Меню Рубрики

Актуальность проблемы гипертонический криз

Актуальность проблемы артериальной гипертензии (АГ) определяется ее высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения. Распространенность АГ составляет 15-25%, а у лиц старше 65 лет она превышает 50% . Наличие повышенных цифр артериального давления (АД), особенно систолического, связано с повышенным риском ИБС, инсультов, сердечной и почечной недостаточности. У пациентов с АГ выявлено повышение общей смертности в 2-5 раз, а смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — в 2-3 раза. Поэтому выработка тактики лечения АГ является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии. Большое количество гипотензивных препаратов различных групп создает определенные трудности при выборе оптимального медикамента для коррекции АД. Особенно сложен выбор гипотензивного препарата у пожилых больных, в связи с наличием множественной сопутствующей патологии и особенностями фармакодинамики лекарственных препаратов.

Артериальная гипертензия – это стабильное повышение артериального давления – систолического до величины > 140мм рт.ст. и/или диастолического до уровня > 90мм рт.ст. по данным не менее чем двух кратных измерений по методу Короткова Н.С. при двух или более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели.

Артериальная гипертензия – одна из наиболее распространенных форм патологии. Известно, что частота гипертензии в общей популяции составляет около 15%, а если включить в это число лиц с пограничной артериальной гипертензией, то доля населения планеты с повышенным артериальным давлением возрастет до 25%, а среди людей в возрасте старше 65 лет – 50% и более. Столь широкая распространенность артериальной гипертензии обусловливает тот факт, что данная группа заболеваний является одной из ведущих причин трудопотерь, инвалидизации и смертности населения.

Сердечнососудистые заболевания занимают 1-е место среди причин смертности, инвалидности населения, 3,4 место среди причин заболеваемости, т.е. имеется тенденция к увеличению заболеваемости, смертности от ССЗ. Выявлено, что 57% больных мужчин с сердечно-сосудистыми поражениями выходят на инвалидность в трудоспособном возрасте и даже среди инвалидов почти 43% лиц трудоспособного возраста. Среди женщин меньше лиц трудоспособного возраста при выходе на инвалидность (47%), а среди инвалидов женщины составляют почти 29%. Значительная часть инвалидов, вследствие сердечнососудистых заболеваний среди мужчин получает 1-ю (почти 4%) и чаще 2-ю группу инвалидности (около 58%) и 2% и 53% среди женщин, что свидетельствует о тяжести заболеваний. Общее число инвалидов среди женщин составляет 254,8 против 175,9 у мужчин на 10000 населения. Столь же высокий удельный вес сердечнососудистых заболеваний среди причин инвалидности отмечают исследователи других стран. Например, 43% всех случаев инвалидности у мужчин ФРГ были вызваны сердечнососудистыми заболеваниями.

Таким образом, сердечнососудистая патология в целом (и артериальная гипертензия в частности) продолжает оставаться проблемой номер один в здравоохранении. Это связано в первую очередь с их преобладанием в структуре смертности и возрастающим удельным весом в структуре заболеваемости населения, широким распространением и огромной социально-экономической значимостью этих заболеваний.

Приведенные факты свидетельствуют о нерешенности многих проблем диагностики, лечения и профилактики гипертензий, а также диспансерного наблюдения за пациентами с повышенным артериальным давлением.

В 1922 году Г.Ф. Ланг сформулировал положение, согласно которому все артериальные гипертензии (АГ) могут быть разделены на первичную – гипертоническую болезнь (ГБ) – и вторичные (симптоматические) гипертензии (САГ).

Синдром артериальная гипертензия включает в себя большую группу различных заболеваний, среди них наиболее частым является гипертоническая болезнь, диагностика которой вызывает наибольшие трудности, ибо осуществляется методом исключения вторичных гипертензий. Практически при постановке диагноза гипертоническая болезнь необходимо исключить более 100 заболеваний, сопровождающихся симптоматической артериальной гипертензией. Таким образом, диагностика ГБ сводится, с одной стороны, к установлению стойкого гипертензивного синдрома, а с другой – к дифференциальной диагностике гипертензивных состояний.

Вместе с тем САГ распространены значительно шире, чем это обычно принято считать. Эссенциальная (первичная) артериальная гипертония составляет 90-92% (а по некоторым данным 95%), вторичная – около 8-10% от всех случаев повышенного артериального давления.

В России от 3 до 6 млн. человек страдают симптоматическими гипертензиями, которые чаще всего вызываются поражением паренхимы и сосудов почек, а также эндокринными нарушениями.

К сожалению, несмотря на успехи в создании диагностической аппаратуры и развитии лабораторных технологий, своевременная диагностика САГ остается нерешенной проблемой, как для нашей страны, так и для высокоразвитых государств Европы и Северной Америки.

Весьма интенсивно ведется поиск новых лекарственных средств, с целью воздействия на малоизвестные и до сегодняшнего времени патогенетические механизмы болезни, совершенствуются уже существующие препараты.

Так как заболевания артериальной гипертензии возрастает, поэтому возникла необходимость в исследовании данной темы и разработки практических рекомендаций.

  • Изучение и анализ артериальной гипертензии в Тульской области;
  • Разработка рекомендаций по снижению уровня заболеваемости артериальной гипертензии.
  • Определить распространенность артериальной гипертензии;
  • Определить структуры артериальной гипертензии;
  • Определить средний уровень артериальной гипертензии, сравнить с другими показателями;
  • Определить взаимосвязь между артериальной гипертензией и другими показателями;
  • Изучить артериальную гипертензию в динамике.
  • Разработать мероприятия по профилактике артериальной гипертензии.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Н есмотря на значительные достижения медицины в области кардиологии, проблема гипертонических кризов остается актуальной и является одной из основных причин сердечно–сосудистых осложнений и снижения работоспособности населения. Для практического врача важно понимать, что не любое повышение артериального давления (АД) является гипертоническим кризом. Гипертонический криз (ГК) – это внезапное повышение систолического и диастолического АД у больных, страдающих гипертонической болезнью (ГБ) или симптоматической (вторичной) артериальной гипертензией (АГ), которое сопровождается нарушением вегетативной нервной системы с последующими гуморальными реакциями [1]. В зарубежной литературе ГК определяется при диастолическом АД не ниже 120 мм рт. ст. с выраженными явлениями энцефалопатии.

При ГК возможно развитие таких клинических синдромов, как мозговой (энцефалопатия), кардиальный (левожелудочковая недостаточность, стенокардия, аритмия), почечный (протеинурия, азотемия, гематурия). Прямой зависимости между высотой подъема АД и тяжести криза нет: для формирования клинической картины имеет значение внезапность перепадов АД, которые приводят к нарушению ауторегуляции важных органов и вызывают нарушения мозгового и коронарного кровообращения.

Многие исследователи создавали классификации гипертонических кризов – Мясников А.Л. (1961), Ратнер Н.А. (1971), Голиков А.П. (1976), Кушаковский М.С. (1982) [2]. Мы предлагаем обобщенную классификацию:

I тип (адреналовый) – гиперкинетическая, нейровегетативная форма.

II тип (норадреналовый) – гипокинетическая, водно–солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).

По классификации, применяемой в США и европейских странах (ВОЗ), гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию, в основе которой лежит разделение по поражениям жизненно важных органов [1,3]. Данная классификация требует детального, на современном уровне обследования больного, что невозможно осуществить в большинстве российских лечебных учреждений (особенно в условиях скорой медицинской помощи), и по тому в нашей стране она пока не имеет распространения.

Возникновению ГК способствуют как экзогенные (психо–эмоциональные перегрузки, метеорологические влияния, избыточное потребление поваренной соли и воды, внезапная отмена гипотензивных средств, злоупотребление алкоголем, курение, избыточная физическая нагрузка), так и эндогенные факторы (вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока, острая ишемия сердца и мозга, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов, у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде, нарушения уродинамики у мужчин, синдром апноэ во сне). Большую роль играет неправильно подобранная плановая терапия АГ, невыполнение больными назначений врача (62,5% пациентов принимают препараты нерегулярно), отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой.

Патогенетические основы развития

В патогенезе гипертонического криза I типа основную роль играет симпатикотония и гиперкатехоламинемия [4]. Увеличение ударного (УО) и минутного (МО) объема сердца не приводит к адекватному расширению сосудов, поскольку активация a1–адренорецепторов сосудов приводит к сужению периферических вен и венул, увеличивается венозный возврат крови к сердцу. Исследования Н.Н. Савицкого показали, что резистивные сосуды у больных с ГК расширены, но не настолько, чтобы нивелировать влияние повышенного МО сердца на АД.

В случае развития ГК II типа происходит повышенное накопление жидкости в тканях. Гипергидратация стимулирует повышенное образование в гипоталамических структурах мозга эндогенного гликозида, имеющего сосудорасширяющее действие. Этот плазменный фактор ингибирует транспортную К+–Nа+–зависимую АТФазу, приводя к повышению содержания внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках резистивных сосудов и их относительному (на фоне повышенного МО сердца) сужению.

Патогенетическими факторами, способствующими развитию ГК, являются: генетическая предрасположенность к вазоспазмам, высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина, недостаточность кининогена, простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение выделения вазодилатирующих веществ. В различных сосудистых регионах происходит нарушение кровоснабжения по типу ишемии, стазов или тромбозов, отека ткани, диапедезного кровотечения.

Достаточно часто встречаются «рикошетные» кризы, когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением АД, а через 10–12 часов происходит задержка натрия, воды и значительное повышение АД. В ответ на острое уменьшение объема циркулирующей плазмы активизируется РАА–система и симпатическая стимуляция, что приводит к возрастанию МО и УО сердца при относительном повышении общего периферического сосудистого сопротивления. Рикошетные кризы протекают тяжелее первичных – для них характерны не только высокое АД и признаки гипергидратации, но и гиперадренергические проявления.

Гипертонический криз I типа характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (ДАД до 100–105 мм рт.ст., САД – до 180–190 мм рт.ст.) пульсовое давления увеличено. Больные отмечают головную боль, головокружение, тошноту, обильное мочеиспускание; нередко возникает сердцебиение, возбуждение, красные пятна на лице и теле, что можно охарактеризовать, как «вегетативную бурю». В лабораторных анализах может выявляться повышение сахара в крови (после купирования криза уровень сахара нормализуется), повышение свертываемости крови (сохраняется в течение 2–3 дней), лейкоцитоз; в моче после криза умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты. Такие кратковременные кризы (от нескольких минут до 2–3 часов) обычно не вызывают осложнений.

Гипертонические кризы II типа развиваются постепенно, протекают длительно, с тяжелой симптоматикой. Повышается как САД, так и ДАД (больше 120 мм рт.ст.), пульсовое давление не растет или снижено. Преобладают мозговые симптомы – головная боль, головокружение, сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность, рвота. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез снижен. Отмечается резкое повышение норадреналина в крови, свертываемости крови, сахар крови не повышается, вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ – уширение комплекса QRS и снижение сегмента ST. ГК II типа длится от 3–4 часов до 4–5 дней, обычно наблюдается у больных ГБ II–III стадии.

ГБ и симптоматические артериальные гипертензии кризового течения сопровождаются поражением жизненно важных органов и сосудов. Своевременное выявление этих поражений важно для выбора адекватного медикаментозного или хирургического лечения [3,5,6]. Наиболее частыми осложнениями ГК являются:

• острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, развитие инфаркта миокарда);

• расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты;

• энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт;

• фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность.

Тактика врача должна быть строго индивидуальна. При выборе препарата для купирования гипертонического криза необходимо определить его тип, оценить тяжесть клинической картины (наличие или отсутствие осложнений), выяснить причины острого повышения АД, длительность и кратность предшествующей базовой терапии, наметить уровень и скорость ожидаемого снижения АД.

Для сохранения саморегуляции кровотока в жизненно важных органах при купировании криза необходимо постепенное снижение давления – САД примерно на 25% от исходных цифр, ДАД на 10% не менее чем в течение часа [7]. При резком падении АД возможно нарастание неврологической или кардиальной симптоматики. В молодом возрасте без существенной сопутствующей патологии и выраженных изменений со стороны органов–мишеней допустимо снижение АД до верхней границы нормы [8].

Терапию неосложненного криза как I, так и II типа целесообразно начинать с нифедипина. Этот препарат относится к группе блокаторов кальциевых каналов. Расслабляя гладкую мускулатуру сосудов, он обладает выраженным гипотензивным эффектом. При сублингвальном приеме в дозе 10–20 мг и снижении давления через 15–30 минут можно прогнозировать купирование ГК к концу первого часа. В случае отсутствия эффекта необходимы дополнительные назначения. В ряде случаев можно применить клонидин сублингвально или внутрь 0,075–0,15 мг, внутривенное введение 1–1,5 мл 0,01% раствора необходимо проводить в горизонтальном положении под постоянным контролем АД. При любом типе ГК можно достичь положительного эффекта приемом 25–50 мг каптоприла сублингвально или использованием инъекционной формы эналаприла в дозе 1,25–2,5 мг в/в капельно.

При развитии ГК I типа часто возникает расстройство функции гипоталамуса, чем обусловлено появление у больных чувства страха, тревоги. В такой ситуации хороший эффект можно получить от дроперидола, который снижает активность симпатоадреналовой системы, оказывает седативное влияние, потенцирует действие гипотензивных средств. Можно применить инъекции хлорпромазина 1–1,5 мл 2,5% раствора в/в капельно или струйно, диазепама 2–3мл в/м.

Достаточно эффективно назначение a– и b–блокаторов: проксодолол принимают внутрь в дозе 80 мг или в/в струйно 10 мг с возможным повторением через 5 минут по 5 мг (допустимая доза 30 мг); лабеталол – внутрь 100 мг или в/в струйно по 40 мг через 10 минут до достижения эффекта (максимальная доза 200 мг). Если ГК сопровождается тахикардией, экстрасистолией, целесообразно использовать b–адреноблокаторы (пропранолол) по 5 мл 0,1% раствора в/в струйно очень медленно. Необходимо помнить о противопоказаниях к их применению.

Читайте также:  Адреномиметики для купирования гипертонического криза

Лечение ГК II типа в большинстве случаев требует комплексного подхода. Так, одновременно с нифедипином рекомендуется введение быстродействущего диуретика – фуросемида (40–80 мг) в/в струйно. Для предотвращения развития «рикошетного» криза необходимо последующее назначение ингибиторов АПФ (каптоприл) по 1/2 таблетки внутрь каждые полчаса в течение 1–2 часов. С целью снижения гиперадренергии применяются b–адреноблокаторы (пропранолол внутрь 40 мг).

В некоторых случаях, когда необходим быстрый гипотензивный эффект, допустимо использование артериального вазодилататора диазоксида в дозе 150–300 мг в/в медленно под контролем АД. Препарат противопоказан при остром нарушении мозгового и коронарного кровообращения, отеке легких, тяжелом сахарном диабете.

Особого внимания заслуживают осложненные гипертонические кризы.

При развитии острой коронарной недостаточности (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) необходимо срочно дать нитроглицерин 0,5 мг сублингвально или в виде аэрозоля, показано внутривенное введение нитроглицерина – 10 мл 0,01% раствора в 200 мл физ. р–ра – со скоростью 6–8 капель в минуту. В случае сохранения болевого синдрома используется фентанил 0,005% 1,0 мл с дроперидолом 0,25% 2,0–4,0 мл в/в струйно на физ. р–ре или валорон 2,0 мл с дроперидолом в указанной дозировке. При отсутствии гипотензивного эффекта целесообразно внутривенное введение клонидина 0,01% 0,5–1 мл. У больных с тахикардией предпочтительны b–блокаторы (пропранолол 0,1% 5 мл).

Развитие острой левожелудочковой недостаточности при гипертоническом кризе обусловлено снижением сократительной способности сердца и нарушением диастолической функции левого желудочка в результате резкого повышения давления и увеличения сопротивления выбросу [6]. Терапию необходимо начинать с внутривенного введения нитроглицерина, фуросемида 40–80 мг (при отеке легких 80–120 мг), при недостаточном эффекте возможно добавление клонидина с дроперидолом внутривенно капельно. В результате дыхательной гипоксии развивается гиперкатехоламинемия, которую возможно устранить диазепамом 2–3 мл в/м или в/в.

Применение наркотических анальгетиков при отеке легких устраняет рефлекторное влияние на гемодинамику, уменьшает приток крови к правым отделам сердца и в малый круг в результате перераспределения крови и ее депонирования в венозной системе большого круга кровообращения, снимает возбуждение дыхательного центра. Рекомендуется медленное внутривенное введение морфина гидрохлорида 1% 1–1,5 мл дробными дозами из расчета 0,2–0,5 мл каждые 5–10 минут. У больных старше 60 лет предпочтительно использовать промедол. При очень тяжелой форме отека легких на фоне ГК возможно использование прямого смешанного вазодилататора нитропруссида натрия 50 мг в 400 мл изотонического раствора вв капельно. Выбор препаратов и последовательности их применения должен осуществляться под строгим контролем АД во избежание резкой гипотонии.

Для купирования гипертонического криза, осложненного цереброваскулярной недостаточностью, эффективно применение быстродействующих антагонистов кальция (нифедипин), которые наряду со снижением АД улучшают мозговой кровоток; при недостаточном эффекте можно использовать клонидин в/м или в/в. При первых признаках отека мозга для снижения внутричерепного давления необходимо введение фуросемида 20–60 мг в/в струйно (при выраженной неврологической симптоматике дозу увеличить до 80–100 мг) или маннитола 15% в/в капельно на 400 мл изотонического раствора.

Для быстрого снижения АД при судорожной форме ГК можно использовать вв капельно натрия нитропруссид, лабеталол, магния сульфат, дополнительно применяется диазепам в/м или в/в медленно. При подозрении на инсульт или развитии судорожного синдрома (тяжелая гипертензивная энцефалопатия) лечебные мероприятия должна проводить специализированная неврологическая бригада с последующей экстренной госпитализацией.

У больных пожилого и старческого возраста гипертонические кризы протекают со стертой клинической симптоматикой и невыраженными вегетативными реакциями, высок риск фатальных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, расслоение аорты, некупирующееся носовое кровотечение) [9]. Лечение ГК у таких больных должно проводиться мягко, не следует применять препараты, которые могут резко снизить АД или вызвать ортостатические колебания (ганглиоблокаторы, адреноблокаторы, гидралазин). Начать терапию следует с нифедипина 10 мг или каптоприла 25 мг сублингвально, при недостаточном эффекте рекомендуется повторить прием препарата в той же дозе или назначить клонидин 0,075–0,15 мг сублингвально. Указанные мероприятия можно проводить в амбулаторных условиях, при их неэффективности возникает опасность развития осложнений и требуется госпитализация для дальнейшего проведения неотложной терапии. При угрозе кровоизлияния в головной мозг необходимо ввести внутривенно струйно дибазол 6–10 мл 0,5% раствора. Купирование гипертонической энцефалопатии должно проводиться с участием невропатолога. Допустимо применение дроперидола 2 мл 0,25% в/в, лабеталола 20 мг в/в струйно, при необходимости – противосудорожные препараты, диуретики, вазоактивные средства (пентоксифиллин и др.). Необходим постоянный контроль за функциональным состоянием церебрального, коронарного, почечного кровотока.

Особая проблема – лечение ГК у беременных, который является наиболее частой причиной (до 40%) материнской и одной из главных причин перинатальной летальности [10,11]. При лечении беременных всегда приходится ставить на чашу весов пользу для матери и возможный вред для плода (тератогенность, эмбриотоксичность). По этому вопросу существуют противоположные мнения у врачей разных стран. Так, лабеталол лицензирован для применения при ГК у беременных в Англии и считается противопоказанным для этой цели в США, где препаратом выбора является гидралазин и метилдопа. В нашей стране при развитии эклампсии рекомендовано введение сульфата магния в/в капельно (сут. доза і 12 г). В случае его неэффективности используют клонидин 0,15–0,3 мг парентерально, гидралазин в дозе 10–20 мг в/в болюсно или 10–30 мг в/м. В неотложных ситуациях допустимо в/в введение нитропруссида натрия, нитроглицерина и ганглиоблокаторов. Возможно применение диазоксида вв медленно не более 150 мг, при необходимости – повторное введение через 5–15 мин. Следует помнить, что препарат может прекратить родовую деятельность.

Особое место занимают катехоламиновые кризы у больных с феохромоцитомой, которые обусловлены одномоментным и массивным выбросом катехоламинов в кровь. В этом случае можно вводить a–адреноблокатор тропафен в дозе 1 мл 1% раствора в/в струйно очень медленно или фентоламин 5 мг в/в. Повторные инъекции каждые 5 минут до купирования криза. При тахикардии необходимо добавить пропранолол 0,1% 2–5 мл в/в струйно. После купирования криза целесообразно назначение пирроксана 0,03 г 3–4 раза в день и седативные средства.

При проведении интенсивной терапии необходимо осуществлять постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, обязателен контроль за диурезом, динамикой на ЭКГ. Эффективным методом профилактики ГК являются рациональная немедикаментозная и лекарственная гипотензивная терапия. Конечной целью лечения ГК и систематического лечения АГ является не только снижение АД, но самое главное – предотвращение сердечно–сосудистых осложнений, поражения органов–мишеней и, следовательно, поддержание достаточно высокого качества жизни.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. // Р–врач, «Ремедиум» – Артериальная гипертония – М., 1999 г.

2. Белков С.А., Чернов А.П.// Гипертонические кризы – Московский медицинский журнал – №3, 1999 г – с.29–32.

3. Доклад комитета экспертов ВОЗ // Борьба с артериальной гипертонией – 862 – Женева, 1996 г.

4. Задионченко В.С., Белякова Т.И.// Лечебная тактика при гипертонических кризах – Российский кардиологический журнал – №4, 1998г – с.5–12.

5. Шершень Г.А. // Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение – Мн.: Беларусь, 1995 г.

6. Явелов И.С. // «Consilium» – Алгоритм лечения острой сердечной недостаточности – 1995 – т.1 – №3 – с.148.

7. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г.// Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Феднрации – Русский медицинский журнал – т.8, №8 – 2000 г –с.318–342.

8. Померанцев В.П., Цкипури Ю.И.// Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней – Артериальная гипертензия – Тула, 1994 – с.336–347.

9. Боровков Н.Н., Аминева Н.В. и др.// Особенности течения, лечения и профилактики гипертонических кризов у пожилых – Клиническая медицина – №4, 2000 г – с.56–58.

10. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В.// Лечение и профилактика артериальной гипертензии, вызванной беременностью – Кардиология – т.37, №6, 1997 г – с.65–71.

11. Гипертонический кризы – подходы к лечению// Аптека – т.1(272) – 2001 г.

источник

1 IV Всероссийская конференция «Неотложная кардиология 211» Проблема гипертонических кризов в России. Новые направления в лечении Важнейшим направлением развития современной кардиологии, наряду с разработкой новых препаратов и методов лечения кардиологических больных, является профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, борьба с теми патологическими состояниями, которые могут привести к развитию ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта головного мозга. Этой теме был посвящен сателлитный симпозиум компании Abbott Products «Проблема гипертонических кризов в России. Новые направления в лечении», состоявшийся 24 ноября 211 г. в рамках IV Всероссийской конференции «Неотложная кардиология 211». Актуальная проблема распространенности и лечения гипертонических кризов в России К.м.н. Н.И. Гапонова В начале своего доклада доцент кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ, главный внештатный терапевт станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова, к.м.н. Н.И. ГАПОНОВА назвала гипертонический криз «парадоксом современной медицины». Действительно, гипертонический криз является самой распространенной ситуацией в неотложной кардиологии, с которой постоянно сталкиваются врачи различных специальностей (в первую очередь специалисты скорой помощи). В то же время терапия данного состояния по-прежнему остается одной из самых консервативных областей кардиологии: до сих пор врачи и фельдшеры службы скорой и неотложной помощи, ежедневно выезжающие на вызовы по поводу гипертонического криза, назначают пациентам те же препараты, что и 1 лет назад. Говоря об актуальности поисков новых подходов к лечению гипертонических кризов, следует помнить, что эпидемиология данного состояния соответствует распространенности артериальной гипертонии (АГ) в обществе. В свою очередь, АГ является одной из самых распространенных болезней, которой страдают около 1 млрд человек в мире. Более того, год от года этот показатель растет, и, согласно некоторым прогнозам, к 225 г. количество людей с гипертонией увеличится на 6%. В России распространенность артериальной гипертонии выше по сравнению с другими европейскими странами: данным заболеванием страдают более 4% взрослого населения нашей страны. Более высокие показатели заболеваемости АГ зарегистрированы лишь в Германии и Литве (49 и 55% соответственно). Однако тревогу вызывают не столько цифры распространенности АГ в России, поскольку сегодня существует множество эффек- 52

2 Сателлитный симпозиум компании Abbott Products тивных препаратов, помогающих держать болезнь под контролем, сколько степень приверженности российских больных к лечению. О своем диагнозе знают 81,1% гипертоников, а эффективно лечатся лишь 27,3% больных. Низкая приверженность больных к лечению является причиной широкой распространенности гипертонических кризов в России: по данным разных авторов, у 1 7% больных артериальной гипертонией ежегодно случается гипертонический криз. Надежда Ильинична Гапонова подчеркнула роль артериальной гипертонии в общей структуре сердечно-сосудистой смертности, напомнив, что АГ является причиной 54% инсультов и 47% случаев ишемической болезни сердца. В течение долгих лет уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) непрерывно рос, переломить эту тенденцию медикам удалось лишь сравнительно недавно (рис. 1). Тем не менее в России от ССЗ ежедневно умирают 3114 человек, то есть каждые 28 секунд происходит одна сердечно-сосудистая смерть. Особенно беспокоит специалистов тот факт, что доля смертности от осложнений артериальной гипертонии среди людей трудоспособного возраста продолжает увеличиваться. Следующая часть выступления Н.И. Гапоновой была посвящена исследованию проблемы гипертонических кризов в Москве, проведенному сотрудниками станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова. По данным этого исследования, в столице отмечается неуклонный рост числа кризов: если в 25 г. было зарегистрировано около 43 тысяч случаев гипертонических кризов, то в 29-м больше 72 тысяч. При этом растет количество случаев гипертонического криза у пациентов в возрастной группе лет, то есть у совсем молодых людей (рис. 2). Как известно, гипертонические кризы опасны своими осложнениями, такими как инсульт, отек легких, энцефалопатия, сердечная Число умеришх на 1 тыс. населения недостаточность и инфаркт миокарда. К сожалению, в последние годы в нашей стране отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа осложнений со стороны ЦНС: инсультов и гипертонических энцефалопатий, в том числе у представителей уже упоминавшейся возрастной группы от 18 до 35 лет. С целью изучения причин развития гипертонических кризов специалистами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова был разработан специальный опросный лист, при помощи которого врачи проанке- Годы Рис. 1. Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ в период гг.* * Нестандартизованные данные. Количество вызовов г. 27 г. 29 г. Рис. 2. Динамика вызовов по поводу неосложненных гипертонических кризов у пациентов молодого возраста (18 35 лет) в г. Москве 768 тировали 7957 пациентов. После анализа полученных данных выяснилось, что частота обращений в службу скорой помощи по поводу гипертонических кризов зависит от срока заболевания АГ: 48% опрошенных болели более 1 лет, в то время как доля участников опроса, страдающих АГ менее года, составила всего 6%. Регулярность контроля АД пациентами, согласно данным того же опроса, оставляет желать лучшего: лишь 39% больных артериальной гипертонией регулярно измеряют давление, еще 4% делают это ино- Мужчины Женщины ЭФ. Кардиология и ангиология. 5/211 53

3 IV Всероссийская конференция «Неотложная кардиология 211» % % шенных сообщили, что вообще не принимают антигипертензивной терапии. При этом, подчеркнула Н.И. Гапонова, 21% людей с артериальной гипертонией, не получающих никакого лечения, это показатель, зафиксированный в Москве, в регионах же данная цифра, как предположила докладчик, была бы в 2 раза выше. Полученные в ходе исследования анкеты были рассортированы по округам, после чего выявилась еще одна закономерность: количество обращений в службу скорой помощи по поводу гипертонических кризов коррелировало с качеством амбулаторной помощи: чем лучше работали поликлиники, тем меньше звонков в «скорую» зафиксировано. Завершая свое выступление, Н.И. Гапонова подчеркнула, что распространенность артериальной гипертонии и одного из серьезнейших ее осложнений гипертонического криза является серьезной проблемой, требующей повышения эффективности работы всех органов системы здравоохранения. Бетаблокаторы Антагонисты кальция 42% 19% 12% 1% 9% 6% 5% 5% 6% Рис. 3. Лекарственный состав амбулаторной терапии гда, не имеют дома тонометра или не умеют измерять АД 17 и 4% соответственно. В ходе исследования был проанализирован состав лекарственной терапии, получаемой пациентами (рис. 3). Выяснилось, что чаще всего пациенты принимают ингибиторы АПФ, на втором месте β-блокаторы, за ними следуют антагонисты кальция, диуретики и препараты других групп. Регулярный прием Нерегулярный прием иапф Диуретики Прочее Было проведен анализ качества антигипертензивной амбулаторной терапии. В частности, выяснилось, что регулярную монотерапию получают 3% больных, регулярную комбинированную терапию 25%, нерегулярно принимают какой-либо один гипертензивный препарат 18%, еще 6% охарактеризовали свое лечение как «нерегулярную комбинированную терапию», а 21% опро- Неотложная помощь при артериальной гипертонии Д.м.н. В.В. Руксин Эпидемиологические аспекты артериальной гипертонии и гипертонического криза интересуют практикующих врачей (особенно специалистов скорой и неотложной помощи), в первую очередь, с точки зрения оценки количества обращений больных за медицинской помощью, сообщил в начале своего выступления профессор СГМУ им. И.И. Мечникова, д.м.н. В.В. РУКСИН. По словам профессора, наиболее частые случаи неотложных состояний связаны с повышением артериального давления, на их долю в нашей стране приходится до 2% всех обращений в службу скорой медицинской помощи. Всего же врачи скорой помощи совершают около 5 млн выездов в год, причем 1 млн из них по поводу артериальной гипертонии. Анализируя эти данные, следует помнить, что миллионы пациентов в России обращаются в связи с повышением АД не в скорую помощь, а в амбулаторные учреждения, то есть в действительности проблема оказания медицинской помощи людям с артериальной гипертонией значительно острее. В.В. Руксин подчеркнул, что для оказания неотложной помощи при повышении артериального давления принципиально важно различать клинические ситуации: неотложные состояния, не угрожающие жизни, или ургентные, и неотложные состояния, прямо угрожающие 54

Читайте также:  1 нмп при гипертоническом кризе

4 Сателлитный симпозиум компании Abbott Products жизни, или критические. К первой группе профессор В.В. Руксин отнес ухудшение течения гипертонической болезни (с высокой симпатической активностью или без ее повышения), неосложненные гипертензивные кризы (также подразделяющиеся на кризы с высокой симпатической активностью и кризы без повышения симпатической активности). Что касается критических состояний, несущих непосредственную угрозу жизни, то приведенный докладчиком список был более обширным: 1. Осложненные гипертензивные кризы: судорожная форма гипертензивного криза; криз при феохромоцитоме. 2. Острое повышение артериального давления при следующих состояниях: отек легких; острый коронарный синдром; геморрагический инсульт; внутреннее кровотечение; расслаивающая аневризма аорты; субарахноидальное кровоизлияние; острая брадикардия. Оказывая помощь пациенту, страдающему одним из перечисленных заболеваний, необходимо выяснить, является ли артериальная гипертония отдельным состоянием или компенсаторной реакцией организма на другой патологический процесс. В качестве примера профессор В.В. Руксин привел случай повышения давления у больного, страдающего цереброваскулярной ишемией. Повышение давления в такой ситуации является попыткой организма восстановить кровоснабжение того участка головного мозга, который перестал получать кислород. Меры, направленные на снижение артериального давления, в такой ситуации приведут не к улучшению состояния больного, а к развитию паралича. Приезжая на вызов, врачи скорой помощи, как правило, стараются добиться лечебного эффекта в максимально короткие сроки. Однако n = n = 495 АД систолическое -17,1-16, ,6-19, до Время, мин. Рис. 4. Изменения артериального давления при сублингвальном назначении моксонидина это не всегда необходимо, напротив, по словам В.В. Руксина, быстрое и значительное снижение АД обычно опаснее его повышения. Именно поэтому антигипертензивная терапия должна проводиться в строгом соответствии с клиническими рекомендациями, требующими в ситуациях, угрожающих жизни, проводить контролируемую интенсивную антигипертензивную терапию, а не просто «сбивать» давление всеми доступными средствами. Так, согласно зарубежным клиническим рекомендациям, считается, что в первые 3 минут терапии давление должно быть снижено не более чем на 25% от исходной величины, а затем, в течение следую- 145 АД диастолическое -13, ,8 82-9,8 АД систолическое АД диастолическое ЧСС -8,9-8,7-5 8 Физиотенз Клонидин Каптоприл Нифедипин Рис. 5. Изменения АД и ЧСС (%) через 3 минут после приема препаратов 5,8 щих 2 часов, АД следует стабилизировать в районе 16/1 мм рт. ст., причем, добавил В.В. Руксин, для многих пациентов с тяжелым кардиологическим и неврологическим анамнезом даже этот уровень давления может оказаться чрезмерно низким. По статистике, приведенной профессором В.В. Руксиным, лишь 6,4% обусловленных повышением АД обращений в службу скорой помощи связаны с непосредственным риском для жизни, остальные 93,4% вызовов не предполагают использования препаратов, предназначенных для терапии критических состояний. Поэтому основу неотложной антигипертензивной терапии должны составлять «3 К»: ЭФ. Кардиология и ангиология. 5/211 55

5 IV Всероссийская конференция «Неотложная кардиология 211» Таблица. Нежелательные явления через 3 минут после назначения препаратов под язык, % Нежелательные явления Нифедипин Каптоприл Клонидин Физиотенз (n = 164) (n = 75) (n = 119) (n = 137) Головокружение 15,5,8 9,5 Слабость 26,8 2,6 4,4 Усиление головной боли 7,9,8 3,6 Гиперемия кожи 43,9 Сухость во рту 39,5 8,1 Сердцебиение 14,1 Сонливость 16,8 7,3 Всего 65,9 42,3 / 1,4 61,3 38,7 уровень артериального давления, а поражение органов-мишеней. Симптоматика гипертонического криза зависит от того, какой орган оказался под ударом, именно поэтому в классической медицине использовались такие определения, как гипертонический криз по кардиальному или церебральному типу. Цель терапии гипертонического криза была сформулирована еще Б.Е. Вотчалом в 1964 г.: «Не просто снизить артериальное давление, а сделать это с определенным темпом, не допуская избыточного снижения АД, избегая, по возможности, развития побочных эффектов, не превышая разумнонифедипин (Коринфар), каптоприл (Капотен) и клонидин (Клофелин). В отсутствие угрозы для жизни артериальное давление следует снижать на протяжении 1 3 часов, а препараты вводить сублингвально. Одним из препаратов (не относящихся к контролируемым средствам), способным постепенно и мягко (рис. 4) снижать артериальное давление, является Физиотенз (Abbott Products)(моксонидин), назначаемый сублингвально однократно в дозе,4 мг. Постепенность действия, характерная для моксонидина, не должна вводить в заблуждение: по данным исследования, проведенного профессором В.В. Руксиным и соавт., этот препарат эффективнее классического Клофелина (рис. 5). Особенно выраженным оказалось воздействие Физиотенза на диастолическое давление, которое обычно с трудом поддается лекарственной терапии. Кроме того, на фоне применения Физиотенза развивалось сравнительно небольшое число нежелательных явлений (НЯ) (табл.). Невысокая частота НЯ отмечена и у пациентов, получавших каптоприл, однако одному из больных данной группы (единственному из 495 человек, включенных в исследование) понадобилась компенсирующая терапия, поскольку прием каптоприла привел к развитию «эффекта первой дозы» (в таблице выделено красным). Физиотенз продемонстрировал высокую эффективность при применении его у больных с выраженной симпатической активностью в сочетании с умеренным или выраженным повышением артериального давления. По мнению профессора В.В. Руксина, Физиотенз может с успехом применяться в лечении гипертонических кризов у данной категории пациентов, в то время как при умеренном повышении АД без высокой симпатической активности лучше использовать нифедипин и каптоприл. Купирование неосложненных гипертонических кризов. Исследование AVES Профессор С.Н. Терещенко Открывая свое выступление, руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК, д.м.н., профессор С.Н. ТЕРЕЩЕНКО назвал гипертонический криз «тихим убийцей», приводящим к развитию инфаркта миокарда, инсульта и почечной недостаточности (рис. 6), а лечение гипертонических кризов одной из насущных задач современной кардиологии. Приступая к решению этой задачи, важно понимать, что ключевым фактором, определяющим опасность криза, является не 56

6 Сателлитный симпозиум компании Abbott Products 15% 16% 12% 22,5% 29% Рис. 6. Наиболее частые исходы гипертонических кризов* ЭФ. Кардиология и ангиология. 5/211 Инсульт Отек легких Энцефалопатия СН Инфаркт миокарда * Zampaglione B., Pascale C., Marchisio M., Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation // Hypertension Vol P го числа назначений». При этом, отметил профессор С.Н. Терещенко, очень важны послекризовая стабилизация пациента и профилактика повторных гипертонических кризов. Короткодействующие антигипертензивные препараты хорошо снижают АД, но, когда их действие заканчивается, давление поднимается еще выше, а значит, задачей врача является подбор таких лекарственных средств, которые помогали бы стабилизировать состояние пациента, а не ухудшить его. К сожалению, на сегодняшний день эффективность профилактики повторных кризов остается неудовлетворительной: в течение года повторный криз развивается у 62,2% больных, в течение месяца у 39,6%, более того, у 11,7% следующий эпизод криза развивается в течение 48 часов. Конечно, каждый повторный гипертонический криз негативно влияет на прогноз пациента. Очевидно, что лечение и профилактика гипертонических кризов должны стать одной из приоритетных задач кардиологии. Какие препараты должны использоваться для ее решения? По словам профессора С.Н. Терещенко, ответ на этот вопрос следует искать в европейских рекомендациях второго пересмотра по ведению больных с повышенным артериальным давлением, выпущенных в 211 г. К сожалению, некоторые средства, включенные в эти рекомендации, не зарегистрированы в нашей стране, в то же время другие, широко применямые в российской медицине, из рекомендаций исключены. В поисках адекватной замены этим лекарственным средствам было проведено многоцентровое исследование AVES, в ходе которого классический препарат каптоприл сравнивался с моксонидином (Физиотенз, Abbott Products). В исследовании приняли участие более 2 пациентов. Уровень Заключение В последнее время в подходах к терапии гипертонических кризов наметились определенные изменения. Сегодня задачей врача является не только и не столько снижение артериального давления до определенного уровня, сколько предупреждение повторных кризов, а также защита органов-мишеней, страдающих от повышения АД. Для решения этих задач врачам необходимы Физиотенз (моксонидин) может рассматриваться в качестве препарата выбора для лечения неосложненного гипертонического криза начиная с догоспитального этапа. АД мониторировался каждые 15 минут в течение 6 часов после приема, а затем каждые 3 минут в течение 12 часов. На фоне лечения каптоприлом была выявлена тенденция к повышению АД через 6 часов, что требовало повторного приема препарата, в то время как в группе больных, получавших моксонидин, такого эффекта не наблюдалось. В ходе исследования AVES было установлено, что снижение артериального давления у больных с неосложненным гипертоническим кризом наблюдалось уже к 3-й минуте от начала лечения, при этом снижение не превышало 25%. Продолжительность антигипертензивного эффекта сохранялась в течение 12 часов от начала лечения, кроме того, препарат оказывал нефропротективное действие. Таким образом, Физиотенз (моксонидин) может рассматриваться в качестве препарата выбора для лечения неосложненного гипертонического криза начиная с догоспитального этапа. препараты нового поколения, обладающие более равномерным и продолжительным действием. Одним из таких средств является препарат Физиотенз (моксонидин) компании Abbott Products, который обладает достаточной доказательной базой, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора для лечения неосложненных гипертонических кризов. 57

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

С.Н. ТЕРЕЩЕНКО, О.Д. ОСТРОУМОВА, Н.А. ДЖАИАНИ, А.В. СРЕДНЯКОВ

A.M. Шилов, профессор, д.м.н., зав. кафедрой неотложных состояний в клинике

внутренних болезней ФППОВ ММА им. Сеченова

К.И. Теблоев, профессор, д.м.н., зав. кафедрой госпитальной терапии №2 МГМСУ

Рекомендовано к изданию Ученым Советом МГМСУ Протокол №2 от 25.10.2005

Список сокращений и условных обозначений

Определение, классификация, клинические проявления

Методические рекомендации составлены на кафедре факультетской терапии лечебного факультета и кафедре скорой медицинской помощи Московского госу­дарственного медико-стоматологического университета и предназначены для терапевтов, кардиологов, врачей общей практики, врачей скорой медицинской помощи, клинических ординаторов и для студентов старших курсов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД — артериальное давление

ГБ — гипертоническая болезнь

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

МПО — миокардиальное потребление кислорода

ОКС — острый коронарный синдром

ОЛЖН — острая левожелудочковая недостаточность

ОПСС — общее периферическое сопротивление

САД — систолическое артериальное давление

Гипертонический криз (ГК) как проявление (осложнение) артериальной гипертонии (АГ) отмечается у 20-33% больных, не получающих антигипертен-зивной терапии, и примерно в 1% случаев у пациентов, регулярно принима­ющих антигипертензивные медикаменты. ГК могут возникать на всех стадиях гипертонической болезни (ГБ). Известны случаи, когда ГК является единствен­ным проявлением болезни.

ГК очень опасны по своей ургентности, кроме того актуальность данной темы заслуживает освещения по нескольким причинам:

в клинической практике имеется тенденция — любое повышение артериального давления (АД) рассматривать как ГК, и это часто не оправдано;

Читайте также:  Адреномиметик для купирования гипертонического криза

ГК является одной из самых частых причин вызовов скорой медицинской помощи (СМП);

ГК, являясь неотложным состоянием, может стать источником осложнений, по своей значимости и ургентности превосходящим их;

при всей неоднородности клинических проявлений и наличии различных патогенетических вариантов ГК требуют дифференцированного подхода к ведению и лечению.

Под ГК понимают широкий спектр клинических ситуаций, проявляющихся повышением АД и поражением органов-мишеней. Хотя наиболее часто они возникают у гипертензивных пациентов, возникновение ГК не коррелирует с уровнем исходного АД.

В развитых странах отмечают уменьшение частоты развития кризовых состояний, что связывают с улучшением лекарственной терапии АГ в течение последних 20 лет. Так, по данным зарубежных авторов, количество ГК у людей, страдающих АГ, снизилось от 7 до 1 %.

В России, где распространение АГ по-прежнему носит характер эпидемии, распространенность АГ, по данным С.А. Шальновой (2000 г.), составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин 41,1%. Осведомлены о наличии АГ 58% женщин и 37,1% мужчин, получают медикаментозное лечение 45,7 и 21,6%, соответс­твенно. Эффективность лечения у женщин составляет 17,5%, у мужчин — 5,7%. По данным многих исследований, с возрастом распространенность АГ увели­чивается и достигает у лиц старше 65 лет 50-65%. Причем в пожилом возрасте больше распространена изолированная систолическая АГ, которая у лиц младше 50 лет встречается менее чем в 5% случаев. До 50-летнего возраста АГ чаще бывает у мужчин, а после 50 лет — у женщин. С возрастом увеличи­вается также число больных, принимающих антигипертензивные препараты.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

В России антигипертензивные препараты принимают 44% больных в возрасте от 40 до 60 лет и 60% больных старше 60 лет.

В последние 5-10 лет в России прослеживается тенденция к более тяже­лому течению АГ, преимущественно проявляющаяся возрастанием частоты осложнений, в первую очередь — цереброваскулярных (инсультов). Повыше­ние АД является независимым фактором риска развития различных сердечно­сосудистых заболеваний и их осложнений, таких как нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, и тем самым является одной из причин частой инвалидизации и смерти больных.

Увеличение распространенности АГ, естественно, привело к росту количества ГК. В частности, в Москве за 5 лет их количество возросло на 9% (рис.1).

Рис. 1. Рост числа ГК в г. Москве

Причин увеличения количества ГК несколько:

самостоятельная коррекция лечения и отмена лекарственных средств;

разобщенность между поликлиникой, стационаром и скорой медицинской помощью.

Эта ситуация требует активного внедрения современных программ лече­ния АГ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В литературе встречаются различные определения понятия «гипертони­ческий криз». В большинстве случает ГК определяется как быстрое повышение

диастолического АД (более 120 мм рт. ст.), иногда в это понятие включают и повышение систолического АД (более 220 мм рт. ст.). В части случаев к ГК отно­сят и быстрое повышение АД до необычных для данного пациента высоких цифр, хотя они и не достигают указанных значений. Это, по-видимому, обус­ловлено тем, что ГК могут равзиваться по различным патогенетическим меха­низмам. Полагают, что скорость подъема АД может определять тяжесть криза в большей степени, чем собстенно цифры АД, так как при быстром подъеме АД не успевают включиться механизмы ауторегуляции.

Наиболее удачно следующее определение ГК: это состояние, при котором отмечается выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируе­мого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней.

Сегодня в России отсутствует общепринятая классификация КГ. В совре­менных монографиях, руководствах можно встретить различные классифика­ции, которые основаны или на нарушении центральной гемодинамики, или на клинических критериях. Все это вносит определенную путаницу не только в диагностику, но и в лечебную тактику. Существует клинико-патогенетическая классификация типов ГК, основанная на различиях в клинических симптомах, которые, в свою очередь, обусловлены различиями в некоторых патогене­тических механизмах. Согласно данной классификации выделяют 2 типа ГК (табл.1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика типов гипертонических кризов

источник

Гипертонический криз. Актуальность проблемы За последние 10 лет в США количество осложненных кризов снизилось с 7% до 1% В России по-прежнему регистрируется. — презентация

Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемminzdrav.tatarstan.ru

Презентация на тему: » Гипертонический криз. Актуальность проблемы За последние 10 лет в США количество осложненных кризов снизилось с 7% до 1% В России по-прежнему регистрируется.» — Транскрипт:

2 Актуальность проблемы За последние 10 лет в США количество осложненных кризов снизилось с 7% до 1% В России по-прежнему регистрируется рост числа ГК. По данным Национального научно- практического общества скорой медицинской помощи, в целом по России за последние 3 года число вызовов бригад СМП по поводу ГК и связанных с ними госпитализаций увеличилось в среднем в 1,5 раза. ГК составляют примерно 20% всех причин вызова СМП.

3 Актуальность проблемы за 2007 г. В Москве из выездов – выездов – были к пациентам с гипертоническим кризам Госпитализировано 60% этих пациентов У подавляющего числа пациентов были использованы дибазол, сернокислая магнезия, клонидин, фуросемид в\в или в\м

4 Чем можно объяснить «особую» ситуацию с гипертоническими кризами в нашей стране? Отсутствие практики постоянного лечения АГ; Самостоятельная коррекция и отмена терапии; Возможность неограниченного использования ресурсов СМП; Разобщенность между поликлинической, стационарной и скоропомощной службами; Злоупотребление алкоголем; Стрессы, психоэмоциональное напряжение; Воздействие сильного болевого раздражителя; Неадекватная диагностика (гипердиагностика) ГК (например, бессимптомное повышение АД); Возраст (пик у женщин климактерического возраста); Выраженный атеросклероз сосудов; Избыточная масса тела и неадекватные дозы антигипертензивных препаратов; Заболевания почек; ЧМТ, приводящие к гипоталамическим нарушениям; Заболевания надпочечников; Наследственность (нарушение депонирования катехоламинов); Хирургические вмешательства

5 Определение Гипертонический криз (ГК) – внезапное повышение САД и ДАД у пациентов с первичной или вторичной АГ, сопровождающееся вегетативными проявлениями с последующей гуморальной реакцией В зарубежной литературе ГК определяется при ДАД не ниже 120 мм рт.ст. с выраженными явлениями энцефалопатии

6 Патогенез Сосудистый – повышение ОПСС за счет вазомоторного и базального тонуса артериол Кардиальный – повышение сердечного выброса за счет повышения ЧСС, ОЦК, сократимости миокарда Объемный – увеличение внутрисосудистого объема жидкости

7 Классификация I тип ( осложненный, адреналовый) — гиперкинетическая, нейровегетативная форма II тип (неосложненный, норадреналовый) – гипокинетическая, водно- солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия)

8 Характеристика ГК Признаки Осложненный (I тип) Неосложненный (II тип) Стадия АГ РанняяПоздняя НачалоОстроеПостепенное Продолжитель- ность Кратковременный (не более 3-4 часов) Длительный (до 4-5 дней) АД Преимущественно САД, пульсового давления Преимущественно ДАД, уменьшение пульсового давления ЧССТахикардия Тахикардии нет МеханизмКардиальныйСосудистый

9 Осложненный ГК Сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, проявлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов.

10 Осложненный ГК Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), Острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, инфаркт миокарда) Энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты Фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность ГК при феохромоцитоме Преэклампсия или эклампсия беременных Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга; АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения; ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

11 Неосложненный ГК Случаи малосимптомной тяжелой АГ, требующие снижения АД в течение нескольких часов. Однако ввиду отсутствия остро развивающегося угрожающего жизни поражения органов- мишеней госпитализации обычно не требуется.

12 Лекарственные средства для купирования гипертонического криза* ЛекарствоДоза Начало действия Продолж и- тельност ь действия Нитропруссид натрия 0,25-10 мкг/кг/мин в вену сразу 1-2 мин Нитроглицерин мкг/мин в вену 2-5 мин 3-5 мин Эналаприлат 1,25-5 мг мин 6 часов Диазоксид мг в вену болюсом или мг/мин 2-4 мин 6-12 часов Гидралазин гидрохлорид мг в вену мин 3-8 часов Фентоламин 5-15 мг в вену 1-2 мин 3-10 мин Бендазол (дибазол) 8,0-12,0 мл 0,5% раствора в вену или в/м 15 мин более 1 часа

13 Лекарственные средства для купирования гипертонического криза* ЛекарствоДоза Начало действия Продолжительность действия Фуросемид мг в вену 5 мин 2-3 часа Клонидин 0, ,150 мг вену медленно мин 4-8 часов Клонидин перорально 0,075-0,3 мг мин 8-12 часов Нифедипин* * 5-20 мг перорально или сублингвально 5-20 мин 4-6 часов Каптоприл 6,25-50 мг перорально сублингвально мин мин 4-6 часов 2-4 часа

14 Лечение осложненного криза Энцефалопатия –дибазол, фуросемид, нитропруссид натрия, маннитол ОНМК – магния сульфат, дибазол, эналаприлат, эуфиллин Острая СН – нитраты, мочегонные, морфин, эналаприлат, Острая коронарная недостаточность, ИМ – нитраты, бета-блокаторы, морфин Расслаивающая аневризма –, бета- блокаторы или верапамил, нитропруссид натрия

15 Как снижать АД в этих случаях? АД в этих ситуациях должно быть снижено на 25% в первые 2 ч и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые мин. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые мин.

16 Лечение неосложненного криза Нифедипин – мг (Осторожно! может действовать непредсказуемо и вызывать резкое снижение давления (коллапс) и провоцировать ишемию миокарда, различные аритмии, ишемию мозга). Эналаприлат – 1,25 мг в\в Каптоприл – мг Клонидин – 0,075 мг Пропраналол 40 мг Фуросемид 40 мг Адельфан Сульфат магния – мг в\в

17 При ОЛЖН+ГК Общие мероприятия: оксигенотерапия, гепарин 5000 ЕД в/в струйно, коррекция ЧСС (при ЧЖС более 150 в 1 мин – ЭИТ); при обильном образовании пены –пеногашение (ингаляция кислорода через р-р этилового спирта); Усадить больного со спущенными нижними конечностями; Нитроглицерин (табл., аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, повторно через 3 мин; Фуросемид (лазикс) мг в/в; Нитроглицерин в/в 10 мг в виде инфузии, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта под контролем АД; Вместо нитроглицерина – нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% р-ра глюкозы в/в в виде инфузии, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг мин) до эффекта под контролем АД; в/в до 5-10 мг диазепама либо до 10 мг морфина дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

18 Борьба с АГ при инсульте 1 От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает мм рт.ст., диастолическое АД не превышает мм рт.ст., а рассчитанное среднее АД не превышает 130 мм рт.ст.(среднее АД=(систолическое АД- диастолическое АД):3+диастолическое АД); При геморрагическом инсульте не снижают АД при 180/105 мм. рт. ст и ниже. Одномоментно снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин Рекомендации Европейской инициативной группы по проблемам инсульта, 2003

19 Борьба с АГ при инсульте 2 Предпочтительно использовать Аса, β-блокаторы, иАПФ; мг магния сульфата в/в медленно в течение 7-10 мин и более ( как исключение в/м введение в теплом виде с последующим прогреванием места инъекции); При противопоказаниях к сульфату магния показан дибазол в/в (в/м) в дозе мг; В течение острого периода инсульта необходимо стремиться к поддержанию АД на уровне +15(20) мм рт.ст. для систолического и +5(10) мм рт.ст для диастолического к цифрам возрастной или индивидуальной нормы.

20 Показания к экстренной госпитализации 1. Состояния, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникающие нарушения зрения, отек легких и т. д.) 2. Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе в течение 1 часа (или времени, необходимого для действия введённых парентерально или внутрь лекарств) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе.

21 Стандартные ошибки терапии Часто проводится парентеральное введение клонидина и сульфата магния, а также недиференцированное по типу ГК лечение (дибазол в/в или в/м, обзидан, дроперидол в/в и т.д.); Использование клонидина ограничивают недостаточная предсказуемость эффекта (от развития коллапса до повышения АД из-за первоначальной стимуляции периферических α- адренорецепторов) и высокая вероятность побочного действия (сухость во рту, сонливость); Внутримышечное введение сульфата магния не только болезненно, но и чревато осложнениями, в частности образованием инфильтратов на месте инъекции;

22 Стандартные ошибки терапии Дибазол не оказывает выраженного гипотензивного действия, его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения; В/в введение бета-блокаторов требует от врача определенного навыка введения, а дроперидол показан только при выраженном возбуждении больного; Назначение средств, обладающих седативным и снотворным эффектом, маскирует серьезную неврологическую симптоматику; Применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством (анальгин, димедрол, но-шпа, папаверин и т.п.), при ГК не оправдано.

23 ГК: ключевые положения Диагноз ГК определяют не значения АД, а развитие острого поражения органов-мишеней АГ; Неосложненный ГК не требует немедленного начала интенсивной терапии и госпитализации; Патофизиологические механизмы окончательно не установлены, но отчетливо связаны: -Нарушением функции РААС и симпатоадреналовой систем; -Эндогенной вазодилатирующей недостаточностью; -Активацией провоспалительных медиаторов; -Высвобождением мощных локальных вазоконстрикторов. Терапевтический подход определяется доминирующим органным поражением; Основой профилактики ГК является стабильный контроль АД.

источник