с АГрм у 59,9 % пациентов выявлена I стадия болезни, у 40,1 % — II стадия, во 2-й группе I и II стадию имели по 50,0 % больных. Наличие III стадии АГ являлось критерием исключения из исследования. На момент включения в исследование все пациенты имели I степень артериальной гипертонии. В анамнезе повышение АД I степени имели около половины пациентов обеих групп, II степень АГ имелась у 42,6 и 42,4 % мужчин 1 и 2-й групп соответственно, у остальных 5,1 и 8,3 % пациентов 1 и 2-й групп отмечалось повышение АД до III степени.

При анализе медикаментозной терапии выявлено, что большинство пациентов с длительной АГ принимали антигипертензивные препараты ситуационно (чаще препараты короткого действия), лишь четверть больных (24,8 и 25,6 % в 1 и 2-й группах соответственно) получали рекомендуемую терапию регулярно. У пациентов, регулярно принимающих медикаментозную терапию, она была сопоставима в обеих группах.

Для оценки нормативных физиологических показателей ВСР и стресс-тестирования были обследованы 40 работников локомотивных бригад, не имеющих ССЗ, кроме того, при анализе использовались данные предрейсового осмотра 58 здоровых операторов.

Оценка суммарного коронарного риска. Суммарный риск развития возможных сердечно-сосудистых событий рассчитывался по шкале SCORE (Conroy R.M. et al., 2003), рискометру PROCAM и Framingham.

Антропометрические измерения. Рассчитывался индекс массы тела (ИМТ), измерялась окружность талии (ОТ).

Исследование липидного обмена. Определяли ОХС и ТГ ферментативными методами с помощью наборов реагентов фирмы «Human» (Германия) на биохимическом анализаторе «ЭПОЛЛ-20». ХС ЛПВП определяли после осаждения ферментативным методом. Расчет ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП проводили по стандартной формуле W. Friedwald et al. (1972).

Количественное определение С-реактивного белка проводилось с помощью высокочувствительного твердофазного иммуноферментного анализа.

Метод парного мониторирования АД. Мониторирование АД в рабочие часы и в выходной день осуществлялось с помощью аппарата для полуавтоматического измерения АД (модель UA-787 A&D Company, Yapan).

Предрейсовый медицинский осмотр. Показатели АД и ЧСС перед рейсом у работников локомотивных бригад оценивались при помощи автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров на базе комплексов КАПД-01-СТ (АСПО), созданной ЗАО Научно-производственного предприятия «Системные технологии» для медико-психологического обеспечения безопасности движения поездов. В среднем у больного было проанализировано 10,2±4,6 измерений.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР). Использовался метод 5-минутной записи ВСР с последующей автоматической обработкой данных на аппарате ЭК 9Ц-01-«Кард» (кардиоанализатор девятиканальный компьютеризированный) (Россия). Оценивались временные и спектральные показатели, показатели вариационной пульсометрии.

Проба «математический счет« («МС«) представляла собой устное вычитание однозначного числа (7) из трехзначного (624) с переключением внимания в условиях дефицита времени, помех и критики работы исследуемого на протяжении последующих трех минут (Steptol A., Sawade Y., Vogele G., 1991).

Проведение психоментального теста было основано на методике Georgiades A. et al. (2000), основанной на моделировании отрицательных эмоций при публичном чтении незнакомого текста в течение 3 мин. Оценивались максимальное АД на фоне пробы и изменение АД, по сравнению с исходными значениями (Sherwood A. et al., 2000; Шевченко О.П. с соавт., 2004).

Эхокардиография (ЭхоКГ). Проводилось допплеp-эхокаpдиографическое исследование с помощью ультразвукового аппарата «Acuson Aspen» в М-, В-режиме непрерывного волнового импульсного и цветного допплеровского картирования, из апикальной, четырехкамерной, парастернальной по длинной оси позиций. Оценивали параметры, характеризующие размеры сердца, диастолическую и систолическую функцию, рассчитывали массу миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда (ИММ). Тип геометрических изменений ЛЖ определялся по принципу A. Ganau и соавторов (1992).

Дуплекс брахиоцефальных сосудов (БЦС) проводился на аппарате PHILIPS (Голландия) линейным сканером для поверхностных исследований. Состояние сосудистой стенки изучалось в В-режиме; кровотока — в импульсном допплеровском и режиме цветового допплеровского картирования.

Исследование эндотелиальной функции (ЭФ). Для оценки ЭФ использовалась проба с реактивной гиперемией плечевой артерии по методу D.S. Celemajer в модификации О.В. Ивановой (1998). Использовали эхолокацию высокого разрешения и допплерографию плечевой артерии.

Статистические методы обработки результатов исследования. При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США). Перед статистической обработкой была проведена проверка распределения на нормальность с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Для количественных признаков, имеющих нормальное распределение, данные представлялись в виде числа наблюдений (n), среднего значения признака (М), среднего квадратического отклонения (s). Сравнение показателей проводилось с использованием критерия t Стъюдента для связанных и несвязанных групп. Для количественных признаков, не имеющих нормального распределения, указывались медиана и 80 % интерпроцентильный размах между 10-й и 90-й процентилями. В этом случае сравнение независимых групп проводилось с помощью критерия Манна-Уитни, а сравнение связанных групп — с помощью критерия Вилькоксона. Сравнение качественных переменных проводилось с использованием критерия ч 2 . Для исследования взаимосвязи между количественными признаками применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена (r). В качестве порогового уровня статистической значимости принималось значение р 2 = 8,0; р = 0,005).

При анализе данных ЭхоКГ гипертрофия левого желудочка была выявлена у 75 (38,1 %) и 37 (28,1 %) больных 1 и 2-й групп соответственно, т.е. частота ее была сопоставима. У пациентов 1-й группы нормальная геометрия (НГ) ЛЖ определена у 72 (36,5 %) больных, концентрическое ремоделирование (КР) — у 50 (25,4 %), концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ) — у 48 (24,4 %), эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ) — у 27 (13,7 %) пациентов (рис. 8). Среди лиц 2-й группы нормальная геометрия ЛЖ имелась у 59 (44,7 %) больных, концентрическое ремоделирование — у 36 (27,3 %), концентрическая ГЛЖ — у 16 (12,1 %), эксцентрическая ГЛЖ — у 21 (15,9 %) пациентов (рис. 9).

Таким образом, концентрическая ГЛЖ встречалась у больных с АГрм чаще на 12,3 % (ч 2 = 7,9; р = 0,05), по сравнению с ЭАГ, при этом с данным типом ГЛЖ ассоциируется неблагоприятный прогноз (Devereux R.B. et al., 1991; Khattaz R.S., Senior R., Lahiri A., 1998; Roman M.J. et al., 2000).

Рис. 8. Тип геометрии левого желудочка у больных с АГрм

Рис. 9. Тип геометрии левого желудочка у больных с ЭАГ

Примечание: *(р 10 %) наблюдался у 74 (37,6 %) и 57 (43,2 %) больных в 1 и 2-й группах соответственно. Сниженную вазодилатацию имели 62 (31,5 %) и 57 (38,6 %) пациентов 1 и 2-й групп соответственно, у 61 (30,9 %) и 24 (18,2 %) больных 1 и 2-й групп наблюдался вазоконстрикторный ответ. У больных с АГрм, в отличие от больных с ЭАГ, вазоконстрикторный ответ на временную окклюзию сосуда отмечался чаще на 12,7 % (чІ = 6,7; p = 0,009).

Рис. 10. Тип реакции сосудистого эндотелия в пробе с реактивной гиперемией у больных АГ

Примечание: * (p = 0,009) — достоверность различий с показателем 2-й группы.

У лиц с впервые выявленной АГ ЭЗВД во 2-й группе была нормальной (медиана — 15,2 %; 10-й процентиль — 6,6 %; 90-й процентиль — 24,0 %), а у пациентов 1-й группы на 9,4 % ниже (p = 0,001) и составила 5,8 % (10-й процентиль — 17,3 %; 90-й процентиль — 33,3 %). У больных с впервые выявленной АГрм, по сравнению с такими же пациентами с ЭАГ, нормальная ЭФ определяется реже на 26,1 % (чІ = 8,0; р = 0,005), а вазоконстрикторная реакция эндотелия на временную окклюзию плечевой артерии имеется чаще на 30,3 % (чІ = 15,8; р = 0,001). Состояние ЭФ у больных с длительной АГ в обеих группах было сопоставимо.

Таким образом, у лиц стрессовой профессии с впервые выявленной АГрм имеется «скрытая гипертония», так как в выходной день АД находится в пределах целевого уровня, а повышение АД регистрируется только в рабочее время. Эти пациенты, по сравнению с больными ЭАГ, имеют повышенную стресс-реактивность в пробе «МС» и частое нарушение диастолической функции ЛЖ и эндотелиальной функции.

При длительной АГрм, по сравнению с ЭАГ, регистрируется сопоставимое повышение АД в выходной день, но более высокие его цифры в рабочие часы. Отличительными особенностями этих пациентов, по сравнению с больными ЭАГ, являются более выраженные процессы сердечно-сосудистого ремоделирования в виде увеличения частоты ГЛЖ и атеросклероза БЦС.

Факторы риска и суммарный коронарный риск у работников железнодорожного транспорта без сердечно-сосудистых заболеваний. Основные ФР у лиц без ССЗ операторской и низкострессовой профессии представлены в таблице 3. Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте факторов риска у работников железнодорожного транспорта.

Сопоставимые результаты получены в эпидемиологическом исследовании А.Н. Щетинина (2006), проведенном в популяции работников железнодорожного транспорта Западно-Сибирской железной дороги, в частности, почти у каждого мужчины (88,9 %) в наиболее активном трудоспособном возрасте (25-44 лет) имелся один или сочетание основных ФР.

Как видно из представленных данных, лица стрессовой профессии, по сравнению с группой сравнения, чаще курили на 21,8 % (чІ = 18,5; р = 0,001), чаще имели повышение уровня триглицеридов на 17,1 % (чІ = 11,9; р = 0,006), тахикардию (ЧСС >80 в мин) на 9,4 % (чІ = 4,5; р = 0,03) и абдоминальное ожирение на 8,3 % (чІ = 4,2; р = 0,04).

Таблица 3. Частота факторов риска у лиц без ССЗ (абс., %)

источник