Меню Рубрики

Формулировка диагноза гипертоническая болезнь криз

Очень высокий
• Стенокардия, инфаркт миокарда, реваскуляризация, инсульт, транзиторная ишемическая атака, аневризма аорты, болезнь периферических артерий.
• Атеросклеротический стеноз ≥50%.
• Диабет с повреждением органов (протеинурия) или выраженными факторами риска.
• рСКФ 8 ммоль/л, гипертензия 3 степени).
• Диабет.
• рСКФ 30–59 мл/мин/1.73 м².
• Шкала SCORE: риск сердечно-сосудистой смерти 5–9.9% за 10 лет.

Умеренный
• Шкала SCORE: риск сердечно-сосудистой смерти 1–4.9% за 10 лет.

Низкий
• Шкала SCORE: риск сердечно-сосудистой смерти

Рутинная
• Биохимический анализ крови: глюкоза, липидограмма.
• Анализ мочи.
• Креатинин с расчетом СКФ (CRD-EPI).
• Электрокардиограмма.
• Сердечно-сосудистый риск (PCE, HeartScore).

Дополнительная
• Биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций, мочевая кислота.
• HbA1c (гипергликемия или диабет в анамнезе).
• Количественная протеинурия.
• Тиреотропный гормон.
• Домашний, суточный мониторинг АД.
• Эхокардиография, масса левого желудочка.
• Холтеровское мониторирование в случае аритмии.
• Стресс-тест.
• Сонография каротидных артерий.
• Сонография абдоминальных/периферических артерий.
• Лодыжечно-плечевой индекс.
• Исследование глазного дна.

Ds: Гипертоническая болезнь. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, III ФК, IIА ст. [I11]

Ds: Гипертоническая болезнь, криз с энцефалопатией. [I10]

Ds: ИБС: стабильная стенокардия II ФК. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Дислипидемия 2б. ХОБЛ, 3 стадия, группа C.

Ds: Гипертоническая болезнь, резистентная. HeartScore 9%. [I13.2]
Осложнения: Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН, II ФК. ХБП C2.

Ds: Изолированная клиническая гипертензия. [R03.0]

Ds: Атеросклероз брюшного отдела аорты, почечных артерий, реноваскулярная гипертензия. [I15.0]

Ds: Инциденталома правого надпочечника. Артериальная гипертензия. [D35.0]

Неотложная терапия (urgency)
Характеристика: выраженное (>180/120 мм рт. ст.) повышение АД без острого повреждения органов-мишеней.
Проявления: головная боль, тревога, отсутствие симптомов выраженного повреждения органов.
Условия лечения: кабинеты неотложной помощи с амбулаторным контролем.
Лечение per os: каптоприл 25–50 мг, амлодипин 5–10 мг, фелодипин 5–10 мг, фуросемид 20–40 мг, клонидин 0.075–0.15 мг.

Экстренная терапия (emergency)
Характеристика: выраженное повышение АД с острым повреждением органов-мишеней.
Проявления: энцефалопатия, отек легких, геморрагический инсульт, острый коронарный синдром, острая почечная недостаточность, расслаивание аорты, эклампсия, постоперационное кровотечение, тромболизис при ишемическом инсульте.
Условия лечения: стационар, палата интенсивной терапии.
Лечение внутривенное: эналаприлат 1.25–5 мг, клонидин 0.1–0.2 мг, урапидил 25–50 мг болюсом, фуросемид 40–60 мг.
Лечение инфузионное: нитроглицерин, (клевидипин, лабетолол, никардипин, нитропруссид Na, фенолдопам).

Обструктивное апноэ сна (25–50%)
Диагностика
• Резистентная, ночная гипертензия.
• Храп, прерывистый сон, остановка дыхания во сне, сонливость днем.
• Ожирение.
• Ночная оксиметрия, полисомнография (≥5 эпизодов апноэ-гипопноэ в час).
Лечение
• СРАР аппараты.
• Внутриротовые устройства.
• Увулопалатофарингопластика.

Первичный альдостеронизм (8–20%)
Диагностика
• Резистентная гипертензия >160/100 мм рт.ст.
• Мышечная слабость, судороги, аритмии (особенно фибрилляция предсердий).
• Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная диуретиками).
• Инциденталома надпочечника.
• Повышение альдостерона (>550 пмоль/л стоя) + значительное снижение ренина плазмы ( 1.5 см.
• Дуплексная допплерография почечных артерий.
• Магнитно-резонансная 3-мерная ангиография с гадолинием.
• Компьютерная томографическая ангиография.
• Двусторонняя селективная почечная артериография.
Лечение
• ИАПФ или БРА (без двустороннего стеноза).
• Ангиопластика/стенты (при атеросклерозе в случае прогрессирования дисфункции почек, неконтролируемой гипертензии).
• Хирургия сосудов.

Болезни почечной паренхимы (1–2%)
Диагностика
• Гломерулонефрит (отеки, протеинурия, гематурия, нефротический синдром, нефробиопсия).
• Диабетическая нефропатия.
• Злоупотребление анальгетиками.
• Поликистоз по сонографии.
Лечение
• Лечение основного заболевания.

источник

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Гипертоническая болезнь – это патология сердечно-сосудистой системы, при которой отмечается стойкое повышенное артериальное давление, что ведет к нарушениям функций соответствующих органов-мишеней: сердца, легких, головного мозга, нервной системы, почек.

Развивается гипертоническая болезнь (ГБ) или артериальная гипертензия в результате сбоя в работе высших центров, регулирующих функции сосудистой системы, нейрогуморальный и почечный механизмы.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Основные клинические признаки ГБ:

  • Головокружение, звон и шум в ушах;
  • Головные боли;
  • Одышка, состояние удушья;
  • Потемнение и «звездочки» перед глазами;
  • Болезненные ощущения в груди, в области сердца.

Выделяют различные стадии гипертонии. Определение степени гипертонической болезни осуществляется с использованием таких методик и исследований:

  1. Биохимический анализ крови и анализ мочи.
  2. УЗДГ артерий почек и шеи.
  3. Электрокардиограмма сердца.
  4. ЭхоКГ .
  5. Мониторинг артериального давления.

Учитывая факторы риска и степень поражения органов-мишеней, ставится диагноз и назначается лечение с использованием медикаментозных средств и других методик.

Основные клинические признаки ГБ – это резкие и стойкие скачки АД, при этом артериальное давление стабильно высокое, даже если физические нагрузки отсутствуют и эмоциональное состояние пациента в норме. Давление снижается только после того, как пациент принимает гипотензивные средства.

Рекомендации ВОЗ, определяющие нормы артериального давления, следующие:

  • Систолическое (верхнее) давление – не выше 140 мм. рт. ст.;
  • Диастолическое (нижнее) давление – не выше 90 мм. рт. ст.

Если при двух врачебных осмотрах в разные дни давление было выше установленной нормы, ставится диагноз артериальная гипертензия и подбирается адекватное лечение. ГБ развивается и у мужчин, и у женщин приблизительно с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте после 40 лет. Но отмечаются клинические признаки гб и у молодежи.

Артериальная гипертензия нередко сопровождается атеросклерозом. Одна патология при этом осложняет течение другой. Заболевания, которые возникают на фоне гипертонии, называются ассоциированными или сопутствующими. Именно сочетание атеросклероза и гб становится причиной смертности среди молодого, трудоспособного населения.

По механизму развития, согласно ВОЗ, выделяю первичную или эссенциальную гипертонию, и вторичную или симптоматическую. Вторичная форма встречается лишь в 10% случаев заболеваний. Намного чаще ставится диагноз эссенциальная артериальная гипертензия. Как правило, вторичная гипертония является последствием таких заболеваний:

  1. Различные патологии почек, стеноз почечной артерии, пиелонефрит, туберкулез гидронефроза.
  2. Дисфункции щитовидной железы – тиреотоксикоз.
  3. Нарушения работы надпочечников – синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома.
  4. Атеросклероз аорты и коарктация.

Первичная гипертензия развивается как самостоятельное заболевание, связанное с нарушением регулировки кровообращения в организме.

Кроме того, гипертензия может быть доброкачественная – то есть, протекающая медленно, с незначительными ухудшениями состояния пациента на протяжении длительного периода времени, давление может оставаться в норме и повышаться лишь иногда. Важно будет поддерживать давление и вести правильное питание при гипертонии.

Или злокачественная, когда патология развивается стремительно, давление резко повышается и остается на одном уровне, добиться улучшения состояния пациента удается только с помощью медикаментов.

Повышение давления, которое является основной причиной и признаком гипертонической болезни, происходит по причине увеличения сердечного выброса крови в сосудистое русло и повышения сопротивления периферических сосудов. Почему это происходит?

Существуют определенные стрессовые факторы, которые влияют на высшие центры головного мозга – гипоталамус и продолговатый мозг. В результате появляются нарушения тонуса периферических сосудов, возникает спазм артериол на периферии – и почечных в том числе.

Развиваются дискинетический и дисциркуляторный синдром, повышается выработка Альдостерона – это нейрогормон, который участвует в водно-минеральном обмене и задерживает в сосудистом русле воду и натрий. Таким образом, объем крови, циркулирующей в сосудах, еще больше увеличивается, что способствует дополнительному повышению давления и отеку внутренних органов.

Все эти факторы влияют также на вязкость крови. Она становится гуще, питание тканей и органов нарушается. Стенки сосудов при этом уплотняются, просвет становится уже – значительно повышается риск развития необратимой гипертензии, несмотря на лечение. Со временем это приводит к элластофиброзу и артериолосклерозу, что в свою очередь провоцирует вторичные изменения органов-мишеней.

У пациента развивается склероз миокарда, гипертоническая энцефалопатия, первичный нефроангиосклероз.

Существует три стадии гипертонии. Именно такая классификация, согласно ВОЗ, считается традиционной и использовалась вплоть до 1999 года. Основывается она на степени поражения орагнов-мишеней, которая, как правило, если лечение не проводится, и рекомендации врача не соблюдаются, становится больше и больше.

При I стадии гипертонической болезни признаки и проявления практически отсутствуют, потому такой диагноз ставится очень редко. Поражения органов-мишеней не отмечаются.

При такой стадии гипертонии пациент очень редко обращается к врачу, так как резкого ухудшения состояния нет, лишь изредка артериальное давление «зашкаливает». Тем не менее, если не обратиться к врачу и не начать лечение на этой стадии гипертонической болезни, есть риск быстрого прогрессирования болезни.

II стадия гипертонической болезни характеризуется устойчивым повышением давления. Появляются нарушения со стороны сердца и других органов-мишеней: становится больше и толще левый желудочек, иногда отмечаются поражения сетчатки глаз. Лечение на этой стадии почти всегда успешное при содействии пациента с врачом.

При III стадии гипертонической болезни имеют место поражения всех органов-мишеней. Давление стабильно высокое, очень высок риск инфаркта миокарда, инсульта, ишемической болезни сердца. Если поставлен такой диагноз, то, как правило, в анамнезе уже отмечены стенокардия, почечная недостаточность, аневризма, кровоизлияния на глазном дне.

Риск внезапного ухудшения состояния пациента повышается, если лечение не проводится должным образом, пациент прекратил прием медикаментов, злоупотребляет алкоголем и сигаретами, или испытывает психоэмоциональные нагрузки. В этом случае может развиться гипертонический криз.

Такая классификация на данный момент считается более актуальной и целесообразной, чем по стадии. Главным показателем является давление пациента, его уровень и стабильность.

  1. Оптимальное – 120/80 мм. рт. ст. или ниже.
  2. Нормальное – к верхнему показателю допустимо прибавление не более чем на 10 единиц, к нижнему – не более чем на 5.
  3. Близкое к нормальному – показатели колеблются от 130 до 140 мм. рт. ст. и от 85 до 90 мм. рт. ст.
  4. Гипертония I степени – 140-159/90-99 мм. рт. ст.
  5. Гипертония II степени – 160- 179/100-109 мм. рт. ст.
  6. Гипертония III степени – 180/110 мм. рт. ст. и выше.

Гипертония III степени, как правило, сопровождается поражениями и других органов, такие показатели характерны при гипертоническом кризе и требуют госпитализации пациента, чтобы провести неотложное лечение.

Существуют факторы риска, которые могут привести к повышению артериального давления и развитию патологии. Основные из них:

  1. Возрастные показатели: для мужчин это свыше 55 лет, для женщин – 65 лет.
  2. Дислипидемия – состояние, при котором нарушается липидный спектр крови.
  3. Сахарный диабет.
  4. Ожирение.
  5. Вредные привычки.
  6. Наследственная предрасположенность.

Факторы риска всегда учитываются врачом при осмотре пациента для того, чтобы верно поставить диагноз. Отмечено, что чаще всего причиной скачков артериального давления становится нервное перенапряжение, усиленная интеллектуальная работа, особенно в ночное время, хроническое переутомление. Это главный негативный фактор по данным ВОЗ.

Второе место занимает злоупотребление соли. ВОЗ отмечает – если ежедневно употреблять более 5 гр. поваренной соли, риск развития артериальной гипертензии возрастает в несколько раз. Степень риска повышается, если в семье есть родственники, страдающие повышенным артериальным давлением.

Если лечение АГ проходит более двух близких родственников, риск становится еще выше, это означает, что потенциальный пациент должен строго выполнять все рекомендации врача, избегать волнений, отказаться от вредных привычек и следить за диетой.

Другими факторами риска, согласно ВОЗ, являются:

  • Хронические заболевания щитовидной железы;
  • Атеросклероз;
  • Инфекционные заболевания хронического течения – например, тонзиллит;
  • Период климакса у женщин;
  • Патологии почек и надпочечников.

Сопоставляя факторы, перечисленные выше, показатели давления пациента и их стабильность, проводится стратификация риска развития такой патологии как артериальная гипертензия. Если при АГ первой степени выявлено 1-2 неблагоприятных фактора, то ставится риск 1, согласно рекомендации ВОЗ.

Если же неблагоприятные факторы те же, но АГ уже второй степени, то риск из низкого становится умеренным и обозначается, как риск 2. Далее, согласно рекомендации ВОЗ, если диагностирована АГ третьей степени и отмечается 2-3 неблагоприятных фактора, устанавливается риск 3. Риск 4 подразумевает диагноз АГ третьей степени и наличие более трех неблагоприятных факторов.

Главная опасность болезни в серьезных осложнениях на сердце, которые она дает. Для АГ, комбинированной с тяжелыми поражениями сердечной мышцы и левого желудочка, есть определение по ВОЗ – обезглавленная гипертензия. Лечение сложное и длительное, обезглавленная гипертензия всегда протекает тяжело, с частыми приступами, при такой форме болезни уже произошли необратимые изменения сосудов.

Игнорируя скачки давления, пациенты подвергают себя риску развития таких патологий:

  • Стенокардия;
  • Инфаркт миокарда;
  • Ишемический инсульт;
  • Геморрагический инсульт;
  • Отек легких;
  • Расслаивающаяся аневризма аорты;
  • Отслоение сетчатки глаз;
  • Уремия.

Если наступил гипертонический криз, пациенту необходима срочная помощь, иначе он может умереть – по данным ВОЗ именно это состояние при АГ приводит в большинстве случаев к летальном исходу. Особенно велика степень риска у тех людей, которые проживают одни, и в случае приступа рядом с ними никого нет.

Следует отметить, что полностью излечить артериальную гипертензию невозможно. Если при гипертонии первой степени на самой начальной стадии начать строго контролировать давление и откорректировать образ жизни, можно не допустить развития болезни и остановить ее.

Но в остальных случаях, особенно, если к гипертензии присоединились ассоциированные патологии, полное выздоровление уже невозможно. Это не значит, что пациент должен поставить на себе крест и забросить лечение. Основные мероприятия направлены на то, чтобы не допускать резких скачков артериального давления и развития гипертонического криза.

Также важно вылечить все сопутствующие или ассоциативные заболевания – это существенно улучшить качество жизни пациента, поможет сохранить ему активность и работоспособность до старости. Почти все формы артериальной гипертензии позволяют заниматься спортом, вести личную жизнь и полноценно отдыхать.

Исключение составляют 2-3 степени при риске 3-4. Но в силах пациента не допустить такого тяжелого состояния с помощью медикаментов, народных средств и пересмотра своих привычек. О классификации гипертонии в видео в этой статье популярно расскажет специалист.

Примененный в практических целях в 70-х годах 19 века англичанином А. Уоллером аппарат, записывающий электрическую активность сердца, продолжает верой и правдой служить человечеству по сей день. Конечно, почти за 150 лет он претерпевал многочисленные изменения и усовершенствования, однако принцип его работы, основанный на записи электрических импульсов, распространяющихся в сердечной мышце, остался прежним.

Сейчас практически каждая бригада скорой помощи снабжена переносным, легким и мобильным электрокардиографом, который позволяет быстро снять ЭКГ, не терять драгоценных минут, диагностировать острую сердечную патологию и оперативно доставить больного в стационар. Для крупноочагового инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и других заболеваний, требующих принятия экстренных мер, счет идет на минуты, поэтому снятая в срочном порядке электрокардиограмма ежедневно спасает не одну жизнь.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Расшифровка ЭКГ для врача кардиологической бригады – дело обычное и, если она указывает на наличие острой сердечно-сосудистой патологии, то бригада немедленно, включив сирену, отправляется в больницу, где, минуя приемный покой, доставят больного в блок интенсивной терапии для оказания срочной помощи. Диагноз-то с помощью ЭКГ уже поставлен и время не потеряно.

Да, пациентам хочется знать, что же обозначают непонятные зубцы на ленте, оставленные самописцем, поэтому, прежде чем зайти к врачу, пациенты хотят сами расшифровать ЭКГ. Однако все не так просто и для того, чтобы понять «мудреную» запись, нужно знать, что представляет собой человеческий «мотор».

Сердце млекопитающих, к которым относится и человек, состоит из 4 камер: двух предсердий, наделенных вспомогательными функциями и имеющих сравнительно тонкие стенки, и двух желудочков, несущих на себе основную нагрузку. Левый и правый отдел сердца также различаются между собой. Обеспечение кровью малого круга менее затруднительно для правого желудочка, чем выталкивание крови в большой круг кровообращения левым. Поэтому левый желудочек более развит, но и страдает больше. Однако не глядя на разницу, оба отдела сердца должны работать равномерно и слаженно.

Сердце по своей структуре и электрической активности неоднородно, поскольку сократимые элементы (миокард) и несократимые (нервы, сосуды, клапаны, жировая клетчатка) отличаются между собой различной степенью электрического ответа.

Обычно больные, особенно старшего возраста, беспокоятся: нет ли признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, что вполне понятно. Однако для этого нужно больше узнать о сердце и кардиограмме. И мы постараемся предоставить такую возможность, рассказав о зубцах, интервалах и отведениях и, конечно, о некоторых распространенных сердечных заболеваниях.

О специфических функциях сердца впервые мы узнаем еще со школьных учебников, поэтому представляем, что сердце обладает:

  1. Автоматизмом, обусловленным самопроизвольной выработкой импульсов, которые затем вызывают его возбуждение;
  2. Возбудимостью или способностью сердца активизироваться под воздействием возбуждающих импульсов;
  3. Проводимостью или «умением» сердца обеспечивать проведение импульсов от места их возникновения до сократительных структур;
  4. Сократимостью, то есть, способностью сердечной мышцы осуществлять сокращения и расслабления под управлением импульсов;
  5. Тоничностью, при которой сердце в диастоле не теряет свою форму и обеспечивает непрерывную циклическую деятельность.

В целом, мышца сердца в спокойном состоянии (статическая поляризация) электронейтральна, а биотоки (электрические процессы) в ней формируются при воздействии возбуждающих импульсов.

Электрические процессы в сердце обусловлены движением ионов натрия (Na+), которые первоначально находятся снаружи миокардиальной клетки, внутрь ее и движением ионов калия (К+), устремляющихся изнутри клетки наружу. Это перемещение создает условия для изменения трансмембранных потенциалов во время всего сердечного цикла и повторяющихся деполяризаций (возбуждение, затем сокращение) и реполяризаций (переход в первоначальное состояние). Электрической активностью обладают все миокардиальные клетки, однако медленная спонтанная деполяризация свойственна лишь клеткам проводящей системы, почему они и способны к автоматизму.

Возбуждение, распространяющееся посредством проводящей системы, последовательно охватывает отделы сердца. Начинаясь в синусно-предсердном (синусовом) узле (стенки правого предсердия), который обладает максимальным автоматизмом, импульс проходит через предсердные мышцы, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса с его ножками и направляется к желудочкам, возбуждая при этом отделы проводящей системы еще до проявления собственного автоматизма.

Возбуждение, возникающее на наружной поверхности миокарда, оставляет эту часть электронегативный по отношению к участкам, которых возбуждение не коснулось. Однако ввиду того, что ткани организма обладают электропроводностью, биотоки проецируются на поверхность тела и могут быть зарегистрированы и записаны на движущуюся ленту в виде кривой – электрокардиограммы. ЭКГ состоит из зубцов, которые повторяются после каждого сердечного сокращения, и показывает посредством их о тех нарушениях, которые есть в человеческом сердце.

На этот вопрос, пожалуй, могут ответить многие. Сделать ЭКГ при необходимости тоже не составит никакого труда – электрокардиограф есть в каждой поликлинике. Техника снятия ЭКГ? Это только кажется на первый взгляд, что она всем так уж знакома, а между тем, ее знают лишь медработники, прошедшие специальное обучение по снятию электрокардиограммы. Но вряд ли стоит нам вдаваться в подробности, поскольку к такой работе без подготовки нас все равно никто не допустит.

Пациентам нужно знать, как правильно подготовиться: то есть, желательно не наедаться, не курить, не употреблять алкогольные напитки и лекарства, не увлекаться тяжелым физическим трудом и не пить кофе перед процедурой, иначе можно обмануть ЭКГ. Уж тахикардия точно будет обеспечена, если не что-то другое.

Итак, совершенно спокойный пациент раздевается до пояса, освобождает ноги и укладывается на кушетку, а медсестра специальным раствором смажет нужные места (отведения), наложит электроды, от которых к аппарату идут провода разных цветов, и снимет кардиограмму.

Ее потом расшифрует врач, но если интересно, можно попробовать самостоятельно разобраться в своих зубцах и интервалах.

Возможно, этот раздел будет не всем интересен, тогда его можно пропустить, но для тех, кто пытается разобраться в своей ЭКГ самостоятельно, может оказаться полезным.

Зубцы в ЭКГ обозначаются с помощью латинских букв: P, Q, R, S, T, U, где каждая из них отражает состояние различных отделов сердца:

  • Р – деполяризация предсердий;
  • Комплекс зубцов QRS – деполяризация желудочков;
  • Т – реполяризация желудочков;
  • Маловыраженный зубец U может указывать на реполяризацию дистальных участков проводящей системы желудочков.

Направленные вверх зубцы принято считать положительными, а те, которые уходят вниз – отрицательными. При этом, выраженные зубцы Q и S, будучи всегда отрицательными, идут за зубцом R, который всегда положительный.

Для записи ЭКГ, как правило, используется 12 отведений:

  • 3 стандартных – I, II, III;
  • 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей (по Гольдбергеру);
  • 6 усиленных однополюсных грудных (по Вильсону).

В некоторых случаях (аритмии, аномальное расположение сердца) возникает необходимость применения дополнительных однополюсных грудных и двухполюсных отведений и по Нэбу (D, А, I).

При расшифровке результатов ЭКГ проводят измерение продолжительности интервалов между ее составляющими. Этот расчет необходим для оценки частоты ритма, где форма и величина зубцов в разных отведениях будет показателем характера ритма, происходящих электрических явлений в сердце и (в некоторой степени) электрической активности отдельных участков миокарда, то есть, электрокардиограмма показывает, как работает наше сердце в тот или иной период.

Более строгая расшифровка ЭКГ производится с помощью анализа и расчета площади зубцов при использовании специальных отведений (векторная теория), однако в практике, в основном, обходятся таким показателем, как направление электрической оси, которая представляет собой суммарный вектор QRS. Понятно, что у каждого грудная клетка устроена по-своему и сердце не имеет такого уж строгого расположения, весовое соотношение желудочков и проводимость внутри них тоже у всех разная, поэтому при расшифровке и указывается горизонтальное или вертикальное направление этого вектора.

Анализ ЭКГ врачи осуществляют в последовательном порядке, определяя норму и нарушения:

  1. Оценивают сердечный ритм и измеряет частоту сердечных сокращений (при нормальной ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – от 60 до 80 ударов в минуту);
  2. Рассчитывают интервалы (QT, норма – 390-450 мс), характеризующие продолжительность фазы сокращения (систолы) по специальной формуле (чаще использую формулу Базетта). Если этот интервал удлиняется, то врач вправе заподозрить ИБС, атеросклероз, миокардит, ревматизм. А гиперкальциемия, наоборот, приводит к укорочению интервала QT. Отраженную посредством интервалов проводимость импульсов, рассчитывают с помощью компьютерной программы, что значительно повышает достоверность результатов;
  3. Положение ЭОС начинают рассчитывать от изолинии по высоте зубцов (в норме R всегда выше S) и если S превышает R, а ось отклоняется вправо, то думают о нарушениях деятельности правого желудочка, если наоборот – влево, и при этом высота S больше R в II и III отведениях – подозревают гипертрофию левого желудочка;
  4. Изучают комплекс QRS, который формируется при проведении электрических импульсов к мышце желудочков и определяет деятельность последних (норма – отсутствие патологического зубца Q, ширина комплекса не более 120 мс). В случае, если данный интервал смещается, то говорят о блокадах (полных и частичных) ножек пучка Гиса или нарушении проводимости. Причем неполная блокада правой ножки пучка Гиса является электрокардиографическим критерием гипертрофии правого желудочка, а неполная блокада левой ножки пучка Гиса – может указывать на гипертрофию левого;
  5. Описывают сегменты ST, которые отражают период восстановления исходного состояния сердечной мышцы после ее полной деполяризации (в норме находится на изолинии) и зубец Т, характеризующий процесс реполяризации обоих желудочков, который направлен вверх, ассиметричен, его амплитуда ниже зубца по продолжительности он длиннее комплекса QRS.

Работу по расшифровке проводит только врач, правда, некоторые фельдшера скорой помощи часто встречающуюся патологию прекрасно распознают, что очень важно в экстренных случаях. Но для начала все-таки нужно знать норму ЭКГ.

Так выглядит кардиограмма здорового человека, сердце которого работает ритмично и правильно, но что обозначает эта запись, далеко не каждый знает, которая может изменяться при различных физиологических состояниях, например беременности. У беременных сердце занимает другое положение в грудной клетке, поэтому смещается электрическая ось. К тому же, в зависимости от срока, добавляется нагрузка на сердце. ЭКГ при беременности и будет отражать эти изменения.

Читайте также:  Абдоминальная форма гипертонического криза

Отличны показатели кардиограммы и у детей, они будут «расти» вместе с малышом, поэтому и меняться будут соответственно возрасту, лишь после 12 лет электрокардиограмма ребенка начинает приближаться к ЭКГ взрослого человека.

Самым серьезным диагнозом на ЭКГ, разумеется, является инфаркт миокарда, в распознавании которого кардиограмме принадлежит главная роль, ведь именно она (первая!) находит зоны некроза, определяет локализацию и глубину поражения, может отличить острый инфаркт от аневризм и рубцов прошлого.

Классическими признаками инфаркта миокарда на ЭКГ считают регистрацию глубокого зубца Q (OS), возвышение сегмента ST, который деформирует R, сглаживая его, и появление в дальнейшем отрицательного остроконечного равнобедренного зубца Т. Такое возвышение сегмента ST визуально напоминает кошачью спинку («кошка»). Однако различают инфаркт миокарда с зубцом Q и без него.

Часто в заключениях ЭКГ можно встретить выражение: «Гипертрофия левого желудочка». Как правило, такую кардиограмму имеют люди , сердце которых длительное время несло дополнительную нагрузку, например, при ожирении. Понятно, что левому желудочку в подобных ситуациях приходится нелегко. Тогда электрическая ось отклоняется влево, а S становится больше R.

Синусовая аритмия – явление интересное и пугаться его не следует, поскольку она присутствует у здоровых людей и не дает ни симптомов, ни последствий, скорее, служит для отдыха сердца, поэтому считается кардиограммой здорового человека.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости импульсов проявляется в атриовентрикулярных блокадах и блокадах ножек пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса — высокий и широкий зубец R в правых грудных отведениях, при блокаде левой ножки — маленький R и широкий глубокий S зубец в правых грудных отведениях, в левых грудных — R расширен и зазубрен. Для обеих ножек характерно расширение желудочкового комплекса и его деформация.

Атриовентрикулярные блокады, вызывающие нарушение внутрижелудочковой проводимости, выражаются тремя степенями, которые определяются тем, как проведение достигает желудочков: медленно, иногда или вовсе не достигает.

Но все это, можно сказать, «цветочки», поскольку симптомов или вовсе нет, или они имеют не такое уж страшное проявление, например, могут случиться одышка, головокружение и утомляемость при атриовентрикулярной блокаде, да и то лишь в 3 степени, а 1 ее степень для молодых тренированных людей вообще очень свойственна.

ХМ ЭКГ – что ж это за аббревиатура такая непонятная? А так называют длительную и непрерывную регистрацию электрокардиограммы с помощью переносного портативного магнитофона, который и записывает ЭКГ на магнитную ленту (метод Холтера). Такая электрокардиография применяется с целью уловить и зарегистрировать различные нарушения, которые возникают периодически, поэтому обычная ЭКГ не всегда способна их распознать. Кроме того, отклонения могут происходить в определенное время или в определенных условиях, поэтому, чтобы сопоставить эти параметры с записью ЭКГ, больной ведет очень подробный дневник. В нем он описывает свои ощущения, фиксирует время отдыха, сна, бодрствования, любую активную деятельность, отмечает симптомы и проявления заболевания. Длительность такого мониторирования зависит от того, с какой целью было назначено исследование, однако, поскольку наиболее распространенной является регистрация ЭКГ в течение суток, его называют суточным, хотя современная аппаратура позволяет проводить мониторинг и до 3 суток. А имплантированный под кожу прибор – и того дольше.

Суточное холтеровское мониторирование назначается при нарушениях ритма и проводимости, безболевых формах ишемической болезни сердца, стенокардии Принцметала и других патологических состояниях. Также показаниями к применению холтера является наличие у больного искусственного водителя ритма (контроль над его функционированием) и применение антиаритмических лекарственных средств и препаратов для лечения ишемии.

Подготовиться к холтеровскому мониторингу тоже просто, однако мужчинам места прикрепления электродов следует побрить, поскольку волосяной покров будет искажать запись. Хоть и считается, что суточное мониторирование особой подготовки не требует, однако больного, как правило, информируют, что ему можно, а чего нельзя. Конечно, нельзя погружаться в ванну, аппарат не любит водных процедур. Есть такие, которые и душ не приемлют, тут уж только терпеть остается, к сожалению. Чувствителен прибор к магнитам, микроволнам, металлодетекторам и высоковольтным линиям, поэтому лучше не испытывать его на прочность, он все равно запишет неправильно. Не нравится ему синтетика и всяческие украшения из металла, поэтому на время следует перейти на хлопковую одежду, а о бижутерии забыть.

Все о таком велосипеде что-то слышали, но не все на нем бывали (да и не всем можно). Дело в том, что скрытые формы недостаточности коронарного кровообращения, нарушения возбудимости и проводимости плохо выявляются на ЭКГ, снятой в покое, поэтому принято применять так называемую велоэргометрическую пробу, при которой кардиограмма регистрируется с применением дозированных нарастающих (бывает и постоянных) нагрузок. Во время проведения ЭКГ с нагрузкой параллельно контролируется общая реакция пациента на эту процедуру, артериальное давление и пульс.

Максимальная частота пульса при велоэрггометрическом тесте зависит от возраста и составляет 200 ударов минус количество лет, то есть, 20-летние могут и 180 уд/мин себе позволить, а вот в 60 лет уже 130 уд/мин будет пределом.

Велоэргометрическая проба назначается, если необходимо:

  • Уточнить поставленный диагноз ИБС, нарушений ритма и проводимости, протекающих в скрытой форме;
  • Оценить эффективность лечения ишемической болезни сердца;
  • Выбрать медикаментозные препараты при установленном диагнозе ИБС;
  • Подобрать режимы тренировок и нагрузок в период реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (до истечения месяца от начала ИМ это возможно лишь в специализированных клиниках!);
  • Дать прогностическую оценку состоянию пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

Однако проведение ЭКГ с нагрузкой имеет и свои противопоказания, в частности, подозрение на инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, аневризмы аорты, некоторые экстрасистолии, хроническая сердечная недостаточность в определенной стадии, нарушение мозгового кровообращения и тромбофлебит являются препятствием к проведению теста. Эти противопоказания являются абсолютными.

Кроме этого, существует ряд относительных противопоказаний: некоторые пороки сердца, артериальная гипертензия, пароксизмальная тахикардия, частая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада и др.

ФКГ или фонокардиографический метод исследования позволяет звуковую симптоматику сердца изобразить графически, объективизировать ее и правильно соотнести тоны и шумы (их формы и продолжительность) с фазами сердечного цикла. Кроме того, фонография помогает в определении некоторых временных интервалов, например, Q — I тон, тон открытия митрального клапана – II тон и т.п. При ФКГ синхронно записывается и электрокардиограмма (обязательное условие).

Метод фонокардиографии несложный, современные аппараты позволяют выделять высоко- и низкочастотные компоненты звуков и представлять их наиболее удобными для восприятия исследователя (сопоставим с аускультацией). Но в улавливании патологического шума ФКГ не превосходит аускультативный метод, поскольку не обладает большей чувствительностью, поэтому врача с фонендоскопом все-таки не заменяет.

Назначается фонокардиография в случаях, когда необходимо уточнить происхождение шумов в сердце или диагноз клапанных пороков сердца, определить показания к оперативному вмешательству при пороках сердца, а также, если после инфаркта миокарда появляется необычная аускультативная симптоматика.

В динамическом исследовании с применением ФКГ нуждаются в случае активного ревмокардита, чтобы выяснить закономерность формирования пороков сердца, и при инфекционном эндокардите.

Гипертония, патология сердечно-сосудистой системы. Основным симптомом заболевания является артериальная гипертензия.

В последние годы количество больных значительно увеличилось, и эта цифра постоянно растет. Также расширился, возрастная категория болеющих, если раньше это были в основном люди пожилого возраста, то сейчас что такое гипертензия знают даже подростки.

Проблема в том, что гипертония не поддается лечению, особое внимание нужно обратить, если она достигла 2 степени.

Врачи разделяют развитие гипертонии на три степени, главным их отличием является средний показатель АД. Артериальная гипертония на 2 степени характеризуется хронически повышенным давлением.

Систолический показатель, поднимается до 160 – 179 мм, а диастолический – 100 – 109 миллиметров ртутного столбца.

Давление стойкое, его очень сложно снизить до нормы, для этого больные вынуждены пить таблетки.

Гипертоническая болезнь 2 степени чаще появляется у людей, старше 50 лет. Все дело в том, что организм стареет, кровеносные сосуды постепенно сужаются, кровь с трудом проходит по сосудам, в следствии нарушается кровоснабжение тканей и органов.

Повышенное давление это не единственный симптом. Он является наиболее характерным для гипертонической болезни 2 степени, и может спровоцировать появление следующих признаков:

В связи с тем, что гипертонией страдает не только пожилая часть населения, можно говорить, что причинами ее возникновения является не только естественное старение организма. Гипертония 2 степени может развиться из-за действия таких факторов:

Гипертоническая болезнь второй стадии, достаточно коварное и непредсказуемое заболевание. Показатель АД постепенно повышается, начиная с незначительных показателей. Человек не всегда чувствует такие изменения, организм со временем приспосабливается. А тем временем нарушается работа других органов и систем.

Гипертония, особенно 2 стадии негативно влияет на все системы органов, из-за плохого кровоснабжения может нарушаться их функция. Риск нарушений в работе организма разделяют на несколько степеней, точнее на 4.

Он зависит от наличия и сложности отягощающих факторов. К ним относят вредные привычки, малоподвижная работа, плохое питание, болезни, наследственность, возрастные изменения в организме.

1 степень. Отсутствуют факторы, которые отягощают болезнь, в таком случае риск поражения органов не выше 15%. Она считается наиболее легкой и безвредной для организма.

Гипертония 2 степени риск 2 – действует не больше двух отягощающих факторов, иногда их может не быть. В таком случае риск поражения мышечной системы, и других важных органов и систем повышается на 5%.

Гипертония 2 степени с показателем риск 2 появляется у больного, если у него нет инсульта или проблем с гормональным фоном, когда у пациента проявляется симптомы только гипертонии. Опасность появления нарушений других систем, возрастает, если человек страдает лишним весом.

Гипертония 2 степени риск 3 – появляется, если есть действие трех отягощающих факторов. В таком случае вероятность возникновения патологии возрастает к 30%.

Диагностируют третий риск, если пациент болеет диабетом или у него атеросклероз. При этом активно прогрессирует болезнь почек, состояние коронарных сосудов ухудшается. Если в 30 лет ставят такой диагноз, человеку могут поставить инвалидность.

Гипертоническая болезнь риск 3, 2 стадии опасна для жизни, в таком состоянии у человека может появиться гипертонический криз.

АГ 2 степени риск 4 – диагностируется, если действует 4 и больше негативно влияющих факторов. В таком случае риск осложнений будет выше 30%. Хорошо видны симптомы.

О таком риске на 2 стадии свидетельствует осложнение болезни, гипертоническая болезнь, при этом сопровождается еще несколькими серьезными заболеваниями. Также данный диагноз ставят людям, которые пережили инфаркт.

Риск – это всего лишь прогноз, он говорит о вероятности появления патологических изменений. Помогает пациенту понять, в каком положении он находиться и предпринять все необходимые меры, для улучшения своего состояния, что бы предотвратить изменения.

Гипертония имеет различные симптомы и поэтому на стадии 2 лечение для каждого пациента назначается индивидуально. Как лечить гипертонию 2 степени расскажет только врач.

Важна история болезни, ведь тогда он знает об особенностях развития гипертонии у пациента. Лекарственные препараты назначает терапевт, иногда может понадобиться консультация кардиолога или невролога. Лекарства приписывают при первом же подтверждении диагноза АГ, и продолжают принимать на протяжении всей жизни.

Риск появления осложнений возрастает, если у больного есть проблемы с весом. В таком случае назначается специальная диета при гипертонии 2 степени.

Гипертонику назначают препараты диуретики, они активизируют метаболизм, улучшаются обменные процессы, таким образом, жидкость активно выводиться и давление понижаться.

Дальше применяют препараты, которые расслабляют стенки сосудов, ингибиторы АПФ действуют на гормональном уровне. С той же целью назначают ингибиторы блокаторы рецепторов ангиотензина-II.

Иногда, если другие медикаменты неэффективны, могут назначить препараты, которые расширяют стенки сосудов. Данные медикаменты применяют, если нужно быстро снизить давление в сосудах, что бы предотвратить осложнения АГ.

Все потому, что такие лекарства имеют много побочных эффектов, которые не желательны при данной патологии, поэтому их прием должен быть одноразовым.

Гипертония 2 степени хорошо поддается лечению комбинированным методом. Врачом назначается два и больше препаратов, которые дополняют действие друг друга, и комплексно влияют на организм.

Этот метод дает возможность индивидуально подобрать больному основные действующие вещества, определяет нужную концентрацию, которую можно менять. Каждое средство изучается также на побочные действия.

Качество лечения АГ во многом зависит от самого пациента, если он прислушивается к советам врачей, ведет правильный, активный образ жизни, бороться с лишним весом, если он есть. То вероятность развития осложнений и скорость перехода на следующую стадию значительно уменьшается.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) — стабильное повышение систолического артериального давления 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического артериального давления 90 мм.рт.ст. и более.

Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного снижения (необязательно до нормальных значений) для предупреждения поражения органов-мишеней.

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Классификация ВОЗ/МОАГ (1999 г.)

Категории нормального АД:
— оптимальное АД :
— степень 1 140-159 / 90-99
— степень 2 160-179/100-109
— степень 3 ≥180 / ≥110
— изолированная систолическая гипертензия ≥140/ Факторы риска
сердечно-сосудистых
заболеваний

Поражение
органов-мишеней Сопутствующие
(ассоциированные)
клинические состояния 1. Используемые для
стратификации риска:
— Величина САД и ДАД (степень 1-3)
— Возраст:
— мужчины >55 лет
— женщины > 65лет
— Курение
— Уровень общего
холестерина в крови >6,5 ммоль/л
— Сахарный диабет
— Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний
2. Другие факторы,
неблагоприятно
влияющие на прогноз*:
— Сниженный уровень
холестерина ЛПВП
— Повышенный уровень
холестерина ЛПНП
— Микроальбуминурия
(30-300 мг/сут) при сахарном диабете
— Нарушение толерантности к глюкозе
— Ожирение
— Сидячий образ жизни
— Повышенный уровень
фибриногена в крови
— Социально- экономические группы с высоким риском
— Географический регион высокого риска — Гипертрофия левого
желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ,
рентгенография)

— Протеинурия и/или
небольшое повышение
креатинина плазмы (106 –
177 мкмоль/л)

— Ультразвуковые или
рентгенологические
признаки атеросклеротического
поражения сонных, подвздошных и бедренных
артерий, аорты

— Генерализованное или
очаговое сужение артерий
сетчатки

Церебро-васкулярные
заболевания:
— Ишемический инсульт
— Геморрагический
инсульт
— Транзиторная
ишемическая атака

Заболевания сердца:
— Инфаркт миокарда
— Стенокардия
— Реваскуляризация
коронарных сосудов
— Застойная сердечная
недостаточность

Заболевания почек:
— Диабетическая
нефропатия
— Почечная недостаточность
(креатинин > 177мкмоль/л)

Сосудистые заболевания:
— Расслаивающая
аневризма
— Поражение
периферических
артерий с клиническими
проявлениями

Выраженная
гипертоническая
ретинопатия:
— Геморрагии или
экссудаты
— Отек соска
зрительного нерва

Степени риска артериальной гипертензии (АГ)

Группа низкого риска (риск 1).
Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.

Группа среднего риска (риск 2).
В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.

Группа высокого риска (риск 3).
К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов-мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов-мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до30%.

Группа очень высокого риска (риск 4).
К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ

Другие факторы риска (кроме АГ), поражения органов-мишеней, ассоциированные заболевания Артериальное давление, мм.рт.ст.
Степень 1

САД 140-159
ДАД 90-99
Артериальное давление, мм.рт.ст.
Степень 2

САД 160-179
ДАД 100-109
Артериальное давление, мм.рт.ст.
Степень 3

САД >180
ДАД >110
I. Нет факторов риска поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний Низкий риск Средний риск Высокий риск
II. 1-2 фактора риска Средний риск Средний риск Очень высокий риск
III. 3 фактора риска и более и(или) поражение органов мишеней Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
IV. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния и(или) сахарный диабет Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

Критерии диагностики:

— относительно внезапное начало;

— индивидуально высокий уровень АД (ДАД как правило превышает 120-130 мм.рт.ст.);

— наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения, возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парастезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);

— нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение «внутренней дрожи», сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);

— кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;

— выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);

— впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Тактика лечения

Выбор лечебных мероприятий (препарат, путь введения, предполагаемая скорость и степень снижения АД) зависит от тяжести криза и наличия осложнений. Неотложные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной работы левого желудочка, устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии (если имеется), ишемии головного мозга (особенно при судорогах), острой коронарной или сердечной недостаточности.

Тактика лечения при осложненном гипертоническом кризе (ГК) — внутривенное введение гипотензивных средств, мониторирование АД, экстренная госпитализация в ОИТ, управляемая гипотензия, с последующим переводом на таблетированные лекарственные средства. В случае ухудшения на фоне снижения АД, введение лекарственных средств следует прекратить. В течение 30-120 мин. АД снижают на 15-25%. В течение 2-6 ч – до 160/100 мм.рт.ст.

Тактика лечения при неосложненном ГК – наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств, коррекция проводимой ранее терапии.

Лечение неосложненного криза

— Нифедипин– 10-20 мг прием внутрь, разжевать (при отсутствии признаков ухудшения мозговой гемодинамики и атеросклеротического поражения сосудов).
— Эналаприлат – 1,25 мг в\в, медленно в течение 3 мин.
— Каптоприл – 25-50 мг под язык (предлагается включить в список жизненно важных препаратов данное лекарственное средство короткого действия группы ИАПФ в качестве препарата для купирования неосложненного ГК).
— Клонидин – 0,075 мг под язык (при ГК на фоне прекращения приема клонидина).
— β-блокаторы: анаприлин 10-40 мг.; пропранолол 40-80 мг.

Гипертонический криз с гипертонической энцефалопатией требует осторожного снижения АД. Для этого используют в/в инфузию нитропруссида натрия (0,25-10 мкг/мин). При судорожном синдроме вводят диазепам (в/в 10 мг).

Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью. Показано в/в инфузия нитроглицерина (первоначально 5 мкг/мин, при необходимости дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 3-5 мин до 20 мкг/мин, если эффект не достигнут, дозу увеличивают по 10-20 мкг/мин до 100 мкг/мин). При отсутствии острого инфаркта миокарда возможно в/в струйное введение эналаприлата (0,625 – 1,25 мг в течение 5 мин., при необходимости повторно каждые 6 ч). Дилатация легочных и периферических вен в сочетании с подавлением тахипноэ и уменьшением психомоторного возбуждения достигается дробным в/в введением 2-4 мг морфина гидрохлорида каждые 5-25 мин. Для снижения ОЦК и давления в легочной артерии вводят фуросемид в/в в дозе 0,5-1 мг/кг.
Периферическая вазодилатация при нормальном и повышенном АД достигается вначале приемом нитроглицерина под язык, затем в/в капельной инфузией нитроглицерина (инфузия 10 мкг/мин, при необходимости увеличение дозы на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до уменьшения одышки или среднего АД на 10% при исходно нормальном АД и 30% при АГ). В/в инфузия нитратов особенно показана в случае развития острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, а также на фоне ГК без мозговой симптоматики. Обеспечение оптимальной оксигинации артериальной крови достигается дыханием увлажненного кислорода, в тяжелых случаях показана интубация трахеи и ИВЛ.

Гипертонический криз с острым коронарным синдромом. Препаратом выбора является в/в инфузия нитроглицерина (5-200 мкг/мин). Нитропруссид натрия при ишемии миокарда использовать нежелательно.

Расслаивающая аневризма аорты. Пропранолол 1-3 мг или верапамил 5 мг в/в стр., нитроглицерин в/в, морфин.

Перечень основных медикаментов:
— *нифедипин 10-20 мг, табл.
— *эналаприл 1,25 мг/1 мл, амп.
— каптоприл 25-50 мг, табл.
— *фуросемид 0,5-1 мг/кг, амп.
— *нитроглицерин 0,0005 г, табл., 0,1% амп.

Перечень дополнительных медикаментов:
— клонидин 0,15 мг, табл.
— *морфин 1 % 1 мл, амп.
— *верапамил 5 мг, амп.
— дыхание увлажненным кислородом.

источник

• Гипертоническая боезнь1-й степени («мягкая»
АГ); средний риск: курильщик; холестерин плазмы
7,0 ммоль/л.

• Гипертоническая болезнь 2-й степени (уме­
ренная АГ); высокий риск: гипертрофия левого же­
лудочка, ангиопатия сосудов сетчатки.

• Гипертоническая болезнь 3-й степени (тяже­
лая АГ) очень высокий риск: транзиторные ишеми-
ческие мозговые атаки; ИБС, стенокардия 3 ф.кл.

• Изолированная систолическая гипертония 2-й
степени; высокий риск: гипертрофия левого желудоч­
ка, сахарный диабет 2-го типа, компенсированный.

В формулу клинического диагноза желательно выносить независимые факторы риска, имеющиеся у пациента.

Психологический статус пациента, оценка типо­логии личности — важные параметры, определяющие построение индивидуальной реабилитационной про­граммы, адекватной системе мотивации пациента.

Социальный диагноз определяет стоимостные характеристики вмешательства в естественное тече­ние болезни.

Вторичные артериальные гипертензии

Систолодиастолические артериальные гипер­тензии:

Коарктация аорты. Телосложение больных —
атлетическое при слабых нижних конечностях. Ин­
тенсивная пульсация сонных и подключичных арте­
рий, пульсация аорты в яремной вырезке. АД на ру­
ках 200/100 мм рт. ст., на ногах не определяется. Вто­
рой тон над аортой звучный, над верхушкой, на ос­
новании сердца выслушивается грубый систоличес­
кий шум. ЭКГ: синдром гипертрофии левого желу­
дочка. На рентгенограммах — сердце аортальной кон­
фигурации, расширенная и смещенная вправо аор­
та, узуры ребер. Для уточнения места и выраженнос­
ти коарктации необходима аортография. При подо­
зрении на коарктацию аорты (если пациент согласен
на операцию) необходима консультация сосудистого
хирурга.

О вторичной артериальной гипертензии можно думать при:

• развитии гипертензии у молодых лиц (до 30 лет) и
высокой гипертензии у лиц старше 60 лет;

• гипертензии, рефрактерной к терапии;

• высокой злокачественной гипертензии;

• клинических признаках, не вписывающихся в об­
щепринятые критерии гипертонической болезни.

Феохромоцитома. Более простым для диаг­
ностики является вариант, когда у больных с исход­
но нормальным АД возникают симпато-адреналовые
кризы с головной болью, одышкой, рвотой, тахикар­
дией, болями в животе, учащенным мочеиспускани­
ем. Продолжительность криза 10-30 мин. В период
криза повышается АД до 300/150 мм рт. ст., t° тела —
до фебрильных цифр, определяется лейкоцитоз до
10-13×10 9 /л, увеличивается концентрация глюкозы в
крови. Второй вариант — симпато-адреналовые кри­
зы на фоне постоянной артериальной гипертензии.

Читайте также:  1 нмп при гипертоническом кризе

При подозрении на феохромоцитому или фео-хромобластому пациента следует направить к эндо­кринологу. Ультразвуковое исследование выявляет увеличенную тень надпочечника. Если пациент со­гласен на операцию, исключается метастазирование в легкие, печень, мозг, кости (при подозрении на фео-хромобластому). Если такие признаки исключают­ся, лечение оперативное.

Гиперкортицизм диагностируется на основа­
нии клинических признаков — сочетания артериаль­
ной гипертонии со специфическим ожирением (лу­
нообразное лицо с багрово-цианотичной окраской
щек, отложение жира на шее, верхней части тулови­
ща, плечах, животе при худых голенях и предплечь­
ях). Кожа истончается. В подвздошных областях, на
бедрах, в подмышечных впадинах полосы атрофии
красно-фиолетового цвета. Нередки остеопороз, на­
рушение функции половых органов, сахарный диа­
бет. Дифференциация первично-надпочечниковой
формы гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга)
и болезни Иценко-Кушинга (базофильная аденома ги­
пофиза) проводится в эндокринологических клини-

ках. Для выявления опухоли гипофиза делаются рент­генограммы турецкого седла. Идентификация опу­холи надпочечников возможна при ультразвуковом исследовании, сцинтиграфии, компьютерной томо­графии. Метод лечения выбирает специалист.

Пубертатный юношеский диспитуитаризм
(гипоталамический синдром пубертатного периода).
Критерии: высокоросл ость, ожирение кушингоидно-
го типа, преждевременное физическое и половое раз­
витие, розовые стрии, нарушение менструальной
функции, гинекомастия, лабильность АД со склон­
ностью к повышению до пограничных цифр, вегета­
тивные кризы.

Первичный гипералъдостеронизм (синдром
Кона). Характерно сочетание артериальной гипертен-
зии с мышечной слабостью, временами достигаю­
щей степени параличей нижних конечностей, пара-
стезиями, судорогами, полиурией, полидипсией, ник-
турией. Скрининговыми методами являются иссле­
дование электролитов крови (гипокалиемия, гипер-
натриемия, гиперкалийурия). Ультразвуковое иссле­
дование выявляет увеличение тени надпочечника.
Уточнение диагноза и определение тактики — задача
эндокринолога.

Реноваскулярная гипертензия характеризует­
ся высокими цифрами диастолического АД у паци­
ентов моложе 40 лет, когда стеноз почечной артерии
обусловлен фибромускулярной дисплазией, у пожи­
лых — стенозирующим атеросклерозом почечных ар­
терий. Обязательна аускультация брюшной аорты и
ее разветвлений. Следует искать высокочастотный
шум в эпигастрии на 2-3 см выше пупка, а также на
этом уровне справа и слева от срединной линии жи­
вота.

Уточнение диагноза проводится в специализи­рованных хирургических клиниках. Наибольшей разрешающей способностью обладает аорторено-графия.

Гипернефрома в типичном варианте характе­
ризуется макро- и микрогематурией, лихорадкой, об­
щей слабостью, увеличением СОЭ до высоких цифр,
эритроцитозом, артериальной гипертонией, пальпи­
руемой почкой. Для уточнения диагноза использу­
ются ультразвуковые методы, внутривенная и рет­
роградная пиелография, почечная ангиография. Пе­
ред тем как направить пациента на консультацию и
лечение у онколога, необходимо удостовериться в от­
сутствии метастазирования. Наиболее частые лока­
лизации метастазов — позвоночник, легкие, печень,
мозг.

Хронический пиелонефрит. Для пиелонефри­
та характерны астенический синдром, ноющие боли
в пояснице, полиурия, никтурия, поллакиурия. Не по­
теряла диагностического значения проба Альмейда-
Нечипоренко (у здоровых в моче содержится не бо­
лее 1,5х10 б /л эритроцитов, 3,0х10 6 /л лейкоцитов).
Проба Штернгеймера-Мельбина («бледные лейкоци­
ты» в моче) бывает положительной не только при
пиелонефрите, поскольку изменение морфологии

лейкоцитов вызвано не самим воспалительным про­цессом, а низкой осмолярностью мочи. Большое зна­чение следует придавать настойчивому поиску бак-териурии. Патологической считается величина бак-териурии, превышающая 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи. Одно- или двухсторонний характер поражения верифицируется с помощью внутривенной пиело­графии (деформация чашечки, расширение лоханок, сужение шеек). Этот же метод, а также ультразвуко­вое исследование почек помогают диагностировать почечно-каменную болезнь, аномалии почек и др., что дает возможность убедиться во вторичности пи­елонефрита. Некоторое значение для уточнения одно-или двусторонности поражения сохраняет метод изо­топной ренографии. Артериальная гипертония при пиелонефрите не обязательно обусловлена послед­ним; то и другое заболевание весьма часты в попу­ляции, нередко сочетаются. Напрямую «привязать» гипертензию к пиелонефриту можно, когда гипертен­зия синхронизируется с пиелонефритически смор­щенной почкой.

Хронический диффузный гломерулонефрит.
Существование «гипертонической» формы этого
страдания оспаривается (Е.М. Тареев). Чаще это ги­
пертоническая болезнь с малой протеинурией (поч­
ки — орган-мишень). Артериальная гипертония при
хроническом гломерулонефрите обычно «идет рука
об руку» с хронической почечной недостаточностью,
вторично сморщенной почкой.

Диабетический гломерулосклероз. Характери­
зуется протеинурией, цилиндрурией, артериальной
гипертензией. При сочетании сахарного диабета с пе­
речисленными симптомами диагностических затруд­
нений обычно не возникает. Нередко возникает со-
четанная патология: сахарный диабет + гипертони­
ческая болезнь, сахарный диабет + реноваскулярная
гипертензия, сахарный диабет с гломеруло склерозом
+ хронический пиелонефрит. Трактовка патологии в
этих случаях в значительной мере определяется тща­
тельно собранным анамнезом заболевания, скрупу­
лезно проведенным физикальным исследованием,
скрининговыми методами (мочевой осадок, ультра­
звуковое обследование почек и др.).

Гестоз. Артериальная гипертония у беремен­
ных может быть симптомом предшествующих гипер­
тонической болезни, хронического гломерулонефри-
та, хронического пиелонефрита. О гестозе следует
говорить в тех случаях, когда на преморбидно нео-
тягощенном фоне во 2-3-м триместрах появляются
гипертонический, отечный, мочевой синдромы. Та­
кие случаи трудностей в дифференциальной диагно­
стике с гипертонической болезнью обычно не пред­
ставляют.

Эритремия. Головные боли, головокружение,
шум в ушах, нарушение зрения, боли в области серд­
ца, «плеторический» внешний вид. Повышенное АД
у пожилого мужчины с красно-синюшным лицом,
расширенной сосудистой сетью на носу, щеках, при
избыточной массе тела заманчиво расценить как при-

знак гипертонической болезни. Этот диагноз пред­ставляется еще более достоверным при появлении церебральных сосудистых кризов, повторных инсуль­тов. Избежать диагностической ошибки можно пос­ле минимального дообследования. При эритремии увеличено число эритроцитов, высок гемоглобин, за­медлена СОЭ, увеличено число лейкоцитов и тром­боцитов в 1 л крови.

Изолированные систолические артериаль­ные гипертензии

Атеросклероз аорты свойственен пожилым.
Клиническая симптоматика определяется атероскле-
ротическим поражением магистральных сосудов го­
ловы (головные боли, мнестические нарушения и
др.). Характерны акцент и изменение тембра 2-го
тона в проекции аорты, «уплотнение» тени аорты,
по данным рентгенологического исследования.

Недостаточность аортального клапана, диф­
фузный токсический зоб
с явлениями выраженного
тиреотоксикоза имеют типичную клиническую кар­
тину.

Для артериовенозных аневризм характерен со­
ответствующий анамнез.

Брадиаритмии, выраженная брадикардия лю­
бого генеза часто протекают с высокой изолирован­
ной систолической гипертонией, обусловленной
большим систолическим выбросом. Диастолическое
АД обычно низкое за счет рефлекса вазодилатации с
аортальной и каротидной рефлекторных зон.

Синдром злокачественной артериальной гипертонии

По Г.Г. Арабидзе, диагностируется на основании определяющих критериев. К ним относятся высокие цифры АД (220/130 мм рт. ст. и выше), тяжелые по­ражения глазного дна типа нейроретинопатии, кро­воизлияний и экссудатов в сетчатке; органические изменения в почках, достаточно часто сочетающие­ся с функциональной недостаточностью. В основе синдрома злокачественной гипертонии нередко ле­жит сочетание двух и более заболеваний; реновас-кулярной гипертонии и хронического пиелонефрита либо гломерулонефрита, феохромоцитомы и хрони­ческого гломерулонефрита, хронического гломеруло-и пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и диабетической нефропатии. Диагностика указанных сочетаний болезней возможна при тщательном сбо­ре анамнеза, детальном лабораторном исследовании (осадок мочи, бактериурия и др.), ультразвуковом, рентгенологическом, ангиографическом исследова­нии. В ряде случаев верификация природы паренхи­матозного поражения почек возможна после пунк-ционной биопсии.

Цель лечения:предупреждение или обратное

развитие поражений органов-мишеней, преждевре­менного летального исхода вследствие мозгового ин­сульта, инфаркта миокарда, сохранение качества жизни пациента. Задачи:

• купирование неотложных состояний;

• создание у пациента системы мотиваций к вы­
полнению лечебных программ (адекватная ин­
формация, включение рекомендаций в шкалу
ценностей пациента);

• разработка и реализация мер немедикаментоз­
ного воздействия;

• разработка и реализация методик лекарствен­
ной терапии.

• конкретность, адресность рекомендаций;

• АД снижается до цифр не ниже 125/85 мм рт. ст.
во избежание уменьшения коронарной и мозговой
перфузии.

Кризы гипертонической болезни

Гипертонический криз — состояние внезапного индивидуально значимого повышения артериально­го давления, сопровождающееся появлением или усу­гублением имевшейся ранее вегетативной, цереб­ральной, кардиальной симптоматики (В.П. Померан­цев; Н.Н. Крюков).

Классификация.По патогенезу: нейровегета-тивный, водно-солевой, энцефалопатический. По ло­кализации: церебральный, кардиальный, генерали­зованный. По типу гемодинамики: гипер-, эу-, ги­покинетический. По тяжести: легкий, средней тя­жести, тяжелый.

• При нейровегетативном кризе преобладает ди-
энцефально-вегетативная симптоматика. Начало вне­
запное, без предвестников, клиника характеризует­
ся интенсивной, пульсирующей головной болью, го­
ловокружением, мельканием «мушек» перед глаза­
ми, болями в области сердца, сердцебиением, дро­
жью, чувством похолодания рук и ног, иногда безот­
четным страхом. Пульс напряженный, учащенный.
АД резко повышено, больше за счет цифр систоли­
ческого. Тоны сердца громкие, акцент второго тона
на аорте. Продолжительность криза — 3-6 ч.

• Водно-солевые кризы чаще возникают у жен­
щин со стабильной гипертензией, развиваются по­
стоянно, протекают с жалобами на тяжесть в голове,
тупую головную боль, звон в ушах, ухудшение зре­
ния и слуха, иногда тошноту и рвоту. Больные блед-

ны, вялы, апатичны. Пульс чаще урежен. Повышены в основном цифры диастол и чес кого АД. Этому типу криза обычно предшествует уменьшение диуреза, появление пастозности лица, кистей. Длительность криза — до 5-6 дней.

• Энцефалопатический вариант криза встреча­
ется у больных гипертонической болезнью с синд­
ромом злокачественной гипертензии, протекает с
потерей сознания, тоническими и клоническими су­
дорогами, очаговой неврологической симптоматикой
в виде парестезии, слабости в дистальных отделах
конечностей, преходящих гемипарезов, нарушений
зрения, расстройств памяти. При затяжном течении
таких кризов у больных развиваются отек мозга, па­
ренхиматозное или субарахноидальное кровоизлия­
ние, мозговая кома, а в некоторых случаях — резкое
снижение диуреза, креатининемия, уремия.

• У многих больных с кризом гипертонической
болезни не удается выявить четких критериев ней-
р о вегетативно го или водно-солевого криза. Тогда
приходится ограничиваться оценкой преобладающе­
го клинического синдрома: церебрального с ангиос-
пастическими расстройствами и (или) кардиально-
го.
Оценка выраженности этих симптом оком плекс о в
дает основание для отнесения криза гипертоничес­
кой болезни у конкретного больного к церебрально­
му, кардиальному, генерализованному (смешанному).

Суждение о типе гемодинамических нарушений выносится по данным эхокардиографии, тетраполяр-ной реографии.

Критерии тяжести криза определяются выражен­ностью симптоматики, ее обратимостью, сроками ку­пирования. В первичных звеньях здравоохранения очень важно немедленно оценить тяжесть развив­шегося криза. Для экспресс-диагностикипригод­но деление кризов на два типа по R. Fergusson (1991):

• Кризы 1-го типа несут риск жизненно опасно­
го поражения органов-мишеней: энцефалопа­
тия с резкой головной болью, снижением зре­
ния, судорогами; дестабилизация стенокардии,
острая левожелудочковая сердечная недоста­
точность, жизненно опасные аритмии; олигу-
рия, преходящая гиперкреатининемия.

• Кризы 2-го типа не несут риска жизненно
опасного поражения органов-мишеней: голов­
ные боли, головокружение без снижения зре­
ния, судорог, общемозговой неврологической
симптоматики; кардиалгии, умеренно выра­
женная одышка.

Выделение двух типов кризов помогает врачу в выборе тактики ведения больного: экстренно, в те­чение 30-60 мин, снизить АД при кризе 1-го типа или оказать неотложную помощь при кризе 2-го типа (снизить АД в течение 4-12 ч).

В структуре клинического диагнозакриз ги­пертонической болезни занимает место осложнения основного заболевания:

• Основное заболевание. Гипертоническая бо­
лезнь 1-й степени, мягкая артериальная гипер-

тензия. Осложнение. Гипертонический криз (дата, час), нейровегетативный, легкое течение.

• Основное заболевание. Гипертоническая бо­
лезнь 2-й степени, умеренная артериальная
гипертензия. Осложнение. Гипертонический
криз (дата, час), церебральный, средней тя­
жести.

• Основное заболевание. Гипертоническая бо­
лезнь 3-й степени, высокая артериальная ги­
пертензия. Осложнение. Гипертонический
криз (дата, час), энцефалопатический, тяже­
лое течение.

• Основное заболевание. Гипертоническая бо­
лезнь 2-й степени, высокая артериальная ги­
пертензия. Осложнение. Гипертонический
криз 1-го типа по Фергюссону (дата, час,
мин), острая левожелудочковая недостаточ­
ность.

Ведение пациента с гипертензивными кризами

Показания к реализации программы экстрен­ного снижения АД при кризе 1-го типа по Фер­гюссону (М.С. Кушаковский): гипертоническая эн­цефалопатия, мозговые инсульты, расслаивающая аневризма аорты, острая сердечная недостаточ­ность, инфаркт миокарда и прединфарктный син­дром, криз при феохромоцитоме, криз вследствие отмены клофелина, криз на фоне сахарного диа­бета с тяжелой ангиоретинопатией; давление сни­жается в течение 1 ч на 25-30% от исходного, обыч­но не ниже 160/110-100 мм рт. ст.

Эффект быстрой контролируемой периферичес­кой вазодилатации обеспечивают внутривенное ка­пельное вливание нитропруссида натрия в дозе 30-50 мг в 250-500 мл 5% раствора глюкозы; внутри­венное введение болюсом диазоксида в дозе 100-300 мг; внутривенное капельное введение арфона-да в дозе 250 мг на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия; внутривенное медленное введение 0,3-0,5-0,75 мл 5% раствора пентамина в 20 мл 5% раствора глюкозы. Пролонгация гипотензивного эф­фекта достигается внутривенным или внутримы­шечным введением 40-80 мг фуросемида.

Программа средней интенсивности при кризе 2-го типа по Фергюссону рассчитана на снижение АД в течение 4-8 ч. Она применяется у большин­ства больных с церебральными, кардиальными, ге­нерализованными кризами при гипертонической бо­лезни 2-й стадии. АД надо снизить на 25-30% от исходного уровня. Перорально препараты: нитро­глицерин под язык в дозе 0,5 мг, клофелин под язык в дозе 0,15 мг, коринфар под язык в начальной дозе 10-20 мг. При необходимости клофелин или корин­фар в той же дозе могут назначаться через каждый час до снижения АД. Нитроглицерин сублингваль-но, при необходимости повторно через 10-15 мин. Фуросемид 40 мг внутрь, запивая горячей водой.

Можно использовать каптоприл в дозе 25 мг, обзи-дан в дозе 40 мг под язык, нитроглицерин в таблет­ках под язык.

Парентеральное введение препаратов показано в более тяжелых случаях. Используются внутривен­ное медленное введение 1-2 мл 0,01% раствора кло-фелина в 20 мл изотонического раствора хлорида на­трия; рауседил в дозе 0,5-2 мг 1% раствора внутри­мышечно; 6-12 мл 0,5% раствора дибазола внутри­венно в чистом виде или в сочетании с 20-100 мг фуросемида.

При наличии четких критериев нейровегетатив-ного криза в лечении используются адренолитичес-кие препараты центрального действия, нейролепти­ки, спазмолитики. Возможны следующие варианты купирования такого криза: внутривенное или внут­римышечное введение 1 мл 0,01% раствора клофе-лина; внутримышечное введение 1 мл 0,1% раство­ра рауседила (не применяется при предшествующем лечении β-адреноблокаторами из-за опасности раз­вития брадикардии, гипотонии); внутримышечное введение 1-1,5 мл дроперидола, который не только снижает артериальное давление, но и купирует тягостные для больного симптомы (озноб, дрожь, чувство страха, тошноту); сочетанное введение ди­базола и дроперидола. Дроперидол можно заменить пирроксаном (1 -2 мл 1,5% раствора), реланиумом (2-4 мл 0,05% раствора).

Базисными препаратами в лечении водно-соле­вого криза являются диуретики быстрого действия, адренолитические средства. Фуросемид вводится в вену или в мышцу в дозе 40-80 мг, при необходимо­сти в сочетании с внутривенным введением 1-1,5 мл 0,01% раствора клофелина или 3-5 мл 1% раствора дибазола на изотоническом растворе хлорида натрия. При упорных головных болях, загруженности, сни­жении зрения внутримышечно вводится 10 мл 25% раствора сульфата магния.

Если гипертонический криз сочетается с арит­мией или протекает на фоне стенокардии, предпоч­тительно начать лечение с внутривенного введения обзидана в дозе 1-2-5 мг в 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. При тахикардии лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения рауседила.

Особенности лечения кризов у пожилых. Такти­ка быстрого снижения АД используется редко, в ос­новном при острой левожелудочковой недостаточно­сти, если отсутствуют анамнестические указания на инфаркт миокарда и мозговой инсульт. После введе­ния гипотензивных препаратов необходимо соблю­дать постельный режим в течение 2-3 ч. При угрозе развития отека легких гипотензивные препараты со­четаются с дроперидолом, фуросемидом. Если криз протекает без осложнений, можно обойтись медлен­ным введением в вену 6-12 мл 0,5% раствора диба­зола. При тахикардии, возбуждении пожилым людям надо вводить рауседил в вену или мышцу. Кризы ги­пертонической болезни у пожилых часто сочетаются

с преходящими нарушениями мозгового кровообра­щения (вертебро-базилярный, каротидный синдромы). В таких случаях капельно в вену вводится кавинтон в дозе 2 мг (4 мл) в 250-300 мл изотонического раство­ра хлорида натрия. Допустимо медленное внутривен­ное введение эуфиллина в сочетании с сердечными гликозидами. Но-шпа, папаверина гидрохлорид вызы­вают «феномен обкрадывания» в ишемизированных зонах мозга, поэтому их введение при нарушениях мозгового кровообращения противопоказано.

Показания к срочной госпитализации (М.С. Ку-шаковский): тяжелое течение криза и малый эффект фармакологических средств, использованных вра­чом; повторное повышение АД через короткое вре­мя после купирования криза; острая л евожел уд очко­вая недостаточность; дестабилизация стенокардии; возникновение аритмий и блокад сердца; симптома­тика энцефалопатии.

Купировав криз, нужно предупредить его по­вторное возникновение. Если ранее проводимое ле­чение было эффективным, его следует возобновить, если нет — подобрать новый вариант лечения.

Средние сроки временной нетрудоспособности при нейровегетативном варианте криза — 5-7 дней, при водно-солевом — 9-12 дней, при энцефалопати-ческом — до 18-21 дня. При кардиальном, церебраль­ном, генерализованном кризе с легким течением трудоспособность восстанавливается за 3-7 дней, при среднетяжелом — за 7-9 дней, при тяжелом — 9-16 дней.

Профилактика кризов гипертонической болезни. Есть пациенты, у которых кризы развиваются вслед­ствие психотравмирующих ситуаций, метеотропнос-ти, гормонального дисбаланса в период климакса. Кризы у этих больных становятся достоверно более редкими после назначения малых транквилизаторов, седативных препаратов. Нейролептики пожилым больным без прямых показаний лучше не назначать (Е.В. Эрина). Одновременно с седативной терапией используются препараты метаболического действия (аминалон, ноотропы). Транквилизаторы назначают­ся циклами по 1,5-2 мес, седативные средства типа микстуры Кватера, Бехтерева, отвара валерианы, пу­стырника — в течение последующих 3-4 мес. Мета­болические препараты назначаются циклами по 1,5-2 мес. с перерывами на 2-3 нед.

Для профилактики кризов, связанных с синяки; мом предменструального напряжения или возникаю­щих в периоде патологического климакса, целесооб­разно использование антиальдостероновых препара­тов и диуретиков. За 3-4 дня до прогнозируемого ухуд­шения состояния в течение 4-6 дней назначается ве-рошпирон по 25-50 мг 3 раза в день. Такое лечение проводится ежемесячно в течение 1-2 лет. Неплохой эффект можно получить при назначении по той же методике, но однократно утром калийсберегающих диуретиков типа триампура (1-2 табл.).

У другой группы пациентов кризы развиваются как реакция на транзиторную ишемию мозга при хро-

нической сосудистой церебральной недостаточнос­ти атеросклеротического генеза, при передозировке гипотензивных препаратов, ортостатической гипото­нии. Е.В. Эриной удалось добиться урежения кри­зов у таких больных назначением в первую полови­ну дня кофеина, кордиамина, адонизида или ланто-зида. При таком лечении уменьшилась ортостатичес-кая гипотония по утрам, устранились большие коле­бания системного АД, нежелательные при церебраль­ном атеросклерозе.

Показания к экстренной госпитализации в кар­диологическое отделение. Синдром злокачественной артериальной гипертонии с осложнениями (острая левожел уд очковая недостаточность, внутриглазные геморрагии, мозговые инсульты). Жизненно опасные осложнения гипертонической болезни 3 степени. Ги­пертонические кризы 1-го типа по Фергюссону.

Показания к плановой госпитализации. Одно­кратная госпитализация для исключения вторичных артериальных гипертоний (диагностические иссле­дования, проведение которых невозможно или неце­лесообразно в условиях поликлиники). Гипертони­ческая болезнь с кризовым течением, частыми обо­стрениями для подбора адекватной терапии.

Большинство больных гипертонической болезнью начинают и заканчивают лечение в поликлинике.

Информация для пациента и его семьи:

• Гипертоническая болезнь — заболевание, ос­
новным симптомом которого является повышение ар­
териального давления и обусловленное этим пора­
жение мозга, сердца, почек. В норме артериальное
давление не выше 140/90 мм рт. ст.

• Только половина людей с повышенным арте­
риальным давлением знают, что больны, а из них си­
стематически лечатся далеко не все.

• Нелеченная гипертоническая болезнь опасна
осложнениями, главные из которых — мозговой ин­
сульт и инфаркт миокарда.

• Особенности личности больного: раздражи­
тельность, вспыльчивость, упрямство, «чрезмерная
самостоятельность» — неприятие советов других лю­
дей, в т.ч. и врачей. Пациент должен осознать осо­
бенности своей личности, отнестись к ним крити­
чески, принять рекомендации врача к исполнению.

• Пациент должен знать об имеющихся у него
и членов его семьи факторах риска гипертонической
и ишемической болезни. Это курение, избыточная
масса тела, психоэмоциональный стресс, малопод­
вижный образ жизни, повышенный уровень холес­
терина. Эти факторы риска могут быть уменьшены с
помощью врача.

• Особенно важна коррекция изменяемых фак­
торов риска при наличии у пациента и членов его

семьи таких факторов как мозговые инсульты, ин­фаркты миокарда, сахарный диабет (инсулинзависи-мый); мужской пол; пожилой возраст, физиологичес­кая или хирургическая (послеоперационная) мено­пауза у женщин.

• Коррекция факторов риска нужна не только
уже болеющему гипертонической болезнью, но и чле­
нам семьи. Это программы семейной первичной про­
филактики и воспитания, составленные врачом.

• Надо знать некоторые показатели нормы, к ко­
торым следует стремиться:

— масса тела по индексу Кеттле:

в норме 24-26 кг/м 2 , избыточная масса тела считается при индексе ;>29 кг/м 2 ;

— уровень холестерина плазмы: желаемый
240 мг/дл (>6,21 ммоль/л);

— уровень холестерина липопротеидов низ­
кой плотности соответственно 160 мг/дл (>4,13 ммоль/л);

— уровень глюкозы в крови не выше 5,6
ммоль/л;

— уровень мочевой кислоты в крови не выше
0,24 ммоль/л.

Советы пациенту и его семье:

• Достаточным считается сон не менее 7-8 ч/сут;
Ваша индивидуальная норма может быть больше, до
9-10 ч.

• Масса тела должна приближаться к идеаль­
ной. Для этого суточная калорийность пищи долж­
на, в зависимости от массы тела и характера рабо­
ты, колебаться от 1500 до 2000 кал. Потребление
белка — 1 г/кг массы тела в сут, углеводов — до 50 г/сут,
жиров — до 80 г/сут. Желательно вести дневник пита­
ния. Пациенту настоятельно рекомендуется избе­
гать жирных, сладких блюд, отдавать предпочте­
ние овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого
помола.

• Потребление соли надо ограничить — 5-7 г/сут.
Не подсаливайте пищу. Заменяйте соль другими ве­
ществами, улучшающими вкус пищи (соусы, неболь­
шое количество перца, уксуса и др.).

• Увеличьте потребление калия (его много в све­
жих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле).
Соотношение KVNa + сдвигается в сторону К + при
преимущественно вегетарианской диете.

• Прекратите или ограничьте курение,

• Ограничьте употребление алкоголя — 30 мл/сут
в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спирт­
ные напитки лучше заменить красными сухими
винами, обладающими антиатеросклеротической
активностью. Допустимые дозы алкоголя в сут­
ки: 720 мл пива, 300 мл вина, 60 мл виски. У жен­
щин доза в 2 раза меньше.

• При гиподинамии (сидячая работа 5 ч/сут,
физическая активность slO ч/нед) — регулярные фи­
зические тренировки не менее 4 раз в нед. продол­
жительностью 30-45 мин. Предпочтительны инди­
видуально приемлемые для пациента нагрузки: пе­
ние прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на
лыжах, работа в саду. При физической нагрузке чис­
ло сердечных сокращений должно увеличиваться не
более чем на 20-30 в 1 мин.

• Психоэмоциональный стресс на производстве
и в быту контролируется правильным образом жиз­
ни. Следует ограничить продолжительность рабоче­
го дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен,
командировок.

Аутогенные тренировки проводятся три раза в день в одной из поз:

• «кучер на дрожках» — сидя на стуле, раздви­
нув колени, положив руки на бедра, кисти сви­
сают, туловище наклонено вперед, не касает­
ся спинки стула, глаза закрыты;

• полулежа в кресле, голова на подголовнике;

• лежа на кушетке. Поза наиболее удобна перед
отходом ко сну.

Дыхание ритмичное, вдох через нос, выдох че­рез рот.

Л.В. Шпак успешно апробировала два варианта текстов для аутогенной тренировки. Продолжитель­ность сеанса — 10-15 мин.

Текст для аутогенной тренировки расслабля­ющего типа.Все мышцы на лице расслабились, на душе легко, хорошо, в области сердца приятно, спо­койно. Я весь успокоился, как зеркальная гладь озера.

Все нервные центры головного и спинного моз­га, управляющие моим сердцем, работают устойчи­во, кровеносные сосуды расширились равномерно по всей своей длине, артериальное давление понизи­лось, в моем теле абсолютно свободное кровообра­щение. Все мышцы туловища глубоко расслабились, удлинились, стали мягкими, моя голова наполнилась приятным легким светом.

Читайте также:  Афобазол при гипертоническом кризе

Непоколебимо увеличивается внутренняя устой­чивость работы моего сердца, все более сильной ста­новится моя воля, с каждым днем увеличивается выносливость моей нервной системы. Я верю, что, несмотря на вредные влияния погоды и климата, на любые неприятности в семье и на работе, у меня со­хранится устойчивый ритмичный пульс и нормаль­ное кровяное давление. Я нисколько в этом не со­мневаюсь. В течение всего того будущего времени, которое я способен представить, я буду здороветь и крепнуть. У меня сильная воля и твердый характер, я безгранично управляю своим поведением и рабо­той сердца, поэтому у меня всегда будет сохраняться нормальное кровяное давление.

Текст для аутогенной тренировки стимулиру­ющего типа.Сейчас я полностью выключаюсь из внешнего мира и сосредоточиваюсь на жизни соб­ственного тела. Организм мобилизует все свои силы на точное исполнение всего, что я буду говорить о себе. Все кровеносные сосуды от темени до пальцев рук и ног полностью раскрыты по всей длине. В моей голове абсолютно свободное кровообращение, голо­ва светлая, легкая, как невесомая, клетки головного мозга все больше и больше наполняются энергией жизни. С каждым днем головной мозг все более ус­тойчиво управляет работой сердца и уровнем арте­риального давления, поэтому мое самочувствие улуч­шается, я становлюсь веселым и жизнерадостным человеком, у меня всегда нормальное артериальное давление и ритмичный правильный пульс. Я верю, что внутренняя устойчивость нервных центров, уп­равляющих работой сердца и сосудов, во много раз сильнее вредных влияний природы, климата и людс­кой непорядочности. Поэтому я прохожу сквозь все невзгоды жизни, обиды, оскорбления, и у меня не­поколебимо сохраняется нормальное артериальное давление и прекрасное самочувствие. Мое сердце гонит кровь по всему телу и наполняет меня новой энергией жизни. Непрерывно увеличивается устой­чивость работы сердца. Все свои безграничные ре­зервы мой организм мобилизует на то, чтобы сохра­нять нормальный уровень артериального давления.

При выходе из сеанса делаются глубокий вдох, потягивание, длинный выдох.

• Курение, злоупотребление алкоголем часто
вторичны по отношению к психоэмоциональному ди­
стрессу в семье. При планомерной борьбе с дистрес­
сом пациент обычно уменьшает количество выкури­
ваемых сигарет, потребляет меньше алкоголя. Если
этого не произошло, следует использовать возмож­
ности психотерапии, иглорефлексотерапии. В самых
тяжелых случаях возможна консультация нарколога.

• Если в семье есть подростки с факторами рис­
ка сердечно-сосудистых заболеваний (индекс массы
тела >25, холестерин плазмы >220 мг/дл, триглице-
риды >210 мг/дл, цифры АД «высокой нормы»), пе­
речисленные немедикаментозные мероприятия рас­
пространяются на них. Это важная мера семейной
профилактики гипертонической болезни.

• Пациент и члены его семьи должны владеть
методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с
фиксацией цифр в ранние утренние часы, днем, ве­
чером.

• Если пациент получает гипотензивные препа­
раты, он должен быть осведомлен об ожидаемом
эффекте, изменениях самочувствия и качестве жиз­
ни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и
способах их устранения.

• Женщинам, больным гипертонической болез­
нью, надо отказаться от приема пероральных кон­
трацептивов.

• Юношам, занимающимся спортом, нельзя зло­
употреблять пищевыми добавками «для наращива­
ния мышечной массы» и исключить прием анаболи­
ческих стероидов.

Фармакотерапия при гипертонической болезни

Диуретики.Считаются препаратами первой ли­нии в лечении больных с артериальной гипертензи-ей. Диуретики выводят ионы Na + из стенки артери-ол, уменьшают ее отечность, снижают чувствитель­ность артериол к прессорным воздействиям, повы­шают активность антигипертензивной кинин-каллик-реиновой системы за счет увеличения синтеза про-стагландинов в почках. При использовании диуре­тиков уменьшаются объем циркулирующей крови, сердечный выброс.

Неблагоприятные метаболические эффекты ди­уретиков: гипокалиемия, гиперурикемия, наруше­ние толерантности к углеводам, повышение в кро­ви атерогенных фракций липопротеидов. Посколь­ку метаболические эффекты связаны с дозой, не­желательно назначать гипотиазид ежедневно в дозе, превышающей 25 мг/сут. Необходима коррекция вероятной гипокалиемии препаратами калия или назначение сочетаний гипотиазида с триамтереном (триампуром). Для прогнозирования гипотензивно­го эффекта гипотиазида используется проба с фу-росемидом (И.К. Шхвацабая). Ежедневно в течение 3 дней назначаются 1-2 табл. фуросемида (40-80 мг). Если АД снизилось достоверно при умеренном уве­личении диуреза — терапия гипотиазидом показана, если диурез увеличился в 1,5-2 раза, а АД снизи­лось недостоверно — гипотензивный эффект диуре­тиков маловероятен, монотерапия диуретиками едва ли целесообразна. Следует помнить, что полный ги­потензивный эффект тиазидовых диуретиков раз­вивается через 3 нед.

По возможности гипотиазиду следует предпо­честь более дорогой, но не менее эффективный пре­парат «индапамид» (арифон), который не обладает неблагоприятными метаболическими эффектами. Полный гипотензивный эффект этого препарата от­мечается через 3-4 нед. применения.

Основные характеристики диуретиков, исполь­зуемых в амбулаторной практике, показаны в табли­це 27.

Требования к гипотензивным препаратам:

• снижение смертности и заболеваемости в конт­
рольных исследованиях;

. · эффективность при монотерапии;

• минимум побочных эффектов;

• возможность приема 1 раз в сутки;

• отсутствие псевдотолерантности вследствие за­
держки ионов Na + и воды, повышения объема вне­
клеточной жидкости, приводящих к гипертензии;

• отсутствие эффекта 1-й дозы, возможность под­
бора дозы в течение 2-3 дней;

• эффект действия в основном за счет снижения об­
щего сопротивления, а не уменьшения сердечно­
го выброса;

β-адреноблокаторы.Гипотензивный эффект обусловлен уменьшением сердечного выброса, угне­тением рефлекса с барорецепторов, уменьшением ре-ниновой секреции.

Гипотензивный эффект β-адреноблокаторов раз­вивается постепенно, в течение 3-4 нед., напрямую связан с дозой, подбираемой индивидуально.

β-адреноблокаторы противопоказаны при блока­дах сердца, брадикардии, бронхообструктивных за­болеваниях, тяжелой сердечной недостаточности, атеросклерозе периферических артерий.

Побочные эффекты: слабость, головные боли, кожные высыпания, гипогликемия, нарушения сту­ла, депрессия.

β-блокаторы следует отменять постепенно, в те­чение 2 нед., во избежание синдрома отмены.

Наиболее перспективными считаются β,-селек-тивные блокаторы (атенолол), в особенности пролон­гированные (типа бетаксолола) и обладающие вазо-дилатирующим свойством (бисопролол).

Основные характеристики β-адреноблокаторов даны в таблице 27.

Блокаторы а- и β-адренорецепторов.Отрица­тельный ино- и хронотропный эффект обусловлен блокадой β-адренорецепторов, вазодилатирующий -α-адренорецепторов. Фармакологическая группа представлена двумя препаратами: лабетололом и проксодололом, перспективными при гипертоничес­кой болезни с кризами, пригодными и для длитель­ной терапии.

Препараты противопоказаны при блокадах серд­ца, тяжелой сердечной недостаточности. Побочные эффекты малочисленны. Основные характеристики бивалентных адреноблокаторов — см. таблицу 27.

Антагонисты кальция. Препараты группы ни-федипина реализуют гипотензивный эффект в основ­ном через механизмы артериолодилатации.

Препараты группы верапамила дают гемодина-мические эффекты, сходные с таковыми β-адреноб-локаторов.

Препараты группы дилтиазема сочетают свой­ства производных нифедипина и верапамила. Харак­теристики основных антагонистов кальция показа­ны в таблице 27.

Современная концепция использования антаго­нистов кальция сводится к следующим основным положениям решения Ученого совета НИИ кардио­логии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН:

• Имеются данные о неблагоприятном влиянии
антагониста кальция нифедипина короткого действия
на прогноз при острой коронарной недостаточности
(нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда),
сердечной недостаточности, обусловленной снижен­
ной сократимостью левого желудочка, а также при
длительном его применении в дозах более 60 мг/сут
у больных артериальной гипертонией и хронической
ИБС.

• Лечение нифедипином короткого действия
противопоказано при острой коронарной недостаточ­
ности (нестабильной стенокардии и инфаркте мио­
карда).

• Рекомендуется воздержаться от длительного
использования нифедипина короткого действия при
лечении артериальной гипертонии даже в дозах, не
превышающих 40 мг/сут. Однако препарат может при­
меняться для купирования гипертонических кризов и
приступов стенокардии, в патогенезе которых суще­
ственна роль спазма сосудов, а также в качестве вы­
нужденной временной терапии артериальной гипер­
тонии в дозах не более 40 мг/сут.

• При показаниях к лечению антагонистами
кальция рекомендуется использовать верапамил, дил-
тиазем и пролонгированные производные дигидро-
пиридинов.

• Лечение артериальной гипертонии и хрони­
ческой ИБС следует начинать с применения β-адре-
ноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков. Ан­
тагонисты кальция в качестве монотерапии и в ком­
бинации могут использоваться в случае недостаточ­
ной эффективности или невозможности применения
других классов сердечно-сосудистых препаратов.

Из пролонгированных производных дигидропи-ридинов в практику вошли Адалат CL, осмоадалат, нитрендипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин.

Своеобразие побочных эффектов антагонистов кальция разных подгрупп обусловлено спецификой их механизма действия. Нифедипины вызывают сердцебиение, покраснение кожи, чувство жара; ве­рапамил и дитиазем способны вызвать блокаду сер­дца; дилтиазем иногда вызывает появление сыпи. Отеки — побочный эффект нифедипина и, значитель­но реже, дилтиазема и верапамила.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов анги-отензина-2.Главное в механизме действия ИАПФ -уменьшение образования ангиотензина-2. С клини­ческих позиций важно, что препараты группы ИАПФ при артериальной гипертензии (см. табл. 27):

• обеспечивают контролируемое снижение АД,
в т.ч. корригируют гипертензию ранних утренних ча­
сов;

• обладают пролонгированным действием;

• имеют мало побочных эффектов;

• снижают АД и уменьшают протеинурию при
сахарном диабете;

• ремоделируют гипертрофированный миокард
при «гипертоническом сердце»;

• хорошо сочетаются с препаратами других
групп; (петлевые диуретики, верапамил, β-адреноб-
локаторы);

• не обладают отрицательным влиянием на ли-
пидный, углеводный обмен;

• не ухудшают качество жизни — сохраняют оп­
тимальную физическую, умственную, сексуальную
активность, не ограничивают возможностей управ­
ления автомобилем.

Блокаторы ангиотензивных рецепторов 1-го типа.Блокируют ангиотензивные рецепторы в ар-териолах, снижают их тонус, уменьшают постнагруз­ку, снижают таким образом АД. В результате блока­ды рецепторов ангиотензина в надпочечниках умень­шается секреция альдостерона, отсюда повышение натриуреза при сохранении уровня калия в крови. Препараты хорошо переносятся, дают минимум по­бочных эффектов.

Показанияте же, что для ингибиторов АПФ.

Противопоказания:индивидуальная неперено­симость, беременность, грудное вскармливание.

Относительные противопоказания:стеноз обоих почечных артерий, артерии единственной функционирующей почки.

Лозартан назначается по 1-2 табл. (50-100 мг)

Вальзартан назначается в дозе 1-2 табл. (80-160 мг) 1 раз в день.

Ирбезартан назначается в дозе 1-2 табл. (150-300 мг/сут) в один прием.

Кандезартана цилексетил назначается в дозе 1-

2 табл. (8-16 мг) в один прием.

Эпрозартан назначается в дозе 600-800 мг/сут в один прием.

Препараты центрального действия.Препара­ты группы резерпина создали эпоху в лечении арте­риальной гипертонии в 50-70-е гг., сейчас использу­ются мало, в основном в составе комбинированных препаратов типа адельфана, трирезида (см. табл. 28). Несомненное достоинство этих препаратов — деше­визна.

Допегит сейчас применяется реже, чем в 70-80-е гг. К сожалению, у каждого пятого больного, при­нимающего допегит, возникают побочные эффекты в виде сонливости, слабости, депрессии, заложен­ности носа, импотенции, паркинсонизма.

Дешевый препарат «клофелин» также обладает большим спектром побочных эффектов (сонливость, снижение когнитивных функций, сухость во рту). Весьма опасен синдром отмены клофелина, напоми­нающий по клинике криз при феохромоцитоме. Не лишен побочных эффектов и более новый препарат этой группы — гуанфацин (см. табл. 27). Лучшее впе­чатление складывается о препарате «моксонидин»

(цинт). Побочные эффекты редки, ограничиваются преходящей сухостью во рту у 10% больных.

Периферические а-адреноблокаторы.Препа­раты этой группы (см. табл. 27) избирательно бло­кируют постсинаптические α-1-адренорецепторы. Начинать лечение следует с малых доз, лучше на ночь, α-адреноблокаторы дают эффект первой дозы! Обязателен мониторинг АД и контроль самочувствия после приема первой дозы препаратов этой группы.

Периферические вазодилататоры.Препараты этой группы (см. табл. 27) в лечении пациентов с гипертонической болезнью сейчас используются редко.

Краткая характеристика комбинированных пре­паратов дана в таблице 28.

Материалы по побочным эффектам, противопо­казаниям и мерам предосторожности при использо­вании гипотензивных препаратов суммированы в таблице 29.

Передозировка гипотензивных средств. Неотложная терапия

Передозировка гипотензивных средств может быть ятрогенной, при отсутствии надлежащего кон­троля со стороны врача, и итогом самостоятельной корректировки дозировок пациентом. При сниже­нии АД ниже цифр 150/90-140/90 мм рт. ст. (осо­бенно при исходно высокой гипертензии) у моло­дых людей, и ниже 175/95 мм рт. ст. — у лиц старше 60 лет перфузия жизненно важных органов (мозг, сердце, почки) может становиться неадекватной ме­таболическому запросу.

Клиника передозировки гипотензивных препара­тов: ортостатические обмороки, ишемические моз­говые атаки, ухудшение зрения, дестабилизация сте­нокардии, эктопические аритмии, нарастание симп­томов хронической почечной недостаточности.

• при передозировке диуретиков внутривенное
капельное вливание реополиглюкина, изото­
нического раствора хлорида натрия;

• при передозировке антагонистов кальция
внутривенное введение глюконата кальция в
дозе 10-20 мл 10% раствора; внутривенно ка-
пельно — норадреналин, мезатон, допамин; при
брадикардии — атропин, временная электрокар­
диостимуляция;

• при передозировке β-адреноблокаторов — изад-
рин, новодрин, алупент, норадреналин, допа­
мин;

• при передозировке клофелина — раствор хло­
рида натрия 10% 10-20-30 мл; изадрин, ново­
дрин, алупент, допамин;

• при передозировке вазодилататоров — норад­
реналин, допамин.

Синдром отмены гипотензивных препаратов

Развивается обычно в течение 24 ч. АД может повыситься до уровня, превышающего исходный, с клиническими эквивалентами в виде энцефалопатии, транзиторных ишемических мозговых атак, деста­билизации стенокардии, инфарктов миокарда и др. Синдром отмены закономерно развивается после быстрого прекращения приема клофелина, метилдо-пы, гуанетидина, реже β-адреноблокаторов, диуре­тиков.

Тактика врача. Возобновить прием препарата, если же это невозможно, капельно в вену следует ввести нитропруссид натрия (см. Кризы гипертони­ческой болезни, кризы 1-го типа по R. Fergusson). Меры профилактики: постепенная, в течение 2-3 нед., отмена гипотензивных препаратов с посте­пенной же заменой их адекватными дозами препа­ратов других групп.

Лечение пациента с «мягкой»

и «умеренной» артериальной гипертензией

Пациентам с «мягкой» гипертензией при отсут­ствии факторов рискав течение трех месяцев реко­мендуется немедикаментозная терапия: диета, дози­рованные физические нагрузки, аутотренинг и др. Можно использовать гомеопатические методы. Ба­зовый препарат — Ignacia D 3,3. При «серебряной кон­ституции» (темноволосый, худощавый, раздражитель­ный, торопливый, сладкоежка с желудочным диском­фортом) назначается Argentum nitricum 3, 6, 12, 30. Этим пациентам показано носить серебряные брас­лет, клипсы и др. Если пациент «апоплектического» типа (медлительный, рассудительный, «много спя­щий», склонный к головокружениям) — назначается Arnica montana D 3, 3, 6, 30. При головной боли как основном симптоме показана Strontiana carbonica D 3, D 6, 6, 12, при высоком АД — Plumbum metalli-cum 3, 6, 12, при сочетании гипертонии с бронхи­альной астмой, Viscum 3, 6, с патологией желудоч­но-кишечного тракта — Nux juglans 3, 6, при веге­тативных пароксизмах — Adrenalinum 6, 12, Veratrum viride D 3, 3, 6, Aconitum D 3, 3, 6, 12, при «климакте­рической» гипертензии — Lachesis D 3, D 6.

Гомотоксикологические методы. Базисная те­рапия: Melilotus-Homaccord no 10 кап. 3 раза в день или по 1,1 мл в инъекциях 1 -3 раза в неделю. Симп­томатическая терапия: Glonoin-Homaccord N в кап­лях (при тахикардии, кардиалгиях), Reneel по 1 табл. под язык 3 раза в день (при фоновой почечной пато­логии), Vertigoheel в каплях (при головокружении).

У некоторых больных удается добиться стаби­лизации АД на цифрах высокой нормы, вероятно, за счет мобилизации механизмов гомеостаза, активации антигипертензивных факторов (простагландины, ки-нины и др.).

При «мягких» значениях повышенного АД, со­четающихся с факторами риска:гипертонически­ми кризами, выраженной лабильностью АД, гипер­трофией левого желудочка, высокой степенью гене­тического риска (гипертензия, смерть от сердечно­сосудистых болезней родителей в возрасте до 60 лет), гиперхолестеринемией, гипергликемией, гиперури-кемией, клиникой коронарного, церебрального ате­росклероза, — одновременно с немедикаментозными мероприятиями начинается лекарственная терапия (см. табл. 27).

Немедикаментозные и медикаментозные методы сразу сочетаются при «умеренной» артериальной ги-пертензии. Лечение начинается одним из «препара­тов 1 -го ряда» (см. табл. 30) в минимальных индиви­дуально подобранных дозах.

Необходимо добиться приемлемых цифр АД в течение всех суток,в т.ч. в ранние утренние часы. Для этого пациент должен вести дневник АД. Время приема пациентом препарата увязывается с его ин­дивидуальным циркадным ритмом(за 2-3 ч до «пиковых» цифр АД). Лечение начинается с препа­ратов короткого действия, по достижении результа­та следует перейти на пролонгированные аналоги.

Риск внезапной смерти, инфаркта миокарда, мозго­вого инсульта при гипертонии ранних утренних часов возрастает в 1,5-2 раза, частота эпизодов безболе­вой ишемии миокарда — в 3 раза. Это обусловлено увеличением потребления миокар­дом кислорода, отсутствием адекватной коронароди-латации, увеличением давления на эндотелий («на­пряжение сдвига») с надрывом бляшки и последую­щим коронаротромбозом.

Артериальная гипертензия ранних утренних часов -независимый фактор развития гипертрофии миокар­да левого желудочка,

Цифры АД перед приемом очередной дозы препара­та обозначаются как «эффект провала», через 3-6 ч после приема — как «эффект пика». При правильно подобранном лечении коэффициент «провал : пик» должен быть близким к 1,0.

Практика лекарственной терапии

Первый вариант— начало терапии с диурети­ка. Хороший результат лечения диуретиком можно прогнозировать у женщин и мужчин средних лет или пожилых, с избыточной массой тела, склонностью к образованию отеков («утром мешки под глазами и руки набрякшие»). Для прогнозирования хорошего гипотензивного эффекта диуретиков целесообразно использовать пробу с фуросемидом.

Начальная доза гипотиазида при ежедневном приеме составляет 12,5; 25; 50 мг в день. Как аль­тернативный вариант могут рассматриваться прием верошпирона по 25-50 мг 2 раза в день, триамтерена по 50-100 мг в день. Если больной постоянно при­нимает гипотиазид, с целью профилактики гипока-лиемии надо дополнительно принимать калийсбере-

гающие препараты (амилорид 5-10 мг или триамте-рен 50-100 мг), либо назначить триампур (по 12,5 мг гипотиазида и триамтерена).

Препараты калия назначаются, если у пациен­та появляются слабость, потеря аппетита, экстра-систолия при снижении уровня калия плазмы ниже 3,5 ммоль/л; при хронической сердечной недоста­точности; если наряду с диуретиками больной по­лучает сердечные гликозиды или глю ко корти ко сте­роиды; при сахарном диабете; при поносах, лихо­радке, усиленной потливости.

Лучший из препаратов калия — хлорид калия втаблетках по 0,312 г. Таблетки медленно рассасыва­ются, что сводит к минимуму риск повреждения сли­зистой. Можно использовать пенистые таблетки ка­лия, содержащие 1,2 гкалия в виде гидрокарбоната и цитрата (1-4 табл. в день). Панангин или аспаркам назначаются по 1-2 табл. 2-4 раза в день, оротат ка­лия по 1 табл. (0,5 г) 3-4 раза в день. Прием триамте­рена в дозе 50-100 мг в день или амилорида 5 мгпо эффекту равен ежедневному употреблению 3 г хло­рида калия.

При длительном непрерывном лечении диурети­ком у многих больных развивается рефрактерность к препарату, сопровождающаяся повышением диас-толического АД. В таких случаях рекомендуется сни­зить дозу диуретика, перейти на 2-3 нед. на вторую ступень — к лечению добавить антагонист кальция группы дигидропиридина. Если у больного на фоне длительного лечения диуретиком появляются тахи­кардия в покое, потливость, это позволяет думать об активации симпато-адреналовой системы. В таких случаях тоже переходят ко второй ступени. Допол-

нительно назначаются β-адреноблокаторы в малых дозах: обзидан 40-60 мг в сутки или корданум в дозе 100 мг в сутки. Непрерывная терапия диуретиками может продолжаться долго — до 1,5-2 лет и более. Если возникает необходимость отмены препарата, следу­ет делать это постепенно.

Монотерапия индапамидом (арифоном) эффек­тивна в 70-75% случаев «мягкой» артериальной ги-пертензии. Пациенты принимают ежедневно утром 1 табл. (2,5; 1,5 мг) препарата в течение длительно­го времени. Побочные эффекты индапамида мини­мальны.

Второй вариаит— начало лечения с β-адре-ноблокатора. Хороший эффект от лечения β-адреноб-локатором можно прогнозировать у лиц молодого возраста, чаще мужчин, без сахарного диабета и гру­бых нарушений липидного обмена, с исходной тахи­кардией. Тот же вариант терапии надо избрать у жен­щин пятого десятилетия жизни с климактерически­ми расстройствами, симптомокомплексом нейроцир-куляторной дистонии, при пролапсе митрального клапана. Обычно эти лица имеют тахикардию, вы­сокое пульсовое давление, экстрасистолию, положи­тельную ортостатическую пробу, белый дермогра­физм.

Наибольшее практическое применение нашли неселективные β-блокаторы, не обладающие соб­ственной симпатомиметической активностью. Пропранолол назначается в первоначальной дозе 40-60 мг в сутки, т.е. по 1/2 табл. 2-3 раза в день с завышением дозы на 40 мг в день через каждые 4-6 дней. Средняя суточная доза — 80-120 мг. Удобен надолол (коргард, солгал) — β-блокатор пролонги­рованного действия, обеспечивающий снижение артериального давления при однократном приеме. Эффективная доза надолола колеблется у разных больных от 80 до 160 мг (1-2 табл.) в сутки, сект-раля 400-800 мг (1-2 табл. в сутки).

Кардиоселективные β-блокаторы менее опасны в плане бронхоспастических реакций, они в мень­шей степени ухудшают кровоток в конечностях при облитерирующих заболеваниях и синдроме Рейно. Корданум применяется в начальной дозе 100 мг в сутки (по 1 табл. утром и вечером), с последующим повышением до средней терапевтической дозы — 150-200 мг (3-4 табл. в день).

У больных без выраженной тахикардии и при нормокардии лечение предпочтительно начать с β-блокатора, обладающего собственной симпатомиме­тической активностью (тразикор, вискен и др.). На­чальная доза тразикора 40 мг в сутки (по 1 табл. ут­ром и вечером), вискена — 10 мг в сутки (по 1 табл. утром, вечером). Средние суточные дозы этих пре­паратов соответственно 80-120 мг и 15-20 мг.

В контролируемых исследованиях установлен приемлемый гипотензивный эффект бисопролола (10 мг/сут), метопролола (100 мг/сут) не только в дневное, но и в ночное время. При длительном ле­чении β-адреноблокаторами возможно появление брадикардии, поэтому необходим контроль и са­моконтроль пульса не реже 1 раза в неделю. Пери­одически следует записывать ЭКГ с целью конт-

роля за состоянием атриовентрикулярнои прово­димости.

β-адреноблокаторы при их недостаточной эффек­тивности на второй и третьей ступени хорошо соче­таются с диуретиками. Методика лечения диурети­ками описана выше.

Хороший результат можно получить при лечении пиндололом (вискеном) и допегитом. Вискен назна­чается в дозе 1 табл. (5 мг) 3 раза в день, допегит так­же по 1 табл. (250 мг) 3 раза в день. При недостаточ­ном эффекте дозу допегита можно повысить вдвое. Через 2-4 нед. после нормализации цифр АД дозы вискена и допегита можно попытаться снизить до под­держивающих.

При необходимости сочетания вискена с диуре­тиком можно использовать вискалдикс по 1 табл. 2-3 раза в сутки.

Третий вариант— начало лечения с антагонис­
та кальция. Лечение антагонистами кальция (группа
дигидропиридина — коринфар, нитрендипин, фело-
дипин) показано, когда гипертоническая болезнь со­
четается с синусовой брадикардией, сосудистыми по­
ражениями головного мозга и нижних конечностей.
Верапамил, дилтиазем, дилрен, амлодипин показа­
ны при «мягкой» артериальной гипертензии, гипер­
тонии малого круга кровообращения, суправентри-
кулярной экстрасистолии, эпизодах суправентрику-
лярной пароксизмальной тахикардии. Верапамил,
дилтиазем и их пролонгированные аналоги проти­
вопоказаны при брадикардии, атриовентрикулярных
блокадах. Разовые и суточные дозы антагонистов
кальция короткого и пролонгированного действия —
см. таблицу 27. На этапе подбора доз используются
препараты короткого действия. Начальная доза ни-
федипина — 30 мг/сут (по 1 табл. через 8 ч), верапа-
мила — 80 мг/сут (по 1 табл. через 12 ч), дилтиазема —
90 мг/сут (по 1/2 табл. через 12 ч). При хорошей пе­
реносимости доза повышается до оптимальной. Пос­
ле стабилизации цифр АД пациента переводят на
пролонгированные препараты (нитрендипин, фело-
дипин, амлодипин, изоптин-ретард), которые прини­
маются 1 раз в сутки, длительно. Изоптин-ретард дает
достоверный гипотензивный эффект не только в
дневные, но и в ночные часы, снижает суточную ва­
риабельность АД.

На второй ступени антагонист кальция сочета­ется с индивидуально подобранной дозой диуретика или ингибитора АПФ.

Четвертый вариант— начало лечения с инги­
битора АПФ или козаара — целесообразно избрать при
«гиперренинном» типе гипертонической болезни (с
высоким диастолическим АД), левожелудочковой
сердечной недостаточности (декомпенсация и суб­
компенсация гипертонического сердца). Каптоприл
назначается с пробной дозы 25 мг 2 раза в день, ко­
торая постепенно повышается до терапевтической
(50-150 мг). На этапе поддерживающей терапии луч­
ше использовать препараты пролонгированного дей­
ствия (эналаприл, тритаце, цилазаприл). При недо­
статочном эффекте монотерапии ингибиторами ан-
гиотензинпревращающего фермента дополнительно
назначаются диуретики или антагонисты кальция.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник