Меню Рубрики

Отек и дистрофия миомы

Некроз миоматозного узла – осложнение миомы матки, связанное с нарушением васкуляризации и питания опухоли и ведущее к необратимым изменениям в тканях узлового образования. Некроз миоматозного узла сопровождается развитием картины острого живота с болями, тошнотой и рвотой, гипертермией, напряжением передней брюшной стенки, дизурией и задержкой газов. Осложнение миомы матки диагностируется с помощью общего осмотра и влагалищного исследования, УЗИ малого таза, лапароскопии. Лечение некроза миоматозного узла экстренное хирургическое в объеме консервативной миомэктомии, ампутации матки, гистерэктомии, пангистерэктомии.

Некроз миоматозного узла характеризуется омертвением опухолевых тканей вследствие перекрута ножки миомы или нарушения ее васкуляризации. Некротические изменения могут возникать в узлах любой локализации – субмукозных, субсерозных, интрамуральных. Частота развития некроза миоматозного узла в гинекологии встречается в 7% всех случаев миомы матки. Признаки кистозной дегенерации или некроза обнаруживается в 60% планово удаленных миоматозных узлов. В некротизированных тканях развиваются отек, кровоизлияния, дегенерация, асептическое воспаление. Дальнейшее прогрессирование некроза миоматозного узла может привести к перитониту.

Непосредственной причиной нарушения кровообращения в миоматозном узле может служить перегиб или перекрут ножки опухоли, венозный застой, ишемия или множественное тромбообразование в интрамуральных узлах. Миома матки, увеличиваясь в размерах, может вызывать деформацию или полное сдавление питающих ее сосудов. Узлы интрамуральной локализации часто подвергаются некрозу и ишемии вследствие выраженных сокращений миометрия после родов или применения препаратов, сокращающих маточную мускулатуру. Субсерозные миомы нередко имеют тонкую ножку, которая в результате своей подвижности часто приводит к перекручиванию узла.

Миоматозные узлы могут некротизироваться в процессе беременности, когда на фоне повышенного сосудистого тонуса отмечается снижение артериального кровоснабжения миометрия и нарушение венозного оттока. Следует также учитывать, что миоматозные узлы растут параллельно с увеличением размеров беременной матки. Поэтому ведение беременности у женщин с миомой матки требует настороженности в отношении риска развития некроза миоматозного узла. Вероятность развития некроза миоматозного узла также повышается вследствие физической нагрузки (резких наклонов, подъема тяжестей, прыжков), в послеродовом периоде, после аборта.

По морфологическим признакам в гинекологии принято различать влажный, сухой и красный некроз миоматозного узла. Влажный некроз характеризуется размягчением и влажным омертвением тканей, в которых образуются кистозные полости. Для сухого некроза миоматозного узла свойственно сморщивание некротизированных участков опухоли с образованием в этих зонах пещеристых полостей с остатками омертвевших тканей.

Красному некрозу обычно подвергаются интрамурально расположенные миоматозные узлы у беременных и недавно родивших женщин. Макроскопически при красном некрозе миоматозный узел окрашен в красновато-коричневый цвет, имеет мягкую консистенцию, расширенные вены с тромбозом.

На фоне асептического некроза миоматозного узла, как правило, развивается инфекционное воспаление вследствие лимфогенного или гематогенного заноса микробных возбудителей (стафилококка, кишечной палочки, стрептококка). Инфицирование некротизированных узлов связано с опасностью развития перитонита или генерализиванной формы инфекции — сепсиса.

Выраженность клинических проявлений некроза миоматозного узла определяется степенью возникших нарушений. В случае перекрута ножки узла симптомы появляются внезапно; развивается клиника острого живота со схваткообразными болями, тошнотой и рвотой, ознобом, повышением температуры, сухостью во рту, дисфункцией кишечника (запорами, метеоризмом).

При нарушении васкуляризации миоматозного узла симптомы более стертые и нарастают постепенно. В этом случае отмечаются периодически усиливающиеся и ослабевающие тянущие боли в пояснице и низу живота. Во время болевого приступа развиваются субфебрилитет, тахикардия, озноб, тошнота, нарушение мочеиспускания и стула.

При диагностике некроза миоматозного узла учитываются указания в анамнезе на миому матки, жалобы, клинические проявления. При физикальном обследовании обращает внимание бледная окраска кожных покровов, обложенность языка беловатым налетом, вздутие живота, болезненность и положительные перитонеальные симптомы в нижних отделах живота.

Гинекологическое исследование выявляет увеличенную матку с признаками миомы, резко болезненную в зоне некротизированного узла. УЗИ малого таза при некрозе миоматозного узла характеризуется следующими акустическими признаками: снижением и неоднородностью плотности образования, появлением в узле кистозных полостей. С помощью допплерографии обнаруживаются признаки нарушения кровотока внутри узлового образования и прилежащих участков миометрия.

Диагностическая лапароскопия при некрозе миоматозного узла позволяет визуально осмотреть органы малого таза и, при необходимости, обеспечить доступ для хирургического вмешательства. При осмотре определяется увеличенная миоматозная матка с признаками некроза — отеком, кровоизлияниями, синюшно-багровым цветом узла. Некроз миоматозного узла дифференцируют с перекрутом ножки кистомы яичника, внематочной беременностью, апоплексией яичника, острым аппендицитом, пиосальпинксом, пиоваром.

При подозрении на некроз миоматозного узла требуется экстренная госпитализация и оказание хирургического пособия. При некрозе, обусловленном перекрутом ножки миоматозного узла, выбор объема вмешательства зависит от возраста женщины, степени некротических изменений, наличия перитонита. У женщин репродуктивной фазы и у беременных при отсутствии явлений перитонита, по возможности, ограничиваются проведением консервативной миомэктомии. Пациенткам в пре- и постменопаузальном периоде показаны радикальные вмешательства — надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия без придатков или пангистерэктомия.

При ишемии миоматозного узла хирургическое вмешательство может быть отсрочено на 24-48 часов; в это время проводится инфузионная терапия, направленная на уменьшение интоксикации, нормализацию водно-электролитного баланса. Объем операции в дальнейшем определяется теми же критериями.

В случае появления картины острого живота на фоне имеющейся миомы матки требуется немедленное обращение в гинекологический или хирургический стационар. При своевременном распознавании и оказании хирургического пособия прогноз удовлетворительный. Возможность сохранения репродуктивных возможностей зависит от хирургической ситуации. При прогрессировании явлений некроза миоматозного узла с развитием разлитого перитонита и сепсиса заболевание может закончиться неблагоприятно.

Предупреждение развития некроза миоматозного узла включает своевременную диагностику, рациональное консервативное лечение миомы матки или ее плановое хирургическое удаление. Ежегодная профилактическая диспансеризация, включающая осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза, позволяет избежать осложнений миомы матки. При планировании беременности женщинам с диагностированной миомой матки следует учитывать все возможные риски.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Данное состояние обусловлено чаще механическими факторами: сдавление, перекрут и др., а также особенностями кровоснабжения фиброматозного узла.

Миома — наиболее часто встречающаяся опухоль внутренних половых органов женщин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Заболевание встречается у 15-17 % женщин в возрасте старше 30 лет.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

По современным представлениям, миома матки — это дисгормональная опухоль, образующаяся в связи с нарушением в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — яичники. Дисгормональная природа опухоли обусловливает метаболические нарушения, функциональную недостаточность печени, а также нарушения жирового обмена.

Опухоль возникает вначале межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются интерстициальные (в толще стенки матки), субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) и субмукозные (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы опухоли. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов миометрия. При наличии субсерозных узлов в образовании капсулы опухоли участвует также брюшинный покров матки; в субмукозных узлах капсула состоит из мышечного слоя и слизистой оболочки матки.

Наиболее часто (80 %) встречаются множественные миомы различной величины, формы и с разным количеством узлов. Значительно реже наблюдаются одиночные субсерозные или интерстициальиые узлы. Субсерозные узлы обычно связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Подслизистые узлы отмечаются примерно у 10 % женщин с миомой матки.

Частота некроза миомы матки, по данным сводной статистики, составляет около 7 %. Узлы опухоли особенно часто некротиэируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

[15], [16], [17], [18], [19]

Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах объясняется в основном механическими факторами (перекрут, перегиб, сдавление опухоли). Однако нельзя не учитывать особенностей гемодинамики в период беременности. У больных с миомой матки во время беременности отмечаются значительное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного миоматозного узла, повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла. Клиническим проявлением изменении гемодинамики матки являются симптомы повышения тонуса миометрия, легкой возбудимости матки, наличие болей (тянущих, ноющих, спастического характера).

Многими авторами описаны различные дистрофические процессы в миоматозных узлах (отек, очаги некроза, кровоизлияние, гиалиновое перерождение, дегенерация), которые развиваются не только вследствие перекрута ножки подбрюшинного узла, но также в результате ишемии, венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах опухоли. Предрасполагающим фактором при этом является увеличение размеров миоматозных узлов в процессе увеличения матки во время беременности.

Различают сухой и влажный типы некроза миомы матки. Описан и так называемый красный некроз миомы. При сухом некрозе происходит постепенное сморщивание участков некротизированной ткани, при этом образуются своеобразные пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе наблюдаются размягчение и влажное омертвение ткани с последующим образованием кистевидных полостей. Красному некрозу подвергаются чаще миомы, расположенные интрамурально. Обычно эта форма некроза встречается при беременности и в послеродовом периоде. Макроскопически узлы опухоли окрашены в красный или коричнево-красный цвет, имеют мягкую консистенцию, микроскопически обнаруживают выраженное расширение вен и их тромбоз.

Причину возникновения красного некроза некоторые исследователи видят в повышении тонуса окружающего узел миометрия с последующим развитием расстройства кровообращения в капсуле опухоли и на периферии. Некротические изменения обычно обусловлены нарушением кровообращения в опухоли. К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путем. Возбудители инфекции обычно принадлежат к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка). Инфицирование некротически измененных узлов миомы матки представляет большую опасность вследствие реальной возможности разлитого перитонита и генерализованной инфекции (сепсис).

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

источник

Миома матки (ММ) — доброкачественная опухоль, происходящая из мышечной ткани. Некроз — необратимое прекращение жизнедеятельности тканей определённой части живого организма. ММ, даже очень небольших размеров, может деформировать сосуды, обеспечивающие её кровоснабжение, и вызывать омертвение тканей. Ранее применялся термин «Нарушение питания узла миомы».

КОД ПО МКБ10
D25 Лейомиома матки.
D25.0 Подслизистая лейомиома матки.
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки.
D25.2 Субсерозная лейомиома матки.

Кистозную дегенерацию и некроз обнаруживают в 60% удалённых миоматозных узлов, они возникают вследствие нарушения кровоснабжения миомы. Частота некроза ММ, по данным свободной статистики, составляет около 7%. Узлы опухоли особенно часто некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периодах.

Профилактика нарушения кровоснабжения миоматозного узла матки заключается в своевременной его диагностике, рациональном лечении, выявлении показаний к хирургическому лечению в плановом порядке.

Проведение трансвагинального УЗИ 2 раза в год у женщин высокого риска и 1 раз в год у практически здоровых женщин.

В общепринятом смысле классификации не существует. Нарушение кровоснабжения узла миомы может возникнуть вследствие:

  • перекрута ножки субсерозного миоматозного узла;
  • ишемии интерстициального узла больших размеров, либо быстром его росте.

Нарушение кровоснабжения узла миомы происходит вследствие перекрута ножки миоматозного узла, а также в результате ишемии, венозного застоя и множественного тромбообразования в интерстициальных узлах. ММ, даже очень небольших размеров, может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение эндометрия, вызвать его некроз. Субсерозные
узлы обычно связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах объясняется в основном механическими факторами (перекрут, перегиб, сдавление опухолью). Однако нельзя не учитывать особенности гемодинамики в период беременности. У больных с ММ во время беременности отмечают значительное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного узла, повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла.

При нарушении кровоснабжения узла миомы в нем происходят различные дистрофические процессы: отёк, некроз, кровоизлияние, гиалиновое перерождение, дегенерация.

Особое значение имеет образование участков некроза. Различают сухой и влажный типы некроза ММ. Описан и так называемый красный некроз миомы. При сухом некрозе опухоли происходит постепенное сморщивание участков некротизированной ткани, при этом образуются своеобразные пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе происходит размягчение и влажное омертвение ткани с последующим образованием кистозных полостей.

Красному некрозу подвергаются чаще миомы, расположенные интрамурально. Обычно эта форма некроза встречается при беременности и в послеродовом периоде. Макроскопически узлы опухоли окрашены в красный или коричневокрасный цвет, имеют мягкую консистенцию, микроскопически обнаруживают выраженное расширение вен и их тромбоз.

К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путём. Возбудители инфекции обычно принадлежат к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка). Инфицирование миоматозных узлов представляет большую опасность вследствие реальной возможности разлитого перитонита и генерализованной инфекции (сепсис).

Клинические проявления нарушения кровоснабжения узла зависят от степени нарушения.

При остром развитии заболевания отмечают:

  • боли внизу живота;
  • субфебрильную температуру;
  • при влагалищном исследовании определяют увеличенную и болезненную матку.

Подобные осложнения возникают, как правило, при больших размерах миоматозных узлов.

При перекруте ножки подбрюшинного миоматозного узла возникают симптомы острого живота:

  • боли внизу живота;
  • тошнота, рвота;
  • повышение температуры тела.

Некроз миомы обычно сопровождают:

  • острые боли в животе;
  • напряжение передней брюшной стенки;
  • повышение температуры тела;
  • тошнота, рвота;
  • нарушение стула и мочеиспускания;
  • при влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации.

Диагноз устанавливают на основании типичных жалоб больных, данных анамнеза и объективного обследования, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования. Состояние больной удовлетворительное или средней тяжести. Кожа бледная. Выраженная тахикардия. АД в пределах нормы. Живот напряжённый, резко болезненный, вздут, присутствуют симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности. В крови повышенное количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
К дополнительным методам диагностики следует отнести УЗИ органов малого таза и лапароскопию.

Ультразвуковое сканирование вместе с допплерографией позволяет поставить точный диагноз. При этом миоматозный узел содержит кистозные полости, участки разной эхогенности, нарушен кровоток внутри узла и близлежащих участков миометрия.

К наиболее характерным акустическим признакам следует отнести:

  • увеличение размеров матки, особенно переднезаднего размера;
  • деформацию контуров ММ и появление в ней структур округлой или овальной формы, характеризующихся меньшей эхогенностью и звукопроводимостью.

При отёке внутренняя структура узла становится гетероэхогенной, эффект «поглощения» исчезает и вместо него, как правило, появляется эффект «усиления». При подобном эхографическом изображении часто возникают ошибки в дифференциации маточных и придатковых образований.

В случае некротических изменений в миоме эхографическая картина меняется ещё существеннее. Внутри опухоли
определяются отдельные эхопозитивные и эхонегативные участки, представляющие собой зоны некроза.

Звукопроводимость за ними возрастает.
Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз, но и обеспечить доступ хирургического лечения.

Миоматозные узлы с дегенерацией более тёмной синюшнобагровой окраски, с кровоизлияниями и участками белого цвета.
Брюшина, покрывающая эти узлы, тусклая.
Дифференциальную диагностику проводят с апоплексией яичника (болевая форма), внематочной беременностью, острым аппендицитом, с ОВЗПМ, особенно с осложнёнными формами (гнойные тубоовариальные образования, пиосальпинкс, пиоовар).
Учитывая клинику острого живота, больные должны быть осмотрены хирургом.

Цель лечения: ликвидация нарушений кровоснабжения узла ММ.

Показание к госпитализации в экстренном порядке — подозрение на нарушение кровоснабжения узла миомы.
Основной метод лечения хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводятся.
Лечение оперативное, проводится лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Выбор доступа определяется квалификацией хирурга и техническим обеспечением операционной. Объём оперативного вмешательства зависит от многих факторов: возраста больной, реализации репродуктивной функции, размеров, локализации, количества миоматозных узлов. В зависимости от клинической ситуации и возраста больной решение принимают в пользу органосохраняющей операции.

При некрозе миоматозного узла консервативная миомэктомия не показана, т.к. в послеоперационном периоде могут возникнуть тяжёлые осложнения: расхождение швов на матке, нагноение, перитонит. Производят ампутацию или экстирпацию матки с трубами. Консервативную миомэктомию можно проводить лишь в исключительных случаях у молодых бездетных женщин в условиях интенсивной антибактериальной терапии.

Читайте также:  Алиментарная дистрофия блокадного ленинграда

Сроки нетрудоспособности зависят от хирургического доступа: после лапаротомии — 14 дней, после лапароскопии — 9 дней.

После оперативного лечения пациентки нуждаются в диспансерном наблюдении, согласно медикоэкономическим стандартам.

Ежегодный профилактический осмотр гинеколога с обязательным УЗИ органов малого таза.
При обнаружении ММ диспансерное наблюдение с ультразвуковым контролем 2 раза в год.
По показаниям хирургическое лечение в плановом порядке.
При появлении болей внизу живота, тошноты, рвоты, повышении температуры необходимо срочно обратиться к врачу.

При своевременной диагностике и выполнении хирургического лечения прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии / Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. —Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. — С. 176.
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции / Гаспаров А.С., Бабичева И.А., Косаченко А.Г. — М., 2000. — С. 3–21.
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — М.: Пантори, 2002. — С. 200–203.
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских болезней. — 2001. — Вып. III. — Т. L. — С. 15.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

источник

Простая, наиболее часто встречающаяся миома, как правило, имеет небольшие размеры. Часто выявляется единичный миоматозный узел, структурно представляющий собой неравномерно расположенные участки клеток соединительной и гладкомышечной ткани в различных пропорциях, но с преобладанием первых. Обычно в миометрии почти не обнаруживаются другие активные зоны роста миомы, что обусловливает низкую вероятность рецидива после проведенного лечения. Число простых миом не превышает 4-х, а по размеру они не превышают 70 мм в диаметре.

Внешне простые миомы выглядят как образование с четкими границами, которое окружено псевдокупсулой, состоящей из уплотненных клеток мышечной ткани. Как правило, они локализуются в области дна и тела матки.

В отличие от пролиферирующей миомы в таком образовании обнаруживается малое количество сосудов. Такое образование имеет низкую способность к митозу (делению клеток) и пролиферации (разрастанию ткани за счет деления клеток). Медленный рост образования обусловлен и тем, что компоненты внеклеточного матрикса, к основным из которых относят коллаген и неколлагеновые белки, активно синтезируются, перекрывая кровоснабжение сосудов, питающих миому.

Простая миома обычно развивается у женщин в возрастной категории от 30-ти до 35-ти лет.

У пациенток с этим диагнозом чаще выявляются воспалительные процессы в органах малого таза, а также различные соматические заболевания.

Простая миома часто не сопровождается очевидной симптоматикой и выявляется случайным образом в ходе обследования.

Простая миома матка во время беременности

Для простой миомы типично малое увеличение миоматозных узлов в размере в процессе беременности. При этом в результате артериальной гипертензии, образования отеков, длительного гипертонуса матки может происходить нарушение питания узлов. Вследствие этого, а также инфицирования тканей, возможны склерозирование сосудов и изменения дегенеративного характера.

· Красная дегенерация миомы — некроз тканей миомы, возникающий как следствие уменьшения или полное прекращения питания (в том случае, если в образовании присутствует только одна артерия) характеризуется наличием множественных участков некроза с кровоизлиянием. Обнаруживается тромбоз сосудов с явлениями гемолиза.

· Кистозная дегенерация миомы характеризуется образованием жидкости по причине отека образования. Полная кистозная дегенерация узла (в этом случае он представляет собой капсулу, заполненную жидкостью) происходит очень редко.

· Гиалиновая дистрофия миомы выявляется наиболее часто, более чем в половине случаев. Обычно она развивается на фоне отека. Суть ее состоит в том, что происходит дегенерация сосудистых стенок с закупоркой просвета и последующим образованием массы, имеющей стекловидную консистенцию.

· Миксоматозная дегенерация миомы характеризуется изменением структуры соединительной ткани, в связи чем узел приобретает желеобразную консистенцию. Подобное перерождение может возникать в том числе в результате гиалиновой дистрофии.

Если у Вас возникли какие-либо вопросы, связанные с диагностикой и лечением простой миомы матки, вы можете задать их врачам Нова Клиник. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

Хотите записаться на прием?

Ваш браузер не поддерживает плавающие фреймы!

Медицинский директор, врач гинеколог-репродуктолог, к.м.н.

Заведующая отделением ЭКО, ведущий врач гинеколог-репродуктолог, к.м.н.

Ведущий врач гинеколог-репродуктолог

Ведущий уролог-андролог, врач высшей категории

Заведующая отделением ЭКО по ОМС, ведущий врач гинеколог-репродуктолог

Добрый день! Подскажите, возможно ли в вашей клинике ЭКО по транспортной схеме?

Добрый день! Подскажите пожалуйста, была лапароскопия с удалением трубы. Сколько времени необходимо на восстановление, чтобы начать протокол ЭКО? И ещё вопрос — может ли муж заранее сдать сперму, и в протоколе использовать замороженную для переноса? Так как возможности приехать на перенос не будет никак

Добрый день. 1протокол-амг 1,67; 32года; стимуляция гонал 187,5 триггер диферелин 0,2:получено 7ооцитов, на 5 сутки 1 эмбрион. 2протокол-амг 1,26;34года; стимуляция перговерис 150+гонал 75; триггер овитрель 250: ни одного ооцита. Не подошла стимуляция или? Причина? Чем дальше стимулировать?

Здравствуйте, в другой клинике делали криоперенос, врач не ознакомилась ни с одним свежим анализом сделанным специально для этого переноса, только с 2 мя гормонами, можно ли это расценивать как халатное отношение, имел ли право доктор назначать в поддержку лекарства, не зная даже результатов анализа крови , мочи и т.д. Планирую подать заявление на возврат денежных средств за оказанную услугу ненадлежащего качества

Добрый день. Сколько стоит эко стандарт с лекартвенными препаратами. Максимальная сумма

Лидия Олеговна, добрый день. Подскажите, на какой день необходимо начинать колоть клексан если криопротокол? При ЭКО был за 3 дня до переноса? Спасибо.

Уважаемый Максим Станиславович! Хочу обратиться к Вам со своей проблемой. Сейчас мне 30 лет, есть один малыш 3 годика. На протяжении лет 10 наблюдаюсь у гинеколога в связи с наличием множественной миомы в сочетании с аденомиозом. На месте узлы не стоят, имеется динамика роста. Долгое время наблюдаюсь у одного гинеколога, но хожу дополнительно за консультациями ещё к другим. Все врачи, делая узи охают и ахают, что у меня с маткой в таком достаточно молодом возрасте. Никто никакого лечения не назначал. Забеременеть не могли чуть больше года, хотели уже стимулировать яичники и отправлять на ЭКО, но получилось забеременеть самостоятельным путём и выносить без проблем. После походу к доктору, который меня и мой орган наблюдает уже долгое время, сказала, что всё плохо, всё растёт, она боится перерождения в саркому и сказала, что надо удалять матку, яичники остаются, с ними всё хорошо. Но направила на вердиктную консультацию к доктору, который делает операции, она посмотрела последнее узи, прсмотрела на кресле, сказала, всё огромное, надо удалять, но так как у меня достаточно молодой возраст, а удалить всегда можно и жто последнее, что можно предпринять, сказала, давайте попробуем проколоть 3 укола луприд депо, есть случаи, что всё уменьшается в разы и можно на какой-то период отложить операцию. Сейчас второго ребенка нет в планах с мужем, если только позже, но она сказала никаких сроков в запасе нет, либо сейчас после уколов, либо никогда. В общем мне предложено 2 варианта-уколоться и смотреть, что будет дальше, либо ложиться и удалять матку с шейкой. Последнее узи было 22 августа 2019, на 7-й день месячных, размеры матки: длина 120мм, пер.-задн. 119, ширина 120, контуры неровные, структура неоднородная, по передней стенке интер.субсер. м/у 36×30, в дне 52×30мм, это то, что можно измерять аппаратом, так вся матка усеяна узлами мелкими, как виноградные гроздья, эндометрий 7 мм-1 фаза, левый яичник 34×15, без изменений, правый 35×18, без изменений. Заключение:множественная миома матки в сочетании с аденомиозом. До э того предыдущее узи было сделано 6 апреля 2019 года, размеры матки: длина 98, пер.-задн. 110, ширина 115, контуры неровные, структура неоднородная, диф., по передней стенке интер. субсер. м/у 38×32, рядом 35×31мм, эндометрий 12 мм, яичники без изменений. Так так с апреля по август матка увеличилась и сейчас соответствует 14 неделям беременности, мой врач считает выходом только удаление. Единственным выходом она тоже считает вкалывание уколов, но потом на отмену поставить спираль мирену на 5 лет и не трогать матку. Другие нинекологи вообще не знают, что со мной делать и говорят напрямую, мы не в силах помочь, Вам нужны специалисты совсем другого уровня, таких в Гомеле я вряд ли найду. Был взят аспират из полости матки 6 июня 2019 года, по результатам все нормально, диагноз миома в срчетании с аденомиозом, патология эндометрия. Закоючение: эндометрий в фазе секреции, средняя стадия. Сдавала кровь на онкомаркеры СА 125 -33, 11, НЕ 4 -81,53, ROMA premenopausal -21,31, ROMA postmenopausal — 27,87, PЭА/CEA — 0,919. Гемоглобин 147, сывороточное железо 21,7, ферритин 38.2. По мимо этого мой гинекого направила меня лечить кисту на шейке матки, постоянно был воспалительный тип мазка, цитология нормальная, сказала идите лечите, свечи не помогут, ничего не поможет идите лечить, придёте как новая копейка с хорошей шейкой. Я пошла дополнительно платно сделала кольпоскопию, врач сказал гнойная киста, надо лечить, она как прыщик на лице с содержимым и никуда она не исчезнет. 8 апреля платно мне профессор сделал радиоволновую аблацию шейки, через два месяца пришла к этому профессору на прием, сделал кольпоскопию, сказал все зажило, живите как жили раньше и отправил домой. Я пошла опять дополнительно к другому специалисту на кольпоскопию, она посмотрела, сказала рана еще совсем не затянулась, дать зажить ещё 2 месяца и не лазить туда. А последний врач, у которого я была я приеме, которая оперирует и сказала пока пробовать уколы, при осмотре на кресле сказала, что шейка в плохом состоянии, что на ней очаги эндометриоза и это скорее всего после аблации. Она даже сфотографировала и показала, какая она воспаленная, красно-бордового цвета, поэтому и сказала, что если удалять матку, шейку такую я не оставлю Вам, она в плохом состоянии. А если будете колоть уколы, то за 3 месяца, пока прокалываюсь, полечить опять шейку, но уже не у профессора, который делал аблацию. Аспират брали, потому что после этой аблации у меня на 16-й день месячных и до начала следующих кровит и так из месяца в месяц, хотя раньше со всеми моими проблемами такого никогда не было. Моя гинекогол, сказала, что это не связано с аблацией, это просто так совпало, это Ваш эндометриоз дает о себе знать, поэтому чтоб исключить страшное, мне взяли аспират. А эта врач, которая операции делает сказала, что это шейка с эндометриозными очагами кровит. Про ЭМА говорят, что мне ее делать нельзя, так как у меня вся матка как в виноградных гроздьях усыпана, это не мой вариант. В от такая ситуация. Извините, за такой длинный текст. Что возможно в моей ситуации, подскажите, пожалуйста. Или вариантов никаких, только удаление матки с шейкой. Но 30 лет, как-то жестоко совсем. У наших врачей такое мнение, кровит, шейка плохая, матка вся усеяна узлами, всё растёт, эндометриоз, только на удаление с помощью полостной операции. В уколах луприд депо я, если често, не вижу смысла. Что будет со мной, после их отмены. я думаю об этом. И есть ли в моей ситуации необходимость удалять матку с шейкой? Заранее спасибо!

Благодарю Вас Лидия Олеговна и вашу клинику за помощь в наблюдение Беременности. У нас родился прекрасный сыночек.

источник

Основными симптомами, сопутствующими развитию миомы матки, являются кровотечения, боли, ощущение тяжести и давления внизу живота, клинические проявления, обусловленные вторичными изменениями в ткани опухоли, и общие изменения в организме, связанные с ее развитием. У 30% женщин развитие миомы матки не сопровождается выраженными клиническими проявлениями и опухоль может быть выявлена лишь при очередном гинекологическом исследовании или явиться случайной находкой при чревосечении или аутопсии.

Клиника миомы матки во многом зависит от расположения миоматозных узлов, их величины (которая может колебаться в значительных пределах) и направленности роста. Зачаток миомы развивается вначале в толще мышечной оболочки матки. В зависимости от направления роста выделяют основные формы локализации опухоли, которые схематично представлены на рис.1и2

Рис. 1. Развитие и локализация миомы матки (схема): 1 — подбрюшинная; 2 — подслизистая, 3 — внутрисвязочная, 4 — межмышечная.

Рис.2 Развитие и локализация миомы матки (сверху вниз): 1 — субсерозный узел на ножке; 2 — интрамуральный узел; 3 — интралигаментарный узел; 4-родившийся субмукозный узел.

Рис.3 Диагностическая лапароскопия: множественные подбрюшинные узлы, перекрут ножки узла.

Возникновение болей у ряда больных с подбрюшинной миомой связано с сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки или остаточными явлениями воспаления тазовой брюшины, но чаще оно обусловлено сдавлением соседних органов, растяжением за счет опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекрутом ножки опухоли. В отдельных случаях при (Рис. 3) возникновении осложнений (некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла, сращение его с тазовой брюшиной и, очень редко, разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость) может развиваться клиническая картина «острого живота».

Наиболее частым из перечисленных осложнений является перекрут ножки узла, который сопровождается появлением резких схваткообразных болей внизу живота и пояснице с последующим появлением признаков раздражения брюшины (рвота, повышени температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки). Ноющие боли внизу живота при длительной ходьбе или физической нагрузке, а также при перемене положения тела и в ночное время могут быть признаками роста опухоли и растяжения брюшины.

При подбрюшинных узлах миомы матки могут также возникать различного рода нарушения мочеиспускания (учащенное, затрудненное, болезненное и т. д.). Узлы способны оказывать давление на мочевой пузырь сверху и тем самым ограничивать степень его наполнения, что вызывает учащение позывов к мочеиспусканию. Миоматозные узлы, исходящие из передней стенки матки (даже небольшой величины) могут давить на область шейки мочевого пузыря и льетодиевого треугольника и приводить к дизурическим расстройствам. Прижатие шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала к симфизу может вызвать парадоксальную ишурию, когда при переполнении мочевого пузыря опорожнение его затруднено даже при энергичном натуживании. Рост опухоли может также вести к значительному перерастяжению стенок мочевого пузыря, что приводит к функциональной их слабости и неполному опорожнению пузыря.

При ущемлении миоматозных узлов в малом тазу могут наблюдаться тенезмы. Развитие миоматозных узлов может способствовать тромбозу вен малого таза. В литературе описаны случаи аневризмы маточной и даже подвздошной артерий. Давление узлов на подвздошную и нижнюю полую вены ведет иногда к застою и расширению вен нижней половины туловища. Узлы опухоли могут также сдавливать крестцовые нервы и вызывать боль в пояснице с иррадиацией в нижние конечности (корешковые боли — вторичный ишиас).

При росте из боковых стенок матки (частота таких миом составляет 4,8%) в направлении богатой сосудами, нервами и лимфатическими узлами области параметриев, где проходят и мочеточники, миоматозные узлы нередко развиваются в сторону широкой маточной связки с раздвиганием ее листков, в результате чего опухоль приобретает межсвязочное расположение. Сдавление и перегиб мочеточников иногда затрудняют отток мочи из почки. В отдельных случаях наблюдается сдавление и смещение мочеточников с выраженным их расширением до почечных лоханок и в тяжелых случаях — развитием гидроуретера и гидронефроза.

Грозным, но редким осложнением является разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость. В литературе описано всего около 100 подобных наблюдений. Разрыв сосуда опухоли может произойти как после травмы, поднятия тяжести, так и без видимой причины. Предрасполагающим фактором может также являться беременность. Данное осложнение сопровождается возникновением приступа резкой боли (кинжального характера) и признаками внутрибрюшного кровотечения (шок, коллапс).

Читайте также:  Алиментарная дистрофия код мкб

Необходимо отметить, что до операции правильный диагноз подобного осложнения устанавливается сравнительно редко. Чаще всего в подобной ситуации предполагают внематочную беременность и перекрут ножки кисты яичника или узла миомы матки, перфоративную язву желудка, острый аппендицит, панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость и т. д. При вторичных изменениях в узлах опухоли с постепенным ее инфицированием, некрозом или нагноением, а также при возникновении воспалительного процесса вблизи миомы (опухоль придатков, пиэлит, аппендицит) у больных появляются соответствующие клинические проявления на фоне лихорадочного состояния. Развитие подбрюшинных узлов приводит к деформации матки.

Как уже было указано, узлы опухоли, выпячиваясь в сторону брюшины, располагаются на широком основании или же связаны со стенкой матки истонченной ножкой различной длины. При развитии множественных подбрюшинных узлов матка приобретает неправильную форму, резко изменяется топография круглых связок и маточных труб, в отдельных случаях происходит поворот всей матки вокруг ее продольной оси. Перекрут матки иногда развивается постепенно, при особой форме роста миоматозных узлов, характерные симптомы подобного осложнения могут при этом отсутствовать, в связи с чем в некоторых случаях перекрут обнаруживается лишь в процессе оперативного вмешательства. Межмышечными или интрамуральными миомами называют узлы опухоли, развивающиеся непосредственно в толще мышечного слоя стенки матки (рис.4).

Рис.4. Интрамуральная миома

При межмышечном расположении опухоли (особенно множественных узлов) увеличиваются объем полости матки и площадь поверхности эндометрия над ее узлами. При этом нарушается регионарное кровообращение и во время менструации, особенно при множественных опухолях значительного размера, возрастают величина и продолжительность менструальной кровопотери (гиперполименорея) при обычной последовательности трансформации эндометрия в течение менструального цикла. Для этой формы миомы матки характерны болезненные менструации (дисменорея).

Межмышечные миомы матки достигают иногда значительных размеров, имеют шаровидную или асимметричную форму. Величина опухоли в отдельных случаях может достигать размеров матки при доношенной беременности. Слабая васкуляризация таких миом с преимущественным развитием сосудов в капсуле узла и возможностью сдавления их растущей опухолью способствуют возникновению циркуляторных нарушений с варикозными расширениями и тромбозами сосудов опухоли, отеком, геморрагическими инфарктами и некрозом опухоли.

При межмышечных миомах из числа вторичных изменений чаще всего наблюдается отек узла нередко с последующим гиалиновым перерождением стенок сосудов и полным их запустением. При длительном нарушении микроциркуляции в ткани миомы с явлениями отека развивается асептический некроз, а в ряде случаев в дальнейшем происходит размягчение и рассасывание отдельных участков узла с образованием полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани. При некрозе узлов значительного размера не только нарушается кровообращение в матке, но и развивается стаз крови с пропотеванием жидкого ее компонента в полость матки и появлением у больных белей водянисто-слизистого характера.

При частичном или полном некрозе узла возникает отек и резкая болезненность узла при пальпации. Боль чаще носит постоянный характер, развиваются общие реакции, повышается температура. Осложнения подобного рода чаще наблюдаются во время беременности или в послеродовой период.

В практической деятельности особое внимание гинеколога привлекают больные с подслизистыми формами миом матки. В связи с особенностями локализации и роста опухоли их распознавание сопряжено с известными трудностями, а ошибочные диагнозы в ряде случаев приводят к длительным неправильным терапевтическим мероприятиям.

Подслизистые миомы (рис. 5) деформируют полость матки; они могут быть связаны со стенкой матки широким основанием или же, разрастаясь и как бы отшнуровываясь, сохраняют с ней связь на тонкой мышечной связке (стебельчатая миома). В дальнейшем по мере роста узла, а также неизбежных сокращений окружающих его частей миометрия ножка истончается, удлиняется, узел постепенно смещается в нижние отделы матки и позже может происходить его рождение.

Рис.5. Подслизистая локализация миомы.

Подслизистая локализация миомы матки встречается у каждой четвертой больной (24,7%) и при этом для клиники заболевания у подавляющего большинства больных характерны кровотечения по типу мено- и метроррагии. Типичными клиническими проявлениями подслизистых миом, кроме симптома кровотечения, являются по мере прогрессирования заболевания схваткообразные боли, внизу живота и пояснице, при некрозе опухоли появляются жидкие, иногда буроватого цвета со зловонным запахом бели. В процессе роста опухолевого узла и постепенного его рождения в периоды менструации, сопровождающегося схваткообразными болями, происходит окрытие маточного зева, и нередко при исследовании пальцем можно ощупать нижний полюс опухоли. По прекращении меструации зев закрывается и непосредственно пальпировать опухоль до следующей менструации уже невозможно. В дальнейшем под влиянием интенсивных маточных сокращений опухоль рождается все большей своей частью, шейка матки укорачивается и сглаживается и наружный зев раскрывается аналогично тому, как это происходит во время родового акта. Рождающийся миоматозный узел с явлениями некроза может быть принят за рак, саркому или неполный аборт.

Подслизистые миомы часто бывают единичными и поэтому матка при пальпации представляется увеличенной, но имеет ровную поверхность, иногда может быть асимметричной, а при небольших узлах размеры ее могут не отличаться от нормальных. Рождение подслизистого узла иногда приводит к грозному осложнению — вывороту матки. Последний может развиваться постепенно, вследствие роста опухоли и сокращения матки, или возникать внезапно при остром повышении внутрибрюшного давления. При родившейся подслизистой миоме значительных размеров перед оперативным вмешательством следует всегда исключить возможность выворота матки. Предрасполагающим к вывороту матки моментом является истончение и снижение тонуса того участка миометрия, из которого исходит опухоль на широком основании. Особую форму представляют шеечные миомы, которые наиболее часто развиваются из надвлагалищной части шейки матки и располагаются в полости малого таза, частично межсвязочно.

Значительно реже узлы опухоли исходят из влагалищной части шейки матки. Частота обнаружения шеечных миом колеблется от 2,1 до 4,76%. Развитие шеечных миом относительно рано сопровождается появлением отдельных клинических симптомов даже при относительно небольших размерах опухолевых узлов. Наиболее типичными симптомами являются боли, нарушения детородной функции и явления сжатия смежных органов. При небольших размерах узла выраженных симптомов заболевания может и не быть. По мере роста узла на одной губе шейки матки происходит резкое отклонение наружного зева в сторону. Последний может приобретать серповидную форму и располагаться сбоку, спереди или сзади от опухоли. При росте миомы шейки матки происходят деформация шейки и смещение мочевого пузыря. В случае выбухания миомы на широком основании в просвет шеечного канала шейка матки приобретает бочкообразную форму. При этом большой сегмент ободка маточного зева оказывается подтянутым опухолью и при пальпации доступным оказывается только остаток губы, который очерчивает сдвинутое маточное отверстие. Чистые формы миомы влагалищной части шейки матки встречаются редко, но иногда в связи с отсутствием перехода от шейки к телу матки придают всему органу выраженную цилиндрическую форму; иногда шейка имеет большую величину,чем тело матки.

Интересно отметить, что миомы влагалищной части в отличие от узлов другой локализации не уменьшаются в постменопаузе.

Очень важно подчеркнуть, что клиническая картина заболевания не всегда определяется величиной опухоли. Например, у одних больных наличие даже больших подбрюшинных опухолей матки не сопровождается нарушениями менструации, тогда как у других при наличии уже небольшой миомы может возникать ряд тяжелых симптомов. При этом больные предъявляют жалобы на длительные и обильные менструации, дизурические расстройства, боли. Следовательно, выраженность триады клинических симптомов (кровотечения, боли, признаки сдавления соседних органов), кроме формы развития опухоли, во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, состояния нейроэндокринной системы, органов кроветворения и т. д. Вместе с тем в клинике заболевания существенное значение имеет характер расположения узлов опухоли и направленность их роста. Болевые ощущения сопутствуют развитию миомы матки у каждой третьей женщины и могут иметь различное происхождение.

При межмышечных узлах небольших размеров наблюдается альгодисменорея; схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, а также для перекрута ножки подбрюшинных узлов. Постоянные ноющие боли наблюдаются при выраженном росте узлов, при возникновении кровоизлияний в ткани опухоли, некрозе и дегенерации, при ущемлении узлов опухоли в малом тазу, при межсвязочном развитии узлов, а также при сопутствующих воспалительных заболеваниях. Боли являются непостоянным симптомом, они возникают также при некрозе (распаде) подслизистых и межмышечных узлов значительных размеров. Симптомы сдавления соседних органов появляются чаще при болыпих размерах опухоли.

Особенности клинических проявлений миомы матки определяются также и возрастными функциональными изменениями организма. Отмечается отчетливая тенденция у многих носительниц опухоли к обратному ее развитию после угасания функции яичников.

1. Вихляева Е. М., Паллади Г. А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. — Кишинев, 1982.

2. Вихляева Е. М. // Пути развития современной гинекологии: Тезисы докладов. — М., 1995. — С. 123.

3. Сидорова И.С., Гуриев Т..Л., Макаров И.О. Материалы международного Симпозиума акушеров и гинекологов, М. 1994; 35-61.

4. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. — М.,2001. с.167-198.

5. В. И. КУЛАКОВ, М. Н. ШИЛОВА. //ПРИМЕНЕНИЕ АГОНИСТОВ ГОНДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ — Акушерство и Гинекология — 1998.-№6.

6. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии, М, 2000, с. 424-487.

7. Сметник В. П. // Пробл. репродукции. — 1995. — # 2.- С. 8 — 14

8. Савицкий Г.А. О формировании новой терапевтической доктрины при миоме матки/Пути развития современной гинекологии.- М., 1994.-144 с.

9. Ботвин М.А. современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дисс. Доктора мед наук. – М., 1999. – 70 с.

10. В.Н. Кустаров, В.А. Линде, Н.В. Аганезова. Миома матки. — С-Петербург, СПб МАПО, 2001. – 32 с.

11. Е.М. Вихляева, Л.И. Василевская. Миома матки. – М.: Медицина, 1981. – 160 с.

12. Н.И. Слепцова. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий и качество жизни женщины: Автореф. дисс. …канд. Мед. Наук. – М., 1999. – 23 с.

13. И.С. Сидорова. Миома матки и беременность. — М.: Медицина, 1985. – 192 с.

14. В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков. Миомэктомия и беременность. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 344 с.

15. Г.А. Савицкий. Миома матки. – СПб.: Путь, 1994. – 216 с.

16. Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке. Сборник научных трудов под редакцией профессора С. Н. Гайдукова, посвященный 75-летию кафедры акушерства и гинекологии СПб ГПМА, -СПб,: Издание ГПМА, 2002. – 224 с.

Как сохранить здоровье стоп, если вы постоянно на ногах?

источник

Некроз миоматозного узла характеризуется омертвением опухолевых тканей вследствие перекрута ножки миомы или нарушения ее васкуляризации. Некротические изменения могут возникать в узлах любой локализации – субмукозных, субсерозных, интрамуральных. Частота развития некроза миоматозного узла в гинекологии встречается в 7% всех случаев миомы матки. Признаки кистозной дегенерации или некроза обнаруживается в 60% планово удаленных миоматозных узлов.

В некротизированных тканях развиваются отек, кровоизлияния, дегенерация, асептическое воспаление. Дальнейшее прогрессирование некроза миоматозного узла может привести к перитониту.

Клиника. При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро — возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, они периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно до субфебрильных значений, тахикардия.

Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на данных анамнеза с указанием на миому матки, жалобах, клинических проявлениях. В периферической крови выявляются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Из дополнительных неинвазивных методов исследования имеет значение ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором определяют признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле). Информативным методов диагностики является лапароскопия.

Типы некроза миоматозного узла

По морфологическим признакам в гинекологии принято различать влажный, сухой и красный некроз миоматозного узла.

Влажный некроз характеризуется размягчением и влажным омертвением тканей, в которых образуются кистозные полости. Для сухого некроза миоматозного узла свойственно сморщивание некротизированных участков опухоли с образованием в этих зонах пещеристых полостей с остатками омертвевших тканей.

Красному некрозу обычно подвергаются интрамурально расположенные миоматозные узлы у беременных и недавно родивших женщин. Макроскопически при красном некрозе миоматозный узел окрашен в красновато-коричневый цвет, имеет мягкую консистенцию, расширенные вены с тромбозом.

На фоне асептического некроза миоматозного узла, как правило, развивается инфекционное воспаление вследствие лимфогенного или гематогенного заноса микробных возбудителей (стафилококка, кишечной палочки, стрептококка). Инфицирование некротизированных узлов связано с опасностью развития перитонита или генерализиванной формы инфекции — сепсиса.

Лечение некроза миоматозного узла

При подозрении на некроз миоматозного узла требуется экстренная госпитализация и оказание хирургического пособия.

При некрозе, обусловленном перекрутом ножки миоматозного узла, выбор объема вмешательства зависит от возраста женщины, степени некротических изменений, наличия перитонита. У женщин репродуктивной фазы и у беременных при отсутствии явлений перитонита, по возможности, ограничиваются проведением консервативной миомэктомии. Пациенткам в пре- и постменопаузальном периоде показаны радикальные вмешательства — надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки без придатков или пангистерэктомия.

При ишемии миоматозного узла хирургическое вмешательство может быть отсрочено на 24-48 часов; в это время проводится инфузионная терапия, направленная на уменьшение интоксикации, нормализацию водно-электролитного баланса. Объем операции в дальнейшем определяется теми же критериями.

источник

  • Интенсивные приступообразные боли в нижней части живота с распространением в ноги, поясничную область, промежность, влагалище и прямую кишку.
  • Тошнота, рвота, резкая слабость, недомогание.
  • Возможна задержка стула и кишечных газов, вздутие живота.
  • Учащение пульса (более 90 ударов в минуту), дыхания (более 20 в минуту), холодный пот, бледность кожи.
  • Повышение температуры тела до 38-39º С.
  • Жажда, сухость во рту.

При неполном нарушении кровоснабжения миомы симптомы могут быть менее выражены и носить непостоянный характер:

  • периодически появляющиеся боли тянущего характера в нижней части живота, которые распространяются в поясницу;
  • тошнота, учащение пульса, позывы к мочеиспусканию во время болевого приступа;
  • периодически возможны подъемы температуры тела до 37,5º С.
  • Перекрут миомы матки (доброкачественной опухоли из мышечной ткани матки) вокруг ножки, что приводит к сдавливанию сосудов, проходящих в ней.
  • Механическое давление миомы больших размеров или окружающих тканей и органов (в том числе плода во время беременности), что приводит к сдавливанию сосудов и нарушению кровообращения в миоматозном узле.
  • Перемещение мышечных волокон матки во время беременности, что может приводить к пережатию кровеносных сосудов миоматозного узла.
  • Тромбоз (закупорка кровяными сгустками) сосудов, питающих миоматозный узел.

Факторы риска:

  • миома (доброкачественная опухоль из мышечной ткани матки) больших размеров на тонкой ножке;
  • занятия спортом;
  • беременность;
  • послеродовый период;
  • резкое снижение массы тела.

Врач гинеколог поможет при лечении заболевания

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) и после чего возникли боли в животе, насколько они интенсивные, поднималась ли температура тела, была ли рвота и т. д.).
  • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (страдала ли женщина миомой матки (доброкачественной опухолью матки), другие перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, абортов и т. д.).
  • Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.
  • Пальпация (прощупывание) живота, определение зоны болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, определение специфических признаков воспаления брюшины — тонкой оболочки, покрывающей внутренние органы.
  • Общий анализ крови для выявления признаков воспаления (ускорения скорости оседания эритроцитов (красных кровяных телец), повышение количества лейкоцитов (белых кровяных телец) и др.).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (нижней части живота) позволяет обнаружить миому матки и признаки нарушения ее кровоснабжения, разрушения (некроза), воспаления в брюшной полости (появление жидкости — экссудата).
  • Лапароскопия: с помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота через точечные разрезы на передней брюшной стенке, удается определить состояние органов брюшной полости, обнаружить миому матки.
Читайте также:  Алиментарная дистрофия крс история болезни

В большинстве случаев лечение при нарушении кровоснабжения миоматозного узла хирургическое.

Возможны два варианта лечения:

  • Энуклеация (вылущивание, выделение узла опухоли из здоровых тканей матки) миоматозного узла, или миомэктомия (альтернативное название метода) с сохранением матки. Предпочтение этому виду операции отдается у:
    • беременных;
    • молодых женщин, планирующих беременность в дальнейшем;
    • при отсутсвии некроза (разрушения) тканей миомы.
  • Удаление матки вместе с миомой проводится у:
    • женщин в постменопаузе (после возрастного прекращения менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки));
    • при развитии некроза миоматозного узла;
    • при развитии перитонита (воспаления в брюшной полости).

Предпочтение отдают лапароскопическому доступу, когда инструменты вводят в брюшную полость через точечные разрезы. Однако при необходимости доступ расширяют с помощью линейного разреза в нижней части живота (лапаротомия).

источник

Миома матки (ММ) — доброкачественная опухоль, происходящая из мьшечной ткани. Некроз — необратимое прекращение жизнедеятельности тканей определенной части живого организма. ММ, даже очень небольших размеров, может деформировать сосудь, обеспечивающие ее кровоснабжение, и вьзьвать омертвение тканей.

КОД ПО МКБ10 ^25 Лейомиома матки.

^25.0 Подслизистая лейомиома матки.

^25.1 Интрамуральная лейомиома матки.

^25.2 Субсерозная лейомиома матки.

Кистозную дегенерацию и некроз обнаруживают в 60% удаленньх миоматозньх узлов, они возникают вследствие нарушения кровоснабжения миомь. Частота некроза ММ, по данньм свободной статистики, составляет около 7%. Узль опухоли особенно часто некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периодах. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика нарушения кровоснабжения миоматозного узла матки заключается в своевременной его диагностике, рациональном лечении, вьявлении показаний к хирургическому лечению в плановом порядке.

Проведение трансвагинального УЗИ 2 раза в год у женщин вьсокого риска и 1 раз в год у практически здоровьх женщин. КЛАССИФИКАЦИЯ

В общепринятом смьсле классификации не существует. Нарушение кровоснабжения узла миомь может возникнуть вследствие:

• перекрута ножки субсерозного миоматозного узла;

• ишемии интерстициального узла больших размеров, либо бьстром его росте.

Нарушение кровоснабжения узла миомь происходит вследствие перекрута ножки миоматозного узла, а также в результате ишемии, венозного застоя и множественного тромбообразования в интерстициальньх узлах. ММ, даже очень небольших размеров, может деформировать сосудь, обеспечивающие кровоснабжение ^ндометрия, вьзвать его некроз. Субсерознье узль обьчно связань с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узль очень подвижнь и легко подвергаются перекручиванию. Нарушение кровоснабжения в миоматозньх узлах обьясняется в основном механическими факторами (перекрут, перегиб, сдавление опухолью). Однако нельзя не учитьвать особенности гемодинамики в период беременности. У больньх с ММ во время беременности отмечают значительное снижение кровотока в матке, особенно вьраженное в области межмьшечного узла, повьшение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, вьраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла.

При нарушении кровоснабжения узла миомь в нем происходят различнье дистрофические процессь: отек, некроз, кровоизлияние, гиалиновое перерождение, дегенерация.

Особое значение имеет образование участков некроза. Различают сухой и влажньй типь некроза ММ. Описан и так назьваемьй красньй некроз миомь. При сухом некрозе опухоли происходит постепенное сморщивание участков некротизированной ткани, при ^том образуются своеобразнье пещеристье полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе происходит размягчение и влажное омертвение ткани с последующим образованием кистозньх полостей. Красному некрозу подвергаются чаще миомь, расположеннье интрамурально.

К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенньм или лимфогенньм путем. Возбудители инфекции обьчно принадлежат к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка). Инфицирование миоматозньх узлов представляет большую опасность вследствие реальной возможности разлитого перитонита и генерализованной инфекции (сепсис).

Клинические проявления нарушения кровоснабжения узла зависят от степени нарушения.

При остром развитии заболевания отмечают:

• при влагалищном исследовании определяют увеличенную и болезненную матку.

Подобнье осложнения возникают, как правило, при больших размерах миоматозньх узлов.

При перекруте ножки подбрюшинного миоматозного узла возникают симптомь острого живота:

• повьшение температурь тела.

Некроз миомь обьчно сопровождают:

• напряжение передней брюшной стенки;

• повьшение температурь тела;

• нарушение стула и мочеиспускания;

• при влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозньх узлов, один из которьх резко болезнен при пальпации.

Диагноз устанавливают на основании типичньх жалоб больньх, данньх анамнеза и обьективного обследования, результатов лабораторньх и дополнительньх методов исследования. Состояние больной удовлетворительное или средней тяжести. Кожа бледная. Вьраженная тахикардия. АД в пределах нормь. Живот напряженньй, резко болезненньй, вздут, присутствуют симптомь раздражения брюшинь различной степени вьраженности. В крови повьшенное количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формуль влево и увеличение СО^.

К дополнительньм методам диагностики следует отнести УЗИ органов малого таза и лапароскопию.

Ультразвуковое сканирование вместе с допплерографией позволяет поставить точньй диагноз. При ^том миоматозньй узел содержит кистознье полости, участки разной ^хогенности, нарушен кровоток внутри узла и близлежащих участков миометрия.

К наиболее характерньм акустическим признакам следует отнести:

•увеличение размеров матки, особенно переднезаднего размера;

•деформацию контуров ММ и появление в ней структур округлой или овальной формь, характеризующихся меньшей ^хогенностью и звукопроводимостью.

При отеке внутренняя структура узла становится гетеро^хогенной, ^ффект «поглощения» исчезает и вместо него, как правило, появляется ^ффект «усиления». При подобном ^хографическом изображении часто возникают ошибки в дифференциации маточньх и придатковьх образований.

В случае некротических изменений в миоме ^хографическая картина меняется еще существеннее. Внутри опухоли определяются отдельнье ^хопозитивнье и ^хонегативнье участки, представляющие собой зонь некроза. Звукопроводимость за ними возрастает.

Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз, но и обеспечить доступ хирургического лечения.

Миоматознье узль с дегенерацией более темной синюшнобагровой окраски, с кровоизлияниями и участками белого цвета. Брюшина, покрьвающая ^ти узль, тусклая.

Дифференциальную диагностику проводят с апоплексией яичника (болевая форма), внематочной беременностью, острьм аппендицитом, с ОВЗПМ, особенно с осложненньми формами (гнойнье тубоовариальнье образования, пиосальпинкс, пиоовар).

Учитьвая клинику острого живота, больнье должнь бьть осмотрень хирургом.

Цель лечения: ликвидация нарушений кровоснабжения узла ММ.

Показание к госпитализации в ^кстренном порядке — подозрение на нарушение кровоснабжения узла миомь.

Основной метод лечения хирургический. Немедикаментознье методь лечения не проводятся.

Лечение оперативное, проводится лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Вьбор доступа определяется квалификацией хирурга и техническим обеспечением операционной. Обьем оперативного вмешательства зависит от многих факторов: возраста больной, реализации репродуктивной функции, размеров, локализации, количества миоматозньх узлов. В зависимости от клинической ситуации и возраста больной решение принимают в пользу органосохраняющей операции.

При некрозе миоматозного узла консервативная миом^ктомия не показана, т.к. в послеоперационном периоде могут возникнуть тяжелье осложнения: расхождение швов на матке, нагноение, перитонит. Производят ампутацию или ^кстирпацию матки с трубами. Консервативную миом^ктомию можно проводить лишь в исключительньїх случаях у молодьх бездетньх женщин в условиях интенсивной антибактериальной терапии.

Сроки нетрудоспособности зависят от хирургического доступа: после лапаротомии — 14 дней, после лапароскопии —

После оперативного лечения пациентки нуждаются в диспансерном наблюдении, согласно медию^кономическим стандартам.

Ежегодньй профилактический осмотр гинеколога с обязательньм УЗИ органов малого таза.

При обнаружении ММ диспансерное наблюдение с ультразвуковьм контролем 2 раза в год.

По показаниям хирургическое лечение в плановом порядке.

При появлении болей внизу живота, тошноть, рвоть, повьшении температурь необходимо срочно обратиться к врачу. ПРОГНОЗ

При своевременной диагностике и вьполнении хирургического лечения прогноз для жизни и здоровья благоприятньй. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЬ

Айламазян Ж. Неотложная помощь при ^кстренньх состояниях в гинекологии / Айламазян ^.К., Рябцева И.Т. —

Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. — С. 176.

Гаспаров А.С. ^кстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции / Гаспаров А.С., Бабичева И.А., Косаченко А.Г. — М., 2000. — С. 3-21.

Оптимизация тактики ведения больньх с острьми гинекологическими заболеваниями / Г аспаров А.С. и др. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — М.: Пантори, 2002. — С. 200-203.

Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новьй взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских

болезней. — 2001. — Вьп. III. — Т. Ь — С. 15.

чл с ппм/ті лігшімйґ’а миг»млттиі_ій у-ісп

Миома матки (ММ) (фибро или лейомиома) — доброкачественная опухоль гладкой мускулатурь матки. Субмукозная ММ начинает расти из глубокого слоя миометрия в сторону ^ндометрия, деформируя полость матки. Часто узль связань с миометрием только тонкой ножкой, по^тому могут значительно вдаваться в полость матки и даже вьпадать через цервикальньй канал (родившийся миоматозньй узел).

Вьпадение субмукозной миомь на ножке через канал шейки матки.

^25.0 Подслизистая лейомиома.

ММ — доброкачественная опухоль матки, которая встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Подслизистье узль встречаются у каждой 4й больной с ММ. Такое осложнение как вьворот матки при рождающемся субмукозном узле встречается крайне редко.

Профилактика «рождения» субмукозного узла заключается в своевременном вьявлении ММ. С ^той целью необходимь ежегоднье профилактические осмотрь гинеколога с трансвагинальньм УЗИ органов малого таза. При обнаружении субмукозного узла рекомендовано плановое оперативное лечение (консервативная миом^ктомия, надвлагалищная ампутация матки), ^МА.

Проведение трансвагинального УЗИ 2 раза в год у женщин вьсокого риска и 1 раз в год у практически здоровьх женщин. КЛАССИФИКАЦИЯ

При гистероскопии вьделяют три типа субмукозньх миом:

• І — узел вьступает в полость матки более чем наполовину;

• ІІ — узел более чем наполовину расположен в миометрии.

В настоящее время ММ рассматривают как гормонзависимую гипертрофию и гиперплазию миометрия, возникающие в результате регенераторньх процессов поврежденного миометрия. Повреждение миометрия может бьть обусловлено внутриматочньми вмешательствами и (или) перенесенньми половьми инфекциями. При повреждении клеточньх мембран в миометрии происходит синтез тканевьх факторов роста, что и лежит в основе формирования ММ. В участках повреждения происходит изменение концентрации и трансформация ^Р и ПР. В связи с особенностями гормональной рецепции в миоматозньх узлах возникновение и рост ММ можно наблюдать при нормальном уровне половьх гормонов в крови. При ^том в локальном кровотоке в зоне роста узлов наблюдают нарушения соотношения ^страдиола и прогестерона и абсолютную гипер^строгению. Таким образом, половье гормонь и нарушение рецепторного аппарата матки к половьм стероидам играют существенную роль в росте уже сформировавшихся миоматозньх узлов. Вьявлена наследственная предрасположенность к ^той опухоли. Наблюдают рост миомь во время беременности и регресс в постменопаузе. ПАТОГЕНЕЗ

ММ, даже очень небольших размеров, может деформировать сосудь, обеспечивающие кровоснабжение ^ндометрия, вьзьвать его омертвение и бьть причиной перемежающихся кровотечений. По мере роста опухоли поверхность полости матки увеличивается, происходит сдавливание узлом ее противолежащих стенок. Как правило, субмукознье миомь растут бьстрее и часто сопровождаются изменениями покрьвающего их ^ндометрия и кровотечениями.

Особое значение имеет образование участков некроза. После рождения узла шейка матки иногда сокращается, сдавливая его ножку, в результате чего наступает некроз узла.

Больнье предьявляют жалобь на резкие схваткообразнье боли внизу живота, обильнье кровянистье вьделения из половьх путей. При длительном кровотечении и значительной кровопотере появляются слабость, головокружение. Состояние больной удовлетворительное. Кожа бледная. Отмечается тахикардия, температура может бьть субфебрильной, при некрозе узла фебрильной, АД в пределах нормь или даже пониженньм (при значительной кровопотере). Язьк влажньй, при некрозе узла суховат. Живот несколько вздут, болезненньй при пальпации в нижних отделах. Симптомь раздражения брюшинь появляются при некрозе узла. Стул, мочеиспускание, как правило, не нарушень.

Диагноз устанавливают на основании характерньх жалоб больной, данньх анамнеза, обьективного обследования и результатов дополнительньх методов исследования. При гинекологическом обследовании наблюдается сглаживание и раскрьтие шейки матки, при ^том узел заполняет весь цервикальньй канал и рождается во влагалище. В зеркалах виден нижний полюс обьемного образования от белесоватой до синюшнобагровой окраски в зависимости от степени вьраженности нарушения кровоснабжения узла. При влагалищном исследовании пальпируют обьемное образование (нижний его полюс) различной консистенции от плотноватой до мягкой, резко болезненное; края шейки матки определяют по периферии узла, либо не пальпируют. Бимануально: тело матки может бьть увеличенньм за счет миоматозньх узлов другой локализации, либо бьть чуть больше нормь, пастозньм, резко болезненньм. Вьделения из матки практически всегда кровянистье, обильнье. Даннье влагалищного исследования позволяют установить правильньй диагноз и определить положение ножки узла.

При общеклиническом исследовании в крови вьявляют лейкоцитоз, иногда со сдвигом формуль влево, повьшенная СО^, анемия различной степени вьраженности.

Дополнительньми методами исследования служат трансвагинальное ультразвуковое исследование и лечебно- диагностическая гистероскопия.

При гистероскопии субмукознье узль виднь в виде овоидной или округлой формь образований белесоватого цвета с ровньми и четкими контурами, при длительном сдавливании узла контурь могут бьть неровньми, капсула узла отечна, окраска может изменяться до синюшнобагровой. При гистероскопии могут определяться узль, которье не виднь даже на гистерограммах. Важно оценить их размерь, место расположения, наличие или отсутствие ножки узла. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Рождающийся субмукозньй узел дифференцируют с:

Обьчно диагноз не вьзьвает сомнений. Однако в затруднительньх случаях при размягчении узла, некротических его изменениях и изьязвлениях возможнь диагностические ошибки Но поскольку тактика при указанной вьше патологии аналогична (удаление образования и вьскабливание ^ндометрия), окончательньй диагноз подтверждают при гистологическом исследовании удаленного препарата.

Учитьвая характерную клиническую картину заболевания, больнье с рождающимся миоматозньм узлом, как правило, не нуждаются в консультации хирурга. По общепринятьм правилам, больную, поступившую по ^кстренньм показаниям, осматривает дежурньй терапевт и анестезиолог.

Остановка кровотечения, устранение боли и предупреждение развития инфекции (субмукознье узль, как правило, инфицировань).

Подозрение на рождающийся миоматозньй узел — показание к ^кстренной госпитализации в гинекологический стационар. МЕТОДЬ ЛЕЧЕНИЯ

Немедикаментозное лечение недопустимо. Основной метод лечения — хирургический по ^кстренньм показаниям. Медикаментозное лечение проводят в сочетании с хирургическим.

Операцию следует производить влагалищньм путем, даже если на матке имеются другие миоматознье узль, под внутривенньм наркозом. Принцип операции состоит в следующем: при раскрьтой шейке матки узел захватьвают щипцами Мюзо и низводят, вькручивая, а его ножку отсекают ножницами. Затем проводят вьскабливание слизистой оболочки матки, проводят гистероскопический контроль.

Очень редким осложнением при рождении субмукозного узла может бьть вьворот матки. Если вьворот возник остро, то следует отсечь узел опухоли и попьтаться вправить матку. При длительно существующем вьвороте матки возникает отек и некроз тканей вследствие нарушения их кровоснабжения. В ^тих случаях показано удаление матки.

Медикаментозное лечение после миом^ктомии включает: маточнье сокращающие средства (окситоцин по 5 ЕД внутримьшечно 2 раза в сутки, либо по 5 ЕД внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 1­

2 раза в сутки), препарать, повьшающие свертьваемость крови (аминокапроновая кислота по 100,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, ^тамзилат по 2 мл 3 раза в сутки), антибактериальнье препарать широкого спектра действия (амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки перорально, либо цефазолин по 1,0 г 2 раза в сутки внутримьшечно, метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки перорально), антимикотики (флуконазол по 0,15 г 1 раз в неделю перорально).

Как правило, не возникает необходимости привлекать к лечению женщин с данной патологией других специалистов, исключая случаи наличия ^кстрагенитальной патологии.

Сроки нетрудоспособности зависят от доступа и обьема хирургического лечения: при ^ндоскопическом доступе (гистероскопическая консервативная миом^ктомия, лапароскопическое удаление матки) — 9 дней, при лапаротомии и удалении матки — 14 дней.

Все пациентки, перенесшие хирургическое лечение по поводу рождающегося миоматозного узла, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства с обязательньм трансвагинальньм ультразвуковьм контролем органов малого таза. Кратность трансвагинального УЗИ в течение первого года после операции составляет 4 раза в год, в течение последующего времени — 2 раза в год. При сохранении матки и желании женщинь иметь ребенка беременеть рекомендуют не ранее чем через 6 мес после операции.

Ежегодньй профилактический осмотр гинеколога с обязательньм УЗИ органов малого таза.

При обнаружении субмукозной ММ показано хирургическое лечение в плановом порядке (консервативная миом^ктомия влагалищньм доступом, либо надвлагалищная ампутация матки).

При появлении резких схваткообразньх болей внизу живота, кровянистьх вьделений из половьх путей необходимо срочно обратиться к врачу.

При своевременно оказанной медицинской помощи благоприятньй для жизни и здоровья.

Гинекология: практикум / Под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Издво РУДН, 2003.

Хмельницкий О.С. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. — СПб., 1994.

источник