Меню Рубрики

Купирование гипертонического криза каптоприлом

Многие люди относятся к словосочетанию «гипертонический криз» как к чему-то несерьезному. Это ошибочное и опасное заблуждение. Огромный процент смертей и тяжелой инвалидности вызван гипертонической болезнью и ее осложнениями.

Гипертоническим кризом называют резкое и внезапное повышение давления, которое сопровождается определенными жалобами и симптомами. Конкретных цифр давления, которые считались бы кризовыми, нет. Для больного с гипертонической болезнью, при рабочем давлении не ниже 150/100 мм рт. ст., кризом будет считаться артериальное давление около 200/120. Для людей, не страдающих артериальной гипертензией, а также гипотоников, гипертоническим кризом может стать давление уже на уровне 140/100 мм рт. ст.

Для оказания первой самостоятельной помощи больному с гипертоническим кризом до приезда скорой помощи нужно знать несколько простых правил:

  1. Положение больного должно быть полусидячим, со спущенными ногами. Это облегчит дыхание, уменьшит отдышку и снизит венозный возврат из сосудов ног к сердцу.
  2. Необходимо вывести больного на свежий воздух или открыть окна, расстегнуть одежду, максимально облегчив дыхание.
  3. Узнать у больного, страдает ли он гипертонической болезнью, принимает ли препараты и какие.
  4. При наличии у больного с собой антигипертензивных препаратов – дать внеочередную дозу лекарства.
  5. Обязательно найти в автомобильной аптечке, у прохожих или соседей препараты нитроглицерина. Нитроглицерин даст эффект расширения коронарных сосудов сердца и снизит риск инфаркта миокарда. Не лишним будет принять любое успокоительное средство: корвалол, валериану, пустрыник.

После прибытия бригады скорой медицинской помощи обязательно сообщите им об исходных цифрах давления, что принимал больной, в каком количестве и как отреагировал на лекарства. Врач измерит давление, введет один из препаратов быстрого действия, сделает кардиограмму и решит вопрос о госпитализации.

Важно не снижать давление крайне резко. Рекомендованная скорость – 20-25 % от исходного за два-три часа. В противном случае есть риск снижения кровотока в коронарных артериях и сосудах головного мозга.

Лекарства для купирования гипертонического криза должны отвечать следующим требованиям:

  • Быть доступными.
  • Оказывать очень быстрое действие.
  • Не обладать тяжелыми побочными эффектами.
  1. Каптоприл – представитель группы ингибиторов АПФ. Лекарство непосредственно влияет на сосудистую стенку, расслабляет ее и снижает давление в течение 10 минут. Рекомендованная доза 25-50 мг. Таблетку следует поместить за щеку или под язык.
  2. Нифедипин – блокатор кальциевых каналов также непосредственно влияет на тонус сосудов. Эффект наступает в течение 15 минут. Рекомендованная доза 5-10 мг.
  3. Группа бета-адреноблокаторов рекомендована для экстренной помощи больным с выраженной тахикардией. Препараты этой группы работают с сердечной сократимостью, снижают ее и уменьшают нагрузку на сердце. Пропранолол принимают в дозе 2-5 мг, вводят внутривенно. Эффект заметен в течение первых минут. Из новых препаратов для экстренной помощи используют Эсмолол, Проксодолол.
  4. Дроперидол – препарат из группы нейролептиков. Его вводят внутривенно в дозе 2-4 мл, эффект наступает в течение нескольких минут. Дроперидол показан в случае страха пациента, его возбуждения или опасности судорог.
  5. Фуросемид или лазикс – быстродействующий мочегонный препарат, показан при кризах больным с застойной сердечной недостаточностью или почечным давлением. Дозы составляют 40-80 мг, для ускорения эффекта лекарство вводят внутривенно.
  6. Магнезия – мягкое и эффективное средство снижения давления, известное в народе как «горячий укол». Очень любима магнезия в акушерской практике, так как помимо снижения давления оказывает седативный и противосудорожный эффект. Ее вводят внутривенно, медленно, по 5-10 мл 25% раствора. Действовать магнезия начинает в течение 20 минут.
  7. Клофелин – старое средство из группы препаратов центрального действия с очень быстрым действием. Для систематического применения препарат давно потерял свою актуальность из-за побочных эффектов, но для оказания скорой помощи вполне подходит. Доза — 0,15 мг внутривенно или под язык.

В каждом конкретном случае доктор выберет определенный препарат или их сочетание для купирования гипертонического криза. Именно поэтому только медик может купировать криз с помощью лекарств.

При кризе первого типа жалобы больных очень типичные:

  1. Покраснение лица, потливость.
  2. Чувство жара.
  3. Головная боль, головокружение.
  4. Тошнота, центральная рвота, которая не приносит облегчения.
  5. Мелькание мушек, потемнение в глазах и другие нарушения зрения.
  6. Чувство нехватки воздуха, отдышка.
  7. Боли сдавливающего характера в области сердца, за грудиной.
  8. Усиленное сердцебиение – тахикардия.
  9. Спутанность сознание, потеря ориентации в пространстве.
  10. Потеря сознания.
  11. Нарушения речи.
  12. Чувство паники, страх смерти.

При кризе второго типа жалобы могут быть такие же, но менее выражены. Часто больные не подозревают о высоком давлении и жалуются на головную боль, усталость и плохой сон.

Современная классификация артериальной гипертензии выделяет следующие типы гипертонических кризов:

  1. Гипертонический криз 1 типа (гиперкинетический). Это наиболее «легкий» вариант криза, который чаще всего возникает у здоровых людей или гипертоников с легкими степенями болезни. Часто является самым первым проявлением болезни. Характеризуется очень резким, внезапным началом, бурным развитием симптомов и быстрым окончанием. Длится криз 1 типа от нескольких минут до нескольких часов. Эти кризы относительно легко поддаются лечению, а могут проходить и самостоятельно.
  2. Гипертонический криз 2 типа (гипокинетический). Это более серьезная ситуация, характерная для больных артериальной гипертензией «со стажем». Болезнь развивается исподволь, симптомы ее стерты, часто маскируясь под обычную головную боль или слабость. Кризы 2 типа длятся до нескольких суток, плохо поддаются терапии и часто дают серьезные осложнения.

В отдельную классификацию выделяют осложненный и неосложненный гипертонические кризы. Как известно, у всякой болезни имеются так называемые органы-мишени – то есть те органы, которые страдают от нее в первую очередь и наиболее тяжело. В случае артериальной гипертензии и кризов мишенями являются сердце, мозговые сосуды, сосуды глаза и почки.

Клиническая картина осложненного криза зависит от поражения конкретного органа из вышеперечисленных мишеней.

  • Нарушения мозгового кровообращения – инсульт – как ишемический из-за спазма артерий, так и геморрагический из-за разрыва стенки сосуда.
  • Инфаркт миокарда из-за нарушений кровоснабжения сердца, а также усиленной работы сердца при высоких цифрах давления.
  • Кровоизлияния в сетчатку глаза, приводящие к слепоте.
  • Острая почечная недостаточность, инфаркт почки из-за спазма сосудов, питающих почку.

источник

Гипертонический криз — клинический синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, резким повышением артериального давления до индивидуально высоких величин, субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений.

Основные факторы, приводящие к развитию гипертонических кризов:

* психоэмоциональные стрессовые ситуации;

* чрезмерное употребление поваренной соли;

*изменение погоды и колебания атмосферного давления; гипертонические кризы чаще регистрируются в весенне-осенние месяцы, реже — зимой и летом; к метеовлияниям более чувствительны больные с неврозами, астено-невротическими реакциями, страдающие остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника;

* повторяющиеся эпизоды ишемии мозга (преимущественно у лиц пожилого возраста за счет недостаточности кровотока в вертебрально-базиллярном бассейне, например, утренние гипертонические кризы при неудобном положении головы во время сна);

* воздействие инфекционных заболеваний (во время эпидемий гриппа частота гипертонических кризов возрастает);

* прекращение приема клофелина после лечения оптимальными дозами в течение 3 месяцев и дольше;

*внезапная отмена длительно применявшихся симпатолитиков (допегита, изобарина и др.), что приводит к резкому повышению чувствительности ai-адренорецепторов резистивных сосудов к катехоламинам;

* введение диуретиков больному феохромоцитомой.

Наиболее важными патогенетическими факторами гипертонических кризов являются:

* гиперактивация симпатоадреналовой системы;

* острая или постепенно нарастающая задержка ионов натрия и воды;

* активация кальциевого механизма гладкомышечных клеток артерий и артериол;

* активация системы ренин-ангиотензин II-альдостерон.

Основные диагностические критерии гипертонического криза:

относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);

индивидуально высокий уровень АД, причем, как правило, диастолическое АД превышает 120 мм рт. ст. В зависимости от того, как изменяются крайние величины АД, гипертонические кризы бывают изолированными систолическими и систолодиастолическими.

Изолированные систолические гипертонические кризы отличаются резкими подъемами систолического АД (выше 220-230 мм рт. ст.) при сохранении нормального или даже пониженного диастолического АД (60-90 мм рт. ст.). Систолические гипертонические кризы наблюдаются у лиц пожилого возраста с атеросклерозом аорты, при полной атриовентрикулярной блокаде, коарктации аорты, недостаточности клапана аорты. Систоло-диастолические гипертонические кризы характеризуются резким повышением как систолического, так и диастолического давления до индивидуально высоких значений (существует четкая индивидуальная толерантность и чувствительность к величинам АД). Возможно, развитие криза и при сравнительно небольшом подъеме АД, который для данного больного является весьма значительным, а для других больных это может быть хорошо переносимый уровень АД. Это обусловлено снижением у больных «порога энцефалопатии», т.е. ослабления механизма ауторегуляции мозгового кровотока;

жалобы церебрального характера (интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами); эти явления свидетельствуют об остро возникшей энцефалопатии. Очаговая мозговая симптоматика выражена умеренно при нейровегетативной и более значительно при отечной форме гипертонического криза и заключается в онемении рук, лица, снижении болевой чувствительности в области лица, губ, языка, ощущении ползания мурашек, легкой слабости в дистальных отделах рук. Возможны преходящие гемипарезы (до одних суток), кратковременная афазия, судороги;

жалобы кардиального характера (боль в области сердца, сердцебиения, ощущение перебоев, возможно появление одышки);

жалобы невротического характера и признаки вегетатативной дисфункции (ознобоподобный тремор, чувство страха, раздражительность, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза — учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи).

При сочетании внезапного повышения АД с интенсивной головной болью диагноз гипертонического криза вероятен, при наличии остальных вышеизложенных жалоб в сочетании с повышением АД до индивидуально высоких величин — несомненен.

Существуют различные классификации гипертонических кризов, но с клинической точки зрения, а также в целях оказания эффективной помощи наиболее целесообразно гипертонические кризы разделить на две большие группы.

источник

Гипертонический криз — это состояние, при котором артериальное давление повышается внезапно и очень сильно. Причем очень сильно не «вообще», а для конкретного больного. Для одного человека скачок давления со 140/90 до 160/100 — это уже тяжелое обострение. А другой, у которого хроническая гипертония на 3-й тяжелой стадии, при регулярном давлении 180/110 может чувствовать себя нормально, а при обострении у него верхнее давление будет «зашкаливать» за 220. Если вы чувствуете себя плохо, но тонометр показывает, что у вас давление «всего» 160/100 или даже меньшее, все равно не стесняйтесь вызвать «скорую» и попросить помощи у окружающих.

Гипертонический криз проявляется значительным ухудшением самочувствия и появлением клинических симптомов, на которые жалуется пациент. Могут быть осложнения со стороны сердца, мозга (инсульт), зрения или почек. Цель неотложного лечения заключается в том, чтобы предупредить поражения органов-мишеней и снять симптомы. Снижение артериального давления с помощью «экстренных» лекарственных препаратов должно быть быстрым, но контролируемым. Если оно окажется чрезмерным, то возможно недостаточное кровоснабжение тканей, что приведет к их кислородному голоданию.

Только врач выбирает наиболее подходящее гипотензивное лекарство, его дозировку и способ введения. При этом он планирует предполагаемую скорость и величину снижения артериального давления, в зависимости от тяжести состояния больного и наличия осложнений. Доктору важно правильно понять, что на самом деле означают жалобы и симптомы пациента, чтобы правильно назначить лечение. Грамотно сделать это в экстренной ситуации, которую представляет собой гипертонический криз, может только отлично подготовленный врач, обладающий обширными знаниями и опытом.

В развитых странах специалисты в течение последних 20 лет отмечают стабильное снижение частоты возникновения гипертонических кризов. Это связано с тем, что гипертонию у населения стали лучше распознавать и лечить. В России и Украине пока ничего подобного не наблюдается. Резкое повышение кровяного давления остается у нас одной из самых частых причин вызова скорой помощи и последующей госптиализации.

Более того, усредненная статистика по случаям обострения гипертонической болезни стала еще более удручающей, чем в советские годы. Потому что частота инфарктов и инсультов на фоне гипертонического криза не падает, а даже растет. А ведь эти осложнения являются одной из самых частых причин смертности и инвалидности пациентов.

После того, как состояние больного более-менее придет в норму, необходимо скорректировать «плановую» терапию гипертонии, которую он получает. Очевидно, что если гипертонический криз возник, то регулярное лечение гипертонической болезни оказалось неподходящим или недостаточным. Хотя чаще оказывается, что лечение было назначено правильно, но пациент нерегулярно принимает таблетки или вообще самостоятельно, без консультации с врачом, прекращает их прием. Дисциплинированно принимайте лекарства от гипертонии, назначенные врачом, и выполняйте коррекцию образа жизни. Если вы пережили гипертонический криз без тяжелых последствий, то не слишком обольщайтесь. Следующее обострение с высокой вероятностью может оказаться фатальным. Обсудите с врачом возможность назначить вам препараты, которые достаточно принимать 1 раз в сутки.

Наиболее распространенные факторы, провоцирующие гипертонический криз:

  • перемена погоды
  • значительный стресс
  • употребление алкоголя накануне
  • значительное количество соли в пище

Знаете ли вы, что причиной обострения гипертонической болезни может послужить также внезапное прекращение приема лекарств, понижающих артериальное давление? Чаще всего это случается, если пациент пропускает прием клофелина или бета-блокатора.

Перечислим самые частые симптомы гипертонического криза:

  • значительное повышение артериального давления выше 140/90
  • утомляемость
  • головная боль
  • потливость
  • тошнота и рвота
  • помутнение зрения
  • бессонница

Посмотрите видео о лечении гипертонии и профилактике гипертонических кризов

Если у пациента есть ишемическая болезнь сердца, то гипертонический криз обостряет ее течение и ухудшает прогноз. Могут появиться нарушения сердечного ритма, боли в груди, страх смерти. В тяжелых случаях человек может впасть в кому.

Выбирать тактику лечения гипертонического криза врач скорой помощи может только после того, как тщательно собрал информацию. Какие вопросы нужно задать:

  • Давно ли больной страдает гипертонией?
  • Какие у него привычные и максимальные уровни артериального давления?
  • Когда начался нынешний гипертонический криз? Сколько времени он уже длится?
  • Какие таблетки от давления больной уже успел принять до приезда “скорой”?
  • Какие лекарства от гипертонии больной принимает регулярно?
  • Может, криз возник из-за пропуска или отмены лекарств, понижающих давление? Если да, то каких именно препаратов?

Следует расспросить также о сопутствующих и перенесенных сердечно-сосудистых заболеваниях, нарушениях мозгового кровообращения, проблемах с почками, наличии сахарного диабета.

Если больной жалуется на одышку, боль в сердце, у него нарушения сердечного ритма — нужно обязательно сделать ЭКГ. Если будут обнаружены изменения конечной части желудочкового комплекса (снижение или элевация сегмента ST, формирование симметричного отрицательного зубца T), то это указывает на острый коронарный синдром.

Существуют различные варианты классификации гипертонических кризов. Для практической работы врача скорой помощи — достаточно различать гиперкинетический и гипокинетический гипертонический криз.

Гиперкинетический гипертонический криз — формируется преимущественно за счет повышения сердечного выброса (слишком интенсивной работы сердца). При этом общее периферическое сопротивление сосудов вообще не меняется или повышается незначительно. В такой ситуации систолическое (верхнее) артериальное давление повышается, но при этом диастолическое (нижнее) — остается стабильным или меняется мало.

Гиперкинетический гипертонический криз обычно развивается быстро и длится не более 2-4 часов. Сопровождается повышением частоты пульса, тахикардией (сердцебиением), потливостью, иногда кожа больного краснеет и покрывается пятнами. Часто завершается полиурией — обильным выделением мочи.

Гипокинетический гипертонический криз возникает из-за высокого общего периферического сопротивления сосудов. При этом сердечный выброс снижается в той или иной степени. Такой вариант гипертонического криза обычно встречается у пациентов с длительным “стажем” гипертонии, которые плохо лечились, и поэтому у них поражены органы-мишени.

Читайте также:  Афобазол при гипертоническом кризе

Гипокинетический гипертонический криз развивается медленно, в течение нескольких суток или даже недель, и протекает тяжело. Повышено как систолическое, так и диастолическое артериальное давление. Причем повышение диастолического давления часто оказывается более значительным. У больного наблюдается упадок сил, бледность кожных покровов, часто развиваются осложнения с сердцем или мозгом.

Для лечения гиперкинетических и гипокинетических кризов используются разные препараты, что мы подробно обсудим в следующем разделе этой страницы.

Слово «купирование» означает «блокада», «локализация», «сокращение». Купирование гипертонического криза — это срочные мероприятия по снижению артериального давления у пациента, облегчению симптомов и недопущению осложнений. Они проводятся на дому или в стационаре. Практика показывает, что в течение первых 2-х часов после появления у пациента острых симптомов не следует снижать уровень артериального давления более чем на 20-25 %, затем в течение 6 часов до 160/100 мм рт. ст. Иначе могут возникнуть проблемы с кровоснабжением сердца и других внутренних органов. Здесь мы рассмотрим, как рекомендуется купировать неосложненный гипертонический криз. Если возникли осложнения, то их лечению посвящен следующий раздел, а также отдельные статьи на нашем сайте.

Самыми популярными препаратами для купирования гипертонического криза являются:

Коринфар (нифедипин) — это лекарство “от давления, которое начинает действовать быстро, но не долго. Его чаще всего рекомендовали использовать для купирования гипертонических кризов до конца 1990-х годов. Коринфар (нифедипин) дают больному под язык в дозе 5-10 мг. Позже можно принять еще эти таблетки, общая суммарная доза — не более 30 мг.

Этот препарат расслабляет на сосудистую стенку, и снижения артериального давления можно ожидать через 15-30 минут. Противопоказания для использования коринфара (нифедипина) для купирования гипертонического криза:

  • выраженная тахикардия (повышение частоты пульса, сердцебиение);
  • тяжелый аортальный стеноз (сужение артерии);
  • декомпенсация сердечной недостаточности;
  • выраженные симптомы нарушения мозгового кровообращения — головная боль в области затылка, рвота, головокружения, нарушения сознания.

В каких случаях нифедипин (коринфар) следует назначать осторожно:

  • стенокардия напряжения III-IV функционального класса;
  • настабильная стенокардия;
  • инфаркт миокарда.

В 2000-х годах появляется все больше публикаций, в которых подвергают сомнениям преимущества нифедипина для купирования гипертонических кризов. Вместо него рекомендуют назначать другие блокаторы кальциевых каналов длительного действия.

Капотен (каптоприл) — эффективное лекарство при гипертонических кризах. Начинает понижать артериальное давление через 10 минут. Действие каптоприла продолжается до 5 часов. Противопоказания — беременность и период грудного вскармливания, а также тяжелая почечная недостаточность.

Бета-блокаторы используют, чтобы купировать гипертонический криз гиперкинетического типа, если частота сердечных сокращений повышена. Пропранолол (обзидан) в дозе 2-5 мг вводят внутривенно медленно со скоростью 1 мг в минуту. При этом тщательно контролируют у пациента артериальное давление, частоту сердечных сокращений и ЭКГ.

Пропранолол имеет обширный список противопоказаний, которые ограничивают его применение. В этот список входят:

  • брадикардия — уменьшение частоты сердечных сокращений ниже 60 ударов в минуту;
  • нарушение атриовентрикулярной проводимости;
  • бронхиальная обструкция — нарушение проходимости бронхов из-за каких-то причин;
  • застойная сердечная недостаточность.

Эсмолол (бревиблок) является хорошей альтернативой пропранололу. Это суперселективный бета-блокатор ультракороткого действия. Его можно применять даже у пациентов с бронихальной астмой и острой сердечной недостаточностью I-II класса по Killip. Врач скорой помощи может вводить эсмолол внутривенно 15-40 мг в течение 1-й минуты, потом по 3-10 мг в минуту в дозе 100 мг.
Препарат начинает действовать уже на первой минуте, и его действие продолжается до 20 минут.

Первоначальная нагрузочная доза зависит от массы тела пациента. Если эффект недостаточный, то возможно повторное введение, пока артериальное давление и пульс не окажутся в рамках целевых значений. Эсмолол — особенно важный препарат при ишемической болезни сердца, потому что он обеспечивает надежную медикаментозную защиту миокарда.

Проксодолол — препарат, который оказывает не только бета-блокирующее, но и выраженное альфа-адренолитическое действие. Таким образом, он расслабляет тонус сосудов и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление. Поэтому проксодолол можно использовать и при гипертонических кризах гипокинетического типа.

Его вводят внутривенно в дозировке 2 мл в 10 мл изотонического раствора. Если эффект слабый или отсутствует, то через каждые 10 минут можно дополнительно дробно вводить проксодолол, всего до 10 мл. Список противопоказаний — примерно такой же, как у пропранолола. Препарат не используют, если у пациента брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости или застойная сердечная недостаточность.

Дроперидол назначают внутривенно в дозе 2-4 мл, если у пациента чувство страха, выраженное возбуждение или вероятны судороги. Дозировка дроперидола зависит от массы тела больного. Этот препарат дает не только нейролептический эффект, но и понижает артериальное давление.

Гипокинетический гипертонический криз обычно характеризуется набуханием интимы (стенки) сосудов. Он часто возникает у больных с застойной сердечной недостаточностью или хронической почечной недостаточностью. В таких ситуациях хорошим эффектом обладает быстрое внутривенное введение мочегонного средства фуросемида в дозировке 40-80 мг.

Если преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения, то артериальное давление понижают осторожно, не более чем на 20-25% от исходного. Иначе состояние больного может резко ухудшиться. Для плавного снижения давления считаются безопасными и эффективными средствами:

  • ингибиторы АПФ;
  • дибазол;
  • эуфиллин;
  • сульфат магния.

Дибазол вводят внутривенно по 30-40 мг. Он начинает действовать через 10-15 минут. Дибазол уменьшает сердечный выброс, расширяет периферические сосуды и таким образом умеренно понижает артериальное давление. Его эффект продолжается до 2 часов. Если вводить быстро, то возможны побочные эффекты в виде резкого кратковременного повышения давления, чувства жара, головной боли, тошноты.

Эуфиллин также показан при гипертонических кризах с мозговой симптоматикой. Его вводят внутривенно струйно или капельно по 5-10 мл 2,4% раствора. Эуфиллин улучшает мозговое кровообращение, понижает артериальное давление, обладает умеренным мочегонным действием. Пожилым пациентам его следует вводить осторожно, потому что возможна тахикардия или экстрасистолия.

Сульфат магния не только понижает артериальное давление, но также оказывает успокаивающее и противосудорожное действие. Для купирования гипертонических кризов его вводят внутривенно, медленно, по 5-10 мл раствора 25% в течение 5-10 минут. Действовать начинает через 15-25 минут после введения. Противопоказания для использования сульфата магния:

  • выраженная почечная недостаточность;
  • диабетический кетоацидоз;
  • гипотиреоз;
  • атриовентрикулярная блокада;
  • брадикардия.

Многие больные гипертонией все еще принимают клофелин. В результате его отмены или пропуска приема часто развивается гипертонический криз. В такой ситуации показано внутривенное введение 0,15 мг клофелина.

Если гипертонические кризы у пациента возникают часто, а лекарства не помогают взять под контроль артериальное давление, то следует пройти тщательное медицинское обследование, чтобы найти «основное» заболевание, которое вызывает «вторичную» гипертонию. Злокачественную гипертонию и частые ухудшения самочувствия могут вызывать:

  • Заболевания почек (закупорки почечных артерий и отмирание тканей, фильтрующих кровь)
  • Артериосклеротическое поражение аорты (важной артерии в системе кровообращения сердца)
  • Опухоль надпочечников

В ситуации, когда у пациента осложненный гипертонический криз, врачу нужно быстро решить, как действовать. Какие препараты использовать? Вводить их пациенту внутривенно или в виде таблеток через рот? На какой целевой уровень артериального давления ориентироваться? Какой должна быть оптимальная скорость его снижения? Чтобы на месте принять грамотное решение по всем этим вопросам, доктор должен иметь не только хорошую «теоретическую» подготовку, но и практический опыт. Причем выяснение точных цифр артериального давления пациента не слишком помогает поставить диагноз. Намного важнее правильно интерпретировать симптомы и жалобы больного, чтобы распознать, какие у него осложнения. Это умение врача неотложной помощи представляет собой «смесь науки и искусства».

Распределение осложнений гипертонического криза по частоте

Осложнение Частота, %
Инсульт 29
Сердечная недостаточность 15
Энцефалопатия 16
Инфаркт миокарда 12
Отек легких 22,5
Прочие 5,5

Неотложные действия врача заключаются в том, чтобы:

  • снизить нагрузку на левый желудочек сердца;
  • улучшить кровоток в коронарных (питающих сердце) сосудах;
  • устранить острую сердечную недостаточность;
  • нормализовать объем циркулирующей крови и плазмы, если он повышен;
  • воздействовать на причины чрезмерного сужения просвета кровеносных сосудов;
  • восстановить кровоснабжение головного мозга (особенно если у больного наблюдаются судороги).

Если очевидно, что у больного развились те или иные осложнения гипертонического криза, то терапию нужно проводить интенсивно, путем внутривенного введения лекарственных препаратов. В случае расслоения аневризмы аорты снижать артериальное давление следует очень быстро. А именно, на 25% от исходного за 5-10 минут, а потом до целевого уровня «верхнего» давления не более 110-100 мм рт. ст. При острых нарушениях мозгового обращения — наоборот, давление снижают очень медленно и осторожно. При гипертоническом кризе, который оказался осложненным, больного госпитализируют, но медицинскую помощь неотложно оказывают еще дома и пока везут в больницу.

Осложнение гипертонического криза Препараты выбора Препараты второй линии Лекарства, которые противопоказаны
Острая гипертензивная энцефалопатия Нитропруссид натрия, фенолдопам Лабеталол, никардипин, эналаприлат Клонидин (клофелин)
Внутримозговые кровоизлияния, субарахноидальные кровоизлияния Лабеталол Нимодипин, фенолдопам Сосудорасширяющие (гидралазин, миноксидил, диазоксид, нифедипин)
Острый инфаркт мозга Фенолдопам, никардипин Урапиндил Сосудорасширяющие (гидралазин, миноксидил, диазоксид, нифедипин)
Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия Нитроглицерин, изосорбида динитрат, бета-блокаторы Ингибитор АПФ, нитропруссид натрия, лабеталол, никардипин Нифедипин (!), диазоксид, эналаприлат, гидралазин, миноксидил
Острая левожелудочковая сердечная недостаточность и отек легких Нитроглицерин, изосорбида динитрат, нитропруссид натрия + петлевые диуретики фуросемид, торасемид Эналаприлат Диазоксид, бета-блокаторы, верапамил
Расслаивающая аневризма аорты Бета-блокаторы, нитропруссид натрия Верапамил Диазоксид
Преэклампсия, эклампсия Гидралазин, лабеталол Нифедипин, сульфат магния, клонидин (клофелин) Ингибиторы АПФ (абсолютно противопоказаны) нитропруссид натрия
Азотемия (повышенное содержание в крови азотистых продуктов обмена веществ , которые в норме выводятся почками) Верапамил, никардипин, лабеталол, фуросемид, торасемид Фенолдопам Нитропруссид натрия, пропранолол, эсмолол
Состояния с избытком циркулирующих катехоламинов Нитропруссид натрия, фентоламин Никардипин, верапамил, фенолдопам, бета-блокаторы Монотерапия бета-блокаторами

Подробнее см. статью «Осложненный и не осложненный гипертонический криз: как отличить» , ссылку на которую вы найдете внизу

Резкое обострение гипертонической болезни – это сигнал от организма о том, что необходимо серьезно заняться своим здоровьем. Если в этот раз кризис счастливо обошелся без инсульта или инфаркта, то не стоит надеяться, что вам и дальше будет так же везти. Поэтому обратитесь к врачу как можно скорее. Доктор сначала отправит вас в лабораторию сдать анализы, проведет тщательное обследование различных систем вашего организма, а потом назначит лечение. После перенесенного гипертонического криза пациентов, как правило, уже не нужно долго убеждать, что тщательно выполнять рекомендации врача – это в их интересах.

Если у вас был гипертонический криз – это значит, что болезнь зашла достаточно далеко. Поэтому коррекции образа жизни и правильной диеты может оказаться не достаточно, чтобы снизить артериальное давление до приемлемого уровня. Если врач назначит вам лекарства от гипертонии – ничего не поделаешь, придется аккуратно ежедневно глотать таблетки, не пропуская время их приема. Побочные эффекты от лекарств, конечно, существуют, но угроза нового обострения болезни – еще хуже.

Чем больше «стаж» гипертонии у пациента, тем выше у него поднимается артериальное давление во время обострения. На первой стадии гипертонии к значительному ухудшению самочувствия может привести повышение давления всего лишь до 140/90 мм. рт. ст. Если не лечить гипертонию, то организм постепенно «привыкает» к жизни со стабильно повышенным кровяным давлением. Тогда симптомы, которые мы перечислили выше, отмечаются уже при действительно грозных цифрах на тонометре. У некоторых пациентов артериальное давление во время криза может подняться до 220/120 мм рт. ст. и даже выше. Это обычно приводит к необратимым осложнениям: инфаркт, инсульт, поражения почек, а также ухудшение зрения из-за кровоизлияния в сосуды глаза.

Вывод: уделяйте внимание профилактике гипертонии. Купите хороший автоматический или полуавтоматический тонометр и регулярно измеряйте артериальное давление себе и всем взрослым членам семьи. Мало кто из наших соотечественников регулярно сдает анализы и проходит медосмотр в лечебном учреждении. Большинство пациентов с гипертонией не подозревают, что у них повышенное кровяное давление, и не знают, к чему это может привести. Поэтому они не лечатся, пока “гром не грянет”, т.е. не наступит гипертонический криз, или того хуже — сразу инфаркт или инсульт.

Гипертонический криз может возникнуть только в ситуации, когда у пациента давно есть артериальная гипертензия, но ее не диагностировали или лечат недостаточно. К сожалению, приверженность пациентов к лечению очень плохая. Статистика свидетельствует, что целевого (безопасного) уровня артериального давления достигают лишь не более 5% пациентов. Причин для этого много.

  1. Врачу в государственном лечебном учреждении иногда приходится принимать до 60 пациентов в день. В такой ситуации он никак не сможет создать доверительные отношения с каждым из больных, убедить их выполнять назначения, а при последующих визитах тщательно контролировать лечение.
  2. Многие лекарства от гипертонии создают неудобства, потому что их приходится принимать несколько раз в сутки. Побочные эффекты также случаются чаще, чем хотелось бы.
  3. До 10% больных страдают «вторичной» гипертонией, которую вызывают проблемы с почками или другие «первичные» заболевания. Диагноз в этих случаях часто ставят не правильно. Стандартное лечение не дает результатов, вторичная гипертония проявляет к нему «стойкость». Нормализовать артериальное давление можно, только вылечившись от первичного недуга, который его повышает.

Пациентам следует осознать, что основная ответственность по лечению гипертонии и предотвращению кризов лежит на них самих. Никто, кроме пациента, не будет контролировать, как он соблюдает диету, принимает лекарства, занимается физкультурой и снижает свой уровень психологического стресса. Те, кто слишком надеются на государство и на врачей, оказываются под «лежачим камнем» намного раньше, чем хотелось бы.

Если вы — пациент, который желает поддерживать свое давление в норме и избежать гипертонических кризов, то вы можете сделать следующее:

  1. Найдите самого компетентного терапевта или кардиолога, какого только можете, и регулярно консультируйтесь с ним.
  2. Изучите классы лекарств от гипертонии, чтобы понимать, почему врач назначил вам те или иные препараты. Но по своей инициативе лекарства не принимайте!
  3. Прочитайте наши материалы о лечении с помощью комбинированных гипотензивных лекарств. Такая терапия в несколько раз более эффективна, причем дозы препаратов требуются меньшие.
  4. По возможности, пусть врач назначит вам эффективные таблетки нового поколения. Обычно их можно принимать всего 1 раз в сутки, а вероятность побочных эффектов — минимальная. Новые лекарства от гипертонии часто переностся пациентами не хуже плацебо. Правда, стоят они ощутимо дороже.
  5. Прочитайте статьи в блоке «Вылечиться от гипертонии за 3 недели — это реально!». С высокой вероятностью, вы сможете взять свою гипертонию под контроль без «химических» лекарств.

источник

Стандарты и пошаговый алгоритм купирования гипертонического криза, а так же препараты и другие средства

Гипертоническую болезнь вполне справедливо называют пандемией XXI века. Одно из ее грозных осложнений — гипертонический криз. Чтобы грамотно и быстро его купировать, необходимо знать общие правила снижения давления.

Гипертонический криз — это быстрый и резкий скачок давления до высоких цифр. Он может быть:

Читайте также:  Адреномиметики для купирования гипертонического криза

К осложненному ГК относят приступ, который сопровождается развитием неотложных сердечно-сосудистых состояний:

  • нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда;
  • транзиторным нарушение мозгового кровоснабжения;
  • инсультом;
  • гипертонической энцефалопатией;
  • расслаивающей аневризмой аорты;
  • преэклампсией и эклампсией у беременных.

Кроме того, угрожающими жизни пациента считают скачки давления на фоне:

  • аневризм;
  • субарахноидальных кровоизлияний и травм головного мозга;
  • феохромацитомы;
  • при приеме амфетаминов.

Медицинская помощь в таких случаях должна быть оказана в течение часа.

Если вышеперечисленные осложнения не обнаружены, гипертонический криз считается неосложненным, его купирование должно быть в течение суток.

Купирование гипертонического криза необходимо проводить обязательно.

Ведущими симптомами, сопровождающими повышение артериального давления, являются:

  • снижение работоспособности;
  • боль в затылке;
  • треск и шум в ушах;
  • онемение пальцев рук;
  • чувство усиленного сердцебиения;
  • страх смерти и паника;

Пациента может беспокоить как один из вышеперечисленных симптомов, так и их сочетание.

Иногда человек, особенно пожилой, не чувствует высокого давления.

Оказание неотложной помощи медицинскими работниками регламентировано международными стандартами. Существуют состояния, при которых направление в стационар является обязательным.

  • Впервые выявленный неосложненный ГК.
  • Высокая артериальная гипертония неясного генеза.
  • Некупирующийся гипертонический криз.
  • Повторный или осложненный гипертонический криз.

В остальных случаях состояние признается не требующим стационарного лечения, терапия проводится в домашних условиях или в поликлинике.

При лечении неосложенного ГК необходимо постепенно снижать давление на 20-25% от исходного за первые 2 часа. Затем в течение 6 часов необходимо добиться целевого уровня. Для этого чаще всего применяются пероральные препараты. Они должны соответствовать следующим критериям:

  • обладать быстрым началом действия – не более 15-30 минут и продолжительностью эффекта до 6 часов;
  • всегда приводить к предсказуемому результату;
  • иметь возможности широкого применения и отсутствие большого количества противопоказаний;
  • отличаться низкой вероятностью побочных эффектов.
Препарт Дозы Начало действия Период полувыведения Противопоказания
Каптоприл 12,5-25 мг 15-60 мин 1,9 час стеноз почечной артерии, почечная недостаточность, беременность.
Фуросемид 40-80 мг 1-2 час 0,5-1,1 час тахикардия.
Клонидин 0,075-0,15 мг 30-690 мин 4-6 час тахикардия, гипотония.
Нифедипин 10-20 мг 15-30 мин 10-30 мин тахикардия, гипотония.
Метопролол 25-100 мг 30-45 мин 3-4 час бронхоспазм, AV блокада I–III степени
Пропранолол 10-20 мг 15-30 мин 3-6 час бронхиальная астма, AV блокада I–III степени
Моксонидин 0,4 мг 30-60 мин 6-8 час выраженные нарушения сердечного ритма

Чтобы избежать необратимых изменений со стороны сердца, мозга и других внутренних органов для купирования осложненных кризов необходимо достаточно быстрое снижение уровня давления примерно на 25 % от исходного. При таком быстром снижении артериального давления больной должен лежать, чтобы предотвратит возможную гипотонию.

Для лечения таких пациентов используются следующие парентеральные препараты:

  • нитропруссид натрия;
  • нитроглицерин;
  • эналаприлат;
  • фуросемид;
  • метопролол;
  • эсмолол;
  • уропидил;
  • клонидин.

Важно учесть, что в молодом возрасте симптоматика криза достаточно выражена при относительно невысоком давлении. Напротив, у пожилых, даже значительный подъем АД, зачастую не вызывают типичных симптомов.

Алгоритм действий следующий:

В первую очередь постарайтесь успокоиться. Вызовите бригаду скорой помощи. Примите полулежачее положение. Это позволит депонировать основную часть крови в нижних конечностях и снизить нагрузку на сердце.

Если у вас ранее случались подобные скачки давления, вспомните какие препараты вам помогли с эти справится и примите их. Зачастую, вовремя оказанная самопомощь позволяет избежать грозных сердечно-сосудистых осложнений.

Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии должна проводиться через тот промежуток времени, который нужен для начала действия препарата — от 15 до 30 минут.

Сообщите приехавшей бригаде скорой помощи какие именно препараты и в каких дозировках вы принимали, как давно болеете гипертонической болезнью, какой линии базовой терапии придерживаетесь и принимаете ли таблетки регулярно. Это поможет врачу и фельдшеру выбрать дальнейшую тактику лечения и определить необходимость госпитализации.

Транспортировка в стационар проводится в лежачем положении!

Чтобы быстро и адекватно снизить артериальное давление в домашних условиях применяют:

  • успокоительные;
  • бета-блокаторы;
  • диуретики;
  • блокаторы медленных кальциевых каналов.

Среди успокоительных лекарственных средств достаточно эффективны:

  1. Валериана лекарственная. Ее препараты не входят в официальный протокол лечения гипертонии, но могут назначаться для усиления эффекта основной терапии при повышенной тревожности, гипервозбудимости, длительном стрессе.
  2. Пустырник содержит большое количество активных веществ. Резерпин снижает АД посредством действия на нервную систему. Рутин и папаверин воздействуют на гладкую мускулатуру сосудов, помогая снять спазм.
  3. Корвалол — многокомпонентное средство, оно содержит в себе фенобарбитал, бромсодержащие вещества, масло перечной мяты. Фенобарбитал оказывает успокаивающее действие, снижает частоту сердечных сокращений. Бромистые соединения и масло перечной мяты обладают спазмолитическим действием, что позволяет снять сосудистый спазм и снизить давление.

При гипертоническом кризе примите 2 таблетки валерианы — это усилит седативный эффект других лекарственных препаратов.

Препараты пустырника также имеют седативное действие, которое необходимо если человек нервничает или испытывает чувство страха.

При гипертоническом кризе эти препараты действуют на организм следующим образом: уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, регулируют сердечную проводимость. Все это приводит к антиишемическому эффекту. Наиболее часто применяют:

  1. Метопролол — представитель группы липофильных бета блокаторов, он хорошо всасывается из желудка, максимальная концентрация в плазме крови наблюдается достаточно быстро, через 1-2 часа. Этот препарат и его действия на организм хорошо изучены, так как именно он применялся в большинстве крупных клинических исследований. Поэтому чаще всего именно метопролол является препаратом выбора среди бета-блокаторов.
  2. Пропранолол – его отличительные черты заключаются в быстром всасывании. Всего через 15-20 минут он уже обнаруживается в плазме крови. Максимальная концентрация достигается через 1,5 — 2 часа. Однако этот препарат не селективный, а значит, количество побочных веществ, по сравнению с метопрололом, значительно возрастает.
  3. Небиволол — бета-блокатор третьего поколения. Это высокоселективный липофильный препарат, обладающий хорошими сосудорасширяющими свойствами. При сравнении с другими бета-блокаторами не только мягко уменьшает давление, но и снижает уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы. Длительность действия небиволола составляет — 24 часа, поэтому его принимают один раз в сутки, что также является несомненным плюсом.

Применение диуретиков при гипертонических кризаз обосновано тем, что они быстро снижают объем циркулирующей крови, уменьшая нагрузку на сердце.

  1. Основной и самый популярный диуретик для купирования — лазикс. Это связано с его быстрым мочегонным действием, которое при парентеральном введении начинается через 5 мин. Выводится он почками.
  2. Торасемид относится к петлевым диуретикам. Его отличительной особенностью является биодоступность, длительный период полувыведения — примерно 24 часа. Он реже вызывает гипокалиемию. При парентеральном введении эффект наступает через 15 мин. При пероральном — начало действия, такое же как у фуросемида, через 1 час. Выводится из организма через почки и печень.
  1. Нифедипин — препарат выбора при неосложненном ГК без тахикардии. Успешно применяется для купирования криза у беременных. При рассасывании под языком терапевтический эффект развивается через 5-10 минут и продолжается 4-6 часов. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия.
  2. Верапамил применяют при осложненном гипертоническом кризе, если имеется противопоказания к применению бета- блокаторов. Используют парентеральную форму препарата. Пероральный прием при гипертоническом кризе не показан.

При гипертоническом кризе у беременной женщины врач всегда оценивает пользу для матери и вред для малыша. Многие препараты проникают через плацентарный барьер, вызывая тератогенное действие. Для плода высокое давление также очень опасно. При купировании криза у беременных применение парентеральных препаратов предпочтительнее пероральных, поскольку прекращением внутривенной инфузии легче предотвратить случайную гипотонию.

Гипертонический криз у беременной может вызвать эклампсию. Не занимайтесь самолечением!

Протокол купирования гипертонического криза у детей практически не отличается от схемы лечения взрослых.

Сотрудники скорой помощи обязательно измерят вам давление, пульс, снимут ЭКГ. Также у вас спросят о том, как долго вы болеете гипертонической болезнью, какие препараты принимаете, переносили вы ранее инфаркт миокарда и инсульт, выяснят что беспокоит, проверят ваш неврологический статус.

Постараются купировать ваш гипертонический криз пероральными или парентентеральными препаратами. При оценке вашего состояния врачи определяются в необходимости госпитализации.

Неосложненный гипертонический криз не является показанием для госпитализации.

Гипертонический криз — грозное осложнение гипертонической болезни, после которого пациент еще длительное время может чувствовать слабость, разбитость, головную боль. Поэтому в реабилитационном периоде необходимы следующие мероприятия:

  1. Соблюдайте режим труда и отдыха. Нормализуйте сон, введите ежедневные прогулки на свежем воздухе.
  2. Откажитесь от вредных привычек – забудьте о курении и алкоголе.
  3. Пересмотрите свой режим питания, употребляйте меньше мучных и кондитерских изделий, отдавайте предпочтение легким нежирным блюдам.
  4. Избегайте стрессовых ситуаций, психоэмоциональных и физических перегрузок.
  5. Обязательно принимайте назначенные вам лекарственные препараты.

На видео ниже вы узнаете полезную информацию об оказании первой помощи при гипертоническом кризе:

Гипертонический криз — это всегда стресс для нашего организма. Купировать его обязательно. Если вы длительно страдаете гипертонией обязательно имейте под рукой антигипертензивные препараты быстрого действия.

Во всех медицинских рекомендациях сказано, что правильно подобранная терапия гипертонической болезни достоверно снижает количество кризов. Соблюдайте рекомендации вашего врача, не пропускайте прием препаратов. И помните, профилактировать заболевание гораздо легче, чем лечить!

источник

Симпатолитики

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Блокаторы кальциевых каналов сердца Производные фенилакиламина

Блокаторы кальциевых каналов артерийПроизводные дигидропиридина

Блокаторы кальциевых каналов сердца и артерийПроизводные бензотиазепина

Действующие опосредованно через оксид азота

Нитропруссид натрия артерио-венозный

Активаторы калиевых каналов

СРЕДСТВА, ВЛ-ИЕ НА ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС = МОЧЕГОННЫЕ

Трирезид К = адельфан-эзидрекс+калия хлорид

4. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ (РААС)

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (ИНГИБИТОРЫ АПФ)

Содержащие сульфгидрильную группу

Содержащие карбоксильную группу

Эналаприл=Ренитек, Энап, Энам

Содержащие фосфонильную группу

Комбинированные препараты

Ингибитор АПФ+Диуретик Ингибитор АПФ+Антагонист кальция

Капозид = Каптоприл+Гидрохлортиазид Тарка = Трандолаприл+Верапамил

АНТАГОНИСТЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Телмисартан =Микардис комбинированные препараты

Ирбесартан=Апровель Гизаар = лозартан + гидрохлортиазид

Эпросартан=ТеветенКо-диован = валсартан + гидрохлортиазид

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Препарат Способ введения Начало/ длит действия Механизм действия Особенности
Нитропруссид натрия внутривенно Немедленно/ 3-5 мин Вазодилататор Большинство неотложных состояний. Связь с повышенным внутриче­репным давлением.
Нитроглицерин внутривенно 2-5мин/5 мин Вазодилататор Коронарогенная ишемия мио­карда
Эналаприлат внутривенно 15-30 мин / 6 ч Ингибитор АПФ Острая левожелудочковая не­достаточность; избегать при остром инфаркте миокарда
Гидралазин внутривенно 10-20 мин / 2-6 ч Эклампсия
Диазоксид Внтутривенно можно повт. 2-4мин /6-12ч Вазодилататор Отсутствие возможности интен­сивного мониторирования
Фентоламин в/в 1-2 мин / 3-10 мин Избыток катехоламинов
Фуросемид Внутривенно, внутримышечно 5 мин / 2-3 ч Петлевой диуретик
Пентамин в/м 5-15 мин / 3-4 ч Ганглиоблокатор Осторожно в пожилом возрасте, при остром инфаркте миокарда, в предродовом периоде, при почечной недостаточности
Клонидин внутривенно медленно, сублингвально 3-6 мин / 2 ч 15 мин / 2 ч Центрального действия Осторожно при сердечной не­достаточности атрио-вентрикулярной блокаде 2-3-й степени, брадикардии, синдроме слабости синусово­го узла
Нифедипин Перорально, сублингвально 20 мин/4-6 час 5мин /2-4ч Блокатор кальциевых каналов Опасность чрезмерного непро­гнозируемого снижения АД с усугублением ишемии миокарда или мозга
Каптоприл сублингвально, перорально 10 мин/ 1 ч 15-60мин/4ч Ингибитор АПФ Опасность неуправляемой ги­потонии; чрезмерного снижения АД при гиповолемии

1. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина – 45%

4. Антагонисты кальция – 10%

5. Препараты центрального действия – 4%

6. Комбинированные препараты – 4%

Артериальная гипертензия – уровень систолического давления 140 мм рт ст и более,

диастолического – 90 мм рт ст и более

Принципы лечения артериальной гипертензии

Цель лечения

-максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений

-увеличение продолжительности и качества жизни

-снижение АД до оптимального уровня

больные молодого и среднего возраста и больные сахарным диабетом – ниже 130/85 мм рт ст

пожилые больные – ниже 140/90 мм рт ст

-длительность и непрерывность лечения

-лечение начинать с монотерапии

-переход к препаратам др. класса – только при недостаточном эффекте или плохой переносимости

-использование препаратов длительного действия

-применение оптимальных сочетаний препаратов

-воздействие на обратимые факторы риска

(курение, гиперхолестеринемия, ожирение, гиподинамия)

Фармакотерапия стабильной АГ

Должна быть длительной, непрерывной

Дозу лекарств уменьшают при стабилизации АД.

Уровень АД определяется взаимодействием 3 факторов

(в основном прекапиллярного отдела), определяющего ОПС

состояния резистивных и емкостных сосудов

(пост- и преднагрузка на сердце)

и минутный объем кровообращения МОК.

3.Объем циркулирующей крови ОЦК,

вязкость и электролитный состав.

Действие антигипертензивных средств может быть направлено на разные звенья регуляции артериального давления.

-нейрогенная (вазомоторный центр, барорефлекс)

-местные гормоны эндотелия (NO, эндотелин)

Оценка эффективности антигипертензивной терапии проводится по критериям:

-отсутствие гипертонических кризов

-нормализация или снижение АД до индивидуально «комфортных» цифр

-отсутствие прогрессирования ИБС, ретинопатии, цереброваскулярных осложнений, ХПН.

-регрессия гипертрофии левого желудочка миокарда.

Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации

на сердечно-сосудистую систему

ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Агонисты а2-адренергических рецепторов и агонисты I1-имидазолино­вых рецепторов

действуют на различные участки продолговатого мозга,

вызывая ослабление гиперактивности симпатической системы и повышая тонус блуждающего нерва.

В результате этого происходит:

— снижение АД, замедление частоты сердечных сокращений;

— уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса;

— снижение активности ренина.

А г о н и с т ы α2-а д р е н о р е ц е п т о р о в

Механизм действия агонистов α2— рецепторов

Стимуляция пресинаптических α2-адренорецепторов в ЦНС (тормозные).

Эти рецепторы, стабилизируя пресинаптическую мембрану, уменьшают выброс медиаторов

(норадреналина, дофамина, и возбуждающих аминокислот – глутаминовой, аспарагиновой).

Гипотензивный эффект обусловлен уменьшением выделения норадреналина к прессорным нейронам СДЦ.

Это снижает центральный симпатический тонус и повышает тонус блуждающего нерва.

Локлизация α2— рецепторов и эффекты их стимуляции

Продолговатый мозг – снижение тонуса симпатической нервной системы, повышение тонуса блуждающего нерва.

Кора больших полушарий – седация, сонливость.

Поджелудочная железа – торможение секреции инсулина.

Пресинаптическая мембрана — уменьшают выделение норадреналина из окончаний симпатических нервов. Увеличение выделения ацетилхолина из окончаний парасимпатических нервов.

Побочные эффекты агонистов α2— рецепторов

В последние годы эти препараты применяются редко, что объясняется их плохой переносимостью.

-седативный эффект (сонливость, общая сла­бость, нарушение памяти),

-нарушение половой функции.

1) торможением прессорного отдела сосудодвигательного центра

и общим снижением тонуса симпатической иннервации, что проявляется

— уменьшением сердечного выброса и МОК

из-за урежения ЧСС, расширения емкостных сосудов.

из-за уменьшения тонуса прекапиллярного отдела сосудистого русла

2) уменьшением секреции катехоламинов надпочечниками

3) временным снижением продукции ренина

4) повышает чувствительность прессорных центров мозга

к рефлекторным влияниям с барорецепторов сосудов

кратковременное повышение АД при быстром внутривенном введении

вследствие возбуждения внесинаптических альфа-2 адренорецепторов сосудов

(еще до попадания препарата в ЦНС) .

Необходимы индивидуальные дозировки и схемы.

2.Снижение внутриглазного давления.

Применяют при открытоугольной форме глаукомы – капли.

3. Купирование соматовегетативных проявлений морфиновой и алкогольной абстиненции.

Вследствие активации α2-адренорецепторов С и Аδ-волокон

задних рогов спинного мозга и ствола головного мозга.

Повышает выделение энкефалинов и β-эндорфинов.

Побочные эффекты

Побочные эффекты агонистов α2— рецепторов, кроме того

Толерантность развивается через несколько недель постоянного приёма.

Синдром отмены

Внезапная отмена клофелина приводит к высвобождению норадреналина,

депонированному в адренергических окончаниях.

-загрудинной и головной болью.

Через 18-36 часов после последнего приема, продолжается 1-5 дней

Это результат растормаживания симпатических центров,

устраняется малыми дозами клофелина в комбинации с бета-блокаторами

Предупреждение синдрома отмены — постепенное снижение дозировок (не менее 7дней),

Читайте также:  Адреномиметик для купирования гипертонического криза

лучше под прикрытием других антигипертензивных.

Уменьшает почечный и мозговой кровоток,

что может приводить к нежелательным последствиям у больных

с почечной и цереброваскулярной недостаточностью.

Вызывает тяжелую интоксикацию (токсическая доза – 0,004-0,005).

-заторможенность, резкая слабость,

-гипотония скелетных мышц, гипорефлексия,

-брадикардия, атриовентрикулярная блокада, кома.

Купирование гипертонического криза

Сублингвально, внутривенно медленно (редко), пластырь.

В 5 раз более селективный, чем клофелин, агонист центральных пресинаптических α2-адренорецепторов.

Долго действующий агонист альфа-2 адренорецепторов.

Может снижать АД при резистентности к клофелину.

Снижает в крови содержание холестерина, триглицеридов.

Побочные эффекты

Побочные эффекты агонистов α2— рецепторов, кроме того

Переход на кризовое течение.

Быстрое развитие толерантности.

Лечение гипертонической болезни

1.Является конкурентным биохимическим антагонистом ДОФА (диоксифенилаланина) –

предшественника дофамина и норадреналина и задерживает их синтез.

В организме превращается сначала в метилдофамин, затем в метилнорадреналин,

образуя «ложные» менее активные медиаторы.

2.Метилнорадреналин является селективным альфа-2 адреномиметиком

этим объясняется центральный компонент антигипертензивного эффекта.

Итоговый эффект — активация «отрицательной обратной связи» в регуляции высвобождения НА и снижение центрального симпатического сосудистого тонуса

Антигипертензивный эффект вследствие

— расширения сосудов и снижения ОПС

-уменьшения ЧСС, сердечного выброса — меньше

-уменьшения венозного возврата — меньше

В отличие от клонидна не оказывает угнетающего действия на церебральную и почечную гемодинамику.

Побочные эффекты

Побочные эффекты агонистов α2— рецепторов, кроме того

Может нарушать дофаминергические меха­низмы подавления секреции пролактина (секреция повышается),

в связи с чем при его применении в отдельных случаях у мужчин развивается гинекомастия, а у женщин — галакторея.

Синдром отмены, возможно появление нарушений сердечного ритма.

Лечение гипертонической болезни.

А г о н и с т ы и м и д а з о л и н о в ы х р е ц е п т о р о в

Механизм действия

Активация имидазолиновых рецепторов.

Слабая активация альфа-2 адренорецепторов.

Антигипертензивный эффект продолжается до 12-24 ч.

Обладает высокой антигипертензивной эффективностью и луч­шей переносимостью, чем клонидин.

Уменьшает систолическое и диастолическое АД без ортостатических явлений

Снижает давление в легочной артерии, ЧСС

При длительном применении вызывает регресс гипертрофии и фиброза левого желудочка.

Ослабляет инсулинорезистентность и улучшает толерантность к глюкозе.

Снижает уровень триглицеридов и холестерина в плазме.

Побочные эффекты

Не вызывает толерантности.

Уменьшает толерантность к глюкозе

Противопоказан при

Атрио-вентрикулярная блокада 2 – 3 степени

Лечение гипертонической болезни.

Основные эффекты

Понижение АД, связанного с содержанием в крови высоких концентраций адреналина (феохромоцитома).

Феохромоцитома — гормонально активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, которая вырабатывает и выделяет в кровь адреналин.

Заболевание характеризуется периодически возникающими гипертоническими кризами на фоне умеренно повышенного АД.

-Повышение сердечного выброса

(вследствие прямого стимулирующего влияния на сердце),

-Усиление моторики желу­дочно-кишечного тракта и секреции желез желудка.

-Препарат плохо пере­носится при длительном лечении.

Купирование гипертонических кризов, т.к. кратковременный эффект.

-С дифференци­ально-диагностической целью при феохромоцитоме со стойкой гипертензией.

ИБС, стенокардия, нарушение мозгового кро­вообращения, выраженная сердечная недостаточность.

С е л е к т и в н ы е α1 адреноблокаторы

Тормозят стимулирующие эф­фекты норадреналина, высвобождающегося из окончаний симпатических нервов, на артерии и вены.

СнижаютАД, ослабляя ар­териальную и венозную вазоконстрикцию, характерную для больных с АГ.

-понижением венозного возврата крови

-уменьшением нагрузки на левый желудочек

Нет тахикардии, повышения МОК.

Улучшение липидного состава крови.

Снижают содержание в крови общего холестерина за счет снижения атерогенной фракции — липопротеидов низкой плотности.

Повышает уровни антиатерогенных липопротеидов высокой плотности.

Содержание триглицеридов также снижается.

Особенно выражено у больных с атерогенными дислипидемиями.

Повышают чувствительность тканей к дей­ствию инсулина.

Улучшают функции детрузора и устраняют спазм шейки мочевого

-Лечение артериальной гипертонии у больных в сочетании с

сахарным диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе,

с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

резкое снижение АД, которое наиболее выражено в ортостатическом положении и проявля­ется головокружением, а в ряде случаев — обмороком.

Для уменьшения вероятности ортостатических реакций лечение следует начинать с малых доз — 0,5-1 мг перед сном.

-Общая слабость, сонливость, головокружение, задержка жидкости (перифериче­ские отеки), сердцебиение, сухость во рту, недержание мочи и артралгии.

Ортостатическая гипотензия встречается значительно реже.

Снижая АД, α1-адреноблокаторы вызывают рефлекторную активацию симпатической нервной системы, которая проявляется тахикардией.

Поэтому у больных ИБС со стенокардией напряжения целесообразно сочетать с β-адреноблокаторами, которые предупреждают возникновение рефлекторной тахикардии.. эффект»первой дозы» — избыточная реакция неадаптированного к его действию организма на первый прием.

β-адреноблокаторы имеют структурное сходство с эндогенными катехоламинами, связываются с β-адренорецепторами постсинаптических мембран и блокируют действие катехоламинов на сердце и сосуды.

Основные эффекты

Блок бета-адренорецепторов сердца

Это приводит к уменьшению силы и частоты сердечных сокращений,

что вызывает уменьшение ударного и минутного выброса.

Блок пресинаптических бета-адренорецепторов сосудов

Это приводит к снижению тонуса периферических сосудов

Угнетение центральных звеньев симпатической нервной системы

(у препаратов, проникающих через ГЭБ)

Это приводит к снижению тонуса периферических сосудов.

Блок бета-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек.

Это приводит к уменьшению секреции ренина,

что вызывает снижение тонуса периферических сосудов.

Увеличение высвобождения вазодилатирующих веществ

(простагландинов, оксида азота, предсердного натрийуретического фактора).

Общее периферическое сосудистое сопротивление снижается в большей степени при использовании

β-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами.

Вазодилатация обусловлена следующими основными механизмами:

1) выраженной ВСА в отношении р2-адренорецепторов сосудов (пиндолол);

2) высвобождением из эндотелиальных клеток оксида азота,

обла­дающего вазодилатирующими свойствами (небиволол);

3) блокированием α1адренорецепторов сосудистой стенки (карведилол).

Для длительного лечения артериальной гипертензии наиболее подхо­дят β1 селективные препараты.

При монотерапии они позволяют добиться значительного снижения АД примерно у 50-70% больных с мягкой и умеренной формами ГБ.

При длительном применении β1-адреноблокаторы вы­зывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных ГБ.

Селективность бета-1 адреноблокаторов относительна,

в больших дозах (высших терапевтических) она частично или полностью утрачивается,

блок распространяется и на бета-2 рецепторы.

Наличие или отсутствие «внутренней симпатомиметической активности» ВСА

Препараты с внутренней симпатомиметической активностью влияют на МОК слабее,

но так же активны в лечении ГБ.

Степень липофильности препаратов,

определяющая способность проникать через ГЭБ и проявлять центральное действие.

1. «Избыточная» блокада β1-адренорецепторов миокарда проявляется в:

-снижении автоматизма синусового узла (синусовая брадикардия — ЧСС менее 50 в 1 мин)

-замедлении проведения (атриовентрикулярная блокада).

-ослаблении сокращений (прогрессирование сердечной недостаточности).

Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА) менее опасны.

2. Блокада В2-адренорецепторов(следствие некардиоселективности препаратов) может привести к

сокращению гладких мышц, имеющих бета -2 -адренорецеторы:

-матки (угроза прерывания беременности)

-сосудов (нарушения периферического кровообращения — перемежающаяся хромота,

ухудшение коронарного кровообращения)

блокаде бета-2 -адренорецепторов поджелудочной железы:

-усиление выброса инсулина (гипогликемия у больных сахарным диабетом).

устранение предвестников гипогликемии у больных сахарным диа­бетом, получающих инсулин

3. Другие побочные эффекты:

Синдром отмены при внезапном прекращении приема препарата

проявляется в: развитии гипертонического криза

Повышение уровня атерогенных липидов в крови.

Нарушение половой функции у мужчин

частота от 11 до 28% при длительном применении пропранолола в зависимости от дозы

Неблагоприятные эффекты на центральную нервную систему:

бессонница, кошмарные сновидения, галлюцинации, пси­хическая депрессия.

1. Терапия гипертонической болезни.

-Достаточный антигипертензивный эффект при приеме 1 раз в день оказывают

атенолол, бетаксолол, бисопролол, надолол, а также ретардные формы метопролола и пропранолола.

1-адреноблокаторы являются препаратами выбора для лечения арте­риальной гипертензии у больных

ИБС, перенесших инфаркт миокарда, у больных с тахиаритмиями.

Механизм действия Влияют на все параметры, определяющие уровень АД:

— ОПС (общее периферическое сопротивление)

— ОЦК (объем циркулирующей крови)

Снижение АД: снижение ОПС, без существенного изменения

-ЧСС (не изменяется вследствие блокады и бета-1 и альфа-1 адренорецепторов).

Бета-блокирующее действие в 10 раз сильнее альфа-блокирующего действия.

Побочные эффекты Сравнительно хорошо переносятся.

Возможны тошнота, покраснение лица, головные боли, потливость

Редко — ортостатический коллапс.

Препараты применяются внутрь.

Лабеталол может использоваться внутривенно при гипертонических кризах.

Карведилол в основном применяется при хронической сердечной недостаточности.

Выраженное антигипертензивное действие обусловлено блокадой симпатическихганглиев, следствие:

— снижением ОПС за счет расширения артериальных сосудов

— уменьшением МОК вследствие расширения венозных сосудов, депонирования крови в венозном русле

Блокада парасимпатических ганглиев – задержка мочеотделения, нарушение зрения.

Препараты сохранили свое значение только как средства купирования гипертонического криза

Истощение фонда катехоламинов в гранулах вследствие окисления дофамина и норадреналина МАО.

в периферических терминалях симпатических нервов, но и в хромаффинных клетках

мозгового вещества в надпочечниках и в адренергических волокнах в ЦНС.

Антигипертензивное действие

-Ингибирование АПФ (тканевого и плазменного)

-Снижение уровня ангиотензина II

-Снижение синтеза альдостерона

-Снижение прямого вазоконстрикторного действия ангиотензина II на сосуды

-Снижение АД, ОПСС (уменьшение постнагрузки)

венозная вазодилатация (уменьшение преднагрузки)

-Увеличение нарийуреза и диуреза

Антиатерогенное действие

-Снижение пролиферации гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистой стенки,

улучшение функции эндотелия

-Миграции ГМК в очаг атеросклеротического поражения

-Уменьшение оксидативного стресса и окисления ЛНП

-Снижение активности молекул адгезии и воспаления

-Уменьшение активации моноцитов и макрофагов

-Уменьшение прогрессирования атеросклероза и предупреждение образования новых

-Уменьшение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ)

-Замедление и обратное развитие процессов ремоделирования в сердце,

обратное развитие гипертрофии ЛЖ и гиперплазии гладкомышечных клеток и интимы сосудов,

предупреждение ремоделирования миокрада после инфаркта

-Уменьшение симпатических влияний на миокард

-Увеличение почечного кровотока

(снижение вазоконстрикции выносящих артериол клубочков,

снижение внутриклубочкового давления)

-Снижение проницаемости стенки клубочковых капилляров, уменьшение протеинурии

-Реабсорбция натрия в обмен на ионы калия

-Уменьшение фиброза клубочков

-Замедление прогрессирования ХПН

–Увеличение натрийуреза и диуреза

–Улучшение метаболизма глюкозы (повышение чувствительности тканей к инсулину)

Побочные эффекты

В целом осложнения довольно редки при правильном дозировании.

1. Избыточная и неожиданная гипотензия.

Гипотония, как правило, развивается после приема первой дозы пре­парата, однако может

появиться и на более отдаленных этапах лечения.

2. Сухой кашель, не снимается противокашлевыми средствами.

За счет -блока инактивации брадикинина и

-усиления им синтеза ПГ Е2 в легких, который и провоцирует кашель.

Возник­новение кашля связывают с накоплением брадикинина в слизистой брон­хов и повышением

тонуса парасимпатической нервной системы.

После отмены препарата кашель обычно прекращается в течение нескольких дней.

Чаще у курильщиков, при патологиии бронхолегочной системы и сердечной недостаточности.

Кашель носит стойкий характер, не проходит при замене одного ингибитора АПФ на другой, незначительно уменьшается при снижении дозы препарата и требует прекращения лечения ингибиторами АПФ.

3. Различные кожные высыпания.

4. Ангионевротический отек.

Связан со стабилизацией и повышением концентрации брадикинина

7. Нарушение функции почек Чаще возникает на фоне уже имеющейся почечной патологии.

8. Нарушения вкусовой чувствительности

9. Нарушения функций печени

Значимые гипотония, кашель, нарушение ф-ии почек, гиперкалиемия, ангионевротический отек.

Редкие дерма­тит, нарушение вкусовой чувствительности, гепатотоксичность, бронхоспазм, гематологичес­кие нарушения, головная боль, головокружение, диспептический синдром.

1. Артериальная гипертензия

-Легкая, умеренная, тяжелая и рефрактерная к другим антигипертензивным средствам

-Купирование гипертонического криза — только каптоприл при сублингвальном

-Хроническая сердечная недостаточность

-Сердечная недостаточностьпосле острого инфаркта миокарда

у больных со стабильной гемодинамикой

3.Нефропатия диабетическая и недиабетическая

-Инфаркта миокарда, инсульта

Клиническое значение имеет продолжительность действия ингибито­ров АПФ.

Препараты короткого действия (менее 24 часов) — каптоприл, эна­лаприл;

Препараты длительного действия (24 часа и более) — все остальные.

Фозиноприл — в равной степени путем печеночного метаболизма и почечной экскреции.

Взаимодействие ингибиторов АПФ с препаратами других групп

Эффективно сочетание ингибиторов АПФ с тиазидными и петлевыми диуретиками.

В результате данной комби­нации снижается риск гиперкалиемии.

Целесообразно комбини­ровать с блокаторами кальциевых каналов,

поскольку при данном сочетании наблюдается выраженное антипролиферативное и неф-ропротективное действие препаратов.

Ингибиторы АПФ можно комбинировать практически со всеми антигипертензивными препаратами.

с калийсберегающими диуретиками,

нестероидными противовоспалительными средствами,

аллопуринолом, пробеницидом, иммунодепрессантами,

психотропными препаратами фенотиазинового ряда,

Наибольший клинический опыт накоплен при использовании каптоприла

эналаприл, периндоприл, трандолаприл содержат карбоксильную группу

-образуют активные метаболиты (прилаты)

-имеют более продолжительное Т0,5, благодаря чему назначаются 1 раз в сутки

-используются в меньших дозах

-реже вызывают побочные эффекты

эналаприлат невсасывается в ЖКТ, вводится внутривенно при невозможности применения препаратов внутрь.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов АТ1

Более специфический подход к торможению чрезмерной активности ренин-ангиотензиновой системы.

Ингибиторы АПФ не полностью подавляютчрезмерную активность ренин-ангиотензиновой системы. Они не влияют на не АПФ-зависимые процессы образования ангиотензина II, в частности на переход ангиотензина I в ангиотензин II под действием химазы.

Существует два основных типа АТ-ангиотензиновых рецепторов – АТ1 и АТ2.

В клинической практике используются лишь селектив­ные антагонисты АТ1-ангиотензиновых рецепторов, которые обладают вы­раженным и длительным антигипертензивным действием:

Неселективный блокатор АТ1 и АТ2-ангиотензиновых рецепторов саралазин может использоваться только внутривенно, его гипотензивных эффект длится не более 8-10 минут, поэтому в клинической практике пре­парат не используется.

Механизм действия

Конкурентная блокада рецепторов ангиотензина II в

-в других местах их локализации

Снижают содержание альдостерона и норадреналина в крови, вследствие чего уменьшается

ОПС, системное АД и давление в малом круге кровообращения,

Механизм действия

При артериальной гипертонии

повышается общее периферическое сопротивление,

в частности из-за увеличенного тока ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов.

Антагонисты кальция действуют как вазодилататоры непрямого действия.

Они являются мощными специфическими аретриолярными дилататорами, т.к.

уменьшают трансмембранный ток ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов

(и в кардиомиоцитах) и уменьшают ОПС.

Влияют на медленные кальциевые потенцал-зависимых каналы типа L.

причем препараты каждой химической подгруппы взаимодействуют

только с определенным участком канала.

Особенности

Эффективность у больных с низким уровнем ренина в крови.

Отсутствует негативное влияния на углеводный, липидный обмен.

Отсутствует негативное влияния на бронхи.

Спазмолитическое действие на сосуды конечностей.

Способность усиливать выделение воды и натрия из организма.

Побочные эффекты

1. Эффекты, связанные с вазодилатацией

Характерны для короткодействующих производных дигидропиридина –зависит от дозы.

2. Эффекты, связанные с отрицательным ино-, хроно- и дромотропным действием -увеличение выраженности сердечной недостаточности

2. Желудочно-кишечные расстройства (запор, тошнота, рвота)

Верапамил у пожилых пациентов.

Ретрдные формы верапамила, нифедипина, фелодипина.

Нифедипин и другие дигидропиридиновые препараты

-большая вазоселективность и более выражен­ное сосудорасширяющее действие.

-не оказывают клинически значимого действия на функцию синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость.

При применении производных дигидропиридина

-ЧСС обычно не изменяется или может увеличиваться в результате рефлекторной активации

симпатико-адреналовой системы в ответ на рез­кое расширение системных артерий.

— не влияют на проведение им­пульса через АВ-соединение в отличие от верапамила и дилтиазе­ма.

В силу этих особенностей фармакодинамики, нифедипин, амлодипин и другие производные дигидропиридина называют «вазоселективными», или «вазодилатирующими», блокаторами кальцие­вых каналов.

Нифедипин вызывает быстрое падение АД, что может приводить к рефлекторной тахикардии

Быстро снижает АД вследствие уменьшения ОПС, но одн

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник