Меню Рубрики

Классификация гипертонических кризов по кушаковскому

Приоритет описания гипертонических кризов принадлежит австрийскому врачу Jakob Pahl (1903) . Он считал, что в основе гипертонических кризов лежит спастическое сокращение сосудов, которое и ведёт к внезапному повышению АД. При этом J. Pahl выделял общие и местные сосудистые кризы. Первые, по его мнению, сопровождались повышением системного АД, вторые — только локальным нарушением циркуляции в отдельных органах из-за спазма снабжающих их кровью сосудов (стенокардия, перемежающаяся хромота, мигрень, синдром Меньера, синдром Рейно и т.д.).

Большой вклад в изучение проблемы гипертонических кризов внесли отечественные учёные Мясников А.Л., Ратнер Н.А., Моисеев С.Г., Голиков А.П., Кушаковский М.С. и др. Каждый из них создавал собственную классификацию гипертонических кризов. Основаниями для разделения кризов по типам были клинические и гемодинамические характеристики.

Несмотря на то, что наиболее известные отечественные классификации хоть и не содержали принципиальных противоречий, а довольно гармонично дополняли одна другую, тем не менее, подобное терминологическое множество вносило путаницу.

Интересно отметить, что в ряде стран до сих пор нет понятия «гипертонический криз», а используется термин «критическая артериальная гипертензия», под которой понимаются повышение диастолического АД свыше 120 мм рт. ст., сопровождающееся поражением органов-мишеней.

Ратнер Н.А. выделяет следующие виды гипертонических кризов: криз первого типа, криз второго типа, осложнённый криз.

  1. Гипертонический криз I типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро, на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников. Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всём теле, покраснение кожи, потливость. Гипертонический криз I типа отличается быстрым и непродолжительным течением (от нескольких минут до 2-3 часов).
  2. Гипертонический криз II типа (норадреналовый) связан с выбросом в кровь норадреналина. Характеризуется постепенным развитием, тяжёлым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней). Характерны резкая головная боль, преходящие нарушения зрения и слуха, нередко преходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца.
  3. Осложнённый гипертонический криз характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отёком лёгких либо острым нарушением мозгового кровообращения.

Моисеев С.Г. предложил различать гипертонические кризы в соответствии с клиническими проявлениями:

  1. Церебральный гипертонический криз
  2. Кардиальный гипертонический криз:
    • астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отёком лёгких,
    • ангинозный с развитием инфаркта миокарда,
    • аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепетания) предсердий.

Кушаковский М.С. различал нейровегетативный, водно-солевой и судорожный гипертонические кризы.

  1. Нейровегетативный гипертонический криз: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъём систолического АД с увеличением пульсового давления.
  2. Водно-солевой (отёчный) гипертонический криз: больные скованы, подавлены, сонливы, дезориентированы. Лицо бледное, отёчное, веки набрякшие, пальцы утолщены (не снимается кольцо). Гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Значительно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.
  3. Судорожный (эпилептиформный) вариант характеризуется потерей сознания, судорогами вследствие отёка мозга (острая гипертоническая энцефалопатия). После приступа судорог наступает амнезия. Возможны кровоизлияния в мозг.

Голиков А.П. делил гипертонические кризы по типу гемодинамики на гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический.

  1. Гиперкинетический — увеличен сердечный выброс. Повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Н.А. Ратнер.
  2. Эукинетический — нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастолическое АД.
  3. Гипокинетический — снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопротивления. Преимущественно повышается диастолическое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клиническим проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Н.А. Ратнер.

Универсальным средством лечения гипертонического криза был клофелин . Клофелин уменьшает ЧСС, сердечный выброс, периферическое сосудистое сопротивление. Гипотензивный эффект начинается через 3-5 минут, достигая максимума через 15-20 минут. Следует учитывать фазность действия клофелина, который стимулирует периферические альфа-адренорецепторы и при быстром введении может вызывать кратковременное (на несколько минут) повышение АД.

Клофелин нужно вводить внутривенно медленно (в течение 3-5 минут) в дозе 0,5-1 мл 0,01% раствора (разведя предварительно в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия) и на 1-2 часа обеспечить пациенту покой в горизонтальном положении. Соблюдение методики медленного введения служит профилактикой гипертензивной фазы и последующей чрезмерной гипотензии. Внутримышечное введение нежелательно из-за возможности отсроченных коллапсов.

Большой популярностью среди пациентов и медицинских работников пользовалась смесь двух спазмолитиков при внутривенном введении (1% раствор дибазола 5-10 мл и 2% раствор папаверина 2 мл).

Когда был необходим быстрый эффект, использовали азаметония бромид (пентамин) . Для внутривенного капельного введения 1-2 мл 5% раствора пентамина необходимо развести в 100-150 мл 5% глюкозы или изотонического раствора и капать со скоростью 15-30 капель в минуту. Гипотензивное действие начинается в первые минуты, а затем углубляется, поэтому не следует стремиться снижать АД сразу до нормального уровня. АД необходимо измерять каждые 10-15 минут в течение часа у лежащего больного.

В случае невозможности капельного введения можно ввести пентамин (0,5-1 мл 5% раствора, разведённого в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида) внутривенно медленно (в течение 7-10 минут) струйно дробными порциями под непрерывным контролем АД на другой руке. Такой метод введения позволяет использовать пентамин на догоспитальном этапе. При струйном быстром введении может развиться коллаптоидное состояние; в этом случае необходимо ввести кофеин или мезатон.

Одно время большим успехом в практике Скорой помощи пользовался аминазин (нейролептик и альфа-адреноблокатор). Аминазин вводят внутривенно капельно в дозе 1 мл 2,5% раствора на 100-250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора со скоростью 15-30 капель в минуту под контролем АД.

Возможно порционное (2-3 мл) струйное медленное введение аминазина с обязательным измерением АД на другой руке. В течение 1-2 часа после введения препарата больной должен лежать в постели для профилактики коллапса. Гипотензивный эффект аминазина проявляется уже в первые минуты, достигая максимума через 10-15 минут; через 20-25 минут наблюдается вторая волна снижения АД.

При общемозговых симптомах без очаговых нарушений применяли дроперидол . При внутривенном введении 2,5-5 мг дроперидола быстро улучшается самочувствие и умеренно снижается АД. Гипотензивный эффект начинается через 2-4 минуты и становится более выраженным через 10-15 минут.

При гипертоническом кризе, осложнённым острым нарушением мозгового кровообращения, дополнительно вводили внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, а глубоко внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния.

• История: старые классификации, старые лечебные рекомендации.

  1. Голиков А.П., Закин А.М. Неотложная терапия: Справочник для врачей. — М.: Медицина, 1986. — 160 с.
  2. Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов (12-13 октября 1993). // ТОП-медицина. —1994. — № 3. — стр. 17-20.
  3. Справочник-путеводитель практикующего врача: Неотложные состояния от А до Я. / пер. с англ. / Под ред. А.Л. Верткина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 352 с.
  4. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. / Под ред. Ч. Кэри, Х. Ли и К. Велтье. Пер с англ. — М.: Практика — Липпинкотт, 2000. — 879 с.
  5. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта: Клинические симптомы, программы обследования больных, интерпретация данных. — Мн.: Беларусь, 1993. — 688 с.
  6. Шляхто Е.В., Конради А.О. Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины. // Качественная Клиническая Практика. — 2002. — № 2. — стр. 75-9.
  7. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Management of Hypertensive Crises: the scientific basis for treatment decisions. // A. H. J. — 2001. — vol. 14. — p. 1154-1167.
  8. Calhoun D.A., Oparil S. Current concepts: treatment of hypertensive crisis. // N. Eng. J. Med. — 1990. — vol. 323. — p. 1177-1183.
  9. Gifford R.W., Schlant R.C. Management of Hypertensive Crises. // JAMA. — 1991. — vol. 266. — p. 829-835.
  10. Kinca >Дата создания файла: 16.09.2009
    Документ изменён: 16.09.2009
    Copyright © Ванюков Д.А.

Содержание файла
Гипертонический криз

источник

Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999). Состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (JNC VII 2003).

Главная и обязательная черта гипертонического криза – это внезапный подъем АД до индивидуально высоких цифр. Яркость клинической симптоматики тесно связана с темпом повышения АД. Диагноз гипертонического криза = уровень АД + резкий подъем АД + клиническая симптоматика криза.

Прогноз для пациентов перенесших осложненный гипертонический криз

25-40% пациентов умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта, у 3,2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа.

Факторы, ухудшающие прогноз:

  1. Большая продолжительность АГ
  2. Пожилой возраст
  3. Повышение креатинина сыворотки
  4. Мочевина сыворотки выше 10 ммоль/л
  5. Наличие гипертензивной ретинопатии 2 и 4 степени

Если неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) ассоциируется с субъективными и объективными признаками поражения сердца, центральной нервной системы, почек, сетчатки и других органов-мишеней, то диагностируют осложненный гипертензивный криз (в англоязычной литературе – hypertensive emergency).

Возможные осложнения ГК включают развитие:

  • гипертонической энцефалопатии
  • острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда)
  • острой левожелудочковой недостаточности
  • расслоения аорты

Как осложненный расценивают криз:

  • при феохромоцитоме
  • в случае преэклампсии или эклампсии беременных
  • при тяжелой артериальной гипертензии
  • при ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием травмой головного мозга
  • артериальную гипертензию у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения
  • на фоне приема амфетамина, кокаина и др.

! При минимальной субъективной и объективной симптоматике повышение АД (обычно – выше 179/109 мм.рт.ст., по мнению других авторов – свыше 200-220/120-130 мм.рт.ст.) расценивают как неосложненный ГК (hypertensive urgency).

Предрасполагающие состояния и триггерные факторы

Состояния при которых возможно резкое повышение АД:

  • Гипертоническая болезнь (в том числе как ее первое проявление);
  • Симптоматические артериальные гипертензии (в том числе феохромоцитома, вазоренальная артериальная гипертензия, тиреотоксикоз);
  • Острый гломерулонефрит;
  • Преэклампсия и эклампсия беременных;
  • Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;
  • Черепно-мозговая травма;
  • Тяжелые ожоги.

Триггерные факторы внезапного повышения АД:

Провоцирующие

  • Прекращение приема лекарственных средств
  • Психоэмоциональный стресс
  • Хирургические операции
  • Избыточное потребление соли и жидкости
  • Прием гормональных контрацептивов
  • Физическая нагрузка
  • Злоупотребление алкоголем
  • Метеорологические колебания
  • Употребление симпатомиметиков
  • Прием наркотиков

Рефлекторные

  • Боль
  • Тревога
  • «Перерастянутый» мочевой или желчный пузырь
  • Острое нарушение уродинамики при аденоме предстательной железы и мочекаменной болезни
  • Синдром апноэ во сне
  • Психогенная гипервентиляция

Гемодинамические

Ишемические

  • Ишемия миокарда
  • Ухудшение почечного кровотока
  • Преэклампсия и эклампсия

Классификация гипертонических кризов

Наличие осложнений: осложненный, неосложненный;

Тип гемодинамики (А.П. Голиков): Гиперкинетический, Гипокинетический, Эукинетический;

Клинические проявления (А.Л. Мясников): I порядка, II порядка;

Клинические проявления (М.С. Кушаковский): Нейровегетативный, Водно-солевой, С гипертензивной энцефалопатией (судорожный);

Клинические проявления (С.Г. Моисеев): Церебральный, Кардиальный;

Клинические проявления (Е.В. Эрина): с преобладанием диэнцефально-вегетативного синдрома, с выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами;

В зависимости от поражения органов-мишеней (АНА/АСС): hypertensive emergency, hypertensive urgency;

Патогенез (Н.А. Ратнер): Адреналовый, Норадреналовый;

Классификация Ратнер Н.А. (1958):

Гипертонический криз 1 типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро (внезапно), на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников. Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всем теле, покраснение кожи, потливость. Гипертонический криз 1 типа отличается быстрым и непродолжительным течением (от нескольких минут до 2-6 часов).

Гипертонический криз II типа (норадреналовый) связан с выбросом в кровт норадреналина. Характеризуется постепенным развитием, тяжелым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней). Характерны резкая головная боль, переходящие нарушения зрения и слуха, нередко переходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца.

Осложненный гипертонический криз характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отеком легких либо острым нарушением мозгового кровообращения.

Классификация Моисеева С.Г. (1971)

Церебральный гипертонический криз

Кардиальный гипертонический криз:

  • Астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отеком легких
  • Ангинозный с развитием инфаркта миокарда
  • Аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепетания) предсердий.

Классификация Кушаковского М.С. (1977):

Нейровегетативный гипертонический криз: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъем систолического АД с увеличением пульсового давления.

Водно-солевой (отечный) гипертонический криз: больные скованны, подавлены, сонливы, дезориентированы. Лицо бледное, отечное, веки набрякшие, пальцы утолщены (не снимается кольцо). Гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Значительно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.

Читайте также:  Абдоминальная форма гипертонического криза

Судорожный (эпилептиформный) вариант характеризуется потерей сознания, судорогами вследствие отека мозга (острая гипертоническая энцефалопатия). После приступа судорог наступает амнезия. Возможны кровоизлияния в мозг.

Классификация Голикова А.П. (1985):

Гиперкинетический – увеличен сердечный выброс. Повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Ратнеру Н.А.

Эукинетический – нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастолическое АД.

Гипокинетический – снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопротивления. Преимущественно повышается диастолическое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клинически проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Ратнер Н.А.

Неосложненный гипертонический криз (некритический, неотложный, urgency) – протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требуется.

Осложненный гипертонический криз (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и медленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная Лига»». Санкт-Петербург, 2015г. Издание первое.

В основу алгоритмов положены Практические рекомендации ао артериальной гипертонии (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и европейского общества кардиологос (European Society of Cardiology, ESC) 2013г.

источник


Гипертонический криз (ГК) — состояние повышения артериаль­ного давления, вызывающее появление или значительное углубление клинических симптомов повреждения органов-мишеней.

Осложненный гипертонический криз подразумевает наличие острого поражения ор­ганов мишеней (острый коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность, острая гипертоническая энцефалопатия, инсульт, эк­лампсия, артериальное кровотечение, расслоение аневризмы аорты, травма головы), требует срочной помощи (Hypertensike urgency) и госпи­тализации.
Неосложненный гипертонический криз — не связан с повреждением органов-мише­ней, необходима экстренная помощь (Hypertensike emergency), не требует госпитализации.

Распространенность. Гипертонические кризы развиваются примерно у 7 % больных артериальной гипертензией. США — 500 000 слу­чаев ГК в год. Москва — 2 600 вызовов бригад скорой медицинской по­мощи в 1999 году.

Гипертонические кризы составляют 20 % всех причин вызова скорой медицинской помощи

Вывод: неблагоприятная ситуация как с медицинской, так и эко­номической точек зрения требует пересмотра существующих концепций в диагностике, лечении и профилактике гипертонических кризов.

История проблемы. Впервые ГК описал в 1903 году австрийский врач J. Pahl, кото­рый считал, что в основе лежит внезапно возникающее повышение АД, связанное со спастическим сокращением сосудов. J. Pahl выделял общие и местные сосудистые кризы. Первые, по его мнению, сопровождались повышением системного АД, вторые — только локальным нарушением циркуляции в отдельных органах из-за спазма снабжающих их кровью сосудов (стенокардия, перемежающаяся хромота, мигрень, синдром Меньера, синдром Рейно и т.д.).

Большой вклад в изучение проблемы ги­пертонических кризов внесли отечественные ученые Н.В.Коновалов, А.Л.Мясников, Н.А. Ратнер, С.Г.Моисеев, А.П. Голиков, М.С. Куша­ковский и др.

Согласно классификации А.Л. Мясникова, предложенной в 50-е г.г., выделяется два типа гипертонических кризов
Кризы первого типа развиваются вне­запно, продолжаются от нескольких минут до 2 — 3 часов, сопровождаются с самого начала резкой пульсирующей го­ловной болью, состоянием беспо­койства, возбуждения, повы­шенной раздражительностью. Весьма харак­терны изменения зрения — сетка, туман перед глазами. Больного бросает в жар, у него отмечаются приливы к голове, потливость, похолодание рук и ног, дрожь в руках и ногах. Больные жалуются на колю­щие боли в области сердца, на одышку или чувство неполного вздоха, на недостаток воздуха, учащенное сердцебиение и замирание сердца. Кожа влажная, покрывается красными пятнами.
Для таких ГК типично преимущественное повышение систолического АД (АДС), усиление тонов сердца при аускультации, осо­бенно громким становится акцент второго тона на аорте. Кроме того, возможно повышение температуры тела, неболь­шая гипергликемия, по­явление геморрагической сыпи. По наблюдениям А. Л. Мясникова, кризы первого типа чаще встре­чаются на начальных стадиях гипертонической болезни.

Кризы второго типа, по А.Л. Мясникову, развиваются постепенно, протекают длительно — от нескольких часов до 4-5 дней. У больных часто наблюдаются общемозговые симптомы — тяжесть в голове, головная боль, вялость, сонливость, общая оглушенность, звон в ушах, головокружение, бессонница, тошнота, рвота. Зрение и слух ухудшаются. Возможно появ­ление очаговой неврологической симптоматики, ангинозных болей, уду­шья, а также одышки и влажных застойных хрипов в легких. Для таких гипертонических кризов типично преимущественное повышение диастолического АД (АДД). Час­тота сердечных сокращений (ЧСС) не изменена или замедлена, уровень глюкозы крови обычно также не меняется. А.Л. Мясников указывал, что гипертоническому кризу второго типа бо­лее характерны для III стадии гипертонической болезни.

Патофизиологической основой классификации кризов по А.Л. Мясникову являются различия в гемодинамике — кризы: первого типа со­провождаются увеличением сердечного выброса («гипертония ударного объема»), кризы второго типа — повышением общего периферического сопротивления сосу­дов (ОПСС, «гипертония периферического сопротив­ления»). Гемодинамические различия, в свою очередь, связывались с действием специфичных медиаторов — адреналина при кризах первого типа, норадреналина — при кризах второго типа.

С.Г. Моисеев, (1971 г.) предложил различать гипертонические кризы в соответ­ствии с клиническими проявлениями. Были выделены цереб­ральный и кардиаль­ный типы. Последний подразделялся на три варианта: астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отека легких, ангиноз­ный (со стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ) и аритмический, сопровождающийся нарушением ритма, например, развитием мерцания (трепетания) предсердий.

А.П.Голикову (1976 г.) принадлежит класси­фикация, основанная на различиях в нарушении центральной гемодина­мики с выделением гипер-, гипо- и эукинетического вариантов течения гипертонических кризов

М.С. Кушаковский (1977 г.) выделял три клинические формы гипертонических кризов — нейро-вегетативную, водно-солевую (отечную) и энцефалопатическую. Таким образом, основаниями для разделения гипертонических кризов по типам были как клинические, так и гемодинамические характеристики.

Классификация гипертонических кризов и методика дифференциальной диагностики, предложенные J. Laragh (США), 2001 г, призваны определить опти­мальный режим выбора препаратов для терапии гипертонических кризов в зависимости от патогенеза. В соответствии с этой классификацией кризы делятся на ренин-ангиотензин- и натрий-объем-зависимые.

Ключевым моментом для определения типа гипертонического криза является определение показателя активности ренина плазмы (АРП), который позволяет определить гипертонический криз как натрий-объем-зависимый при низкой АРП ( 0,65 нг/мл/ч).

В данную концепцию патогенеза гипертонических кризов хорошо вписываются клас­сификации всех приведенные выше авторов.

С одной стороны гипертония ударного объема (по А.Л. Мясни­кову), т.е. натрий-объем-зависимая, протекающая с увеличением СВ — условия гипертонические кризы I типа.

С другой стороны — гипертония периферического сопротивления (по А.Л. Мясникову), гиперрениновные ГК, протекающие с вовлече­нием РААС и повышением ОПСС — условия гипертонические кризы II типа, т.е. происходящие в сосудах

источник

Классификация Ратнер Н. А. (1958)

Классификация Моисеева С. Г. (1971)

Гипертонический криз I типа (адреналовый) связан

Церебральный гипертонический криз

с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро

Кардиальный гипертонический криз:

(внезапно), на фоне удовлетворительного самочув-

× астматический с развитием левожелудочковой

ствия, без каких-либо предвестников. Характерны

недостаточности и отёком лёгких

резкая головная боль, чувство жара, ощущение

× ангинозный с развитием инфаркта миокарда

пульсации и дрожи во всём теле, покраснение кожи,

× аритмический с развитием пароксизмальной

потливость. Гипертонический криз I типа отлича-

тахикардии или пароксизма мерцания (трепета-

ется быстрым и непродолжительным течением (от

нескольких минут до 2—6 часов).

Гипертонический криз II типа (норадренало-

вый) связан с выбросом в кровь норадреналина.

Характеризуется постепенным развитием, тяжёлым

течением и большей длительностью (от нескольких

часов до нескольких дней). Характерны резкая го-

ловная боль, преходящие нарушения зрения и слуха,

нередко преходящие парезы и спутанность сознания,

сжимающие боли в области сердца.

Осложнённый гипертонический криз характери-

зуется резким повышением АД, острой коронарной

недостаточностью, отёком лёгких либо острым

нарушением мозгового кровообращения.

Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом

Российское Кардиологическое Общество

Вопросы классификации и диагностики

Классификация Кушаковского М. С. (1977)

Нейровегетативный гипертонический криз: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъём систолического АД с увеличением пульсового давления.

Водно-солевой (отёчный) гипертонический криз: больные скованы, подавлены, сонливы, дезориентированы. Лицо бледное, отёчное, веки набрякшие, пальцы утолщены (не снимается кольцо). Гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Значительно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.

Судорожный (эпилептиформный) вариант характеризуется потерей сознания, судорогами вследствие отёка мозга (острая гипертоническая энцефалопатия). После приступа судорог наступает амнезия. Возможны кровоизлияния в мозг.

Классификация Голикова А. П. (1985)

Гиперкинетический – увеличен сердечный выброс. Повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Ратнер Н. А..

Эукинетический – нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастолическое АД.

Гипокинетический – снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопротивления. Преимущественно повышается диастолическое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клиническим проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Ратнер Н. А..

источник

Гипертензия – это заболевание сердечно-сосудистой системы, проявляющееся повышенным артериальным давлением, головными и сердечными болями, нарушением зрительных возможностей, звоном в ушах и т.д.. Часто осложнением болезни становится гипертонический криз –внезапное повышение давления и проявление опасной симптоматики. Если вовремя не заняться лечением болезни, то может наступить смерть больного.

В статье мы изучим существующие типы гипертонического криза, разберемся, что он собой представляет и чем опасен.

Гипертонический криз – это резкое повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст. и появление таких симптомов:

  • слабость, вялость;
  • головокружение;
  • тошнота и рвота;
  • усиленное потоотделение;
  • шум в ушах;
  • ухудшение зрения;
  • учащенный ритм сердца;
  • отдышка;
  • болевые ощущения в затылке и грудине.

Такое состояние и его клинические проявления опасны для человека. Несвоевременное оказание медицинской помощи может приводить к развитию инсульта, отека легких, острой сердечной недостаточности, а в тяжелых случаях – к смерти.

Для определения метода лечения, доктор должен установить точный вид гипертонического криза. Состояние классифицируют по многим факторам: по степеням, наличию осложнений, клиническим проявлениям, причинам развития и т.д.

От наличия осложнений зависит метод терапии и состояние больного. Тяжелое течение гипертонического приступа и отсутствие мед. помощи провоцирует ухудшение работоспособности человека и нарушение работы важных систем.

Неосложненный криз и криз 1 типа – одинаковые состояния. При развитии такого приступа самочувствие больного ухудшается, артериальное давление повышается, но диастолическое давление находится в приделах нормы. Опасности для жизни нет. Стабилизировать повышенные показатели можно самостоятельно.

Для того, чтобы определить течение неосложненного криза, достаточно обратить внимание на болевые ощущения в области грудины и присутствие тахикардии – при 1 типе приступа эти симптомы отсутствуют. Иногда учащенное сердцебиение – нормальное явление. Ускоренный ритм сердца контролирует подачу необходимого количества кислорода в органы и позволяет предупредить инфаркт миокарда. Приступ купируется в течении 1-2 часов.

Осложненный криз – состояние, приводящее к развитию серьезных нарушений, а иногда – к летальному исходу. В такой ситуации у гипертоника наблюдается сердечная астма, нарушается кровообращение в мозгу, а в более тяжелых случаях – образуется отек в мозгу и человек впадает в коматозное состояние. Больному необходима госпитализация и оказание экстренной мед. помощи. Самостоятельно купировать приступ невозможно. Такие действия могут привести к тяжелым последствиям.

Главными симптомами состояния являются:

  • Повышение нижнего и верхнего показателя давления.
  • Сильная боль в области грудины.
  • Тахикардия.
  • Головокружение.
  • Шум в ушах.
  • Ухудшение зрения.
  • Рвотные позывыи тошнота.

Осложненный криз можно выявить с помощью проявления брадикардии. Ритм сердца снижается до 55-65 ударов, что значит о том, что оно не справляется с такой сильной нагрузкой.

Вследствие осложненного гипертонического криза могут развиваться:

  • отеки в легких;
  • гипертоническая энцефалопатия или ангиопатия;
  • инсульт;
  • инфаркт миокарда;
  • смерть.
Читайте также:  Адреналовый и норадреналовый гипертонические кризы

Разделение гипертонического криза по Ратнер Н. А. было зафиксировано в 1958 году. Механизм развития ГК делят на:

  • Адреналовый (1 типа).
  • Норадреналовый (2 типа).

Такой вид гипертонического криза характеризуется выбросом адреналина в кровь. Он развивается стремительно и внезапно. Опираясь на свое самочувствие, человек не может предугадать возникновение приступа.

После быстрого повышения давления, больной отмечает наличие сильной головной боли, чувство дрожания во всем теле, сильное потоотделение, приступ жара и покраснение мягких тканей.

1 тип гипертонического криза проходит быстро, в течение 2-5 часов.

В момент норадреналового криза (2 тип) происходит выброс норадреналина в кровь. Давление повышается постепенно, как и выраженность симптоматики. Такое состояние может протекать от 5 часов до нескольких дней.

Для норадрелового приступа присущи такие признаки:

  • интенсивная головная боль;
  • ухудшение зрительной и слуховой системы;
  • растерянность, нарушение координации;
  • спутанность или потеря сознания;
  • сильные болевые ощущения, локализующиеся в области сердца;
  • непродолжительный паралич конечностей.

В 1971 году появилась классификация гипертонических кризов по Моисееву С. Г.. Она объединяет в себе церебральный и кардиальный тип.

Церебральный криз фиксируется в том случае, если резкое повышение давления сопровождается нарушением кровяного оттока в мозгу и ухудшением его работоспособности. Во время такого приступа может развиваться инсульт, кровоизлияние субарахноидального типа, транзиторная ишемическая атака, разрыв аневризмы артерий в головном мозгу.

Клиническая картина выглядит следующим образом:

  • сильная головная боль;
  • повышенное давление в глазах;
  • тошнота и позывы к рвоте;
  • тахикардия;
  • интенсивное потоотделение;
  • нарушение дыхательной функции;
  • заторможенность действий;
  • ухудшение мозговой активности;
  • спутанность сознания;
  • расстройства психики;
  • перевозбуждение;
  • неестественная реакция на окружающую среду;
  • расстройства зрительных, слуховых и речевых аппаратов.

В момент кардиального криза нарушается функционирование сердца. Такой приступ очень часто проявляется вместе с ишемической болезнью. Состояние сопровождается развитием сердечной недостаточности, ангинозного приступа, тахикардии, инфаркта и отечностью в легких.

Больной ощущает сильную головную и сердечную боль, страдает от позывов рвоты, тошноты, теряет на некоторое время возможность слышать и видеть.

Симптоматика по Кушаковскому М. С. была зафиксирована в 1977 году. Она разделилась на:

  • Нейровегетативные.
  • Водно-солевые.
  • Судорожные.

Нейровегетативная форма гипертонического криза обусловлена попаданием в кровь большого количества адреналина. Больной страдает от следующих симптомов:

  • необоснованного чувства тревоги и страха;
  • сильной возбужденности;
  • выделения холодного пота;
  • пульсации в конечностях и всем теле;
  • повышения температуры тела.

Отечный гипертонический криз фиксируется, если в организме больного обнаружено большое количество лишней жидкости. Главный признак отечного криза – отек лица, конечностей и шеи. Также может наблюдаться заторможенность в движениях, вялость, нестабильная работа центральной нервной системы и слабость в мышечных тканях.

Наиболее опасный класс ГК, который характеризуется поражением главного мозгового вещества, нарушением кровообращения в мозгу и его отечностью. При таком состоянии люди нередко впадают в обморочное состояние, подвергаются судорожным приступам, а также страдают от сердечной и головной боли.

В 50-е годы А. Л. Мясников предложил классификацию криза 1 и 2 порядка:

  • 1 тип развивается внезапно и продолжается от 15 минут до 4 часов. Человек ощущает боль в голове и сердце, замечает образование геморрагической сыпи, повышенную возбудимость, сильное выделение пота, спутанность сознания и нарушение зрения.
  • 2 тип развивается не сразу, а по истечению нескольких дней и на первом этапе развития не сопровождается ярко-выраженными признаками. Интенсивность симптомов увеличивается со временем. Человек, подвергшийся такому виду ГК, отмечает наличие интенсивной головной боли, шума в ушах, страдает от приступов тошноты, повышенной сонливости и вялости, головокружения, бессонницы и ангинозных болей.

Выделяют три типа гемодинамики:

  • Гиперкинетическая – фиксируется при увеличенном минутном объеме выбрасываемой сердцем крови. Такое состояние по симптоматике аналогично 1 типу по классификации Ратнер Н. А.
  • Гипокинетическая – уменьшается норма минутного количества выбрасываемой кровяной жидкости. Такой приступ одинаково проявляется со 2 типом криза по Ратнер.
  • Эукинетическая – усиливается периферическое сопротивление. Признаки состояния появляются внезапно, но не имеют выраженного характера.

Медики также классифицируют гипертонический криз по степеням тяжести:

  • 1 степень – безопасная для жизни человека. Давление можно нормализовать самостоятельно в пределах дома;
  • 2 степень – приступ, который, при надлежащей экстренной помощи, легко купируется. При несвоевременной госпитализации у больного развиваются серьезные осложнения, реже – наступает смерть;
  • 3 степень – наиболее опасный тип приступа, который, даже при своевременном оказании первой помощи, часто осложняется различными, неприятными состояниями, ухудшающими качество жизни больного. Если вовремя не купировать приступ гипертонический криз, то наступает летальный исход.

Дополнительную информацию о гипертоническом кризе вы можете узнать на видео ниже:

От правильности установления протекающего типа гипертонического криза полностью зависит методика терапии. При нецелесообразном выявлении прогрессирующего типа приступа, состояние больного может значительно ухудшаться, начнут развиваться опасные последствия, а в наиболее тяжелых ситуациях – наступит смерть.

источник

Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений артериальной гипертензии (АГ), самым частым и серьезным из которых является гипертонический криз (ГК).

По данным статистики 25-40% больных перенесших осложненный гипертонический криз умирают в течение 3 лет от хронической болезни почек или инсульта. У 3,2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа.

Главная и обязательная черта гипертонического криза – это внезапный подъем АД до индивидуально высоких цифр, требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней.

Состояние, при которых чаще всего влекут за собой развитие гипертонического криза:

  1. Симптоматические АГ (например феохромоцитома, вазоренальная АГ, тиреотоксиеоз).
  2. Гипертонической болезни (может быть, как ее первое проявление), ежегодно ГК проявляется у 1-5% больных.
  3. Преэклампсия и эклампсия беременных.
  4. Острый гломерулонефрит.
  5. Черепно-мозговая травма (ЧМТ).
  6. Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением в процесс почек.
  7. Ожоги III-IVстепени.

Так же нельзя забывать и про провоцирующие факторы, которые могут повлечь за собой развитие ГК:

  • Нежелательные явления гипертензивные характера (-адреномиметики, нестероидные противовоспалительные средства, ГКС и др.);
  • Прекращение приема гипотензивных препаратов.
  • Избыточное потребление поваренной соли и жидкости
  • Острая ишемия головного мозга при резком снижении АД
  • Психоэмоциональный перегрузки
  • Хирургические операции
  • Чрезмерная физическая нагрузка
  • У женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде
  • Метеорологические колебания
  • Употребление симпатомиметиков
  • Злоупотребление алкоголем, прием наркотиков

За прошедшие пятьдесят лет было предложено около восьми классификаций гипертонического криза, но в данный момент используется:

  • осложненный — характеризуется минимальным клиническим проявлением, подъёмом АД, без поражения органов-мишений.
  • неосложненный — характеризуется выраженной клинической картиной, сопровождается поражением органов-мишений и требует лечение в условиях палаты интенсивной терапии с использование парентеральных антигипертензивных средств.
  • гиперкинетический – характеризуется преимущественно повышением систолического АД со склонностью к тахикардии увеличением сердечного выброса.
  • гипокинетический- характеризуется преимущественным повышением диастолического АД со склонностью к брадикардии, снижением сердечного выброса, резкое повышение общего периферического сопротивления.
  • эукинетический – характеризуется повышением как систолического, так и диастолического АД, снижение сердечного выброса, повышение общей периферической сопротивляемости.
  • адреналовый (I тип) – внезапное начало с продолжительностью от нескольких минут до 2-6 часов. Проявляется резкой головной болью, покраснением лица, чувством жара во всем теле, потливость.
  • норадреналовый (II тип) – развивается постепенно с продолжительностью от нескольких часов до дней. Проявляется спутанностью сознания, головной болью, преходящие нарушения зрения, сжимающие боли в сердце.

Клинические проявления (Е.В. Эрина)

  • преобладания диэнцефально-вегетативного синдрома
  • выраженный ангиодистонические и/или кардиальные расстройства

Клинические проявления (М.С.Кушаковский

  • Нейро-вегетативный – больные возбуждены, испуганы, гиперемия лица, сухость во рту, кожа влажная, мочеиспускание учащенное. Преимущественно повышается систолическое давление.
  • водно-солевой – больные дезориентированы, сонливы, лицо бледное, отечное. Повышается как систолическое, так и диастолическое АД, мышечная слабость, снижение диуреза.
  • Гипертензивная энцефалопатия (судорожный) – основа патогенеза, является отек мозга. Клинически больные теряют сознание, судороги. После криза, чаще всего, развивается кровоизлияние, амнезия.

В зависимости от поражения органов-мишеней АНА/АСС (Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологов)

  • hypertensive
  • emergency
  • hypertensive urgency

Клиническая картина.

Клиническая картина ГК характеризуется:

  1. Основные симптомы, встречающиеся у 70-90% пациентов:
  • индивидуально высоким уровнем АД;
  • внезапным началом;
  • наличием жалоб: головокружение, интенсивная головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, мелькание «мушек» перед глазами, двоение в глазах);
  1. Дополнительные симптомы, встречающиеся в 30-10% случаях:
  • боль в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев работе сердца, одышки;
  • может быть озноб, чувство страха, раздражительность, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза – выделение обильного количества светлой мочи.
  • очаговая мозговая симптоматика (онемение рук, снижении болевой чувствительности в области лица, губ, языка, ощущение ползания мурашек, слабости в дистальных отделах рук).

При неосложненных ГК госпитализация не требуется. Проводится снижение артериального давление одним пероральным гипотензивным препаратом. Дозированное снижение АД на 25% от исходного, с последующем подбором гипотензивной терапии.

Осложненные требуют лечение в условиях неотложной кардиологии или палаты интенсивной терапии с использованием комбинации препаратов. Проводится строгий мониторинг артериального давления и пульса каждые 15 минут. Артериальное давление снижается парентеральными гипотензивными препаратами короткого действия. В первые 30-120 минут снижаем давление на 15-25%, в последующем в течение 6 часов снижаем давление до 160/100 мм рт. ст и переходим на пероральные препараты.

Пероральные препараты используемые для лечения ГК:

Принимают 10—20 мг под язык. Оцениваем состояние в течение 30 минут ( снижение АД на 25%, улучшение состояния), если состояние остается прежним повторяем прием. Побочные явления: головная боль, головокружение, артериальная гипотония в сочетании с рефлекторной тахикардией, гиперемия кожи лица и шеи. Противопоказан при остром инфаркте миокарда, стеноз устья аорты, осложненный тяжелой сердечной недостаточностью, острое нарушение мозгового кровообращения.

Прием в дозе 25—50 мг под язык. Побочные эффекты: выраженное снижение артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, сухой кашель. Противопоказан: индивидуальная непереносимость, тяжелые нарушение функции почек и печени, стеноз устья аорты.

Принимают внутрь. Начальная доза составляет в среднем 200 мкг внутрь 1 раз/сут. Максимальная разовая доза 400 мкг. Максимальная суточная доза — 600 мкг. Побочный эффекты: головная боль, головокружение (вертиго), сонливость; сухость во рту; диарея, тошнота, рвота, диспепсия. кожная сыпь, зуд. Противопоказания: выраженная брадикардия (менее 50 уд./мин), СССУ, AV-блокада II и III степени, острая и хроническая сердечная недостаточность, период лактации (грудного вскармливания).

Сублингвальный прием в дозе 10—20 мг. Побочные эффекты: брадикардия, АВ-блокада, астения, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, кашель. Противопоказан: гиперчувствительность, AV-блокада II–III степени, синоатриальная блокада, брадикардия (менее 55 уд./мин), синдром слабости синусного узла, артериальная гипотензия, острая и тяжелая хроническая сердечная недостаточность, стенокардия Принцметала, кардиогенный шок, облитерирующие заболевания сосудов, бронхиальная астма.

Парентеральные препараты используемые для лечения ГК:

Раствор готовят непосредственно перед применением. Сначала растворяют содержимое 1 ампулы в 5 мл 5% раствора декстрозы, затем разводят дополнительно в 1 л, 500 или 250 мл 5% раствора декстрозы. Применение неразведенного раствора декстрозы недопустимо. Вводят в/в капельно, из расчета 0,25—10 мкг/кг/мин. Побочные эффекты: гипотензия, рвота, цианотоксичность.

Дозировка 5—100 мкг/мин, эффект наступает уже через 1-3 минуты и продолжается 5-15 минут. Побочный эффект: головная боль, рвота.

Дозировка 1—2 мг/ч, эффект наступает уже через 1-3 минуты и продолжается 20 минут. Побочный эффект: головная боль, рвота.

Дозировка 1,25—5,00 мг болюсно, эффект наступает уже через 15 минут и продолжается 4-6 часов. Побочный эффект: гипотензия, почечная недостаточность, ангионевротический отек.

Дозировка 40—60 мг, эффект наступает уже через 5 минут и продолжается 2 часа. Побочный эффект: гипотензия.

Дозировка 25—50 мг болюсно , эффект наступает уже через 3-4 минуты и продолжается 8—12 часов. Побочный эффект: седация.

Лечение гипертонического криза у пациентов с сопутствующей патологией.

1. При остром коронарном синдроме можно использовать урапидил, нитроглицерин, метопролол для снижение АД. Начинаем антигипертензивную терапию при систолическом АД больше 160 мм рт.ст. и диастолическом АД больше 100мм рт.ст. Стараемся снизить АД на 20-30% от исходного. Необходимо помнить, что относительное противопоказание для проведения фибринолитической терапии АД больше 185/100 мм рт. ст.

2. При гипертензивной энцефалопатией. У здоровых людей адекватное кровоснабжение головного мозга происходит при АД в диапазоне от 60 до 120 мм рт. ст., у людей страдающих хронической артериальной гипертензией от 110 до 160мм рт. ст. Если АД повышается выше допустимого значение, это приводит к значительному увеличению мозгового кровотока и, как следствие, развитие отека мозга, который и является основной причиной гипертензивной энцефалопатии. Необходимо срочно снизить АД на 25% в течение 8 часов. Препараты вводятся внутривенно, такие как эналаприлат, урапидин, никардипина или фенолдопама. Противопоказано применение антигипертензивных средств, оказывающих седативное действие (клонидин, метилдопа, резерпин, нитропруссид натрия). После снижения АД симптомы гипертензивной энцефалопатии уходят в течение нескольких часов.

Читайте также:  Аэрозоль при гипертоническом кризе

3. При ишемическом инсульте АД повышается в виде защитного механизма и в последующем самостоятельно снижается в течение нескольких дней, вследствие чего уменьшение АД в первые часы и сутки заболевания может привести к ухудшению кровотока в периинфарктной зоне и расширению очага повреждения мозга. Из-за этого современные клинические рекомендации предлагают воздержаться от антигипертензивной терапии, по крайне мере, в течение 10 дней. Исключение составляют больные, у которых нарушение мозгового кровообращения сочетается с острой сердечной недостаточностью, острым коронарным синдромом, расслоением аорты или когда у них АД превышает 220/120 мм рт. ст., так же, пациенты, которым проводится фибринолитическая терапия: систолическое АД у таких пациентов должно быть менее 185 мм рт. ст. В лечение используются такие препараты как лабеталол, урапидил, эналаприлат. Не рекомендуется использовать гидралазин, нифедипин, нитропруссид натрия, так как имеется риск возрастание внутричерепного давления.

4. У больных с геморрагическим инсультом необходимо постепенно и осторожно снижать АД, если у него АД больше 180/105 мм рт. ст. Препараты вводим внутривенно (урапидил, эсмолол). В течение первых 24 часов после возникновения симптомов при повышенном внутричерепном давлении поддерживается среднее АД

источник

Автор: Синицкий В.А. · Опубликовано 2016/12/06 · Обновлено 2018/01/04

Классификация гипертонических кризов может быть различной. В зависимости от того, что каждый автор последующих классификаций брал за основу, различают классификации: по наличию осложнений, типу гемодинамики (автор А.П. Голиков), по патогенезу (Н. А. Ратнер), по клиническим проявлениям (С. Г. Моисеев) и также клинические проявления взяты были за основу в классификации М.С. Кушаковского и Е. В. Эрина. Существует также классификация гипертонических кризов по А.Л. Мясникову (различает кризы по клиническим проявлениям 1 и 2 порядка), однако в этой статье мы разбирать ее не будем. Читайте ниже про все эти классификации и их особенности по сравнению с другими.

Классификация гипертонических кризов

Классификация гипертонических кризов по наличию осложнений наверное самая распространенная в странах СНГ. В зависимости от наличия осложнений разделяют 2 вида гипертонического криза:

Осложненный гипертонический криз (угрожающий жизни) – т.е. криз, у которого присутствуют симптомы поражения органов мишеней. Иными словами если неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) сопровождается с признаками поражения сердца, центральной нервной системы, почек, сетчатки и других органов-мишеней, то диагностируют осложненный гипертензивный криз (в англоязычной литературе – hypertensive emergency).

Осложнённый гипертонический криз характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отёком лёгких либо острым нарушением мозгового кровообращения.

Клинические проявления осложнений гипертонического криза

Осложненный гипертонический криз (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency), как мы уже говорили выше, сопровождается развитием острого и потенциально опасного для жизни пациента повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

Априори, как осложненный расценивают криз:

  • при феохромоцитоме;
  • в случае преэклампсии или эклампсии беременных;
  • при тяжелой артериальной гипертензии;
  • при ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием травмой головного мозга;
  • артериальную гипертензию у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
  • на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Возможные осложнения гипертонического включают развитие:

  • гипертонической энцефалопатии;
  • острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда);
  • острой левожелудочковой недостаточности;
  • расслоения аорты.

Осложнения гипертонического криза по встречаемости

Неосложненный гипертонический криз (не угрожающий жизни) – это крих, у которого нет симптомов поражения органов мишеней. При минимальной симптоматике повышение АД (обычно – выше 179/109 мм рт. ст., по мнению других авторов – свыше 200—220/120—130 мм рт. ст) расценивают как неосложненный гипертонический криз (hypertensive urgency).

Неосложненный гипертонический криз (некритический, неотложный, urgency) – гипертонический криз, который, как мы уже говорили, протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне уже имеющегося у пациента существенного повышения АД. Он не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требуется.

Отличия осложненного и неосложненного гипертонического криза

Классификация гипертонического криза в зависимости от типа гемодинамики не так распространена, однако имеет право на существование. В зависимости от типа гемодинамики различают 3 вида гипертонического криза:

  • Гиперкинетический;
  • Гипокинетический;
  • Эукинетический.

Гиперкинетический гипертонический криз – увеличен сердечный выброс. Повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Ратнер Н. А. (следующая классификация по очереди).

Эукинетический гипертонический криз – нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастолическое АД.

Гипокинетический гипертонический криз – снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопротивления. Преимущественно повышается диастолическое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клиническим проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Ратнер Н. А..

Классификация гипертонических кризов по Ратнер Н. А. была создана в 1958 году. В этой классификации учитывается патогенез развития ГК, различают:

  • Адреналовый (1 типа)
  • Норадреналовый (2 типа)

Адреналовый гипертонический криз или криз I типа связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро (внезапно), на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников.

Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всём теле, покраснение кожи, потливость. Гипертонический криз I типа отличается быстрым и непродолжительным течением (от нескольких минут до 2—6 часов).

Норадреналовый гипертонический криз или криз II типа связан с выбросом в кровь норадреналина. Характеризуется постепенным развитием, тяжёлым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней).

Характерны резкая головная боль, преходящие нарушения зрения и слуха, нередко преходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца.

Классификация гипертонических кризов С.Г. Моисеева была создана в 1971 году и различает 2 вида ГК:

Церебральный гипертонический криз сопровождается поражениями головного мозга (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и др.)

Кардиальный гипертонический криз подразделяется на подвиды:

  • астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отёком лёгких;
  • ангинозный с развитием инфаркта миокарда;
  • аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепетания) предсердий.

Классификация гипертонических кризов М.С. Кушаковского была создана в 1977 году и различает 3 вида гипертонических кризов:

  • Нейровегетативный;
  • Водно-солевой;
  • С гипертензивной энцефалопатией (судорожный).

Нейровегетативный гипертонический криз: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъём систолического АД с увеличением пульсового давления.

Водно-солевой (отёчный) гипертонический криз: больные скованы, подавлены, сонливы, дезориентированы. Лицо бледное, отёчное, веки набрякшие, пальцы утолщены (не снимается кольцо). Гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Значительно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.

Судорожный (эпилептиформный) вариант характеризуется потерей сознания, судорогами вследствие отёка мозга (острая гипертоническая энцефалопатия). После приступа судорог наступает амнезия. Возможны кровоизлияния в мозг.

Классификация гипертонических кризов Е.В. Эрина различает ГК:

  • С преобладанием диэнцефально-вегетативного синдрома
  • С выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами

Врач общей практики. Автор 11 научных публикаций, нескольких внедрений в учебный и лечебный процессы. Призер республиканской научно-практической конференции молодых ученых.

источник

Гипертонический криз — одно из наиболее частых и тяжелых осложнений гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий, характеризующееся острым повышением артериального давления до индивидуально высоких цифр и резким обострением симптоматики заболевания с преимущественным преобладанием церебральных и сердечно-сосудистых расстройств.

Классификация гипертонических кризов

Н. А. Ратнер (1958) выделяет следующие виды кризов: криз первого типа; криз второго типа; осложненный криз.

1. Гипертонический криз первого типа связан с выбросом в кровь адреналина и развивается чаще на ранних стадиях гипертонической болезни, обычно продолжается до 2—3 ч, сравнительно быстро купируется. Характерны резкая головная боль, головокружение, появление «тумана перед глазами», общее беспокойство, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всем теле, колющая боль в области сердца. Кожа лица, шеи, груди покрывается красными пятнами, потом. Иногда криз заканчивается императивными позывами на мочеиспускание, дефекацию. Пульс учащается на 20—50 ударов в минуту, систолическое артериальное давление повышается на 80—100 мм рт. ст., диастолическое— на 30—50 мм рт. ст. В момент криза возможно появление в моче небольшого количества белка, эритроцитов, в крови может повыситься содержание глюкозы, лейкоцитов. При этом типе криза значительно возрастает МО (гиперкинетический криз).

2. Гипертонический криз второго типа связан с выбросом в кровь норадреналина, характеризуется более постепенным развитием, тяжелым течением, большой длительностью (до нескольких дней), развивается преимущественно в поздних стадиях гипертонической болезни. Характерны резчайшая головная боль, головокружения, преходящие нарушения зрения и слуха, сжимающие боли в области сердца, сердцебиения, нередко преходящие парезы, парестезии, состояние оглушенности, спутанность сознания. В отличие от кризов первого типа «ознобо-подобный» тремор всего тела, выраженная тахикадия, полиурия наблюдаются редко. АД очень высокое (особенно диастолическое), возможны подъемы до 140—160 мм рт. ст.

Значительно повышено ПС, МО может быть снижен (гипокинетический криз). После криза с мочой выделяется сравнительно много белка, цилиндров, эритроцитов.

3. Осложненный гипертонический криз характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, сердечной астмой, отеком легких либо острым нарушением мозгового кровообращения, отеком мозга. Кроме того, отмечаются застойные соски зрительных нервов, преходящая слепота, глухота, афазия, симптомы раздражения мозговых оболочек. В наиболее тяжелых случаях возможны судороги, потеря сознания.

А. П. Голиков (1985) в соответствии с типом гемодинамики выделяет гиперкинетический, гипокинетический, эукинетический кризы. Гиперкинетический тип характеризуется увеличением сердечного выброса (ударного и минутного объемов) при нормальном или пониженном ПС. Развивается преимущественно на ранних стадиях гипертонической болезни и по клинике чаще соответствует первому типу кризов, по Н. А. Ратнер.

Гипокинетический тип характеризуется значительным повышением общего ПС, снижением минутного и ударного объемов. Этот тип криза по клиническим проявлениям чаще соответствует кризу второго типа, по Н. А. Ратнер, и развивается при II—III стадии гипертонической болезни.

Эукинетический тип характеризуется повышением общего ПС и нормальным МО и развивается чаще у больных гипертонической болезнью II—III стадии на фоне значительно повышенного исходного давления.

М. С. Кушаковский (1982) различает следующие виды кризов.

1. Нейровегетативный криз. Больные возбуждены, беспокойны, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъем систолического давления с увеличением пульсового давления.

2. «Водно- солевой», «отечный» вариант. Больные скованы, подавлены, сонливы, дезориентированы во времени, пространстве, лицо бледное, отечное, веки набухшие, кожа рук напряжена, пальцы утолщены (не снимается кольцо). Гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, отек лица, рук, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Артериальное давление (как систолическое, так и диастолическое) значительно повышено. Чаще бывает у пожилых женщин со склонностью к задержке жидкости, после употребления большого количества соли и жидкости.

3. «Судорожный», «эпилептиформный» вариант характеризуется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами вследствие отека мозга (острая гипертоническая энцефалопатия). После приступа судорог остается амнезия. Возможны кровоизлияния в мозг. Чаще наблюдается при злокачественных вариантах гипертонической болезни.

Диагностические критерии

  • 1. Относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов).
  • 2. Индивидуально высокий уровень артериального давления (230/140; 200/140; 270/160; 190/120 и др.)
  • 3. Жалобы кардиального характера (сердцебиения, боли и перебои в области сердца, одышка).
  • 4. Жалобы церебрального характера (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание пятен, мушек), служащие проявлением остро возникшей гипертонической энцефалопатии.
  • 5. Жалобы общеневротического характера (озноб, дрожь, чувство жара, потливость).
  • 6. При крайне высоких цифрах АД, затяжном характере криза возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), психомоторного возбуждения, оглушение, дезориентация, судороги, кратковременная потеря сознания.

При сочетании внезапного повышения АД с головной болью диагноз криза вероятен, при наличии, кроме того, других жалоб — несомненен.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи. 2. БАК: глюкоза, мочевина, калий, натрий. 3. ЭКГ. 4. Исследование глазного дна. 5. Определение типа гемодинамики. 6. Определение суточной экскреции с мочой катехоламинов. 7. Консультация невропатолога.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

источник