Меню Рубрики

Белковые мезенхимальные дистрофии мукоидное набухание

Мезенхимальные дистрофии возникают при нарушении обмена веществ в интерстициальной соединительной ткани, составляющей строму органов и входящей в состав стенок сосудов. В зависимости от вида нарушения обмена мезенхимальные дистрофии делят на белковые, жировые и углеводные дистрофии.

Волокна соединительной ткани состоят в основном из белков коллагена и эластина и гликозаминогликанов, образуя сложный белково-полисахаридный комплекс.

Белковые дистрофии. При нарушениях белкового обмена развиваются несколько видов дистрофий.

  1. Мукоидное набухание. Причины: инфекционно-аллергические заболевания, атеросклероз, гипертония. Изменяется основное вещество, ткань приобретает свойство притягивать воду (гидрофильность). Основное вещество набухает и изменяет свои физико-химические свойства. Этот вид дистрофии обратим. Органы внешне не изменены, функция страдает незначительно.
  2. Фибриноид. Это следующий этап после мукоидного набухания. Нарастает гидрофильность соединительной ткани, и она притягивает к себе воду из крови. Плазма вместе с белками (фибриноген) выходит в интрестициальную ткань. Происходит накопление белков плазмы в основном веществе и коллагеновых волокнах, они набухают и разрушаются. Внешне органы мало изменены. Функция органов резко нарушена фибриноид необратим (приводит к острой почечной недостаточности и смерти пациента).
  3. Гиалиноз. Может быть исходом фибриноида и самостоятельной дистрофией. Этот вид дистрофии необратим. Гиалин — это белок, образовавшийся из распавшихся белков интерстиция и белков плазмы. При этой дистрофии в интерстиции накапливаются очень плотные гомогенные массы, напоминающие хрящ, хотя с хрящем не имеют ничего общего. Бывает местный (клапаны сердца, рубцы, спайки), распространенный (ревматизм, артериолы всех органов). Он изменяет форму органов и резко — их функцию.
  4. Амилоидоз. Дистрофия обратима. На базальных мембранах слизистых оболочек и в интерстиции образуется очень прочное вещество, состоящее из белка на 96% и на 4% из углеводов. Это амилоид, и в норме его нет. Амилоид обладает слабыми антигенными свойствами, иммунная система не реагирует на него, как на чужеродное вещество. Органы увеличиваются, становятся плотными, ломкими, а на разрезе имеют сальный вид. Развивается во всех органах и тканях, кроме костей и хрящей. Часто в селезёнке (саговая селезёнка, сальная селезёнка). При повреждении почки наблюдается её сморщивание, что приводит к потере функции почки: это необратимое состояние.

Жировые дистрофии. Жировые мезенхимальные дистрофии возникают при нарушении обмена нейтрального жира или холестерина. Нейтральный жир располагается в жировых депо. Это запасный жир, он обеспечивает энергетические потребности организма. Дистрофии заключаются в избыточном накоплении жира; или в уменьшении его количества; или в появлении его в тех тканях, где его в норме нет. Наибольшее значение имеет общее увеличение нейтрального жира: это общее ожирение или тучность. Причины — нейроэндокринные нарушения регуляции жирового обмена при заболеваниях ЦНС, поражения гипофиза, избыточное питание, которое является причиной алиментарного ожирения. Тяжёлая патология — ожирение сердца, при котором жир откладывается под эпикардом и между мышечными волокнами, последние атрофируются, функция миокарда резко снижается. Нарушение обмена холестерина ведёт к очаговым накоплениям его в интиме крупных сосудов, что лежит в основе атеросклероза.

Углеводные дистрофии. Это вид дистрофий связан с нарушением обмена глюкопротеидов (белковое вещество крови) и проявляется с развитием на месте соединительной ткани, хрящей, жировой клетчатки густой слизеподобной массы. Такая дистрофия называется мезенхимальной слизистой дистрофией и связана с нарушением функции эндокринных желёз. Пример: микседема, кахексия (резкое истощение организма).

источник

Под альтерацией структуры клеток подразумевают нарушения, базирующиеся на патологиях их метаболизма. Мезенхимальные белковые дистрофии – расстройства полипептидного обмена в рыхлой соединительной ткани, обнаруживаемые в строме органов и стенках кровеносных сосудов. Нарушение характеризуется повреждением коллагеновых волокон и фибриллярного полимерного вещества.

Мезенхимальные белковые дистрофии относят к метаболическим заболеваниям, т. к. при данных нарушениях в организме накапливаются энзимы, которые приносятся с кровью или вследствие расстройств организации основного вещества.

Диспротеинозы могут быть как обратимыми, так и необратимыми, возникающими из-за заболеваний или под влиянием негативных условий окружающей среды: ядовитых веществ биологического происхождения, излучения. Реже патологии бывают конгенитальными, возникающими из-за дефекта какой-либо из систем организма.

Повреждение клеток и межклеточного вещества приводит к тому, что нездоровый орган перестает нормально работать. В основе патологии лежит нарушение трофики (процессы, обеспечивающие функционирование клеток организма).

Процесс соединения нового коллагена – обязательная часть восстановления, но он может возникнуть и при затяжном воспалении. Нарушение синтеза фибриллярного белка ведет к длительному заживлению ран и ломкости самых тонких сосудов. К мензенхимальным белковым дистрофиям относят: мукоидное набухание, фибриноид, гиалиноз и амилоидоз. Локализация и причины возникновения у каждого вида данной патологии разные. Некоторые запускают в организме необратимые процессы.

Повышение числа и рекомбинация железоподобных веществ, выполняющих роль естественного смазывающего материала во внеклеточном матриксе соединительной ткани, называют мукоидным набуханием.

Накопление линейных отрицательно заряженных гетерополисахаридов всегда возникает из-за повреждений капилляров, венул, артериол. Это ведет к снижению содержания кислорода в тканях, активации группы ферментов, способных расщеплять гиалуроновую кислоту, и снижению взаимосвязи между белком и высокомолекулярными соединениями. Гликазаминогликаны (ГАГ) обладают гидрофобными свойствами, что на фоне транскапиллярного обмена ведет к набуханию основного вещества.

Такой вид белковой дистрофии, как мукоидное набухание, локализуется в стенках артерий, капсулах суставов, сердечных клапанах.

  • инфекционные заболевания, осложненные аллергией;
  • болезни, протекающие с общим либо местным поражением соединительных тканей;
  • патологии, характеризующиеся пониженным содержанием кислорода в органах и тканях.

Мукоидное набухание поддается лечению при условии исключения влияния болезнетворного фактора. Если причина не будет устранена, то мукоидное набухание может перейти в более тяжелое – фибриноидное. Функции органа, где формируется данная патология, повреждаются несущественно.

Мезенхимальные белковые дистрофии в виде фибриноидного набухания отличаются полным необратимым нарушением соединительной ткани. Вследствие распада белка и ГАГ происходит разрушение волокон, сопровождаемое высокой проницаемостью сосудов и формированием фибриноида.

Фибриноид – белково-полисахаридный комплекс, главным компонентом которого является фибрин – неглобулярный полимер, синтезируемый в печени. При микробиологическом исследовании хорошо заметно снижение неоднородности коллагеновых волокон. Свойства клеток окрашиваться в другой цвет выражены слабо.

  • разрушение кровеносных сосудов при тяжелых формах сифилиса и туберкулеза;
  • ангионевротические нарушения, отек Квинке;
  • процессы, разрушающие структуру ЖКТ: долго не заживающие язвы, затяжной воспалительный процесс червеобразного отростка слепой кишки.

Фибриноз обнаруживается в очаге воспаления.

Мезенхимальные белковые дистрофии, характеризующиеся образованием гомогенных непроницаемых прозрачных масс (гиалин) в межклеточных тканях, называют гиалинозом.

Гиалин – полипептидный белок, состоящий из иммуноглобулинов, липидов и фибрина. При анализе на гистологию окрашивается в красные либо желтые тона.

Развитию гиалиноза способствуют:

  • внутренние заболевания с поражением соединительной ткани: артриты, остеоартрозы, болезнь Бехтерева;
  • тиреоидит хронический;
  • язвенная болезнь.

В большинстве случаев гиалиноз – процесс необратимый, он ведет к уменьшению размеров, сморщиванию и деструкции органа. Виды мезенхимальной белковой дистрофии, которые представлены выше, не бывают врожденными, возникают лишь вследствие различных патологий.

Патология необратима. В тонком бесклеточном слое, отделяющем ткань от эндотелия, и в промежуточном формируется прочное вещество, состоящее из амилоида и углеводов. Полисахарид имеет слабую чужеродность, иммуногенность и антигенность. Органы становятся больше в размерах, делаются плотными, но при этом хрупкими, в разрезе напоминают сало.

Амилоидоз бывает как конгенитальным, так и приобретенным. Развиться заболевание может в любом органе или ткани, кроме видов тканей с плотным межклеточным веществом (хрящ, кости).

Терапия включает печеночные и иммунодепрессивные лекарственные препараты. Вторичный амилоидоз АА неизлечим. Все остальные мезенхимальные белковые дистрофии, определение которых было своевременным и точным, поддаются терапии.

источник

Возникают при нарушении обмена веществ в интерстициальной соединительной ткани, составляющей строму органов и входящей в состав стенок сосудов. В зависимости от вида нарушения обмена мезенхимальные дистрофии делят на БЕЛКОВЫЕ, ЖИРОВЫЕ и УГЛЕВОДНЫЕ дистрофии.

Волокна соединительной ткани состоят в основном из белков коллагена и эластина и гликозаминогликанов, образуя сложный белково-полисахаридный комплекс.

БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ. При нарушениях белкового обмена развиваются несколько видов дистрофий.

1. МУКОИДНОЕ НАБУХАНИЕ. Причины: инфекционно-аллергические заболевания, атеросклероз, гипертония. Изменяется основное вещество, ткань приобретает свойство притягивать воду (гидрофильность). Основное вещество набухает и изменяет свои физико-химические свойства. Этот вид дистрофии обратим. Органы внешне не изменены, функция страдает незначительно.

2. ФИБРИНОИД. Это следующий этап после мукоидного набухания. Нарастает гидрофильность соединительной ткани, и она притягивает к себе воду из крови. Плазма вместе с белками (фибриноген) выходит в интрестициальную ткань. Происходит накопление белков плазмы в основном веществе и коллагеновых волокнах, они набухают и разрушаются. Внешне органы мало изменены. Функция органов резко нарушена Фибриноид НЕОБРАТИМ.

3. ГИАЛИНОЗ. Может быть исходом фибриноида и самостоятельной дистрофией. Этот вид дистрофии НЕОБРАТИМ. Гиалин – это белок, образовавшийся из распавшихся белков интерстиция и белков плазмы. При этой дистрофии в интерстиции накапливаются очень плотные гомогенные массы, напоминающие хрящ, хотя с хрящем не имеют ничего общего. Бывает местный (клапаны сердца, рубцы, спайки), распространенный (ревматизм, артериолы всех органов). Он изменяет форму органов и резко – их функцию.

4. АМИЛОИДОЗ. Дистрофия ОБРАТИМА. На базальных мембранах слизистых оболочек и в интерстиции образуется очень прочное вещество, состоящее из белка на 96% и на 4% из углеводов. Это амилоид, и в норме его нет. Амилоид обладает слабыми антигенными свойствами, иммунная система не реагирует на него, как на чужеродное вещество. Органы увеличиваются, становятся плотными, ломкими, а на разрезе имеют сальный вид. Развивается во всех органах и тканях, кроме костей и хрящей. Часто в селезенке (саговая селезенка, сальная селезенка).

ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ. Жировые мезенхимальные дистрофии возникают при нарушении обмена нейтрального жира или холестерина. Нейтральный жир располагается в жировых депо. Это запасный жир, он обеспечивает энергетические потребности организма. Дистрофии заключаются в избыточном накоплении жира; или в уменьшении его количества; или в появлении его в тех тканях, где его в норме нет. Наибольшее значение имеет общее увеличение нейтрального жира: это общее ожирение или тучность. Причины – нейроэндокринные нарушения регуляции жирового обмена при заболеваниях ЦНС, поражения гипофиза, избыточное питание, которое является причиной алиментарного ожирения. Тяжелая патология – ожирение сердца, при котором жир откладывается под эпикардом и между мышечными волокнами, последние атрофируются, функция миокарда резко снижается. Нарушение обмена холестерина ведет к очаговым накоплениям его в интиме крупных сосудов, что лежит в основе атеросклероза.

УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ. Это вид дистрофий связан с нарушением обмена глюкопротеидов и проявляется с развитием на месте соединительной ткани, хрящей, жировой клетчатки густой слизеподобной массы. Такая дистрофия называется МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ СЛИЗИСТОЙ ДИСТРОФИЕЙ и связана с нарушением функции эндокринных желез. Пример: микседема, кахексия (резкое истощение организма).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Это вторая группа дистрофий. При ней повреждаются структуры межклеточного вещества, волокна (коллагеновые, ретикулярные, эластические) и цементирующая субстанция.

По биохимическому принципу они разделяются на 3 группы:

нарушение обмена нейтрального жира;

нарушение обмена холестерина и его производных.

Мезенхимальные дистрофии — это большая и сложная группа общепатологических процессов, которые развиваются в межклеточных зонах –в строме, сосудах.

Место действия мезенхимальных дистрофий — гистион.

Гистион-структурная единица соединительной ткани. Она состоит из микроциркуляторного русла и окружающей микроциркуляторное русло соединительной ткани с различными соединительнотканными клетками и нервными элементами.

В области гистиона осуществляются функции питания соответствующего региона паренхимы. Это- подвоз питательных продуктов и удаление вредных метаболитов. Следовательно , на уровне гистиона осуществляется структурно-функциональное единство паренхимы и мезенхимы.

Мезенхимальные белковые дистрофии\диспротеинозы\ характеризуются повреждением волокон и основного вещества. Волокна-основная масса их представлена коллагеновыми волокнами. Коллагеновые волокна формируют каркас соединительной ткани, стенки сосудов, базальные мембраны. Между волокнами находится цементирующее межуточное вещество. Это аморфная бесструктурная масса, основу которой составляют кислые мукополисахариды, нейтральные полисахариды, белки плазмы(альбумины,глобулины), а также липопротеидные комплексы.

Коллаген это фибриллярный белок. Он синтезируется фибробластами. Фибробласты нарабатывают также и кислые мукополисахариды основное цементирующее вещество соединительной ткани. Функция фибробласта определяет состояние соединительной ткани в норме и патологии

Виды мезенхимальных диспротеинозов – напоминаю:

Первые три диспротеиноза часто бывают последовательными стадиями одного и того же процесса, который заканчивается появлением особого патологического белка — гиалина на месте очага повреждения.

Амилоидоз является особой патологией, когда патологический белок вырабатывается особыми клетками амилоидобластами и этот белок откладывается в мезенхиме по всему организму в местах, где не было предшествующего повреждения мезенхимы.

Остановимся подробно на каждом виде мезенхимального диспротеиноза.

Это поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани.

Процесс характеризуется накоплением кислых мукополисахаридов, в особенности гиалуроновой кислоты, что ведет к ацидозу, гидратации и разжижжению основного вещества. В последующем происходит усиление тканевой и сосудистой проницаемости, накопление плазменных белков, разрыхление соединительной ткани.

Под микроскопом видно, что межуточное, основное вещество соединительной ткани окрашивается в синий цвет гематоксилином (базофилия) или в желтоватый цвет пикриновой кислотой. При обработке толуидиновым синим (краситель синего цвета) очаг патологии окрашивается в красный цвет. Это явление называется метахромазия, то есть окраска в иной цвет. Коллагеновые волокна не повреждаются, но имеет место расслоение пучков коллагеновых волокон.

Локализация процесса разнообразная. Но чаще это-

сердце (клапанный аппарат,строма,миокард,эндокард);

кожа – соединительнотканная основа;

Макроскопически процесс определить трудно.

токсикоаллергические процессы при таких заболевания, как-то: ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, эндокринопатии-микседема (гипотиреоз)

Значение — ослабление функции органа, зависит от локализации. Особую опасность представляет поражение сердца.

Исход — обратное развитие или переход в фибриноидное набухание.

Определение: глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани с разрушением межуточного вещества и волокон-коллагеновых, ретикулярных, эластических с формированием фибриноида.

Фибриноиды составляют продукты белкового распада волокнистых и межуточных субстанций стромы: мукополисахариды, белки плазмы крови и фибрин. Наличие фибрина предопределяет название этого процесса — фибриноидное набухание.

Гомогенизация пучков коллагеновых волокон. Они представляют спаянную воедино белковую бесструктурную массу.

Эта бесструктурная белковая масса окрашивается эозином в красный цвет (эозинофилия), пикрофуксином в желтый цвет (пикринофилия). Она дает положительную реакцию на нейтральные полисахариды, нуклеиновые кислоты (пиронинофилия).

Реакция метахромазии слабо выражена вследствие глубокой деструкции белково-полисахаридных комплексов.

Читайте также:  Активность трансаминаз отражающая степень клеточной дистрофии при нажбп

Выделяют 2 стадии процесса:

фибриноидное набухание (начало);

фибриноидный некроз- полная деструкция стромы с превращением ее в бесструктурную аморфную массу, пропитанную фибрином.

инфекционно-аллергические процессы — пример: поражение сосудов при сифилисе и туберкулезе;

аутоиммунные процессы — ревматические болезни, гломерулонефрит и другие;

ангионевроз — гипертоническая болезнь;

деструктивные процессы — язвенная болезнь желудка, трофические язвы кожи, хронический аппендицит;

физические факторы — лучевое поражение.

Локализация: сердце, кожа, желудочно-кишечный тракт, сосуды и другие органы.

Распространенность — зависит от характера патологии:

например, при гипертонической болезни — это распространенный процесс;

язвенная болезнь желудка — местный.

Значение — резкое снижение функции органов — сердце, почки и другие органы

склероз – замещение очага патологии вновь образованной соединительной тканью

гиалиноз-образование патологического белка.

Греческое слов, означает — стекловидный, светлый, прозрачный.

Суть процесса — образование полупрозрачной белковой массы, которая напоминает гиалиновый хрящ в строме, вне клеток.

Внимание. Гиалин ничего общего не имеет с белковыми каплями в цитоплазме, о которых мы говорили при изучении гиалиново-капельной дистрофии.

Гиалин — это фибриллярный белок, основу которого составляют фибрин + иммунные глобулины + липиды. Весь этот комплекс веществ под влиянием тканевых ферментов превращеается в новый патологический белок гиалин.

Физико-химические особенности гиалина:

эозинофилия-окраска в ярко красный цвет эозином;

стойкость к действию кислот, щелочей, ферментов;

положительная реакция на нейтральные полисахариды.

Механизм формирования гиалина:

Плазморрагия- повышенная сосудистая проницаемость.

Пропитывание тканей белками плазмы межуточного вещества и волокон.

В зависимости от исходного процесса различают 3 вида гиалиноза:

Гиалиноз в исходе плазматического пропитывания.

Гиалиноз в исходе фибриноидного набухания.

Гиалиноз как исход склероза.

1. Гиалиноз в исходе плазматического пропитывания

Чаще локализуется в сосудах – мелких артериях и артериолах.

повреждение сосудистой стенки и усиление ее проницаемости;

пропитывание стенки белками плазмы;

превращение этих белков в гиалиновую массу под влиянием тканевых ферментов;

превращение сосудов в стекловидные трубочки с толстыми стенками и узкими просветами.

Особенно часто этот процесс имеет место:

при гипертонической болезни (почки, головной мозг);

сахарном диабете — сетчатка глаза, почки, сосуды нижних конечностей;

при атеросклерозе – артерии.

При этих заболеваниях гиалиноз имеет распространенный характер.

Местно — гиалиноз сосудов может быть как физиологическое явление в сосудах селезенки, яичника, молочной железы в пожилом и старческом возрастах.

Гистохимически выделяют 3 вида сосудистых гиалинов:

простой из обычных белков крови (при ангионеврозах);

липогиалин из белков крови + липидов (сахарный диабет);

сложный из белков крови + иммунные комплексы (иммунные болезни соединительной ткани).

2. Гиалиноз в исходе фибриноидного набухания.

Мы помним, что в итоге фибриноидного набухания появляются массы фибриноидного некроза, как продукт полного разрушения межуточной ткани и превращения ее в бесструктурную аморфную массу. Разрушенные коллагеновые волокна, ретикулярные волокна, полная деструкция основного вещества это и есть масса фибриноида. В последующем масса фибриноида под влиянием тканевых ферментов превращается в особый патологический белок гиалин.

Процесс формирования гиалина часто имеет распространенный характер при ревматических болезнях, при которых поражаются сердце, почки, суставы, кожа и другие органы.

Но гиалиноз может быть и местным процессом, например, при язвенной болезни, хроническом аппендиците, хроническом тиреодите.

3. Гиалиноз как исход склероза

в рубцах после ожогов термических и особенно лучевых

после воспалительных процессов с последующим разрастанием соединительной ткани. Например, в капсуле селезенки — гиалиноз капсулы селезенки; в капсуле печени — гиалиноз капсулы печени; на месте тромба, проросшего соединительной тканью; при атеросклерозе

Механизм- пропитывание фиброзной ткани плазменными белками, затем действие тканевых ферментов и в конце концов формирование гиалиновых масс.

Значение — зависит от локализации процесса. Гиалиноз капсулы селезенки особого клинического значения не имеет, а гиалиноз тканей сердца ведет к пороку сердка и серьезному нарушению сердечной деятельности.

Исход-гиалиноз чаще всего остается навсегда. Гиалин стоек к ферментам и другим разрушающим факторам. Исключение составляет гиалиноз в молочной железе, который при повторном функционировании органа разрушается, подвергается обратному развитию.

Это особый мезенхимальный диспротеноз.

Амилоид (amylum) — крахмал, оз-болезнь. Прямой перевод-крахмальная болезнь. Термин ввел немецкий ученый – Рудольф Вирхов, который при окраске пораженного амилоидозом органа обнаружил, что тот, как и крахмал, окрашивается в синий цвет.

До этого существовал термин сальная болезнь, потому что орган при амилоидозе на разрезе напоминает сало. Термин ввел австрийский ученый Карл Рокитанский.

В настоящее время точно установлено, что амилоидоз это мезенхимальный диспротеиноз, при котором в органах откладывается патологический белок амилоид. Он вырабатывается патологическими клетками — амилоидобластами.

Установлено, что состав амилоида сложен. Он включает в себя:

фибриллярный белок, который вырабатывается амилодобластами;

глобулярный плазменный белок;

Фибриллярный белок составляет основу амилоидных масса. На его долю приходится почти 97% массы амилоида. Глобулярный белок входит в состав амилоида путем плазморрагии- выхода из кровеносных сосудов. На его долю приходится около 2% амилоидных масс. Полисахариды тоже выходят из кровеносных сосудов. На их долю приходится всего около 1%. Но именно полисахариды придают синий цвет амилоиду при обработке его йодом. Это и привело к ошибочному выводу Рудольфа Вирхова, что амилоидоз есть следствие нарушения углеводного обмена.

Основные реакции выявления амилоида в органах:

Люголевский раствор — йод+серная кислота, при обработке органа дает синий цвет. Окраска производится при макроскопическом исследовании органа.

Конго-рот – амилоид окрашивается в красный цвет. Окрашиваются срезы больного органа для микроскопического исследования.

Тиофлавины — люминисцентные красители. Амилоид дает положительно интенсивно желтое свечение в люминисцентном свете.

Морфогенез амилоидоза включает 4 стадии:

синтез патологического фибриллярного белка;

формирование фибриллярного каркаса;

пропитывание фибриллярного каркаса белками плазмы, фибрином, полисахаридами.

В итоге образуется амилоид, который обладает устойчивостью к действию протеолитических ферментов и толерантностью к действию иммунных клеток.

Источник амилоидобластов — предполагают,что в амилоидо бласты могут превращаться фибробласты, ретикулярные клетки, плазмоциты, лимфоциты и другие клетки.

Места отложения амилоида в тканях. Выделяют 2 типа отложения амилоида:

по ходу ретикулярных волокон;

по ходу коллагеновых волокон.

При ретикулярном типе амилоид откладывается в стенках мелких кровеносных сосудов, под базальной мембраной железистых структур, по ходу ретикулярных волокон стромы.

Поражаются 5 органов — селезенка, печень, почки, надпочечник, кишечник.

При периколлагеновом типе амилоид откладывается по ходу коллагеновых волокон. Поражаются также 5 органов: крупные и средние артерии, сердце, нервы, скелетная мускулатура, кожа.

Классификация амилоидоза. Два принципа — клинико-морфологический и органный.

Клинико-морфологический-основной. Выделяют 5 форм болезни-

Органный принцип – вспомогательный. В зависимости от локализации процесса по органам выделяю 7 форм:

нейропатический (поражение нервной ткани);

смешанный (периретикулярный и периколлагеновый тип отложения амилоида);

генереализованный (поражение всего организма, многих органов).

Слово первичный означает, что нет предшествующей патологии. Болезнь возникает внезапно без видимых внешних и внутренних (генетических) причин.

Формы болезни разные — смешанные, генерализованные. Тип отложения амилоида и периколлагеновый и периретикулярный.

Поражаются – сердце, нервная система, печень, почки, кожа и другие органы. Амилоид выявляется часто только люминисцентными красителями. Встречается редко.

Он же называется — семейный, генетический. Семейный — потому, что описаны амилоидные процессы у семей разных наций — финны, датчане, англичане, евреи и другие нации.

Выделяют 3 варианта болезни:

нефропатический — поражаются почки с развитием почечной недостаточности;

нейропатический — поражаются периферические нервы чаще конечностей;

сердечный (кардиопатический) поражается сердце с развитием сердечной недостаточности.

Болезнь развивается вторично после хронических деструктивных процессов воспалительной и опухолевой природы. Это такие болезни как-то: туберкулез, сифилис, пневмония, миеломная болезнь, ревматические болезни, эмпиема плевры, хронический колит и другие, длительно текущие заболевания.

Эта форма амилоидоза очень частая. В Европе и России она составляет 90-95% всех форм амилоидоза. И поэтому имеет особое клиническое значение.

При этой форме имеет место периретикулярный тип отложения амилоида. Поэтому поражаются 5 органов-селезенка, печень, почки, надпочечники, тонкая кишка.

При генерализованной форме болезни обычно одновременно поражаются три органа — селезенка, печень, почки.

Патоморфология пораженных органов

Выделяют два варианта – саговая селезенка и сальная селезенка.

При саговой селезенке на разрезе на темнокрасном обычном фоне отмечаются полупрозрачные величиной с рисовое зерно беловатые участки, которые авторы впервые описавшие патологию сравнивали с зернами сага (особый злак, зерна которого по величине близки к размерам рисового зерна). Амилоид на этой стадии болезни откладывается только в фоллликулах,что подтверждают микроскопические исследования.

Сальная селезенка (название внедрил Карл Рокитанский) отличается несколько увеличенными размерами, она плотна на ощупь, на разрезе имеет бледно-розовый цвет с сальным блеском. Амилоид на этой стадии патологии откладывается по всей пульпе равномерно.

При амилоидном поражении отмечается плотностью, бледностью, сальным блеском на разрезе. Амилоид откладывается между балками печеночных клеток, что приводит их к дистрофии и гибели.

Несколько увеличена в размерах, плотная, малокровная, на разрезе имеет сальный вид, стертый рисунок, граница между корковым и мозговым слоями не определяется. Микроскопически амилоидные отложения отмечаются в клубочках, в стенках мелких сосудов, под базальной мембраной канальцев, в строме по ходу ретикулярных волокон.

Увеличены в размерах, плотные, малокровные, корковый слой утолщен. Микроскопически отмечаются отложения амилоида между клетками коркового слоя, которые подвергаются дистрофии и некрозу.

Утолщена за счет отложения амилоида в слизистом и подслизистых слоях. Микроскопически отмечается атрофия и дистрофия слизистой.

Клиническое течение вторичного амилоидоза зависит от локализации процесса. Процесс как правило генерализованный и поэтому поражаются многие органы. Но чаще всего одновременно поражаются три органа — селезенка, печень, почки. В первую очередь наступает обычно почечная недостаточность, поскольку этот орган более уязвим, чем печень. Поражение селезенки обычно в клинике заметно не проявляется, поскольку даже удаление этого органа не ведет к тяжелым смертельным последствиям.

Клинически очень тяжело протекают амилоидные поражения надпочечника — они приводят к надпочечниковой недостаточности в виде гипотонических кризов и смерти больных при явлениях падения артериального давления. Также тяжело протекают поражения амилоидозом кишечника — развивается тяжелая диспепсия и гибель больных от истощения.

Протекает в классическом варианте с поражением головного мозга с развитием слабоумия, сердца с развитием сердечной недостаточности, бета клеток поджелудочной железы с развитием сахарного диабета.

ЛОКАЛЬНЫЙ (опухолевидный) АМИЛОИДОЗ

Характеризуется локальным отложением амилоида в виде одиночных опухолевидных узлов в щитовидной железе, коже, гортани, слезной железе и других органах.

Теории патогенеза амилоидоза:

Диспротеиноза — по этой теории считается главным нарушение белкового обмена с последующим появлением клеток вырабатывающий патологический белок – амилоид.

Иммунологическая — придает большое значение иммунным нарушениям, находит экспериментальное подтверждение.

Теория клеточного локального генеза- считается что при амилоидозе большую роль имеют местные нарушения связанные с превращением нормальных клеток в патологические с выработкой патологического белка- амилоида.

Мутационная — объясняет амилоидоз изменениями в функции генома, который отвечает за метаболизм белкового обмена. В результате чего появляются клетки, вырабатывающие патологический белок-амилоид.

Все теории имеют какие-то фактические или экспериментальные подтверждения. Но вероятно наиболее точно трактует патогенез амилоидоза мутационная теория. Но недостатком ее является отсутствие знаний о тонких механизмах изменений в геноме, приводящих к превращению нормальных клеток в клетки, вырабатывающие патологический белок-амилоид.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НЕЙТРАЛЬНОГО ЖИРА (ЛИПИДОЗЫ)

Нейтральный жир в организме в норме концетрируется в жировой клетчатке в особо больших количествах. Он играет большую роль в энергетических процессах, выполняет механическую функцию, а при определенных ситуациях может трансформироваться в кроветворную ткань.

Места отложения жировой клетчатки- кожа, сальник, брыжейка кишечника, эпикард, костный мозг и другие области.

Регуляторы жирового обмена — гипоталамус, гипофиз, щитовидная железа, надпочечник, половые железы.

Патология обмена нейтрального жира связана или

с избыточным накоплением его в жировой клетчатке — ожирение или;

наоборот, с исчезновением его запасов – истощении, кахексии.

При данной патологии происходит отложение жира в обычных местах его расположения — подкожно-жировой клетчатке, сальнике, средостении и других местах. Особое значение для клиники имеет отложение жира в сердце- ожирение сердца. Жировая клетчатка толстым слоем откладывается в эпикарде, проникает в миокард, что ведет к нарушению его функции и сердечной недостаточности.

Ожирению сердца сопутствуют такие грозные заболевания- как атеросклероз, гипертоническая болезнь.

Классификация ожирения — выделяют 4 степени:

1 я степень — избыточный вес на 29% выше нормы;

2 я степень – избыточный вес на 30-49% выше нормы;

3 я степень — избыточный вес на 50-99% выше нормы;

4я степень — избыточный вес больше 100% выше нормы.

Для мужчин — 0,95 (рост – 100).

Описаны случаи особо выраженного ожирения, когда вес достигал 250 — 300. В таких случаях толстяки возили свой свисающий от ожирения живот на тележках.

Патогенез ожирения сложен.

Но главным патогенетическим звеном является преобладание процессов накопления энергетических материалов над процессами их расходования.

1. Алиментарную основу- переедание.

Алиментарное ожирение – это самый частый вид ожирения. Количественно эта патология нарастает после 25 летнего возраста, когда потребности в энергетических и пластических материалах в организме снижаются, а возбудимость пищевых центров в организме остается на прежнем достаточно высоком уровне. Переедание может быть относительным и абсолютным. Относительное передание часто имеет место при гиподинамии, особенно при переходе от активной физической деятельности к пассивному физическому состоянию. Известно, что спортсмен ,который бросил заниматься спортом начинает очень быстро и даже на грани с патологией набирать вес.

К алиментарному виду ожирение относится и несбалансированное питание, когда в рационе преобладают углеводы над белками.

2. Церебральное ожирение — имеет место при патологии головного мозга

3. Эндокринное ожирение — варианты:

болезнь Иценко-Кушинга — при гиперкортицизме. Характерен верхний тип ожирения – лица, туловища;

адипозо-генитальная дистрофия-снижение функции системы гипофиз-половые железезы. Это нижний тип ожирения в области тазового пояса, бедер. Ожирение по типу ожирения старых женщин;

при снижении или выпадении функции половых желез при климаксе, евнухоидизме. Это тоже нижний тип ожирения.

Клиническое значение ожирения — главное- ослабление сердечной деятельности.

Читайте также:  Алиментарная дистрофия при голодании

Исход — различен и зависит от степени ожирения. Многие ученые работают над этой проблемой.

Местное ожирение (липоматозы).

болезнь Деркума-болезненное накопление жира в различных частях тела в виде узлов величиной от грецкого ореха до куринного яйца;

вакатное ожирение- замещение жировой клетчаткой атрофированных паренхиматозных элементов. Это часто бывает в вилочковой железе при возрастной инволюции, в других органах при атрофии.

Уменьшение количества жира.

Отмечается при голодании — алиментарная кахексия, а также при заболеваниях, ведущих к истощению — злокачественные опухоли, инфекции, интоксикация при гнойно-резорбтивных процессах.

Это общее уменьшение жировой клетчатки.

Местное уменьшение жировой клетчатки может быть при некоторых заболевания, например, липогранулематоз при болезни Вебера-Крисчена, когда имеет место очаговое разрушение жировой клетчатки с развитием воспаления и образованием липогранулем.

Нарушение обмена холестерина и его производных может быть:

при атеросклерозе — наиболее частая патология нашего времени, когда избыток холестерина накапливается в интиме крупных и средних артерий и приводит к их патологии. Об этой болезни подробно мы поговорим в разделе болезни сердечно-сосудистой системы;

при наследственных болезнях связанных нарушением обмена холестерина — семейный гиперхолестеринемический ксантоматоз: отложение холестерина в коже, стенках сосудов, клапанах сердца;

при наследственных липидозах с нарушением обмена ганглиозидов, цереброзидов, сфингомиелинов и других липидов.

МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ

Типы углеводных дистрофий:

Слизистая дистрофия связана с нарушением глюкокортикоидов и проявляется в ослизнении тканей. Суть процесса — высвобождение больших количеств муцина при распаде белково-полисахаридных комплексов и превращение межуточной ткани в слизистоподобную массу (ослизнение).

Отмечается при микседеме (снижение функции щитовидной железы – гипотиреоз) и истощение при голодании и различных заболеваниях

Значение и исход – различны. Если процесс неглубокий, локальный, то может быть полное восстановление. Однако при прогрессировании развиваются необратимые изменения и гибель межуточной ткани.

Это наследственная патология – проявляется в нарушении метаболизма мукополисахаридов.

Болезнь имеет несколько клинико-биохимических вариантов:

В классическом варианте характеризуется следующими клинико-морфологическими признаками:

уродливое лица — отсюда гарголизм (гаргоил это французское слово, а название болезни происходит от названия маленьких скульптур-уродцев (гаргоилы), которые украшают старинные здания в Париже);

задержка умственного и физического развития (деменция, слабоумие);

пороки сердца и патология печени и селезенки;

низкий рост не более 130 см;

Больные часто умирают от недостаточности сердца+пневмонии.

Проявляется в нарушении метаболизма оксипролина и кислых мукополисахаридов, гиалуроновой кислоты, кислых гликозоамингликанов, что ведет к неполноценному развитию межуточной ткани за счет снижения физико-химических свойств коллагена.

Клинико-морфологические признаки болезни: астеническое телосложение. Высокий рост. Удлинение пальцев рук. Гипотрофия мышц. Узкая куринная грудь. Суженное лицо- птичий профиль. Артериальная гипотония. Высокие умственные способности. Причина смерти — часто пневмония, реже — сердечно-сосудистая патология.

Рисунок 5 — Мукоидное набухание клапана сердца (при ревматическом диффузном эндокардите-вальвулите). Клапан сердца (а) и париетальный эндокард (б).

Рисунок 6 — Фибриноидное набухание соединительной ткани при ревматизме.

Рисунок 7 — Гиалиноз мелкой артерии мозга (при гипертонической болезни).

источник

К белковым мезенхимальным дистрофиям относят мукоидное набу­хание, фибриноидное набухание, гиалиноз и амилоидоз. Первые три вида этой дистрофии рассматриваются как последовательные стадии дезорганизации соединительной ткани.

Этиология. К основным причинам системного мукоидного и фи­бриноидного набухания и гиалиноза относятся инфекционно-аллерги­ческие заболевания, гипоксия, иммунопатологические процессы, ангио­невротические реакции, эндокринопатии, нарушения питания, генети­ческие факторы. Морфогенез стромально-сосудистых диспротеинозов представлен на рис. 8.

Нарушение обмена белков и гликозамино- гликанов, плазморрагия, набухание коллагеновых волокон

Деструкция (распад), плазморрагия, образование белково-полисахаридных — комплексов (фибриноида)

Деструкция, плазморрагия, преципитация белков плазмы, образование белка гиалина

Синтез аномального фибриллярного белка клетками (амилоидобластами), плазморрагия, образование гликопротеида амилоида

Рис. 8. Морфогенез стромально-сосудистых белковых дистрофий

Мукоидное набухание. Представляет собой поверхностную дезор­ганизацию соединительной ткани, начальную и обратимую стадию диспротеиноза. Сущность мукоидного набухания состоит в легкой сте­пени нарушения комплекса проколлаген — колластромин с высвобожде­нием хондроитинсерной и гиалуроновой кислот, являющихся основны­ми представителями гликозаминогликанов. Гликозаминогликаны обла­дают выраженными гидрофильными свойствами, поэтому накопление их обусловливает повышение тканевой и сосудистой проницаемости. В результате этого к гликозаминогликанам примешиваются белки плаз­мы (глобулины и гликопротеиды) и развивается гидратация и набуха­ние основного межуточного вещества.

При микроскопическом исследовании отмечаются основное веще­ство базофильное (окраска гематоксилином и эозином), применение кра­сителя толуидинового синего ведет к изменению цвета с базофильного на сиреневое и красное (феномен метахромазии). В основе феномена ме- тахромазии лежит изменение состояния основного межуточного веще­ства с накоплением хромотропных веществ (глюкозаминогликанов).

Коллагеновые волокна обычно сохраняют пучковое строение, но на­бухают и подвергаются фибриллярному разволокнению. Они становят­ся малоустойчивыми к воздействию коллагеназы. При окраске пикро- фуксином коллагеновые волокна выглядят желто-оранжевыми, а не кирпично-красными.

Изменения основного вещества и коллагеновых волокон при муко­идном набухании могут сопровождаться клеточными реакциями — по­явлением лимфоцитарных, плазмоклеточных и гистиоцитарных кле­точных инфильтратов.

Мукоидное набухание отмечается в различных органах и тканях, но чаще всего в стенке артерий, клапанах сердца, эндокарде и эпикарде, т.е. там, где хромотропные вещества встречаются и в норме. При этом по сравнению с нормой их количество значительно возрастает. Наибо­лее часто это наблюдается при инфекционных и аллергических заболе­ваниях, ревматических болезнях, атеросклерозе, эндокринопатиях и пр.

Исход мукоидого набухания может быть двояким: полное восста­новление ткани или переход в фибриноидное набухание. Функция ор­гана при этом страдает (например, нарушение функции сердца в связи с развитием ревматического эндокардита, вальвулита).

Фибриноидное набухание. Является более глубокой дезорганиза­цией соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция основ­ного вещества и волокон. Фибриноидное набухание может быть гене­рализованным и местным. Его можно обнаружить только микроскопи­чески, чаще всего в стенке артерий и артериол.

Этиология. Нередко фибриноидное набухание служит проявлени­ем инфекционно-аллергических заболеваний (например, фибриноид со­судов при туберкулезе с гиперергическими реакциями); аллергических и аутоиммунных процессов (фибриноидные изменения соединительной ткани при ревматических болезнях, капилляров почечных клубочков при гломерулонефрите); ангионевротических реакций (фибриноид ар- териол при гипертонический болезни и симптоматических артериаль­ных гипертензиях). Во всех приведенных выше примерах фибриноид­ное набухание имеет распространенный (системный) характер. Фибри­ноидное набухание может иметь место при наличии воспаления, осо­бенно хронического (фибриноид в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы желудка, трофических язвах кожи и т. д.).

Патогенез. В основе развития фибриноидного набухания лежит выраженный процесс деполимеризации гликозаминогликанов, глубокое нарушение сосудистой проницаемости, пропитывание стенки сосудов не только альбуминами и глобулинами, но и фибриногеном плазмы (от­сюда термин фибриноидное набухание, фибриноид). Понятно, что фи- бриноид является сложным веществом, в состав которого входят белки и полисахариды распадающихся коллагеновых волокон основного ве­щества, белки плазмы, в том числе и фибрин. При этом пучки коллаге­новых волокон приобретают свойства фибрина, становятся гомогенны­ми, окрашиваются пикрофуксином в желтый цвет. В исходе фибрино­идного набухания может развиться фибриноидный некроз, при кото­ром наблюдается полная деструкция соединительной ткани с образованием аморфного детрита, состоящего из продуктов распада коллагена, основного вещества, белков плазмы, в том числе фибриноге­на. Исходом фибриноидного некроза является замещение очага де­струкции соединительной тканью (склероз) или гиалиноз. В конечном итоге фибриноидное набухание ведет к нарушению, а нередко и пре­кращению функции органа (например, острая почечная недостаточ­ность при злокачественной гипертензии, характеризующейся фибрино­идным некрозом и изменением артериол клубочков).

Гиалиноз. Представляет собой патологическое состояние, характе­ризующееся отложением в соединительной ткани и стенке сосудов плотного гомогенного стекловидного вещества (гиалина). Эти полу­прозрачные плотные массы напоминают гиалиновый хрящ.

Гиалин — это фибриллярный белок, в котором обнаруживаются не только белки плазмы, фибрин, но и компоненты иммунных комплексов, а также липиды. Гиалин устойчив по отношению к кислотам, щелочам, ферментам, ШИК-положителен, пикрофуксином окрашивается в жел­тый или красный цвет, эозином и кислым фуксином — в розовый.

Классификация. Различают гиалиноз сосудов и гиалиноз соб­ственно соединительной ткани. Каждый из них может быть распро­страненным (системным) и местным.

Морфогенез гиалиноза сложен и зависит от его вида, однако веду­щими механизмами в его развитии являются деструкция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости (плазморра- гия) в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метаболи­ческими и иммунопатологическими процессами. Например, с плазмор- рагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и их адсорбция на измененных волокнистых структурах с последующей преципитаци­ей и образованием белка гиалина. В образовании сосудистого гиалина принимают участие гладкомышечные клетки стенки сосудов.

Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов: плазмати­ческого пропитывания (гипертоническая болезнь), фибриноидного на­бухания (ревматические болезни), воспаления, некроза, склероза.

Гиалиноз собственно соединительной ткани. Этот вид гиалиноза развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и поли­сахаридами. Микроскопически отмечается набухание соединительно­тканых пучков, они теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавлены, атро­фичны. Этот механизм развития системного гиалиноза соединительной ткани наиболее часто встречается при заболеваниях с иммунными на­рушениями (ревматические болезни).

Гиалиноз как исход склероза носит в основном местный характер. Он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосу­дистой стенке при атеросклерозе, организации тромба. В основе гиали- ноза в этих случаях лежат нарушения обмена соединительной ткани. Гиалиноз капсулы селезенки, при котором она становится толстой и пропитанной белковыми массами, носит название «глазурной селезен­ки» (рис. 9 на цв. вкл.). Подобный механизм развития имеет гиалиноз некротизированных тканей и фибринозных наложений.

Гиалиноз сосудов. Гиалинозу подвергаются преимущественно мел­кие артерии и артериолы. Гиалинозу предшествуют повреждения эндо­телия, его мембраны и мембраны гладкомышечных клеток стенки, а также пропитывание стенки сосуда плазмой крови.

Микроскопически гиалин обнаруживают в субэндотелиальном про­странстве, он оттесняет кнаружи и разрушает эластическую пластинку. Средняя оболочка сосуда истончается. В финале артериолы превраща­ются в утолщенные стекловидные трубочки с резко суженным или пол­ностью закрытым просветом (рис. 10 на цв. вкл.). Гиалиноз мелких ар­терий и артериол носит системный характер, но процесс наиболее вы­ражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе.

Системный гиалиноз сосудов наиболее характерен для первичной артериальной гипертензии и симптоматических артериальных гипер­тензий (артериологиалиноз), диабетической микроангиопатии (артери- ологиалиноз) и заболеваний с нарушением иммунитета.

Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий наблюда­ется в селезенке взрослых и пожилых людей.

Сосудистый гиалин — вещество преимущественно гематогенной природы. В зависимости от патогенеза различают три вида сосудистого гиалина. Во-первых, простой гиалин, возникающий вследствие инсуда- ции неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы крови (доброкачественное течение артериальной гипертензии, атеросклероз); во-вторых, липогиалин, содержащий липиды и Р-липопротеиды (харак­терен для сахарного диабета); в-третьих, сложный гиалин, состоящий из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосуди­стой стенки (типичен для аутоиммунных болезней).

Амилоидоз. В 1844 г. венский патолог К. Рокитанский описал изме­нения паренхиматозных органов, которые, становясь плотными и лом­кими, приобретали «сальный» вид. Так возникло понятие о «сальной болезни» Рокитанского. Несколько лет спустя немецкий патолог Р. Вир­хов назвал вещество, появляющееся в органах при «сальной болезни», амилоидом, поскольку под действием йода и серной кислоты оно, по­добно крахмалу, окрашивалось в синий цвет. Потребовалось двадцать лет, чтобы опровергнуть утверждения Р. Вирхова и доказать белковую природу амилоида (М.М. Руднев и W. Kuhne, 1865).

Амилоид — это общее название для весьма разнородной группы белков, которые могут накапливаться в строме внутренних органов при широком спектре заболеваний. В основе образования амилоида лежит нарушение процесса формирования вторичной структуры бел­ка во внеклеточном пространстве. Амилоид — это своеобразный пара­докс биохимии: независимо от первичной структуры белка-предше­ственника сам амилоид всегда имеет структуру складчатого Р-слоя. Образование амилоида представляет собой динамический процесс, результатом которого является нерастворимый и устойчивый к проте­олизу белковый агрегат, откладывающийся в ткани в виде фибрилл Р-складчатого белка. Таким образом, любой фибриллярный белок, ко — торый откладывается в межклеточном пространстве и имеет структу­ру складчатого Р-слоя, можно называть амилоидом. Складчатый Р-слой состоит из полипептидных цепей, уложенных в виде зигзага. Фибриллы (F-компонент) составляют 95% амилоида, имеют диаметр 7,5-10 нм и длину до 800 нм. Оставшиеся 5% амилоида составляют Р-компонент и другие гликопротеины. Р-компонент — нефибрилляр­ный пентагональный гликопротеин, входящий в состав большинства амилоидов и во многом обусловливающий устойчивость амилоида к протеолизу (рис. 11). Отложение амилоида не сопровождается каки-

Рис. 11. Ультраструктура амилоида (F- и Р-компоненты)

ми-либо специфическими проявлениями, поэтому диагностика ами- лоидоза полностью зависит от гистологической идентификации ами­лоида в биопсийном материале.

При окраске гематоксилином и эозином амилоид имеет вид аморф­ного эозинофильного вещества, прогрессивно накапливающегося в строме и вытесняющего паренхиматозные элементы.

Для того чтобы отличить амилоид от других отложений используют гистохимические методы. Наиболее широко применяется краситель конго красный, который благодаря фибриллярной организации амилои­да регулярно встраивается между фибриллами, что приводит к специ­фической кирпично-красной окраске при световой микроскопии (рис. 12 на цв. вкл.), а также придает яблочно-зеленый цвет двойному лучепре­ломлению, характерному для амилоида при микроскопии в полярном свете. Именно окраска конго красным на сегодняшний день является стандартом диагностики амилоидоза.

Макроскопическая характеристика амилоидоза. Внешний вид ор­ганов при амилоидозе зависит от степени процесса. Если отложения амилоида небольшие, то внешний вид органа изменяется мало и ами- лоидоз обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе орган увеличивается в объеме, стано­вится плотным и ломким, на разрезе имеет своеобразный восковид­ный или сальный вид.

В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах или же равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно изме­ненные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид прозрачных зерен, напоминающих зерна саго — «саговая селезенка». Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе — «сальная селезенка». «Саговая и сальная селезенки» представляют последовательные стадии процесса.

В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, капиллярных петлях и мезангии клубочков, базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся большими, плотными, сальными, по мере на­растания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются ами­лоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

Читайте также:  Алиментарная дистрофия крс история болезни

Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида отмечается в корковом веществе по ходу сосудов. Выражен­ный амилоидоз надпочечников ведет к их недостаточности (развитие признаков болезни Аддисона).

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и со­судах миокарда, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к его увеличению (амилоидная кардиомегалия), сердце становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.

В печени отложения амилоида наблюдаются между звездчатыми ре- тикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы до­лек, в стенках сосудов, протоков и соединительной ткани портальных трактов. Печень увеличена, уплотнена, выглядит сальной.

Классификация. Она основана на химическом строении моле­кулы амилоида и характере его депонирования.

Амилоидоз может быть системным (генерализованным) с пораже­нием нескольких систем органов или местным, когда депозиты амилои­да выявляются только в одном органе. Системный амилоидоз также подразделяется на первичный (при некоторых плазмоклеточных дис- кразиях) и вторичный (реактивный), который развивается как осложне­ние хронических воспалительных или деструктивных процессов. При­обретенные формы амилоидоза являются осложнениями первичного заболевания (например, при брохоэктатической болезни, тяжелых фор­мах легочного и органного туберкулеза и других заболеваниях, сопро- вождяющихся хроническими нагноительными процессами), которое приводит либо к синтезу амилоидогенного аномального белка, либо к значительному повышению потенциально амилоидогенного нормаль­ного белка. Наследственный, или семейный, амилоидоз представляет собой отдельную, весьма гетерогенную, группу заболеваний, которая связана с наличием мутантных генов, кодирующих изначально амилои­догенные белки. Виды амилоида в зависимости от химической струк­туры представлены в табл. 3. В качестве белка-предшественника, кроме перечисленных в таблице, могут выступать лизоцим, фибриноген, тя­желые цепи иммуноглобулинов, пролактин, инсулин и др.

Плазмоклеточные дискразии с амилоидозом (первичный амилои­доз). Этот тип характеризуется, как правило, системным отложением ЛЬ-амилоида и представляет собой наиболее частый тип амилоидоза. Наиболее характерным примером является амилоидоз у больных со множественной миеломой — злокачественной опухолью из плазматиче­ских клеток, для которой характерны остеолитические поражения ске­лета. Необходимым условием развития амилоидоза является наличие белка Бенс — Джонса, который продуцируется опухолевыми клетками. Свободные легкие цепи белка Бенс — Джонса обнаруживаются в сыво­ротке 70% больных миеломной болезнью и у всех больных миеломой, у которых развился амилоидоз. Тем не менее амилоид формируется толь­ко у 6-15% больных, у которых определяются свободные легкие цепи. Таким образом, наличие белка Бенс — Джонса само по себе недостаточ­но для формирования амилоидоза. Важную роль играет амилоидоген­ный потенциал конкретного типа легких цепей и его устойчивость к деградации. Кроме миеломной болезни ЛЬ-амилоидоз может разви­ваться и при других парапротеинемических лейкозах и В-клеточных опухолях.

предшественник

Системный амилоидоз Плазмоклеточные дискразии с амилоидо- зом (первичный амилоидоз) Миеломная болезнь и другие В-клеточные лейкозы и лимфомы АЬ Легкие цепи иммуноглобули­нов Реактивный системный (вторичный, или приобретенный) амилоидоз Хронические

заболевания

АА 8АА Амилоидоз, ассоцииро­ванный с гемодиализом Хронический

гемодиализ

АР2ш Р2-микроглобулин Системный сенильный

амилоидоз

— АГГИ Транстиретин Наследственный амилоидоз Семейная средиземно­морская лихорадка — АА 8АА Семейная нейропатия (некоторые типы) — АГГИ Транстиретин Исландская наследствен­ная церебральная амилоидная ангиопатия АСуз Цистатин С Финский наследствен­ный амилоидоз — АОе1 Гельсолин Локальный амилоидоз Сенильный церебраль­ный амилоидоз Болезнь Альцгеймера Ар АРР Эндокринный амилоидоз Медуллярный рак щитовидной железы — АСа1 Кальцитонин Островки Лангерганса Сахарный диабет 2-го типа АІАРР Островковый

пептид

Изолированный амилоидоз предсердий ДАОТ Предсердный натрийуретиче­ский фактор

У многих пациентов с ЛЬ-амилоидозом нет классической миеломы или другой В-клеточной опухоли, тем не менее такие случаи классифи­цируются как первичный амилоидоз. В костном мозге обнаруживается повышенное содержание плазматических клеток, а также высокие кон­центрации моноклональных иммуноглобулинов и свободных легких цепей в сыворотке крови и моче. У таких пациентов в основе амилои- доза лежит В-клеточная дискразия, при которой доминантное проявле­ние — продукция аномального белка, а не формирование опухолевых образований.

К группе повышенного риска наличия амилоидоза относятся боль­ные с необъяснимой нефропатией, сердечной недостаточностью, пери­ферической нейропатией или нейропатией автономной нервной систе­мы, увеличением печени или селезенки и/или их дисфункцией. Макро- глоссия, особенно в сочетании с вышеперечисленными состояниями, является практически диагностической для AL-амилоидоза.

Реактивный системный амилоидоз (вторичный, или приобретен­ный). Характеризуется системным отложением АА-амилоида. В основе развития этого типа амилоидоза лежит длительная острофазовая вос­палительная реакция, при которой на протяжении долгого времени под­держивается повышенный уровень сывороточного амилоида A (serum amyloid А protein — SAA). SAA — аполипопротеин, входящий в состав липопротеинов высокой плотности, синтезируется преимущественно печенью и, наряду с С-реактивным белком, является одним из наиболее динамичных острофазовых белков. Концентрация SAA увеличивается от 5 мг/л у здоровых лиц до 2000 мг/л на пике тяжелого активного вос­паления. При ревматоидном артрите, болезни Крона, семейной среди­земноморской лихорадке и других наследственных периодических ли­хорадках уровень SAA может удерживаться от десятков до сотен мил­лиграмм на литр в течение месяцев или лет, пока будет сохраняться ак­тивность заболевания. У 10% лиц с длительно повышенным уровнем SAA развивается АА-амилоидоз. При этом всегда поражается селезен­ка, также характерна протеинурия и/или гепатоспленомегалия, сердце вовлекается редко. Больные, у которых развивается этот тип амилоидо- за, вероятно, имеют дефект ферментов моноцитов, которые в норме разрушают SAA. Такой дефект приводит к неполному разрушению SAA и формированию нерастворимой молекулы АА.

Следует учитывать и возможность того, что в части случаев имеют место генетически детерминированные структурные аномалии в моле­куле SAA, что само по себе вызывает резистентность к разрушению моноцитами.

Амилоидоз, связанный с гемодиализом. Возникает на фоне длитель­ного гемодиализа, проводимого у больных с почечной недостаточ­ностью. Р2-Микроглобулин катаболизируется и выводится исключи­тельно почками, при перитонеальном диализе или гемодиализе экскре­ция Р2-микроглобулина резко снижена. При терминальной почечной

недостаточности уровень Р2-микроглобулина в крови повышается с 1— 2 мг/л в норме до 50-70 мг/л. После 7-10 лет диализа у пациентов могут образоваться болезненные отложения АР2М-амилоида в костях и суста­вах или вокруг них. Тем не менее в последнее время отмечается сниже­ние частоты встречаемости этого типа амилоидоза, возможно, из-за технологических успехов в области гемодиализа.

Врожденный семейный амилоидоз. Представляет собой редкое за­болевание, которое трудно поддается терапии и, как правило, летально, но изучение именно семейного амилоидоза позволило получить инфор­мацию о фибриллогенезе и патогенетических механизмах при амилои- дозе. Описан ряд семейных форм амилоидоза, распространение кото­рых ограничено определенными географическими регионами.

Лучше всего исследован аутосомно-рецессивный вариант семейно­го амилоидоза, который называют семейной средиземноморской лихо­радкой. Клинически это заболевание характеризуется приступами ли­хорадки, сопровождающимися воспалением серозных оболочек, вклю­чая брюшину, плевру и синовиальные оболочки. Встречается обычно у армян, евреев и арабов. При этом заболевании отмечается системный АА-амилоидоз, неотличимый от реактивного системного амилоидоза. Известен ген средиземноморской лихорадки, его продукт назван пири- ном. Хотя функция этого белка точно неизвестна, предполагается, что пирин отвечает за регуляцию воспаления, а именно — за подавление функции нейтрофилов. При мутации этого гена даже незначительная травма приводит к развитию выраженного тяжелого воспаления.

В отличие от аутосомно-рецессивного варианта аутосомно-доми- нантный семейный амилоидоз характеризуется выпадением амилоида преимущественно в периферических нервах и нервах автономной нерв­ной системы (семейная амилоидная полинейропатия). Эта наиболее ча­стая форма наследственного амилоидоза связана с мутацией в гене транстиретина (ТТЯ). Заболевание встречается в разных регионах мира: Португалии, Японии, США. При этом генетическом заболевании фибриллы амилоида состоят из мутантного белка ЛТТЯ. Кроме тяже­лой и, в конечном итоге, фатальной нейропатии часто наблюдается вы­раженное поражение сердца и почек.

Кроме того, существуют аутосомно-доминантные наследственные амилоидозы, связанные с отложением гельсолина, аполипопротеина Л1, а-цепи фибриногена, цистатина С, лизоцима. Следует отметить, что клиническая манифестация семейных амилоидозов может наступить в любом возрасте.

Локальный амилоидоз. Он чаще всего связан со скоплением добро­качественных моноклональных В-клеток или плазматических клеток, продуцирующих легкие цепи иммуноглобулинов, которые откладыва­ются в виде ЛЬ-амилоида в органах дыхания, мочеполовой системе или коже. Кроме того, к локальным формам амилоидоза также относятся эндокринный и церебральный амилоидоз. Убедительные данные о том, что отложение амилоида при локальных формах имеет патогенетиче­ское значение, в настоящее время отсутствуют.

Эндокринный амилоидоз. Развивается в некоторых эндокринных опухолях, таких как медуллярный рак щитовидной железы, опухолях островков поджелудочной железы, феохромоцитоме, а также в остров­ках Лангерганса у больных со 2-м типом сахарного диабета. Этот тип амилоидоза не влияет на течение самого заболевания, а является след­ствием избыточной выработки определенных белков в ткани, например кальцитонина — клетками медуллярного рака или островкового амило­идного пептида — клетками островков Лангерганса.

Амилоидоз старения. Встречается в двух видах: 1) старческий си­стемный амилоидоз; 2) старческий церебральный амилоидоз.

Старческий системный амилоидоз характеризуется от­ложением ATTR-амилоида (из немутантного транстиретина) в сердце, почках и органах дыхания у престарелых пациентов (80-90-летние). Как правило, болезнь протекает бессимптомно, но может сопровождаться ре­стриктивной кардиомиопатией, аритмиями или симптомами, похожими на ИБС. В связи с преимущественным значением поражения сердца эту форму амилоидоза еще называют «сенильный сердечный амилоидоз».

Старческий церебральный амилоидоз развивается в ре­зультате отложений депозитов Aß-белка в стенках мозговых кровеносных сосудов и сенильных бляшках в ткани мозга у лиц с болезнью Альцгейме­ра. Aß-Белок образуется из трансмембранного гликопротеина, который называют белком-предшественником амилоида (amyloidprecursor protein — APP). В отличие от многих других форм амилоидоза амилоид при болез­ни Альцгеймера является не причиной заболевания, а следствием.

Патогенез. In vivo формирование фибрилл амилоида происходит как из дикого (т.е. немутантного) типа белков-предшественников, так и из мутантных, генетически наследуемых вариантов амилоидогенных белков. Фибриллы могут состоять как из интактного белка-предше­ственника, так и из протеолитических фрагментов. Дикий тип белка TTR изначально является амилоидогенным и даже в физиологических концентрациях довольно часто приводит к системному амилоидозу по­сле 80 лет. Для других амилоидогенных белков (например, SAA и ß2M) формирование амилоида возможно только при длительном многократ­ном превышении физиологической концентрации. Возникновение ано­мальных белков с повышенной амилоидогенностью может быть как приобретенным, например свободные легкие цепи иммуноглобулинов при плазмоклеточных дискразиях, так и наследственным, например при семейных формах амилоидоза. Возможно, образование амилоидо­генного белка при приобретенных формах связано с дефектами в систе­
ме ферментной деградации этих белков (ограниченным протеолизом). Патогенез основных форм амилоидоза представлен на рис. 13.

Амилоидоз не возникает мгновенно, всегда есть длительный период задержки (часто много лет) между появлением потенциально амилои­догенного белка и отложением амилоида в клинически значимых коли­чествах. Амилоидоз крайне редко встречается у детей, вероятность воз­никновения амилоидоза растет с возрастом.

In vitro типичные амилоидные фибриллы могут быть сформирова­ны из изолированных очищенных белков: амилоидогенных вариантов белков, которые ассоциированы с амилоидозом in vivo; диких вариан­тов этих белков, которые не формируют амилоид in vivo; диких вари­антов белков, которые могут формировать амилоид in vivo. При этом для формирования амилоида не требуется никаких дополнительных молекул.

Использование в качестве «затравки» естественных или синтетиче­ских фибрилл значительно ускоряет амилоидогенез. Амилоидогенные варианты белков изначально менее стабильны, чем их дикие варианты. Превращение диких вариантов белков в амилоидные фибриллы требу­ет значительно более жестких условий денатурации. Тем не менее, установлено, что практически любой натуральный белок или синтети­ческий полипептид может трансформироваться in vitro в фибриллы амилоида. P-Складчатая конформация амилоида является чрезвычайно

стабильной и низкоэнергетической структурой для всех полипептид­ных цепей и в большей степени зависит от взаимодействий между це­пями, нежели от аминокислотной последовательности.

Несмотря на свою устойчивость, фибриллы амилоида могут разру­шаться как in vitro протеазами и фагоцитами, так и in vivo при значи­тельном снижении содержания белка-предшественника амилоида. Тем не менее наиболее частым естественным течением амилоидоза являет­ся прогрессирующее накопление амилоида в тканях, что отражает пре­обладание отложения над разрушением. Более того, у некоторых паци­ентов с нормализовавшейся концентрацией белка-предшественника депозиты амилоида сохраняются в неизмененном состоянии в течение многих лет. Стабильность амилоида усиливается входящими в его со­став гликозаминогликанами и Р-компонентом. В отложениях амилоида или вокруг них практически не встречается воспалительная реакция или реакция по типу «инородных тел», амилоид не вызывает системно­го воспалительного ответа. Вероятно, это во многом связано с Р-компонентом, который идентичен сывороточному амилоиду Р (serum amyloidР — SAP). На поверхности фагоцитов нет рецептора к SAP и об­работка бактерий SAP имеет мощный антифагоцитарный эффект. Та­ким образом, SAP защищает фибриллы амилоида от разрушения и вос­палительной реакции.

Механизм образования фибрилл амилоида. Всего известно 23 белка, способных in vivo образовывать амилоид. Фибриллы амилоида незави­симо от того, какой белок явился предшественником, имеют всегда одну и ту же вторичную структуру — P-структуру (что и объединяет все амилоиды, а также объясняет их поляризационные и тинкториальные свойства). Фибриллы могут состоять либо из интактного амилоидоген­ного белка, либо из его фрагментов, полученных после протеолиза. Все отложения амилоида содержат в большом количестве гликозаминогли- каны, а также Р-компонент, который попадает из плазмы, где есть в норме (SAP). SAP сам по себе очень устойчив к ферментолизу, и его присоединение к фибриллам амилоида стабилизирует их структуру и препятствует разрушению ферментами. SAP также входит в состав нормального экстрацеллюлярного матрикса человека: микрофибрил­лярной мантии эластических волокон и базальной мембраны клубочков почки (где часто и наблюдаются самые ранние отложения амилоида).

1) синтез в клетке мутантного (нестабильного) белка;

2) секреция белка в экстрацеллюлярный матрикс;

3) протеолиз в экстра- или перицеллюлярном пространстве;

4) накопление белка до критического количества;

5) формирование олигомеров и профибрилл;

6) соединение с гликозаминогликанами;

8) формирование фибрилл амилоида.

Патогенность амилоида. Различные агрегированные амилоидоген­ные белки являются токсичными для культур паренхиматозных клеток in vitro. Тем не менее нет убедительных данных в пользу какого-либо токсического эффекта амилоида in vivo. Вероятнее всего, патогенетиче­ский эффект амилоида в первую очередь связан с прогрессирующим накоплением аномального нефункционального белка в ткани с парал­лельной атрофией паренхиматозных элементов.

источник