Меню Рубрики

Прогрессирующая мышечная дистрофия форма дюшенна

Х-сцепленная мышечная дистрофия, поражающая исключительно мальчиков. Начало заболевания в возрасте до 5 лет; симметричная и неуклонно прогрессирующая слабость в мышцах бедер и плечевого пояса, затрудняющая движения при подъеме, беге, прыжках. К 8-10 годам большинство детей нуждается в ортопедических аппаратах; к 12 годам большинство детей не могут ходить. Больные редко живут более 25 лет.

Сопутствующие нарушения.Сухожильные и мышечные контрактуры (в том числе ахилловых сухожилий), прогрессирующий кифосколиоз, нарушение функции легких, кардиомиопатия, интеллект снижен. Мышечная слабость сочетается с пальпаторно определяемым увеличением и плотностью некоторых мышц (например, икроножных), что вначале является результатом гипертрофии, а затем замещения мышц жировой и соединительной тканью.

Лабораторные исследования.Значительное повышение (в 20-100 раз) мышечных ферментов (КФК, альдолаза), миопатическая кривая на ЭМГ; в биоптатах — наличие некротизированных мышечных волокон с регенерацией, фагоцитозом и жировым перерождением мышечной ткани. Диагноз может быть поставлен точно при обнаружении дистрофика в мышечной ткани методом вестерн-блоттинга и (или) иммунохимической метки. Мутации в дистрофин-гене могут быть доказаны примерно у двух третей больных с помощью исследования кДНК. Изменения ЭКГ (увеличенный комплекс RS в отведении V,, глубокий Q в грудных отведениях) свидетельствуют о наличии кардиомиопатии.

Генетические аспекты.Сывороточная КФК повышена у 50% женщин-носителей. Хотя ген и его производное (дистрофии) еще не идентифицированы, в практике можно использовать пробы на кДНК для определения носительства и пре-натальной диагностики.

Осложнения.Включают дыхательную недостаточность и инфекционные заболевания, аспирацию и острую гастрэктазию. ЗСН и сердечные аритмии также осложняют течение кардиомиопатии. Пассивное растяжение мышц, тенотомия, пш-нирование, физиотерапия, вспомогательные механические устройства и отказ от длительной иммобилизации — все эти меры симптоматической терапии могут быть полезны.

Наряду с тяжелой, злокачественной формой Х-сцепленной миодистрофии (тип Дюшенна) существует доброкачественная форма заболевания (тип Беккера — Кинера). По клиническим симптомам она очень напоминает форму Дюшенна, однако начинается, как правило, позднее — в 10-15 лет, течет мягко больные длительно сохраняют работоспособность, в возрасте 20-30 лет и позже еще могут ходить, фертильность не снижена. Впервые доброкачественная форма Х-сцепленной миодистрофии была описана в 1955 г. Начальные симптомы, как и при болезни Дюшенна, проявляются слабостью в мышцах тазового пояса, затем в проксимальных отделах нижних конечностей. У больных изменяется походка, они испытывают затруднение при подъеме по лестнице, при вставании с низкого сиденья. Характерны псевдогипертрофии икроножных мышц. Ретракции ахилловых сухожилий выражены менее резко, чем при болезни Дюшенна.

Сопутствующие нарушения: При этой форме не отмечается нарушений интеллекта, почти не встречается кардиомиопатия или она выражена незначительно. Лабораторные исследования: как и при других Х-сцепленных миодистрофиях, при форме Беккера — Кинера изменяется уровень ферментов в сыворотке крови — значительно повышается активность креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и альдолазы, хотя и в меньшей степени, чем при болезни Дюшенна. Нарушается также обмен креатина и аминокислот. Генетические аспекты: При изучении групп сцепления в Х-хромосоме было показано, что локус глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и локус доброкачественной формы Беккера — Кинера находятся ближе, чем локус злокачественной формы Дюшенна. Однако исследования были сделаны только на трех семьях с доброкачественной формой.Осложнения: кардиомиопатия

источник

Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — это генетическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей мышечной дегенерацией и слабостью. Это один из девяти видов мышечной дистрофии.

МДД вызывается отсутствием дистрофина, белка, который помогает сохранить мышечные клетки в целости и сохранности. Симптом начинается в раннем детстве, обычно в возрасте от 3 до 5 лет.

Болезнь в основном поражает мальчиков, однако в редких случаях может поражать и девочек.

Мышечная слабость может начаться уже в возрасте 3 лет, сначала поражая мышцы бедер, тазовой области и плеч, а затем скелетные (произвольные) мышцы рук, ног и туловища. В раннем подростковом возрасте также поражаются сердце и дыхательные мышцы.

До 1980-х годов было мало что известно о причинах какой-либо формы мышечной дистрофии. В 1986 году проводившиеся исследования, идентифицировали ген на Х-хромосоме у больных с МДД, который, будучи дефектным (мутировавшим), вызывает как мышечные дистрофии Дюшенна, так и Беккера (более слабый тип МДД).

Гены содержат коды или рецепты белков, которые являются важными биологическими компонентами во всех формах жизни. В 1987 году белок, связанный с этим геном, был идентифицирован и назван дистрофином.

МДД возникает из-за того, что мутированный ген не способен продуцировать практически любой функциональный дистрофин.

Недостаток дистрофина вызывает повреждение мышц и прогрессирующую слабость, начиная с раннего детства.

Белок дистрофина передает силу мышечного сокращения изнутри мышечной клетки наружу к клеточной мембране. Поскольку он соединяет центр мышечной клетки с периферией, белок дистрофина чрезвычайно длинный. Один конец специализирован для связывания с внутренней частью мышцы, а другой — для связывания с различными белками на клеточной мембране. Длинный средний участок, называемый стержневым доменом, занят серией повторяющихся звеньев, называемых повторениями спектрина.

Повторяющиеся единицы спектранов в середине белка играют важную роль в связывании двух концов, но исследования показали, что точное количество этих единиц не является критическим для функции белка в целом.

Многие случаи МДД вызваны мутациями в той части гена, которая кодирует эту среднюю часть. Производство всего белка прекращается, когда встречается мутация.

Отсутствие дистрофина приводит в движение каскад вредных воздействий. В мышцах начинает формироваться фиброзная ткань, а иммунная система организма усиливает воспаление. В дополнение к своей роли передачи силы дистрофин обеспечивает основу для удержания многочисленных молекул на месте вблизи клеточной мембраны. Потеря дистрофина вытесняет эти молекулы с последующим нарушением их функций.

Мышечная дистрофия Дюшенна наследуется по X-сцепленной схеме, потому что ген, который может нести вызывающую МДД мутацию, находится в X-хромосоме. Каждый мальчик наследует Х-хромосому от своей матери и Y-хромосому от своего отца, что делает его мужчиной. Девочки получают две Х-хромосомы, по одной от каждого родителя.

Каждый сын, родившийся от женщины с мутацией дистрофина в одной из двух ее Х-хромосом, имеет 50-процентную вероятность наследования дефектного гена и наличия МДД. Каждая из ее дочерей имеет 50-процентный шанс унаследовать мутацию и быть носителем. Носители могут не иметь никаких симптомов заболевания, но могут иметь ребенка с мутацией или заболеванием. Носители МДД подвержены риску кардиомиопатии.

Несмотря на то, что МДД часто встречается в семье, у семьи без истории МДД может внезапно появиться сын с этой болезнью. Этому есть два возможных объяснения:

  1. Генетическая мутация, приводящая к МДД, могла существовать в семье женщины в течение нескольких поколений, и никто об этом не знал. Возможно, ни один ребенок мужского пола не рождался с этой болезнью, или, даже если бы мальчик более раннего поколения был больным, родственники, возможно, не знали, какое у него заболевание.
  2. Вторая возможное объяснение заключается в том, что у ребенка с МДД появилась новая генетическая мутация, возникшая в одной из яйцеклетки матери. Поскольку этой мутации нет в клетках крови матери, ее невозможно обнаружить с помощью стандартного генетического теста.

Если мать рожает ребенка с мышечной дистрофией Дюшенна, всегда существует вероятность того, что более чем в одной из ее яйцеклеток имеется мутация гена дистрофина, что подвергает ее риску передачи мутации другому ребенку выше среднего. И как только новая мутация будет передана сыну или дочери, он или она может передать ее следующему поколению.

Мужчина с МДД не может передать дефектный ген своим сыновьям, потому что передает сыну Y-хромосому, а не X. Но он непременно передаст его своим дочерям, потому что каждая дочь наследует только X-хромосому своего отца. Тогда девочки станут носителями, и у каждого из их сыновей будет 50% вероятность развития болезни и так далее.

Хороший способ узнать больше о типе наследования в вашей семье — поговорить с врачом в клиники.

Почему девушки обычно не заболевают МДД? Когда девочка наследует дефектный ген дистрофина от одного из родителей, она обычно также получает здоровый ген дистрофина от своего другого родителя, давая ей достаточно белка, чтобы защитить ее от болезни. Мужчины, которые наследуют мутацию, заболевают, потому что у них нет второго гена дистрофина, который мог бы восполнить неисправный.

В начале эмбрионального развития самки в каждой клетке инактивируется либо Х-хромосома от матери (материнская Х), либо от отца (отцовская Х). Выбор хромосомы для инактивации является случайным. В каждой клетке есть 50-процентная вероятность того, что материнская или отцовская Х-хромосома будет инактивирована, а другая активна.

В большинстве случаев не имеет значения, сколько инактивированных материнских и отцовских Х-хромосом у женщины. Но когда есть мутация в гене Х-хромосомы, например, в гене дистрофина, это имеет большое значение.

Если девушке или женщине приходится полагаться на слишком много Х-хромосом с мутацией гена дистрофина (то есть Х с функциональными генами дистрофина в основном инактивированы), у нее могут развиться симптомы МДД или Беккера.

Обычно, однако, девочки не испытывают полного явления МДД, как мальчики, хотя они все еще имеют симптомы мышечной слабости. У меньшинства женщин с мутацией, называемой проявляющимися носителями, есть некоторые признаки и симптомы мышечной дистрофии Дюшенна.

Для этих женщин дефицит дистрофина может привести к ослаблению мышц спины, ног и рук. У манифестирующих носителей могут быть проблемы с сердцем, которые могут проявляться как одышка или неспособность выполнять умеренные физические упражнения. Проблемы с сердцем, если их не лечить, могут быть довольно серьезными, даже опасными для жизни.

В очень редких случаях у девочки может отсутствовать вторая Х-хромосома полностью, или у ее второй Х может быть серьезное повреждение. В этих случаях она производит мало дистрофина или вообще не вырабатывает его (в зависимости от типа мутации дистрофина), и у нее развивается мышечная дистрофия Дюшенна или мышечная дистрофия Беккера, как у мальчика.

Родственница мальчика с МДД может пройти полный спектр диагностических обследований, чтобы определить её статус носителя. Если выясняется, что она является носителем МДД, регулярные исследования силы и тщательный мониторинг сердечной деятельности могут помочь ей справиться с любыми симптомами, которые могут возникнуть.

Дети с мышечной дистрофией Дюшенна (МДД) часто поздно начинают ходить.

У малышей родители могут заметить увеличение икроножных мышц (см. изображение справа). Это увеличение известно как псевдогипертрофия, или «ложное увеличение» мышц, потому что мышечная ткань является ненормальной и может содержать рубцовую ткань.

Дошкольник с МДД может показаться неуклюжим и часто падать. Родители также могут заметить, что детям трудно подниматься по лестнице, вставать с постели или бегать.

К школьному возрасту детям тяжело ходить и передвигаться, ребенок часто падает. Чтобы сохранить равновесие, они могут выпячивать животы и откидывать плечи. Детям также трудно поднимать руки.

Многие дети с МДД начинают пользоваться инвалидной коляской в ​​возрасте от 7 до 12 лет. Переход на инвалидную коляску обычно происходит постепенно; сначала кресло может потребоваться только для сохранения энергии ребенка при преодолении больших расстояний. (Дети часто вырабатывают новую самостоятельность после полного перехода на инвалидную коляску с электроприводом.)

В подростковом возрасте для действий, связанных с руками, ногами или туловищем, может потребоваться помощь или механическая поддержка.

Мышечная дистрофия Дюшенна само по себе обычно не болезненна. Некоторые люди иногда сообщают о мышечных судорогах; обычно их можно лечить безрецептурными болеутоляющими средствами.

Поскольку мышечная дистрофия не влияет непосредственно на нервы, осязание и другие чувства остаются нормальными, как и контроль над гладкими или непроизвольными мышцами мочевого пузыря, кишечника и половыми функциями.

Недостаток дистрофина может ослабить мышечный слой сердца (миокард), что приводит к состоянию, которое называется кардиомиопатией. Со временем, иногда еще в подростковом возрасте, ущерб, нанесенный МДД сердцу, может стать опасным для жизни. Сердце должно тщательно и постоянно контролироваться, как правило, детским кардиологом.

Начиная примерно с 10-летнего возраста, диафрагма и другие мышцы, управляющие легкими, могут ослабнуть, что сделает легкие менее эффективными при движении воздуха внутрь и наружу. Хотя ребенок может не жаловаться на одышку, к числу проблем и признаков, указывающих на плохое состояние дыхания, относятся головные боли, умственная отсталость, трудности с концентрацией или бессонницей, а также ночные кошмары.

Читайте также:  Алиментарная дистрофия крс история болезни

Ослабленные дыхательные мышцы затрудняют кашель, что приводит к повышенному риску серьезной респираторной инфекции. Простая простуда может быстро перерасти в пневмонию. Важно сделать прививку от гриппа, а при возникновении инфекции — получить быстрое лечение.

Около треть мальчиков с МДД имеют некоторую степень неспособности к обучению, хотя немногие имеют серьезную умственную отсталость.

Врачи считают, что аномалии дистрофина в мозге могут оказывать незначительное влияние на когнитивные функции и поведение. Проблемы с обучением при МДД возникают в трех основных областях:

  • концентрация внимания;
  • словесное обучение и память;
  • эмоциональное взаимодействие.

Дети с подозрением на нарушение способности к обучению могут быть обследованы психоневрологом-воспитателем или педиатром.

Если диагностирована неспособность к обучению, образовательные и психологические вмешательства могут начаться сразу же. Специалист может назначить упражнения и методы, которые могут помочь улучшить эти области, а специализированные школы могут оказать особую помощь в обучении.

При диагностике любой формы мышечной дистрофии врач обычно начинает с изучения истории болезни пациента и семьи, и проведения физического обследования. История и физическое состояние имеют большое значение для постановки диагноза, даже до того, как будут выполнены какие-либо сложные диагностические обследования.

В начале диагностического процесса врачи часто назначают анализ крови, который называется анализом уровня КФК. КФК обозначает креатинфосфокиназу, фермент, который вытекает из поврежденных мышц. Когда в образце крови обнаруживаются повышенные уровни КФК, это обычно означает, что мышцы разрушаются из-за какого-то ненормального процесса, такого как мышечная дистрофия или воспаление.

Очень высокий уровень КФК говорит о том, что сами мышцы (а не нервы, которые их контролируют) являются вероятной причиной слабости, хотя и не говорят точно, каким может быть мышечное расстройство.

Генетическое тестирование включает анализ ДНК любых клеток (обычно используются клетки крови), чтобы определить, есть ли мутация в гене дистрофина, и если да, то где именно это происходит. Такое тестирование ДНК на мутации дистрофина широко доступно.

Родственники мужчин и мальчиков с МДД могут пройти анализ ДНК, чтобы определить, являются ли они носителями заболевания. Женщины, которые являются носителями МДД, могут передать болезнь своим сыновьям, а статус носителей — своим дочерям. В меньшинстве случаев у девочек и женщин, которые являются носителями МДД, могут у самих проявляться симптомы МДД, такие как мышечная слабость и проблемы с сердцем. Эти симптомы могут не проявляться до зрелого возраста.

Несколько экспериментальных препаратов, которые в настоящее время разрабатываются для лечения мышечной дистрофии Дюшенна, требуют знания точной генетической мутации человека, поэтому генетическое тестирование стало важным не только для диагностики, но и, возможно, для будущего лечения.

Чтобы получить больше информации, врач может заказать биопсию мышечной ткани, хирургическое взятие небольшого образца мышцы у пациента. Изучив этот образец, врачи могут многое рассказать о том, что на самом деле происходит внутри мышц.

Современные методики могут использовать биопсию, чтобы отличить мышечные дистрофии от воспалительных и других расстройств, а также для различения различных форм мышечной дистрофии. Например, количество функционального белка дистрофина, обнаруженного в образце мышечной биопсии, проливает свет на то, может ли течение болезни быть МДД (без дистрофина) или более умеренная мышечная дистрофия Беккера (с некоторым частично присутствующим дистрофином).

Благодаря достижениям во многих областях медицины, таких как кардиология и пульмонология, люди с мышечной дистрофией Дюшенна в 21-м веке живут дольше, чем в предыдущие десятилетия, часто в зрелом возрасте.

Использование доступных процедур может помочь сохранить комфорт и функционирование и продлить жизнь.

Лекарства, которые уменьшают нагрузку на сердце, иногда назначают и при МДД.

Было обнаружено, что лекарства, принадлежащие к группе, известной как кортикостероиды, эффективны для замедления развития МДД. Кортикостероиды, в частности такие препараты как Преднизон и Дефлазакорт бывают полезны при лечении МДД.

Несколько проведенных исследований этих препаратов при мышечной дистрофии Дюшенна показали значительное увеличение силы, функции мышц по времени (например, время, необходимое для подъема по лестнице) и функции легких.

Постоянное использование кортикостероидов является частью лечения МДД, однако такое лечение может привести к побочным эффектам, а быстрая отмена кортикостероидов может привести к опасным для жизни осложнениям.

Программа физиотерапии является частью лечения МДД. Врач направит вас к физиотерапевту для тщательной оценки и рекомендаций. Основными задачами физиотерапии являются увеличение подвижности суставов и предотвращение контрактур и сколиоза.

В то время как физиотерапия подчеркивает мобильность и, где возможно, укрепление больших групп мышц, трудотерапия фокусируется на конкретных видах деятельности и функциях. Трудотерапия может помочь в выполнении заданий по работе, отдыху или повседневной жизни, таких как переодевание или использование компьютера.

Подтяжки, также называемые ортезами, поддерживают лодыжку и стопу или могут надеваться выше колена.

Ортезы на голеностопный сустав иногда назначают для ночного ношения, чтобы нога не смотрела вниз и не растягивала ахиллово сухожилие во время сна ребенка.

Ношение ортезов в течение нескольких часов каждый день, даже при минимальном весе, способствует лучшему кровообращению, здоровью костей и прямому позвоночнику.

Рано или поздно, при МДД понадобиться инвалидная коляска, как правило, примерно к 12 годам жизни. Если нет травмы, перелома ноги, использование инвалидной коляски обычно происходит постепенно. Многие сначала используют инвалидные коляски при передвижениях на большие расстояния, например в школе или торговом центре.

Хотя ребенок и родители могут бояться инвалидного кресла как символа инвалидности, большинство из них считают, что, когда начинают им пользоваться, дети на самом деле более самостоятельны, энергичны и независимы, чем при попытке ходить.

Есть также и другие средства передвижения и помощи, которые могут облегчить жизнь родителей и опекунов. Одним из самых простых способов помощи является использование специализированной доски для переноса, которая помогает человеку садиться в инвалидную коляску и вставать из нее.

Механические подъемники, кресла для душа и электронные кровати также могут быть полезны.

Упражнения могут помочь нарастить скелетные мышцы, сохранить сердечно-сосудистую систему здоровой и улучшить самочувствие. Но при мышечной дистрофии слишком много упражнений может повредить мышцы. Проконсультируйтесь с врачом о том, сколько упражнений лучше делать. Человек с МДД может осуществлять умеренное количество упражнений, но не должен истощать себя.

Многие эксперты рекомендуют плавание и водные упражнения (водную терапию) как хороший способ поддерживать мышцы в тонусе, насколько это возможно, не вызывая чрезмерного напряжения на них. Вода помогает защитить от определенных видов мышечного напряжения и травм.

Перед выполнением любой программы упражнений обязательно проведите кардиологическое обследование.

Воздействие мышечной дистрофии Дюшенна может быть значительно сведено к минимуму, если держать тело максимально гибким, вертикальным и подвижным. Есть несколько способов сделать это.

По мере разрушения мышц у человека с мышечной дистрофией часто развиваются состояние в суставах, известная как контрактура (ограничение пассивных движений в суставе). Если их не лечить, они станут серьезными, вызывая дискомфорт и ограничивая подвижность и гибкость. Контрактуры могут поражать колени, бедра, ступни, локти, запястья и пальцы.

Однако есть много способов минимизировать и отложить контрактуру. Упражнения с диапазоном движения, выполняемые по регулярному графику, помогают задержать контрактуры, предотвращая преждевременное сокращение сухожилий. Очень важно, чтобы физиотерапевт показал вам, как правильно выполнять упражнения с диапазоном движений.

Крепления (опоры) на нижних конечностях также могут помочь сохранить растянутые и гибкие конечности, задерживая начало контрактуры.

Когда контрактура осложнилась, может быть выполнена операция, чтобы ослабить её. Процедура высвобождения сухожилия, также называемая операцией пяточной кости, часто проводится для лечения голеностопного сустава и других контрактур, когда ребенок все еще ходит. Обычно после этого мальчику нужно будет носить нижние опоры.

Люди с МДД могут иметь неожиданные побочные реакции на определенные виды анестезии. Важно, чтобы при проведении любых операций хирург знала о МДД пациента, чтобы можно было избежать осложнений или быстро их лечить.

У молодых мужчин с МДД позвоночник может постепенно вытягиваться в изогнутую форму. Позвоночник может изгибаться из стороны в сторону (сколиоз) или вперед в форме «горбуна» (кифоз).

Сколиоз обычно появляется после того, как мальчик начинает пользоваться инвалидной коляской. Искривление, которое иногда наблюдается у тех, кто все еще ходит, называется лордозом.

Тяжелый сколиоз может мешать сидению, сну и даже дыханию, поэтому следует принять меры, чтобы предотвратить его возникновения. Обычно назначаются упражнения.

Вылечить сколиоз и прочие искривления также может операция по выпрямлению позвоночника, при которой в позвоночник вставляется металлические стержни с крючками. Операция для детей с МДД обычно проводится в подростковом возрасте.

источник

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна — наследуемая сцеплено с Х-хромосомой патология мышечной системы, проявляющаяся в первые 3-5 лет жизни и характеризующаяся быстро распространяющейся и усугубляющейся мышечной слабостью. Первоначально поражаются мышцы тазового пояса и бедер, затем — плеч и спины, постепенно наступает обездвиженность. Миодистрофия сопровождается скелетными деформациями и поражением сердца. Диагностика дистрофии Дюшенна включает неврологическое и кардиологическое обследование, определение уровня КФК, электромиографию, консультацию генетика, ДНК-анализ, биопсию мышц. Лечение симптоматическое. В связи со слабостью дыхательной мускулатуры на заключительном этапе заболевания требуется ИВЛ.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна — тяжелая форма миодистрофии, отличающаяся ранним началом, быстрым усугублением мышечной слабости, выраженными деформациями скелета и поражением сердечной мышцы. Впервые была описана французским неврологом Дюшенном в 1853 году. Ее распространенность составляет 1 случай на 4 тыс. новорожденных мальчиков. Патология передается рецессивно сцеплено с Х-хромосомой. Заболевают мальчики. Известны случаи заболевания среди девочек, что связано с кариотипом ХО, гонадотропным мозаицизмом или наличием аномалий в структуре хромосом. Миодистрофия Дюшенна характеризуется началом в первые 3-5 лет жизни ребенка, тяжелым течением, приводящим к полной обездвиженности и гибели пациентов в среднем к возрасту 15-25 лет.

Развитие мышечной дистрофии Дюшенна связано с наличием мутации в 21-ом локусе короткого плеча Х-хромосомы в гене, кодирующем белок дистрофин. Около 70% случаев болезни вызваны дефектным геном дистрофина, полученным от матери — носительницы патологической мутации. Остальные 30% связаны с появлением свежих мутаций в яйцеклетках матери. В отличие от миодистрофии Беккера, при дистрофии Дюшенна генетические аберрации приводят к сдвигу рамки считывания ДНК и полному прекращению синтеза дистрофина, что и обуславливает более тяжелое течение патологии.

В норме входящий в сарколемму миоцитов дистрофин обеспечивает ее целостность и устойчивость к растяжению, возникающему при сократительной активности мышечных волокон. Отсутствие дистрофина влечет за собой нарушение целостности сарколеммы, разрушение миоцитов и их замещение жировой и соединительной тканью. Клинически этот процесс выражается прогрессирующим снижением способности мышц к сокращению, утратой мышечной силы и тонуса, атрофией мышц.

Дебют миодистрофии Дюшенна приходится на период от 1 до 5 лет. Как правило, уже на 1-ом году жизни заметно некоторое отставание моторного развития ребенка. Отмечается задержка сроков начала сидения, самостоятельного вставания и ходьбы. Когда ребенок начинает ходить, он отличается неуклюжестью и большей, по сравнению со сверстниками, неустойчивостью; часто спотыкается.

Мышечная слабость возникает на 3-4-ом годах жизни. Первоначально она выражается в патологически повышенной утомляемости при ходьбе по лестнице или на длинные расстояния. Со временем становится заметной типичная для миодистрофий «утиная» походка. Обращают на себя внимание особенности поведения ребенка — каждый раз, поднимаясь из положения сидя на корточках, он активно опирается руками о собственное тело, как бы взбираясь по нему как по лесенке (симптом Говерса).

Мышечные атрофии начинаются с мышц бедер и тазового пояса. Для дистрофии Дюшенна характерно их быстрое восходящее распространение на плечевой пояс, мускулатуру спины и проксимальных отделов рук. Вследствие мышечных атрофий формируется «осиная» талия и отстоящие от спины «крыловидные» лопатки. Типичным симптомом выступает псевдогипертрофия икроножных мышц. Наблюдается выпадение сухожильных рефлексов: вначале — коленных, затем — рефлексов с трицепса и бицепса плеча. Ахилловы и карпорадиальные рефлексы могут длительное время быть сохранны. Со временем развиваются ретракции сухожилий и мышечные контрактуры.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна сопровождается нарушениями в костно-суставной системе. Характерны искривление позвоночника (кифоз, усиленный лордоз, сколиоз), деформации грудной клетки (килевидная или седловидная), деформации стоп. Сердечно-сосудистые расстройства обусловлены развитием кардиомиопатии и включают аритмию, лабильность артериального давления, глухость тонов сердца. У 50% больных фиксируются нейроэндокринные расстройства — адипозогенитальная дистрофия, синдром Иценко-Кушинга и др. Около 30% больных страдает олигофренией, как правило, ограничивающейся степенью дебильности. Могут отмечаться СДВГ, расстройства по типу аутизма, дислексия, нарушения краткосрочной памяти.

Читайте также:  Активность трансаминаз отражающая степень клеточной дистрофии при нажбп

Уже к 7-10-летнему возрасту дистрофия Дюшенна приводит к выраженным двигательным ограничениям. К 12 годам больные, как правило, утрачивают способность ходить, а к возрасту 15 лет большинство пациентов полностью теряют возможность самостоятельных движений. Распространение дистрофического процесса на дыхательную мускулатуру приводит к прогрессирующему падению жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и, в конечном итоге, невозможности совершать дыхательные движения.

Установить диагноз миодистрофии Дюшенна помогает анамнез, неврологическое обследование, результаты электрофизиологического тестирования, определение креатинфосфокиназы (КФК) в биохимическом анализе крови, морфологическое и иммунохимическое исследование образцов мышечной ткани, генетическое консультирование и анализ ДНК. При этом дифференциальную диагностику следует проводить с другими миопатиями — метаболической, воспалительной, миодистрофией Беккера, мышечной дистрофией Дрейфуса, дистрофией Эрба-Рота, а также с полиневропатиями, полимиозитом, БАС.

Электронейро- и электромиография определяют сохранность проведения импульсов по нервным волокнам, пониженную амплитуду М-ответа, что свидетельствует о первично-мышечном типе поражения. Характерным является 30-50-кратный подъем уровня креатинфосфокиназы. На консультации генетика проводится генеалогическое исследование, позволяющее выявить наличие случаев миодистрофии Дюшенна в семье больного и определить женщин, являющихся носительницами мутантного гена дистрофина. Диагностика ДНК позволяет выявить аномалии в гене дистрофина. Следует учитывать, что невыявление мутации при ДНК-анализе не говорит о ее отсутствии, поскольку поиск точковых мутаций обычно не входит в задачи анализа из-за его большой длительности и трудоемкости.

В случаях, когда имеется клиническая картина миодистрофии, а анализ ДНК не выявил наличие мутации, показана биопсия мышц. Морфологическое исследование биоптата определяет разнокалиберность и некроз миоцитов, их замещение соединительнотканными элементами. Иммунохимический анализ говорит о полном отсутствии дистрофина в исследуемых мышечных волокнах.

Дополнительно осуществляется обследование костно-мышечной и сердечно-сосудистой систем — проводится консультация ортопеда, рентгенография позвоночника, обзорная рентгенография ОГК, консультация кардиолога, ЭКГ, эхокардиография. По показаниям рекомендуется консультация эндокринолога, пульмонолога и др. специалистов.

Терапия, применяемая в клинической практике, пока включает лишь необходимые симптоматические мероприятия. Для улучшения метаболизма мышечной ткани возможно назначение анаболических стероидов (метандиенона, нандролона деканоата), АТФ, актопротекторов (этилтиобензимидазола); для облегчения нервно-мышечной передачи — неостигмина. С целью минимизировать образование контрактур и продлить двигательную активность пациентов проводится ЛФК, массаж, физиотерапия.

Важное значение имеет контроль дыхательной функции и газового состава крови. При падении ЖЕЛ до 40% рекомендована искусственная вентиляция легких в период сна. В дальнейшем время ИВЛ растет пропорционально снижению ЖЕЛ. В начале ИВЛ может осуществляться при помощи масочного аппарата. Затем необходима трахеостомия, и ИВЛ проводится путем присоединения аппарата к трахеостомической трубке. Современные портативные аппараты ИВЛ работают на батареях и могут быть закреплены на инвалидной коляске.

Поиск эффективных способов лечения дистрофии Дюшенна — задача, над решением которой трудятся сегодня специалисты в области неврологии, биохимии, генной инженерии. Из перспективных разработок в этом направлении можно выделить лечение стволовыми клетками, активацию гена утрофина, являющегося наиболее близким аналогом дистрофина, технологию пропуска экзонов.

Из всех форм миодистрофии дистрофия Дюшенна имеет наиболее неблагоприятный прогноз. Манифестация заболевания в раннем возрасте приводит к тому, что к 15 годам пациенты становятся полностью обездвижены. Летальный исход неизбежен. Зачастую больные не достигают 25-летнего возраста. Обычно смертельный исход обусловлен интеркуррентными инфекциями, застойной пневмонией, сердечной или дыхательной недостаточностью.

Профилактические мероприятия направлены на выявление женщин-носительниц аномального гена дистрофина и предупреждение рождения у них больного ребенка. В рамках профилактических мер проводятся консультации генетика для планирующих беременность супружеских пар, консультации беременных и пренатальная ДНК-диагностика.

источник

Что это такое миопатия, симптомы ее характеризующие? Миопатии (мышечные дистрофии) — это обобщённое название целого ряда генетически детерминированных и приобретенных первичных мышечных дистрофий, в основе которых лежат нарушения различного характера в строении мышечной ткани и метаболизме, приводящие к прогрессирующему снижению мышечной массы, снижению силы мышц и ограничению двигательной активности (так называемый миопатический синдром).

К типичным признакам миопатий относятся: атрофия мышц (истончение мышечных волокон и частичное их замещение жировой тканью), резко прогрессирующая мышечная слабость, снижение тонуса мышц и сухожильных рефлексов. Миопатии могут передаваться при рождении по доминантному, аутосомно-рецессивному и сцепленному с полом типам. В основе механизма развития миопатии — изменения обменных процессов в мышечных клетках, нарушение синтеза нуклеиновых кислот, выраженное преобладание процесса распада белков мышечной ткани над их измененным синтезом.

Распространенность мышечных дистрофий аутосомно-рецессивных и аутосомно-доминантных форм в человеческой популяции варьирует от 0,9 до 32,6 случаев/100 тыс. населения. Как уже указывалось, миопатии представлены разнородными группами заболеваний мышечной ткани, в основе клинических проявлений которых лежит миопатический синдром. Краткая характеристика некоторых из них приведена ниже.

Включает широкий спектр генетически детерминированных заболеваний, которые различаются по времени манифестации клинической симптоматики, преимущественной локализации мышечных атрофии, темпу нарастания и характеру распространения патологических изменений, типу наследования. Наиболее тяжёлой группой этих заболеваний являются наследственные прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД), которые во многих случаях являются причиной ранней инвалидизации и приводят к летальному исходу.

Прогрессирующая мышечная дистрофия. Для этой группы заболеваний характерно поражение определённых мышц, при сохранности других рядом расположенных мышц. Наиболее распространена болезнь Дюшенна и врожденная прогрессирующая миопатия Беккера, манифестирующая у детей, а также юношеская миопатия Эрба-Рота в различных формах (миопатия Эрба-Рота наследуется по аутосомно-рецессивному типу).

Мышечная дистрофия Дюшенна и миодистрофия Беккера. В их основе аберрации, связанные с хромосомой X (дистрофин-дефицитные дистрофии). Болеют только мальчики, поскольку болезнь наследуется сцеплено с половой (Х) хромосомой. Заболевание передается по материнской линии. Частота прогрессирующей миопатии Дюшенна варьирует от 9,7 до 31,0 случаев на 100 000 новорожденных мальчиков.

Ферментемия выявляется уже в неонатальном периоде, однако клинические симптомы начинают манифестировать в 2-4-летнем возрасте. Такие дети начинают поздно ходить, они часто падают при попытке бежать, им трудно прыгать, из-за слабости проксимальных мышц они с трудом поднимаются по ступенькам, лестнице или по наклонному полу, из-за контрактуры сухожилий стопы ходят на больших пальцах Характерна нарастающая псевдогипертрофия икроножных мышц.

У части детей отмечается снижение интеллекта. Процесс постепенно принимает восходящее направление. Больной ребенок для вставания с пола использует характерные «миопатические» приёмы. К 8-10 годам формируется кифосколиоз и гиперлордоз, грубо нарушается походка. Развивается кардиомиопатия. Как правило, к 14-15 годам такие дети обездвижены и к 17-20 годам умирают от слабости дыхательной мускулатуры грудной клетки или сердечной недостаточности.

Мышечная дистрофия Беккера является более доброкачественно текущей формой миодистрофии. Миопатия Беккера начинает манифестировать в возрасте 5-15 лет. Характерна выраженная слабость проксимальных отделов ног и мышц тазового пояса. Отмечается изменение походки, появляются выраженные затруднения при подъёме по лестнице/вставании с низкого стула, развивается и псевдогипертрофия икроножных мышц.

Затем миопатия у детей распространяется на мышцы плечевого пояса и проксимальных отделов рук. Инвалидизация происходит лишь на фоне травм или развившихся сопутствующих заболеваний.

К наследственным миопатиям относится: метаболическая миопатия и митохондриальные миопатии. Как правило, метаболическая миопатия имеет более легкое течение. Эта, относительно медленно прогрессирующая миопатия, характеризуется ранним (обычно с рождения) началом и характерным симптомокомплексом (получившего название синдром «вялого ребёнка»). Проявляется синдром мышечной гипотонией, недержанием головы, слабым сопротивлением мышц, повышенной подвижностью суставов, задержкой двигательного развития. Мышечная слабость присутствует уже с рождения. Дети начинают поздно держать голову, не могут сидеть с прямой спиной, самостоятельно переворачиваться и садиться.

Позже развивается искривление позвоночника (кифосколиоз). Митохондриальная миопатия и энцефаломиопатии — совокупность заболеваний, в основе которых находятся генетические дефекты в митохондриях (клеточные органеллы, участвующие в тканевом дыхании). В патологический процесс вовлекается как мышечная ткань скелетной мускулатуры, так и другие органы. Поэтому митохондриальная миопатия характеризуются полиорганностью поражения в виде инсульт-подобных эпизодов, эпилептических приступов, нарушений проводимости сердца, нейросенсорной тугоухости и других симптомов. Причиной врожденного поражения мышц в виде миопатий/мультисистемных заболеваний могут быть также различные нарушения метаболизма (обмена липидов и гликогена).

Приобретенные миопатии могут развиваться на фоне хронических интоксикаций (алкоголизм, токсикомания, наркомания, профессиональных вредностей), эндокринных расстройств (болезни Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоза), авитаминозов и мальабсорбции, тяжелых хронических заболеваний (сердечной/почечной недостаточности, ХОБЛ, заболеваний печени), опухолевых процессов. Выделяют несколько групп:

  • Воспалительные миопатии — группа разнородных приобретённых миопатий. Представлена такими заболеваниями как дерматомиозит, полимиозит и «миозит с включениями». Заболеваемость варьирует в пределах 0,2-0,8/100 000 населения, при этом, показатели заболеваемости среди женщин превосходят заболеваемость у мужчин практически в 2 раза. Полимиозит/дерматомиозит проявляются атрофиями и симметричной мышечной слабостью, сопровождаются миалгиями. При отсутствии лечения существует высокий риск развития нарушения акта глотания, выраженной слабости мышц туловища шеи и дыхательной мускулатуры. Для дерматомиозита характерно острое развитие (в течение нескольких недель), а для полимиозита — от 3-4 недель до нескольких месяцев, не встречается у детей, а возникает у взрослых в возрасте после 20 лет. И наоборот, миозит с включениями развивается в возрасте старше 50 лет, постепенно. Основной клинический признак — нестабильность коленных суставов, атрофия и слабость мышц бедра, что приводит к частым падениям.
  • Эндокринные миопатии — обусловлены вторичным поражением мышц, вызванные нарушением функции эндокринных желёз. К таким миопатиям относятся: гипертиреоидная/гипотиреоидная миопатии, стероидная миопатия. Тиреоидная миопатия развивается на фоне острого тиреотоксикоза и проявляется выраженной потерей массы тела, тремором гипергидрозом, тахикардией, тревожностью, плаксивостью, бульбарными нарушениями, быстро нарастающей мышечной слабостью. Миопатия на фоне гипотиреоза отличается гипертрофией скелетных мышц, а также сердечной мышцы. Характерна одутловатость лица, отёки, брадикардия, сонливость, сухость кожи, ломкость тусклость волос и ногтей, отмечаются судороги икроножных мышц и скованность.
  • Стероидная миопатия развивается на фоне длительно проводимой кортикостероидной терапии в высоких дозах (в частности, фторсодержащих кортикостероидов — Дексаметазон) и проявляется в виде прогрессирующей слабости в проксимальных мышечных группах, является частой причиной развития нарушений ходьбы.
  • Токсические миопатии — развиваются под воздействием на организм токсических веществ (алкогольная, лекарственная, наркотическая миопатия). Острая алкогольная миопатия, как правило, развивается при длительных частых запоях у лиц, злоупотребляющих алкоголем на протяжении 15-25 лет. Симптомы развиваются медленно и проявляются резко выраженной мышечной слабостью, бульбарными нарушениями, миалгиями, мимической неподвижностью, атрофиями мышц.
    Следует отметить, что в целом симптомы и лечение миопатии значительно варьируют, поэтому чрезвычайно важным является индивидуальный подход к пациентам.

В основе развития врожденных прогрессирующих миопатий — мутации на Х-хромосоме человека в гене DMD, кодирующего белок дистрофина, который является структурным компонентом мышечной ткани с локализацией в мембране скелетных мышечных волокон и клетках сердечной мышцы (кардиомиоцитов).

Дистрофин — важнейший компонент, участвующий в формировании устойчивой связи между внеклеточным матриксом и цитоскелетом мышечных волокон. При отсутствии/дефекте дистрофина мышечные волокна приобретают хрупкость, что вызывает разрыв и увеличение проницаемости мембран при сокращении мышц и, соответственно, выход растворимых ферментов из клеток (креатинкиназа) в обмен на ионы кальция, что способствует активации фермента фосфолипаза и обуславливает дальнейшее повышение проницаемости мембран. Увеличение на ранней стадии заболевания уровня активных форм кислорода также способствует перекисному окислению липидов и последующему повреждению мембран мышечных клеток, открытию ионных каналов.

Патоморфологические изменения происходят преимущественно в мышцах и выражаются атрофией отдельных мышечных волокон. При этом, миофибриллы утрачивают поперечную сегментацию, а зачастую и полностью разрушаются. Ядра мышечных клеток становятся крупнее и в них появляются различного рода включения. На месте атрофированных мышечных волокон интенсивно разрастается соединительная/жировая ткань. Выраженные изменения происходят и в сосудах мышц, в которых прослеживается выраженная тенденция к сужению и образованию тромбов. Нервные волокна остаются относительно сохранными.

Выделяют следующие формы миодисторофий (сокращенно):

Х-сцепленные мышечные дистрофии:

  • Миодистрофия Дюшенна и Беккера.
  • Миодистрофия Эмери-Дрейфуса.
  • Дистрофинопатия с синдромом Тернера у девочек.
  • Миодистрофия Мэбри.
  • Лопаточно-плечевой синдром с деменцией.
  • Тазово-бедренная миодистрофия Лейдена-Мебиуса.
  • Миодистрофия Роттауфа-Бейера-Мортье.
  • Лице-лопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи-Дежерина.
  • Конечностно-поясная миодистрофия Эрба-Рота.
  • Скапулоперонеальная миодистрофия Давиденкова.
  • Миодистрофия Бетлема.
  • Окулофарингеальная миодистрофия.
  • Окулярная миодистрофия.
  • Дистальные миодистрофии.
  • Врожденная миодистрофия c поражением глаз и головного мозга.
  • Врожденная миодистрофия с лейкодистрофией.
  • Цереброокулярная миодистрофия.
  • Полимиозит.
  • Острый инфекционный миозит.
  • Дерматомиозит.
  • Х-сцепленная вакуольная миопатия.
  • Миозит с включениями телец.
  • Гранулематозный миозит.

Ведущая причина заболевания мышечной дистрофией врожденного генеза — генетически обусловленные дефекты (мутации) в различных генах, что вызывает нарушения функционирования митохондрий и ионных каналов миофибрилл, процесса синтеза белков/ферментов, участвующих в регуляции метаболизма мышечной ткани, что обуславливает нарушение структуры мышечных волокон (атрофию и парез мышц), разрастание соединительной ткани и (жировое перерождение мышечных волокон), инфильтрацию лимфоцитами. Наследование заболевания (дефектного гена) может происходить доминантно, рецессивно и сцеплено с полом (Х-хромосомой). В роли триггеров, запускающих патологический процесс, часто выступают внешние/внутренние факторы — инфекционные заболевания (частые ОРЗ, хронический тонзиллит, сальмонеллез, бактериальная пневмония, пиелонефрит и др.), физическое перенапряжение, тяжелые травмы, интоксикации различного генеза, алиментарная дистрофия.

Читайте также:  Адипозогенитальная дистрофия могут детей

Ведущими причинами возникновения приобретенных миопатий чаще всего являются эндокринные расстройства (болезнь Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз, гиперальдостеронизм), опухолевые процессы, хронические интоксикации (профессиональные вредности, токсикомании, хронический алкоголизм, наркомании), авитаминозы, мальабсорбции, тяжелые хронические заболевания (ХОБЛ, ХПН, хроническая печеночная/сердечная недостаточность.

Симптомы дистрофии мышц определяются формой заболевания, темпом прогрессирования патологического процесса и индивидуальными особенностями организма. Характерными и общими симптомами большинства прогрессирующих мышечных дистрофий являются выраженная мышечная слабость и атрофия мышц, проявляющиеся в различные возрастные периоды, но чаще — в детском/юношеском возрасте.

Для таких детей характерно позднее начало самостоятельной ходьбы, неуклюжесть в ходьбе, быстрая утомляемость, затруднения при подъеме по лестнице, частые падения и спотыкания при беге. Постепенно двигательные нарушения прогрессируют и развивается характерная «утиная» походка. При поражении мышц нижних конечностей и тазового пояса переход ребенка из горизонтального в вертикальное положение затруднен; при вовлечении в процесс дистальных групп мышц ног развивается петушиная походка. Как правило, наличие такой симптоматики и ее нарастание позволяют миодистрофию диагностировать уже на ранних стадиях. У таких детей при обследовании на ранних стадиях заболевания выявляется локальная атрофия мышц, которая по мере прогрессирования заболевания приобретает генерализованный характер.

Атрофированные мышцы при пальпации дряблые, истончены, однако при некоторых формах заболевания (миопатии Дюшенна) выявляется псевдогипертрофия (замещение атрофированных мышц соединительной тканью/жировой клетчаткой). Процесс миодистрофии сопровождается миосклерозом, поражением соединительной ткани, развитием сухожильно-связочных ретракций, укорочением пяточного сухожилия, ограничением объема движений в суставах и даже контрактурами. Параллельно на фоне развития мышечных атрофий выраженно снижаются сухожильные рефлексы (коленные).

При вовлечении в процесс мышц плечевого пояса появляются ограничения движений в плечевых суставах. Такие пациенты не в состоянии поднять выше горизонтального уровня руки, при этом, объем движений в локтевых/лучезапястных суставах и сила мышц на протяжении долгого периода остаются сохранными.

Развиваются такие симптомы как симптом «свободных надплечий» (при подъёме больного за подмышки его голова проваливается в плечи); симптом «крыловидных лопаток» (лопатки отстают от туловища). При поражении мышц тазового дна на уровне таза у больного возникают затруднения при вставании из положения сидя/подъеме на лестницу. При этом пациент сам себе помогает, опираясь на посторонние предметы или встает лесенкой» (в несколько этапов).

Изменяется характер походки: она становится раскачивающейся/переваливающейся (утиная походка). Слабость длинных мышц спины значительно нарушает осанку, приводит к выпячиванию живота/искривлению позвоночника. При атрофии косых мышц живота — развивается «осиная» талия. В стадии выраженных нарушений (отсутствия движений вследствие атрофии мышц) могут формироваться контрактуры (невозможность движения в суставах или тугоподвижность).

Как правило, атрофия мышц ног и стоп сопровождается их слабостью, что формирует своеобразную «петушиную» походку (больные вынужденно поднимают высоко голень). При атрофии и слабости мышц лица (плечелопаточно-лицевая форма Ландузи—Дежерина) развивается симптом «полированного лба» (отсутствие морщин на лбу), в ряде случаев отмечается гипомимия — пациенты не в состоянии надуть щеки, плотно зажмурить глаза, вытянуть губы в трубочку. При замещении мышц губы соединительной/жировой тканью губы значительно утолщаются.

При поражении наружных глазных мышц (офтальмоплегическая мышечная дистрофия) отмечается миопатия глаз. Основные симптомы миопатии глаз: птоз и ограничение объема движения глазных яблок вплоть до их полной неподвижности. При вовлечении в процесс мышц глотки и гортани развивается осиплость голоса и страдает акт глотания. На фоне метаболической миопатии может развиваться нетравматический рабдомиолиз с развитием острой почечной недостаточности.

Рабдомиолиз возникает на фоне массивного поражения поперечнополосатых мышечных волокон, что сопровождается появлением в крови свободного миоглобулина. Симптомы рабдомиолиза зависят от массивности миоглобинурии и степени нарушений, сопутствующих ей. Типичные симптомы рабдомиолиза — пациенты отмечают общую слабость, резкую мышечную слабость, боли в мышцах, тошноту, тяжесть в пояснице. Рабдомиолиз может сопровождаться анурией, моча окрашивается в темно-бурый цвет. В дальнейшем развивается симптоматика острой почечной недостаточности.

Врожденная миопатия у детей очень часто сопровождается и нарушениями вентиляционной функции легких, которые в большинстве случаев обусловлены внелегочными причинами (патология опорно-двигательного аппарата — деформация позвоночника, туловища). Сопутствующая кардиальная патология (кардиопатии, миокардиодистрофии) способствуют нарушениям кровообращения в малом круге, что ухудшает микроциркуляцию легких и постепенно приводит к развитию явной/скрытой хронической дыхательной недостаточности.

Подавляющее большинство форм прогрессирующих мышечных дистрофий снижением интеллекта не сопровождается, реже появляются выраженные эмоциональные нарушения (замкнутость, повышенная раздражительность, подавленность настроения). В целом, пациенты относятся к своему дефекту критически и большинство из них успешно обучается в школьных учебных учреждениях.

При прогрессирующих миопатиях весомую часть клинических проявлений составляют ортопедические проявления, среди которых в клинике наиболее часто преобладают деформации позвоночника, туловища, конечностей; вывихи/подвывихи тазобедренных суставов, деформация стоп, нестабильность надколенника, гипермобильность суставов, сухожильные ретракции, контрактуры мышц и суставов.

Мышечная дистрофия Дюшенна в Википедии определяется как наиболее тяжелая и распространенная форма прогрессирующих миопатий. Ее особенностями являются ранняя манифестация (в возрасте 2–3 лет) и быстро развивающаяся слабость проксимальных мышц вначале нижних, а позже и верхних конечностей.

Больные дети обычно ходят вразвалку, на пальцах, имеют выраженный лордоз. Им сложно вставать с пола, прыгать, бегать, подниматься по ступенькам. Характерны частые падения с переломами рук или ног (почти у 20% больных детей). Характерно стабильное прогрессирование слабости, практически у всех детей развивается сколиоз, сгибательные контрактуры конечностей и достоверная псевдогипертрофия (замещение отдельных групп мышц жировой/соединительной тканью).

Специфической особенностью дистрофии Дюшенна является вовлечение в патологический процесс сердечной мышцы (в 90% случаев) с развитием дилатационной кардиомиопатии, сопровождающейся нарушениями проводимости, реже аритмией.

Еще одной особенностью является легкое непрогрессирующее слабоумие, затрагивающее вербальные способности и вызывающее нейроповеденческие расстройства (синдром гиперактивности и дефицита внимания, расстройства аутистического спектра, отклонения в когнитивных функциях и др.), что затрудняет процесс обучения ребенка. Большинство детей прикованы к инвалидной коляске и умирают от осложнений к 20 годам.

По клинической симптоматике она во многом напоминает форму Дюшенна, однако протекает более доброкачественно. Манифестирует эта врождённая позднее, в возрасте 10-15 лет, протекает мягко, пациенты сохраняют работоспособность на протяжении длительного периода, в 20-30 лет, иногда и позже могут еще ходить.

Фертильность не страдает, поэтому иногда заболевание прослеживается в 2-3 поколениях (“эффект деда”) — больной мужчина передает через свою дочь заболевание внуку. Заболевание прогрессирует медленно. Реакция ахилловых сухожилий менее резко выражена. Сердечно-сосудистые расстройства отсутствуют или выражены умеренно (кардиалгии, блокада ножек пучка Гиса). Интеллект сохранен.

Манифестирует в возрасте 10-20 лет. Атрофии и мышечная слабость локализуются в мимической мускулатуре лица, плеч и лопаток. Лицо становится гипомимичным (толстые, вывороченные губы, «полированный» лоб, «поперечная» улыбка). Атрофии мышц плеча и трапециевидной мышцы вызывают появление специфических симптомов («крыловидных» лопаток, симптом свободных надплечий, сколиоза, уплощения грудной клетки). Мышечный тонус снижен в ранних стадиях болезни преимущественно в проксимальных группах мышц. Болезнь прогрессирует медленно, работоспособность длительно сохраняется.

Характерно сочетанное поражение глазодвигательных мышц с выраженной слабостью мышц глотки/языка. Особенностью является позднее начало (в 40-60 лет). Манифестирует первоначально двусторонним птозом с последующим развитием расстройства глотания.

Постановка диагноза «мышечная дистрофия» проводится на основании:

  • Характерных клинических проявлений.
  • Данных ДНК-диагностики (наличие мутации в генах).
  • Данных биопсии нервно-мышечного лоскута (выявления характерных для дистрофических изменений мышечной ткани).
  • Показателя в плазмы крови креатинфосфокиназы (КФК) — значительное повышение.
  • Магниторезонансной томографии мышц (наличие соединительнотканного/жирового перерождения мышц).

Дифференциальная диагностика проводится с нервно-мышечными заболеваниями другого генеза (невральные, спинальные мышечные атрофии, травматические поражения мышц/нервов, наследственные болезни, обусловленные поражением двигательных нейронов спинного мозга, воспалительные мышечные заболевания).

На сегодняшний день какое-либо специфическое лечение мышечной дистрофии отсутствует. Основная задача заключается в максимальном продлении активного периода, в течение которого пациент может передвигаться самостоятельно, поскольку в лежачем положении у больного быстро развиваются сколиоз, контрактуры, дыхательные расстройства. Лечебный комплекс включает медикаментозную терапию, массаж, лечебную гимнастику и ортопедические мероприятия. Основу медикаментозной терапии составляет симптоматическое лечение, которое направлено на замедление прогрессирования миопатий, поддержание функционирования органов и жизненно важных систем организма.

Для замедления прогрессирования дистрофических процессов используются глюкокортикоиды (Преднизолон в таблетках по 5 мг, в дозировке 0,75 мг/кг/сутки, курсами продолжительностью по 2 месяца и с перерывами 2-3 месяца; Оксазолон (Дефлазакорт) предпочтителен больным со склонностью к ожирению).

При легкой, средне-легкой степени тяжести болезни и стойкой компенсации, целесообразно назначать препараты с выраженным «метаболическим» действием, направленным на поддержание/нормализацию обменных и улучшение, «энергетических» процессов в кардиомиоцитах и неповрежденных миоцитах — Элькар (Левокарнитин), АТФ-лонг, Метионин, Цитофлавин, Ретаболил, Тиоцетам, Пирацетам, Кардонат, Милдронат, Магнерот, Рибоксин, витамин Е, А, Никотиновая кислота (курсами по 1–2 препарата 2–3 раза в год). При выраженных болях и чувстве «стягивания» мышц нижних конечностей хороший эффект оказывает Цитруллина малат, который, обладая метаболическими свойствами, способствует «утилизации» молочной кислоты.

В стадии субкомпенсации при доброкачественных формах, в стадии компенсации при быстро прогрессирующих формах ПМД (Дюшенна, Эрба-Рота) на ранних стадиях патологического процесса назначается раствор Карнитина хлорида, обладающий выраженным метаболическим, кардиотрофическим, нейротрофическим и антиоксидантным свойствами совместно с Аскорбиновой кислотой и Кокарбоксилазой на фоне перорального приема Метионина и в/м введения Пиридоксина гидрохлорида (3–4 курса в год № 10). При этих же формах назначаются антигомотоксические препараты — Предуктал МВ (Триметазидин), а также препараты нейротрофического действия (Траумель, Церебрум композитум).

На стадии выраженной клинической картины при миодистрофии Дюшенна назначается иммуноглобулин человека в дозе 5,0–7,0 мл/кг на инфузию. Применение иммуноглобулина достоверно вызывает нарастание силы и повышает переносимость физических нагрузок. Для стимуляции процессов регенерации тканей назначается р-р Актовегина. Проводится метаболическая терапия, направленная на улучшение метаболизма в костной ткани, скелетных мышцах, клетках миокарда, печени, нормализацию жирового обмена (витамины группы В – Цианокобаламин и Тиамин-хлорид, препараты кальция, витамин Д3, Левокарнитин). Широко используются и антихолинэстеразные препараты пролонгированного действия (Нивалин, Нейромидин, Прозерин, Оксазил, Галантамин).

При начальной симптоматике контрактур, ретракции сухожилий проводится щадящий (легкий) массаж с использованием фармакопунктуры с Траумель С и трофических мазей, нормализующих на трофику суставов; проводится фиксация конечности в положении уже достигнутой коррекции суставной контрактуры, а также фиксацию конечностей на ночь в физиологическом положении. Для адаптации передвижения больного применяются ортопедические стельки и обувь, надколенники.

Для укрепления/поддержания мышечного корсета назначается паравертебрально фармакопунктура с актовегином, нейромидином, церебролизином, кортексином, цианокобаламином. В стадии субкомпенсации в моменты высокой нагрузки на позвоночный столб (ходьба, сидение и др.) показано 2-4 часовое ношение реклинаторов, корсетов, а при тяжелой декомпенсации показано постоянное ношение корсетов. При развитии остеопороза назначаются кальцийсодержащие препараты (Кальцемин Адванс).

Заключается в лечении основного заболевания: дезинтоксикации организма и устранении токсического воздействия, купирование инфекционного процесса, коррекции эндокринных нарушений/заболеваний, перевод хронической формы заболевания в стадию устойчивой ремиссии и др.

Большое значение в лечении заболевания играет психологическая настроенность родителей и ребенка. Для этого рекомендуется прохождение родителями семейной, а ребенку — индивидуального курса психотерапии. Родителям важно не замыкаться на своей проблеме, а активно общаться с семьями, имеющими аналогичную проблему, что можно делать через интернет ресурсы (миопатия форум или миопатия портал), а также постоянно отслеживать новую информацию по перспективным методам лечения и новостям в этой области медицины на информационном ресурсе «миопатия ру».

источник