Меню Рубрики

Активность трансаминаз отражающая степень клеточной дистрофии при нажбп

Неалкогольная жировая болезнь печени: стадии заболевания, клинические проявления, диагностика и лечение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в наше время относится к наиболее часто встречаемым хроническим патологиям. Также она может быть одним из признаков метаболического синдрома, сахарного диабета II типа и ожирения.

Впервые термин «неалкогольный стеатогепатит» был предложен в 1980 г. При исследовании препаратов печени больных, не употреблявших спиртные напитки в гепатотоксических дозах, были обнаружены изменения, свойственные алкогольному поражению печени.

Термин НАЖБП содержит в себе три последовательные стадии:

  • неалкогольный стеатоз (жировой гепатоз);
  • неалкогольный (метаболический) стеатогепатит (НАСГ);
  • цирроз, как исход прогрессирования НАСГ.

Крайне редко возможен переход неалкогольного стеатогепатита в гепатоцеллюлярный рак.

По данным литературы, неблагоприятные исходы этого заболевания, при отсутствии или недостаточном лечении, встречаются не так уж и редко. Почти в половине случаев развивается цирроз, а примерно в 5% – гепатоцеллюлярная карцинома.
Очень часто неалкогольная жировая болезнь печени выявляется случайно – при проведении биохимического анализа крови обнаруживается повышение активности печеночных трансаминаз или изменения на ультразвуковом исследовании брюшной полости.

Частота неалкогольной жировой болезни печени в популяции достоверно неизвестна из-за скрытого течения и связанными с этим фактом затруднениями в ранней диагностике. Однако, по данным последних исследований распространенность этой болезни в виде стеатоза может составлять свыше 25% (в некоторых регионах и более 50%), а неалкогольного стеатогепатита – до 5%.

При заболеваниях, которые сопровождаются инсулинорезистентностью (метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ожирение, дислипидемия), специфические преобразования в печени выявляются примерно в 75% случаев, а при сопутствующем ожирении – до 95%.

В наши дни наблюдается увеличение частоты патологического ожирения среди населения в мире, в частности — в развитых странах. Этому способствуют гиподинамия, неправильное и несбалансированное питание. Благодаря этому растет и количество случаев НАЖБП.

Пациенты, у которых диагностирован метаболический синдром, имеют самый большой риск возникновения и прогрессирования такой патологии.

По данным ВОЗ, в структуре причин смертности в мире на первом месте — сердечно-сосудистые заболевания. У больных, страдающих НАЖБП повышен риск возникновения патологии со стороны сердца и сосудов, что подтверждается многочисленными исследованиями в этой области.

Наиболее часто НАЖБП страдают женщины в возрасте 40–60 лет, а также пациенты с проявлениями инсулинорезистентности, в частности, метаболического синдрома. Но отмечается заболеваемость в разных возрастных категориях. Дети не являются исключением: эту патологию диагностируют у около 3% всех детей, а у детей с ожирением показатель заболевания достигает 55%.

Патогенез НАЖБП все еще изучается, но уже сделаны такие выводы: одну из главных ролей в этом играет явление инсулинорезистентности. Что это за заболевание и чем оно опасно?

Инсулинорезистентность — это состояние, которое характеризуется снижением (вплоть до полного отсутствия) чувствительности периферических тканей организма на биологическое воздействие инсулина.

При этом неважно откуда происходит его поступление: в процессе синтеза поджелудочной железой (эндогенный) или извне (экзогенный). В результате создается увеличенная концентрация инсулина в крови. Известно, что инсулин имеет непосредственное влияние на углеводный и липидный обмены, а также действует на эндотелий сосудов.

В результате длительного повышения количества инсулина в организме возникают различные метаболические нарушения. Вследствие этого может происходить развитие сахарного диабета II типа, сердечно-сосудистых заболеваний и т. д.

Причины появления инсулинорезистентности до конца не изучены. Отмечается частое развитие снижения чувствительности клеточных рецепторов к инсулину у людей с излишней массой тела и склонностью к развитию артериальной гипертензии. Причина заключается в склонности жировых тканей к повышенной метаболической активности, например, если масса тела больше на 35–40% чем норма, то чувствительность к инсулину снизится на 40%.

Оценка иммунорезистентности по индексу HOmeostasis Model Assessment (HOMA)
В практической медицине используется индекс HOMA: глюкоза крови натощак (ммоль/л) × инсулин (мкЕД/мл) / 22,5. При индексе HOMA выше 1,64 у человека диагностируют инсулинорезистентность.

Резистентность тканей к инсулину лежит в основе метаболического синдрома, кроме того играют роль увеличение количества висцерального жира, артериальная гипертензия, сбои в липидном, углеводном и пуриновом обмене.

Существуют четкие критерии диагностики метаболического синдрома по версии Международной федерации диабета (IDF). Необходимо присутствие абдоминального ожирения в сочетании с любыми двумя состояниями из нижеприведенных:

  • увеличение количества триглицеридов;
  • понижение фракции «хорошего» холестерина — липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
  • развитие артериальной гипертензии;
  • присутствует нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет II типа.

Лечение метаболического синдрома симптоматическое, помимо этого необходимо перестроить образ жизни и питания. Основными моментами являются:

  • избавление от лишнего веса, возможное лекарственное лечение ожирения;
  • обязательна физическая активность, борьба с гиподинамией;
  • терапия артериальной гипертензии;
  • лечение нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета II типа;
  • коррекция нарушенного липидного обмена (дислипопротеинемии).

Инсулинорезистентность может существовать и без наличия комплекса, характеризующего метаболический синдром.Например, 10% людей с такой патологией не имеют каких-либо нарушений обмена веществ.

Одним из проявлений метаболических расстройств, в связи со снижением чувствительности инсулиновых рецепторов, является нарушение липидного обмена (дислипидемия).
Триглицериды аккумулируются в ткани печени и вызывают образование стеатоза. Степень жировой инфильтрации зависит от процента гепатоцитов, накопивших жировые отложения:

  1. мягкая — до 30%;
  2. умеренная — от 30 до 60%;
  3. выраженная — более 60%.

Содержание жира в гепатоцитах в норме не более 5%.

При устранении причин, вызвавших эти нарушения, отложение жира в гепатоцитах значительно уменьшается. Стеатоз – это обратимый процесс.

Если заболевание прогрессирует, то происходит высвобождение из липидной ткани свободных жирных кислот. Эти соединения, в комплексе с некоторыми другими факторами, способствуют развитию окислительного стресса, который приводит к явлениям воспаления и последующей деструкции клеток печени. Возникает переход стеатоза в стеатогепатит.

Признаки НАЖБП могут встречаться и у людей без клинических признаков метаболического синдрома. В этом случае ведущая роль принадлежит явлению дисбиоза (нарушение качественного состава микрофлоры кишечника). При этом нарушается образование соединений, которые отвечают за процесс синтеза «плохих» липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).
Кишечный эндотоксикоз, встречающийся при дисбиозе, может выступать еще одной причиной окислительного стресса.

Течение болезни в подавляющем большинстве случаев бессимптомное, особенно в стадии стеатоза. Толчком к дальнейшему диагностическому поиску служат случайно выявленные повышенные уровни печеночных трансаминаз или ультразвуковые признаки жирового перерождения печени. Причем эти обследования часто выполняются в профилактических целях или по поводу других заболеваний.

Иногда больной может предъявлять жалобы неспецифического характера: слабость, утомляемость, невыраженный дискомфорт в правом подреберье. Более специфические жалобы, как тошнота, рвота, кожный зуд, выраженные боли, а также желтушный синдром и проявления портальной гипертензии встречаются уже при запущенных формах.

Следует тщательно собирать анамнез больного. Стоит расспросить пациента о злоупотребление алкоголем, неконтролируемом приеме гепатотоксических лекарственных препаратов, инфицирование вирусами гепатитов и других причинах, которые могут вызывать поражение гепатоцитов.

При обследовании у большинства больных пальпируется увеличенная печень, а у некоторых и селезенка.

Достаточно информативно биохимическое исследование крови. По результатам анализа можно определить уровень вовлечения печени в патологический процесс. Основные биохимические показатели:

  • Наблюдается повышение активности печеночных сывороточных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ и некоторых других). Выявленные повышения активности чаще всего умеренные, не более, чем в 3–5 раз. Индекс АЛТ/АСТ обычно не превышает 2.
  • Проявления дислипидемии — повышение уровня триглицеридов и холестерина с превалированием «плохих» липопротеинов (ЛПОНП и ЛПНП).
  • Проявления нарушения обмена углеводов — нарушение толерантности к глюкозе или диагностированный сахарный диабет II типа.
  • В случае запущенных форм НАЖБП в крови может повышаться количества билирубина, появляться признаки нарушения белкового обмена (например, снижение альбумина) и увеличиваться протромбиновое временя и др.

Следует знать, что у некоторых больных показатели активности печеночных трансаминаз находятся в пределах нормы или только слегка повышены даже при выраженной стадии заболевания.

Применяется ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Эти методы помогают дать оценку степени жирового поражения печени, выявить гепатомегалию, помочь в диагностике возможного осложнения – портальной гипертензии.

Пункционная биопсия печени помогает дифференцировать стеатоз от стеатогепатита, оценить степень и распространенность фиброза, сделать прогноз течения болезни. К сожалению, этот метод диагностики не всегда доступен по разным причинам.

Показаниями к обязательной пункционной биопсии считают:

  1. возраст (от 46 лет) проявления хронического цитолиза печени неясного происхождения;
  2. сочетание хронического цитолиза неясной этиологии с признаками метаболического синдрома.

Пока еще нет конкретных критериев и стандартов медикаментозной терапии НАЖБП.
Производится корректировка обнаруженных расстройств метаболизма. Необходимо изменить питание на диетическое, повысить активность или ввести спортивные нагрузки, это поможет предотвратить развитие или прогрессирование процесса.

Следует очень осторожно проводить любую медикаментозную терапию у таких больных, особенно препаратами, которые обладают потенциально гепатотоксичным действием (кортикостероиды, амиодарон, тамоксифен и другие). Поэтому необходимо учитывать наличие НАЖБП при терапии сопутствующих заболеваний.

Для лиц с излишней массой тела и ожирением необходимо произвести коррекцию питания для уменьшения веса.
Калорийность пищи рассчитывается по специальным методикам с учетом исходной массы тела, возраста, пола, интенсивности физической нагрузки.

Снижение веса должно происходить плавно и постепенно. Резкое уменьшение массы тела может спровоцировать развитие острого неалкогольного стеатогепатита из-за проникновения в печень свободных жирных кислот на фоне активного расщепления жировых клеток. Считается безопасным недельное снижение веса на 600г для детей и 1600г – для взрослых.

  • снижение суточной энергетической ценности (калоража) рациона;
  • ограничение массовой доли жиров в рационе (до 30%);
  • употребление продуктов с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
  • урезание продуктов, богатых холестерином;
  • исключение жареных блюд;
  • пациентам с диабетом II типа или с нарушением толерантности к глюкозе употреблять продукты с низким гликемическим индексом;
  • исключение алкоголя и других вредных привычек;
  • включение в рацион продуктов, богатых клетчаткой, обладающих природными антиоксидантными свойствами.

Диетические рекомендации дополняются умеренной (3–4 раза в неделю по 30–40 минут) физической нагрузкой. Предпочтение отдается аэробным упражнениям.

Для терапии неалкогольного гепатоза используются комбинированные схемы. Для каждой ситуации лечение может варьироваться. Основной перечень категорий лекарств:

  • Средства, которые увеличивают чувствительность рецепторов к инсулину: бигуаниды (метформин) и тиазолидиндионы (розиглитазон, пиоглитазон). Имеют положительный эффект у пациентов с инсулинорезистентностью. Однако, пока еще ведутся научные исследования для широкого использования этих лекарств для лечения НАЖБП.
  • Гиполипидемические препараты. Подразделяются на две подгруппы – фибраты и статины. Назначаются людям с нарушениями липидного обмена, которые не поддаются терапии другими средствами.
  • Антиоксиданты и гепатопротекторы. Эта группа средств включает токоферола ацетат, N-ацетилцистеин, бетаин, силибинин и т. д. Учитывая важную роль окислительного стресса в прогрессе НАЖБП, применение антиоксидантов дает положительный результат. Есть данные о том, что сочетание антиоксидантов и гепатопротекторов снижает проявления диспепсии и благоприятствуют регрессированию патологических изменений в печени.

Особое внимание уделяется кишечнику и восстановлению нормального микробиоценоза. Учитывая важную роль бактериальных гепатоэндотоксинов при дисбиозе кишечника в патогенетической цепочке развития НАЖБП, рекомендована коррекция микрофлоры кишечника. С этой целью в большинстве случаев применяются пробиотики. Антибактериальные и антисептические препараты при дисбиозе применяются по очень строгим показаниям.

Рекомендовано лечение сопутствующих заболеваний и синдромов. Диспансерное наблюдение таких больных включает в себя контроль уровней биохимических и метаболических показателей, антропометрических замеров раз в 6 месяцев, УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.
По данным обследования, при необходимости, производится коррекция терапии.

В заключение стоит сказать, что все еще ведутся научные исследования по разработке оптимальных подходов к лечению и профилактики НАЖБП. Следует учитывать все факторы риска, которые могут привести к поражению печени и принимать все возможные меры для минимизации этих проявлений.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В статье освещены вопросы клинического течения и лечения неалкогольной жировой болезни печени

Для цитирования. Шемеровский К.А. Неалкогольная жировая болезнь печени // РМЖ. 2015. № 26. С. 1528–1530.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – заболевание, возникающее вследствие избыточного накопления жиров (преимущественно триглицеридов) в виде стеатоза в печени лиц, которые не употребляют алкоголь в количествах, способных вызвать повреждение печени.
НАЖБП и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) встречаются в 10–15 раз реже, чем алкогольный гепатит. НАСГ чаще болеют женщины в возрасте 40–60 лет, однако имеются сообщения об этом виде патологии и у более молодых пациентов.
Стеатоз (греч. stear (steatos) – жир) определяется как жировая дистрофия – накопление жировых образований в клетках печени – гепатоцитах [1]. Cтеатоз печени обычно в той или иной степени развивается практически у всех злоупотребляющих алкоголем.
НАЖБП – вид стеатоза печени или жирового гепатоза, возникающего у людей, не злоупотребляющих алкоголем, и чаще всего связан с инсулинорезистентностью (ИР) и метаболическим синдромом (МС).
У термина «НАЖБП» имеются несколько синонимов: неалкогольный стеатоз печени, жировая дистрофия печени, жировая печень, жировая инфильтрация гепатоцитов.
Одним из самых характерных явлений при данном заболевании является жировое перерождение функционирующей ткани печени, замещение этой ткани именно жировой тканью, которая, как правило, подвержена хроническому воспалению. Изолированный стеатоз печени является относительно доброкачественным состоянием с минимальным риском прогрессирования в более тяжелое заболевание печени.
Присоединение процессов воспаления к жировой дистрофии приводит к повреждению гепатоцитов и развитию неалкогольного, или метаболического, стеатогепатита, что является одной из стадий развития НАЖБП, а стеатогепатит имеет тенденцию постепенно приводить к циррозу печени [9, 13].
Для постановки диагноза НАЖБП при подробном сборе анамнеза 3-мя независимыми врачами, опросе членов семьи и участкового врача должно быть обязательно подтверждено отсутствие злоупотребления алкоголем (потребление менее 40 г этанола в 1 нед.). Результаты нескольких случайных анализов крови для определения уровня алкоголя в крови должны быть отрицательными. Результаты определения в сыворотке крови маркера употребления алкоголя – трансферрина, не содержащего сиаловых кислот (если такое исследование проводилось), также должны быть отрицательными при постановке диагноза НАЖБП [15].
Симптомы НАЖБП
НАЖБП имеет неспецифические симптомы. Наиболее часто заболевание проявляется состоянием астении: повышенной утомляемостью, которая не проходит после адекватного отдыха, раздражительностью, общей слабостью, постоянным ощущением дискомфортного состояния. Больного с НАЖБП также могут беспокоить боли в правом подреберье, диспепсические явления, сухость во рту. При осмотре почти у 50% больных выявляются увеличение размеров печени, выступание края печени из-под реберной дуги, а в некоторых случаях – и увеличение селезенки.
При переходе НАЖБП в стадию НАСГ у больных наиболее часто обнаруживают повышение в 2–3 раза активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) увеличивается менее чем у 50% больных, а уровень билирубина повышается еще реже. Уровень альбумина в крови почти всегда остается в пределах нормы. Удлинение протромбинового времени нехарактерно для НАСГ [8].
Когда НАЖБП осложняется стадией цирроза, у больного проявляются и нарастают признаки портальной гипертензии: гепатолиенальный синдром (увеличение печени – гепатомегалия и селезенки – спленомегалия), асцит – накопление свободной жидкости в брюшинной полости), печеночно-клеточная недостаточность (желтуха, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, энцефалопатия, эндокринные нарушения).
Основные причины НАЖБП
НАЖБП встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40–60 лет с признаками МС, не злоупотребляющие алкоголем.
МС представляет собой комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений: ИР (снижение чувствительности тканей к инсулину) и гиперинсулинемии (повышенное содержание в крови гормона инсулина), а также нарушения липидного и белкового обмена.
НАЖБП сопровождается увеличением массы висцерального жира, что приводит к абдоминальному ожирению и артериальной гипертензии. К основным проявлениям МС, ассоциированного с НАЖБП, относятся ожирение, сахарный диабет (СД) 2-го типа и гиперлипидемия – повышенный уровень липидов (холестерин, триглицериды) в крови [10].
Следует отметить, что признаки НАЖБП обнаруживаются почти у 15% людей без клинических проявлений МС, что может быть обусловлено другими патогенетическими механизмами формирования данного заболевания, например, патологическими состояниями, сопровождающимися избыточным бактериальным ростом в кишечнике или дисбиозом.
Основные факторы риска развития НАЖБП:
– ожирение;
– СД 2-го типа (сопутствует НАЖБП в 75% случаев);
– гиперлипидемия (выявляется примерно у 50% больных);
– острое голодание (с целью резкого снижения веса);
– быстрое снижение массы тела;
– в/в введение глюкозы;
– хронические запоры;
– избыточный бактериальный рост в кишечнике;
– полное парентеральное питание;
– прием некоторых лекарственные препаратов (кортикостероиды, амиодарон, пергексилена малеат, синтетические эстрогены, антиаритмические препараты, противоопухолевые, нестероидные противовоспалительные препараты, тамоксифен, некоторые антибиотики и др.);
– хирургические вмешательства (гастропластика по поводу морбидного ожирения, наложение еюноилеального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, обширная резекция тонкой кишки);
– другие факторы: дивертикулез тощей кишки с избыточным бактериальным ростом, региональная липодистрофия, абеталипопротеинемия [7].
Лечение НАЖБП
Лечение пациентов с НАЖБП должно быть направлено прежде всего на устранение или коррекцию основных этиологических факторов заболевания: ИР, гипергликемии, гиперлипидемии.
Основные направления лечения пациентов с НАЖБП:
– снижение веса достигается изменением образа жизни, включающим диетические мероприятия и физическую активность;
– медленное снижение веса и нормализация метаболических расстройств.
Необходимо полностью и категорически исключить употребление даже минимального количества алкоголя. Обязательно исключение гепатотоксических лекарственных средств и препаратов, вызывающих повреждение печени. Назначается гипокалорийная диета с ограничением жиров животного происхождения (30–90 г/сут) и уменьшением углеводов (особенно быстроусваиваемых) – 150 г/сут. Жиры должны быть преимущественно полиненасыщенными (содержатся в рыбе, орехах). Важно употреблять не менее 15 г пищевых волокон в 1 сут, овощей и фруктов – не менее 400–500 г/сут.
Одновременно с диетой необходимы ежедневные аэробные физические нагрузки (плавание, ходьба, гимнастический зал). Физическая активность также важна для уменьшения выраженности ИР.
Постепенное снижение массы тела уменьшает выраженность стеатоза. Снижение веса должно быть обязательно постепенным (не более 500 г/нед.). Более ускоренное снижение массы тела недопустимо, т. к. может спровоцировать прогрессирование стеатогепатита.
Для коррекции ИР применяют ряд медикаментозных средств, улучшающих инсулиновую чувствительность. Это преимущественно препараты, которые относятся к классу бигуанидов, глитазоны, а также препараты с антицитокиновым механизмом действия [17].
При наличии ожирения и МС у пациентов с НАЖБП настоятельно рекомендуется восстановление циркадианной регулярности эвакуаторной функции кишечника. Необходимо следить за тем, чтобы у пациентов с НАЖБП на фоне ожирения и МС опорожнение кишечника осуществлялось обязательно ежедневно, причем соблюдение диеты и применение прокинетических средств должны приводить к тому, чтобы стул был как минимум 2 раза в каждые сутки лечения.
После снижения массы тела на 9–28% у большинства пациентов отмечалось восстановление нормальных уровней биохимических показателей. Пациентам с НАЖБП необходима коррекция количества потребляемой энергии с учетом вида их профессиональной и бытовой активности.
Основная цель терапии НАЖБП и НАСГ состоит в нормализации биохимических показателей, характеризующих воспаление и цитолиз, замедление и блокаду фиброгенеза в печени.
У части пациентов применение урсодезоксихолевой кислоты способствовало улучшению биохимических показателей, обратному развитию имевшихся ранее клинических проявлений и улучшению морфологической картины печени. Урсодезоксихолевую кислоту принимают внутрь по 250 мг 3 р./сут в течение 3–6 мес [11].
Применение клофибрата у пациентов с НАСГ приводило к снижению уровней холестерина и триглицеридов, что не коррелировало с достоверным улучшением биохимических показателей функционирования печени [5].
Применение метронидазола при наличии у больных илеоеюнального анастомоза с синдромом мальабсорбции и избыточного бактериального роста приводило к уменьшению выраженности стеатоза печени. Препарат принимают внутрь по 250 мг 3 р./сут в течение 7–10 дней.
При использовании витамина Е у больных с НАСГ имеются достаточно противоречивые данные о клинической эффективности такого лечения, поэтому целесообразно дальнейшее изучение его применения у этой категории пациентов.
Предварительные результаты выполненных в США и Великобритании исследований по оценке эффективности использования метформина (перорального гиполипидемического средства) показали наличие позитивного воздействия этого лекарства на биохимические показатели воспалительных процессов в печени, а также на морфологические проявления стеатогепатита [16, 18].
Избыточный бактериальный рост в кишечнике является одним из провоцирующих факторов стеатоза печени, поэтому при его диагностировании с целью коррекции проводят терапию, которая включает пробиотики, регуляторы моторики, гепатопротекторы, по показаниям – препараты с антибактериальным действием. Поиск оптимальных методов патогенетической терапии пациентов с НАЖБП в последнее время позволил предложить новую стратегию лечения этих больных с помощью метаболической коррекции дислипидемии.
Применение инфузионного гепатопротектора, в состав которого входят янтарная кислота, метионин, инозин и никотинамид, у пациентов с НАЖБП при избыточной массе тела и повышенном уровне биохимических показателей печеночных ферментов (более чем в 1,5 раза) привело к значительному положительному влиянию на профиль липидов. Введение данного препарата способствовало существенному снижению уровня общего холестерина уже к 6 сут терапии, а также уровня триглицеридов [2].
В последнее время появился ряд сообщений об успешной терапии НАСГ при комплексном лечении больных на кафедре гастроэнтерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования с помощью 2-х синергистов-гепатопротекторов, таких как Лесфаль и Антраль фармацевтической компании «Фармак» [6].
Фармакодинамика. Фосфолипиды, содержащиеся в препарате, по своей химической структуре подобны эндогенным фосфолипидам, но намного превышают их по содержанию полиненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот. Эти высокоэнергетические молекулы встраиваются преимущественно в структуры клеточных мембран и облегчают восстановление поврежденных тканей печени. Фосфолипиды влияют на нарушенный липидный метаболизм путем регуляции метаболизма липопротеинов, в результате этого нейтральные жиры и холестерин превращаются в формы, пригодные для транспортирования, особенно благодаря увеличению способности ЛПВП присоединять холестерин, и предназначены для дальнейшего окисления. Во время выведения фосфолипидов через желчевыводящие пути литогенный индекс снижается, и происходит стабилизация желчи [3, 4, 12].
Фармакокинетика. Период полувыведения для холинового компонента составляет 66 ч, для насыщенных жирных кислот – 32 ч.
В гастроэнтерологии Лесфаль применяют в комплексной терапии жировой дистрофии печени, острого/хронического гепатита, токсического поражения печени (наркотического, алкогольного, лекарственного), цирроза печени, нарушений функции печени (как осложнение при других патологиях). Применяют также в пред- и послеоперационной подготовке к вмешательствам на гепатобилиарной системе. Препарат вводят в/в медленно.
Эссенциальные фосфолипиды Лесфаля (полученные из соевых бобов и состоящие из пальмитиновой, стеариновой, олеиновой, линоленовой и линолевой кислот) вводились 1 р./сут по 5–10 мл в/в на аутокрови пациента в разведении 1:1, что дополнялось пероральным приемом препарата Антраль по 1 таблетке 3 р./сут на протяжении 10 дней пребывания в стационаре.
Результаты такого лечения мужчин и женщин с ожирением I–II степени и индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² показали, что выраженность астено-вегетативного синдрома при НАСГ снизилась со 100 до 7%, диспептического синдрома – с 57 до 24% (более чем в 2 раза), абдоминально-болевого синдрома – с 53 до 6% (почти в 9 раз) [6].
Число больных с дискомфортом в правом подреберье при лечении с помощью гепатопротекторов Лесфаль и Антраль через 10 дней терапии уменьшилось с 67 до 10%, т. е. более чем в 6 раз.
В ответ на комплексное лечение больных НАСГ с помощью препаратов Лесфаль и Антраль гепатомегалия, которая обнаруживалась у 100% больных до лечения, через 10 дней после его завершения была диагностирована только у 17% пациентов, что свидетельствует о существенном (почти в 6 раз) уменьшении встречаемости гепатомегалии при комплексном лечении больных НАЖБП.
Следует отметить, что у больных с НАСГ и избыточной массой тела лечение в течение 10 дней с помощью сочетанного применения препаратов Лесфаль и Антраль было отмечено снижение массы тела в среднем на 3–4 кг при снижении ИМТ в среднем до 28,4 кг/м².
Динамика биохимических показателей крови (до и после 10-дневного лечения) больных с НАСГ, которых лечили с помощью в/в введения препарата Лесфаль и перорального приема препарата Антраль, позволяет констатировать положительные сдвиги в функционировании печени у этих пациентов.
При таком лечении понизились уровни: АЛТ – в среднем с 1,74 (до лечения) до 0,49 ммоль/ч.л. (после лечения), АСТ – с 1,84 до 0,42 ммоль/ч.л., ЩФ (через 10 дней после лечения) – в среднем с 3,1 до 1,7 ммоль/ч.л. У пациентов с повышенным уровнем билирубина (в среднем до 34 мкмоль/л) наблюдалось его существенное снижение – в среднем до 20 мкмоль/л.
Эти данные в целом свидетельствуют о существенной нормализации функционирования печени под влиянием комплексного лечения с помощью препаратов Лесфаль и Антраль.
Следует отметить, что комплексное лечение больных НАСГ с помощью применявшихся синергистов-гепатопротекторов приводило и к нормализации холестеринового обмена. У этих пациентов снижались уровни общего холестерина – в среднем с 7,5 до 6,3 ммоль/л, β-липопротеидов – в среднем с 72 до 48 ед., хотя уровень триглицеридов в среднем снижался незначительно – с 4,34 до 4,32 ммоль/л. Уровень липопротеидов высокой плотности у данных пациентов достоверно повышался с 1,06 до 1,32 ммоль/л [14].
После лечения этих больных с помощью синергистов-гепатопротекторов уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) понижались в среднем с 4,12 до 3,42 ммоль/л, а липопротеидов очень низкой плотности – с 0,58 до 0,34 ммоль/л.
Следует особо отметить, что под влиянием комплексного лечения больных НАСГ с помощью препаратов Лесфаль и Антраль коэффициент атерогенности (как отношение уровня холестерина к ЛПНП) существенно понизился – с 4,34 до 2,98, т. е. почти в 1,5 раза. Почти 1,5-кратное понижение было отмечено и для уровня γ-глютамилтранспептидазы (с 6,1 до 4,2 ммоль/ч.л.).
Такое комплексное лечение 2-мя синергистами-гепатопротекторами привело также к нормализации углеводного обмена, о чем свидетельствовало достоверное снижение уровня глюкозы в крови у этих пациентов в среднем с 6,19 до 5,63 ммоль/л.
В монотерапии при лечении дистрофических и воспалительных заболеваний печени (жировой гепатоз, острые и хронические гепатиты и т. д.) взрослым и детям старше 12 лет Лесфаль назначают 5–10 мл/сут, а в тяжелых случаях – от 10 до 20 мл/сут. За 1 раз разрешается вводить 10 мл препарата. Для разведения препарата рекомендуется использовать собственную кровь пациента в соотношении 1:1. Курс лечения составляет до 10 сут с последующим переходом на пероральные формы фосфатидилхолина.
Кроме того, возможно использование Лесфаля для лечения псориаза. В этих случаях лечение начинают с приема пероральных форм фосфатидилхолина в течение 2 нед. После этого рекомендовано 10 в/в инъекций по 5 мл с одновременным назначением PUVA-терапии. После окончания курса инъекций возобновляют прием пероральных форм фосфатидилхолина.
Таким образом, применение эссенциальных фосфолипидов при стационарном лечении больных НАСГ с помощью комплексного влияния препаратов Лесфаль и Антраль привело к умеренно выраженному уменьшению цитологического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов.

Читайте также:  Можно ли делать гимнастику для глаз при дистрофии сетчатки

источник

В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) является одним из самых распространенных заболеваний в гепатологии, приводящим к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти. В первую очередь, это обусловлено высоким риском прогрессирова

В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) является одним из самых распространенных заболеваний в гепатологии, приводящим к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти. В первую очередь, это обусловлено высоким риском прогрессирования НЖБП с развитием неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. Общая распространенность НЖБП в популяции колеблется от 10 до 40%, тогда как частота НАСГ составляет 2–4% [1, 2, 3].

Эпидемиология и патогенез НЖБП

Понятие НЖБП объединяет спектр клинико-морфологических изменений печени, представленных стеатозом, НАСГ, фиброзом и циррозом, развивающихся у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах (не более 40 г этанола в сутки для мужчин и не более 20 г — для женщин). НЖБП встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40–60 лет с признаками метаболического синдрома (МС) [4, 5].

Патогенез НЖБП тесно связан с синдромом инсулинорезистентности (ИР), вследствие которого в печени накапливаются триглицериды (ТГ) и формируется жировой гепатоз (ЖГ) — первый этап или «толчок» заболевания. В последующем происходит высвобождение из жировой ткани и синтез de novo в гепатоцитах свободных жирных кислот (СЖК), способствующих возникновению окислительного стресса, являющегося вторым «толчком» заболевания и приводящего к развитию воспалительно-деструктивных изменений в печени в виде стеатогепатита [6].

Максимальный риск развития НЖБП отмечен в группе лиц с МС — это пациенты с сахарным диабетом (СД) 2 типа, ожирением, гипертриглицеридемией. Частота НЖБП у больных СД 2 типа и ожирением по данным различных исследований варьирует от 70 до 100%. При этом СД 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) отмечаются у 10–75%, ожирение — у 30–100%, гипертриглицеридемия — у 20–92% пациентов с НЖБП [1, 4, 7, 8]. В то же время признаки НЖБП обнаруживаются у 10–15% людей без клинических проявлений МС, что может быть обусловлено другими патогенетическими механизмами формирования НЖБП, например, синдромом избыточной пролиферации бактерий в кишечнике или дисбиозом, как это принято формулировать в отечественной литературе [5, 10].

Основные механизмы развития НЖБП при кишечном дисбиозе связаны с нарушением синтеза апо-липопротеидов классов А и С, являющихся транспортной формой для ТГ в процессе образования липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также кишечным эндотоксикозом, что позволяет рассматривать это состояние в качестве дополнительного источника окислительного стресса (рис.) [11, 12].

Взаимосвязь патогенеза НЖБП с ИР позволяет считать это заболевание одним из независимых компонентов МС, клиническая значимость которого заключается в значительном прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов.

В ряде работ показано, что НЖБП повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) независимо от других предикторов и проявлений МС [13]. Это подтверждается несколькими фактами, к которым относится связь НЖБП с концентрацией адипонектина в плазме. Известно, что адипонектин обладает антиатерогенным действием и по данным многих проспективных исследований снижение его уровня является ранним предиктором ССЗ и МС. У пациентов с НЖБП была отмечена более низкая концентрация адипонектина в плазме, чем у здоровых лиц [13].

Кроме этого, у указанной категории больных по сравнению с контрольной группой отмечается значительное увеличение толщины интимы (ТИ) сонной артерии, которое также признано достоверным субклиническим признаком атеросклероза. Доказано, что величина ТИ менее 0,86 мм связана с низким риском ССЗ, а более 1,1 — с высоким. У пациентов с НЖБП ее значение составляет в среднем 1,14 мм [14–18].

Другим субклиническим признаком атеросклероза, обнаруженным у больных НЖБП, служит выявление эндотелиальной дисфункции, что подтверждается снижением эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с НЖБП. При этом уменьшение этого показателя коррелирует со степенью морфологических изменений в печени независимо от пола, возраста, ИР и других компонентов МС [19, 20].

Таким образом, патогенез НЖБП неразрывно связан с МС, а сам факт развития указанной патологии изменяет прогноз для этих пациентов, как в виде прогрессирования печеночной недостаточности, так и в виде значительного увеличения частоты осложнений ССЗ.

Клиника и диагностика

В целом для НЖБП характерно бессимптомное течение, поэтому наиболее часто в практике врач сталкивается со случайно обнаруженным при биохимическом исследовании синдромом цитолиза. При этом пациент с НЖБП, как правило, либо не предъявляет жалоб, либо они являются неспецифичными в виде астеновегетативного синдрома (слабость, утомляемость) и дискомфорта в правом подреберье. Наличие кожного зуда, диспепсического синдрома, наряду с развитием желтухи и портальной гипертензии, свидетельствует о далеко зашедшей стадии НЖБП [2, 3].

При объективном осмотре больных НЖБП обращают на себя внимание гепатомегалия, которая встречается у 50–75%, и спленомегалия, выявляемая у 25% пациентов [4].

При лабораторном исследовании для НЖБП характерны следующие изменения:

Основным дифференциальным отличием ЖГ от НАСГ, доступным в клинической практике, может быть выраженность биохимического синдрома цитолиза.

Следует отметить, однако, что отсутствие изменений лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), не исключает наличия воспалительно-деструктивного процесса и фиброза [10].

Как указывалось выше, диагностический поиск проводится в связи с выявлением у больного синдрома цитолиза, при этом наличие у него СД 2 типа, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и нарушения липидного обмена свидетельствует о высокой вероятности НЖБП. Постановка этого диагноза достаточно сложна ввиду необходимости исключения всех других причин, вызывающих цитолиз, макровезикулярный стеатоз и воспалительно-деструктивные изменения в печени. Следует исключить вторичный характер поражения печени (табл. 1) [2].

Для уточнения диагноза могут использоваться инструментальные методы (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)), которые позволяют верифицировать гепатомегалию, косвенно оценить степень стеатоза печени и зарегистрировать формирование портальной гипертензии.

УЗИ является недорогим и, по мнению некоторых авторов, достаточно информативным инструментальным методом диагностики стеатоза печени. Выделяют 4 основных ультразвуковых признака стеатоза печени:

К преимуществам УЗИ относится также возможность регистрировать динамику признаков стеатоза, в том числе на фоне лечения [20].

При проведении КТ печени основными признаками, свидетельствующими о наличии стеатоза, являются:

В целом КТ менее информативна, чем УЗИ при диффузных поражениях печени, однако она является методом выбора при очаговых заболеваниях [23].

Преимуществами современной высокопольной МРТ по сравнению с другими методами визуализации являются: высокая тканевая контрастность изображения за счет выгодного соотношения сигнал–шум, возможность получения целостного изображения органа в любой проекции, а также большие ресурсы программного обеспечения, используемые для дифференциальной диагностики.

Однако все визуализационные методы диагностики, несмотря на достаточно высокую информативность, не позволяют оценить наличие признаков стеатогепатита, степень его активности и стадию фиброзных изменений в печени [24, 25]. Поэтому с целью верификации диагноза необходимо проведение пункционной биопсии.

Значение пункционной биопсии печени в клинической практике неоднозначно. С одной стороны, только биопсия печени позволяет провести дифференциальный диагноз между стеатозом и стеатогепатитом, оценить стадию фиброза и на основании гистологических данных прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также исключить другие причины поражения печени. Однако отсутствие информированности врачей о целесообразности, а пациентов о безопасности метода сдерживают активное внедрение пункционной биопсии в практику.

Помимо этого, до сих пор активно обсуждаются морфологические критерии НЖБП. До настоящего времени в практике широко использовалась классификация, предложенная Brunt Е. (1999, 2001), которая подразделяет НЖБП в зависимости от степеней стеатоза, активности воспаления и стадии фиброза печени:

I. Степени крупнокапельного стеатоза:

0 степень: нет стеатоза;
1 степень: стеатоз до 33% гепатоцитов;
2 степень: стеатоз 33–66% гепатоцитов;
3 степень: стеатоз более 66%.

II. Степени НАСГ:

1 степень (мягкий НАСГ) — стеатоз 1–2 степени, минимальная баллонная дистрофия в 3 зоне ацинуса, лобулярное воспаление — рассеянная или минимальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, портальное воспаление отсутствует или минимальное;
2 степень (умеренный НАСГ) — стеатоз любой степени (крупно- и мелкокапельный), умеренная баллонная дистрофия в 3 зоне ацинуса, мягкое или умеренное портальное и лобулярное воспаление в 3 зоне ацинуса, может быть перисинусоидальный фиброз;
3 степень НАСГ (тяжелый НАСГ) — панацинарный стеатоз (смешанный), выраженная баллонная дистрофия, выраженное лобулярное воспаление, мягкое или умеренное портальное воспаление.

III. Стадии фиброза:

1 стадия — перисинусоидальный/перицеллюлярный фиброз в 3 зоне ацинуса, очаговый или распространенный;
2 стадия — перисинусоидальный/перицеллюлярный фиброз в 3 зоне ацинуса, очаговый или распространенный перипортальный фиброз;
3 стадия — очаговый или распространенный мостовидный фиброз;
4 стадия — цирроз печени [26].

Однако, по мнению ряда авторов, эта классификация не отражает целый спектр морфологических признаков, выявляемых у больных НЖБП при гистологическом исследовании. Недавно на основе существующей классификации была разработана и предложена Шкала активности НЖБП (NAFLD activity score — NAS), представляющая комплексную оценку морфологических изменений в баллах и объединяющая такие критерии, как стеатоз (0–3), лобулярное воспаление (0–2) и баллонную дистрофию гепатоцитов (0–2). Сумма баллов менее 3 позволяет исключить НАСГ, а более 5 свидетельствует о наличии у пациента гепатита. Данная шкала используется преимущественно для оценки эффективности лечения НЖБП, поскольку позволяет определить достоверность динамики морфологических изменений на фоне терапии за относительно короткий период времени [27].

В тех случаях, когда выполнение пункционной биопсии невозможно, диагноз НЖБП устанавливается в соответствии с алгоритмом, позволяющим пошагово исключить другие заболевания печени (табл. 2).

В связи с тем, что все пациенты с МС относятся к группе риска развития НЖБП, то больные с ожирением, СД 2 типа или НТГ, нарушением липидного обмена нуждаются в дополнительном обследовании, включающем клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики НЖБП и, в особенности, НАСГ. Однако до настоящего времени НЖБП и ее проявления не входят ни в критерии постановки диагноза МС, ни в алгоритм обследования больных с подозрением на его наличие (табл. 3).

Читайте также:  Можно ли делать упражнения для глаз при дистрофии сетчатки

Скрининг больных на стадии доклинических проявлений МС включает:

С учетом частоты, роли и значения НЖБП, в алгоритм обследования больных с МС должны входить клинико-лабораторные и инструментальные методы, позволяющие оценить морфофункциональное состояние печени:

Обязательными показаниями для биопсии являются:

Оценивать течение НЖБП возможно на основании данных гистологического исследования печени. Однако когда выполнение биопсии недоступно, существуют предикторы, позволяющие предположить высокий риск прогрессирования НЖБП с развитием гепатита и фиброза, которые были установлены при проведении статистической обработки результатов большого количества наблюдений [28–30].

Выявление более 2 критериев свидетельствует о высоком риске фиброза печени.

Для формулировки полноценного клинического диагноза необходимо учитывать данные клинико-лабораторного и инструментального обследования, выявление факторов неблагоприятного течения заболевания и других компонентов МС. Поскольку диагноз «неалкогольная жировая болезнь печени» в МКБ-10 (ВОЗ, 1998) пока отсутствует, его формулировка практическими врачами может производиться с учетом правил диагностики алкогольной болезни печени и вирусных гепатитов. В диагнозе на первом месте лучше указывать ту нозологическую единицу, на фоне которой развилась НЖБП, далее идет форма заболевания (гепатоз или НАСГ), степень стеатоза (по данным УЗИ), активность гепатита и стадия фиброзных изменений в печени в случае проведения гепатобиопсии. Если морфологическое исследование не выполнялось, допустимым, как и при других заболеваниях печени, является заключение: неустановленный фиброз. Примеры диагностических заключений:

Лечение НЖБП

В связи с высокой вероятностью неблагоприятного течения НЖБП, особенно в сочетании с другими проявлениями МС, все больные независимо от тяжести заболевания нуждаются в динамическом наблюдении и лечении. Однако до сих пор не разработаны стандартизированные терапевтические подходы к ведению пациентов с НЖБП.

Используемые направления терапии больных НЖБП основываются на механизмах развития заболевания, к которым в первую очередь относятся синдром ИР и окислительный стресс, поэтому наиболее важными задачами у данной категории пациентов являются:

    коррекция метаболических нарушений:

    Диета. С учетом современных представлений об этиологии, патогенезе и факторах прогрессирования НЖБП больным рекомендуются следующие диетические принципы:

    Для пациентов с избыточной массой тела и ожирением — снижение общей энергетической ценности пищевого рациона. Суточная калорийность подбирается индивидуально в зависимости от массы тела, возраста, пола, уровня физической активности с использованием специальных формул. Сначала рассчитывают количество калорий, необходимых для основного обмена:

    18–30 лет: (0,06 × вес в кг + 2,037) × 240
    31–60 лет: (0,034 × вес в кг + 3,54) × 240
    старше 60 лет: (0,04 × вес в кг + 2,76) × 240

    18–30 лет: (0,06 × вес в кг + 2,9) × 240
    31–60 лет: (0,05 × вес в кг + 3,65) × 240
    старше 60 лет: (0,05 × вес в кг + 2,46) × 240.

    Полученное значение умножают на коэффициент физической активности (1,1 — низкая активность, 1,3 — умеренная, 1,5 — тяжелая физическая работа или активное занятие спортом) и получают калорийность суточного рациона. Для снижения массы тела из рассчитанной величины суточных энергозатрат вычитают 500–700 ккал. Однако минимальное потребление калорий в сутки должно быть не менее 1200 ккал для женщин и не менее 1500 для мужчин. Доказано, что снижение массы тела на 5–10% сопровождается уменьшением гепатоспленомегалии, активности АЛТ, АСТ и коррелирует с регрессированием стеатоза печени [4]. Следует учесть, что быстрая потеря веса может привести к развитию «острого» НАСГ с формированием портального фиброза, центральных некрозов на фоне значительного повышения воспалительной активности вследствие увеличения поступления СЖК в печень на фоне периферического липолиза [5, 31]. Для больных ожирением и НЖБП безопасным и эффективным является снижение массы тела на 500 г в неделю для детей и на 1600 г в неделю для взрослых [31].

    Кроме этого, всем пациентам с НЖБП рекомендуется:

    Физическая нагрузка. Обязательным условием лечения больных НЖБП является физическая нагрузка. Она оказывает положительный эффект на снижение массы тела и чувствительность к инсулину, при этом увеличивается поступление СЖК в мышечную ткань, где происходит их окисление, тем самым уменьшается ИР [4]. Степень снижения ИР, как правило, коррелирует с интенсивностью физических упражнений, которые рекомендуется проводить не менее 3–4 раз в неделю, продолжительностью 30–40 минут.

    Повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину. К базисным медикаментозным средствам лечения синдрома ИР у больных НЖБП могут быть отнесены инсулиновые сенситайзеры — бигуаниды (метформин) и тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) — препараты, повышающие чувствительность клеточных рецепторов к инсулину. Опыт применения данных лекарственных средств свидетельствует о положительном влиянии на клинико-морфологические проявления НЖБП в виде уменьшения активности показателей цитолитического синдрома, степени стеатоза и воспаления. Но в целом вопрос применения этих препаратов у больных НЖБП требует проведения дальнейших исследований, что обусловлено отсутствием адекватных методов контроля эффективности лечения (гепатобиопсия) в выполненных работах [32].

    Гиполипидемические средства. Учитывая патогенез заболевания, у пациентов с НЖБП эффективным может оказаться применение гиполипидемических средств из группы фибратов. Однако результаты исследования с назначением клофибрата больным НЖБП показали его неэффективность [33]. Не следует забывать и о возможности развития фибрат-индуцированных гепатитов. В отношении статинов также существует ряд противопоказаний, связанных с их гепатотоксическим действием. В целом данные выполненных работ противоречивы и указывают на необходимость дальнейшего изучения возможности использования этих препаратов у пациентов с НЖБП.

    Пентоксифиллин. Снижение концентрации тумор-некротизирующего фактора-a (TNFa) имеет значение для прогрессирования НЖБП. Обладая высокой биологической активностью, TNFa усиливает ИР и приводит к развитию окислительного стресса. Уменьшение его уровня в крови связано с регрессом клинических и морфологических проявлений НЖБП. Подобный эффект был обнаружен у пентоксифиллина. Назначение этого препарата у пациентов с НАСГ в суточной дозе 1200 мг на протяжении 12 месяцев было связано со снижением показателей цитолитического синдрома и достоверным улучшением гистологических показателей у 67% больных [34].

    Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Формирование данного подхода обусловлено ролью ангиотензина в прогрессировании НАСГ. Установлено, что он, способствуя пролиферации миофибробластов, клеточной миграции, синтезу коллагена и провоспалительных цитокинов, активирует процессы фиброгенеза в печени. Поэтому в настоящее время исследуется возможность применения блокаторов ангиотензиновых рецепторов у пациентов с НЖБП. Так, прием лозартана у пациентов с НАСГ и артериальной гипертензией в суточной дозе 50 мг в течение 38 недель приводил к достоверному снижению АЛТ и ГГТП, что сочеталось с уменьшением степени стеатоза и воспалительной активности [35].

    Антиоксиданты. Применение антиоксидантов у больных НЖБП оправдано наличием окислительного стресса, что подтверждается повышением в плазме у больных НАСГ маркера окислительного стресса — тиоредоксина и снижением концентрации антиоксидантных факторов. В настоящее время активно изучается возможность использования витамина Е, эффективность которого была продемонстрирована в ряде исследований [36]. Также имеется ряд зарубежных и отечественных работ, посвященных оценке влияния УДК на морфофункциональное состояние печени. Механизмы действия этой гидрофильной кислоты связаны с тем, что, нормализуя гепатоэнтеральную циркуляцию желчных кислот и целого ряда биологически активных веществ, вытесняя токсичные желчные кислоты, она способствует ликвидации избытка холестерина в гепатоцитах, путем уменьшения его синтеза и всасывания из кишечника. УДК также обладает цитопротективным и антиапоптотическим действием, препятствуя развитию окислительного стресса, что позволяет применять ее на обоих этапах НЖБП [33].

    В отношении АЛК установлено, что она обладает плейотропным действием на весь организм, оказывая положительное влияние на энергетический, липидный (тормозит синтез холестерина, подавляя высвобождение СЖК из жировой ткани, что предупреждает развитие стеатоза гепатоцитов) и углеводный (снижает ИР, усиливает захват и утилизацию глюкозы клеткой, повышает чувствительность клеточных рецепторов к инсулину) виды обменов.

    Кроме этого, АЛК, имея низкий оксислительно-восстановительный потенциал, обладает мощным антиоксидантным эффектом, действуя непосредственно на печень, способствует повышению детоксицирующих субстанций в гепатоцитах (восстанавливает глутатион) и улучшению морфологических изменений [36].

    Восстановление микробиоценоза кишечника. К сожалению, большинство работ, подтверждающих патогенетическую роль дисбиоза кишечника в формировании НЖБП и эффективность антибактериальных препаратов в лечении указанной нозологии, относится к 80–90-м годам прошлого столетия.

    Поэтому вопрос проведения санации кишечника антибактериальными препаратами остается открытым. Антибиотики рекомендуются только при наличии верифицированной чувствительной условно-патогенной флоры в кишечнике или формировании заболевания после оперативного лечения на брюшной полости, например «синдрома приводящей петли». Преимуществом выбора при этом принадлежит препаратам, обладающим способностью хорошо накапливаться в желчи с эффектом вторичного прохождения через желудочно-кишечный тракт, к которым относятся фторхинолоны первого поколения (ципрофлоксацин). Также могут использоваться кишечные антисептики, типа метронидазола или нифуроксазид, и невсасывающиеся в кишечнике препараты, например рифаксимин.

    Во всех остальных случаях, когда нет показаний для применения антибиотиков, кишечную санацию у больных НЖБП следует проводить пребиотиками, а препаратом выбора в данном случае является Эубикор. Его преимуществом является сбалансированный состав, куда входят пищевые волокна и винные дрожжи (S. vini). Кроме мощного пребиотического эффекта, Эубикор обладает хорошими сорбционными свойствами, что позволяет не только восстанавливать нормальную микрофлору, но и проводить дезинтоксикацию. По результатам исследований, прием Эубикора у данной категории пациентов способствовал дополнительному уменьшению дислипопротеидемии и повышению чувствительности к инсулину [37, 38].

    Лечение неалкогольного ЖГ

    В целом требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемым в лечении НЖБП, достаточно высоки. В первую очередь, они должны быть максимально безопасны с точки зрения гепатотоксичности, также желательно их позитивное действие на улучшение клинико-лабораторных и морфологических изменений в печени.

    Собственный опыт лечения больных НЖБП на стадии гепатоза состоит в использовании комбинации АЛК с Эубикором. АЛК (препарат «Берлитион», производитель — Берлин-Хеми, Германия) назначалась по 600 ЕД внутривенно в течение 14 дней, с переходом на пероральный прием в той же суточной дозе, однократно в течение 6 месяцев. Эубикор назначался по 2 пакетика 3 раза в день во время еды. Результаты работы показали положительное влияние Берлитион и Эубикора не только на показатели липидного и углеводного обменов, но и на степень жировой дистрофии в печени по результатам ультразвукового и морфологического исследований. Положительная динамика указанных изменений имеет значение как для формирования системной ИР, являющейся основной причиной развития МС, так и для течения собственно НЖБП и развития НАСГ. Поэтому данные препараты, наряду с немедикаментозной терапией, могут рассматриваться как средства базисной терапии первой стадии НЖБП — ЖГ.

    Лечение НАСГ

    При развитии у пациентов НАСГ терапия заболевания усиливалась дополнительной комбинацией метформина (препарат «Сиофор», производитель — Берлин-Хеми, Германия) в дозе 1500 мг в сутки с УДК (препарат «Урсосан» фирмы PRO.MED.CS Praha a.s.) в дозе 15 мг на 1 кг массы тела, с однократным приемом через час после ужина. Длительность лечения подбиралась индивидуально, как правило, она составляла не менее 6 месяцев, иногда достигая 12 и более месяцев. Продолжительность курса зависела от выраженности клинических проявлений, комплайнса и динамики лабораторно-инструментальных показателей на фоне лечения. Назначение этих препаратов сопровождалось уменьшением не только клинико-лабораторных проявлений заболевания, но и достоверно способствовало улучшению гистологической картины печени. При этом комбинированная терапия у данной категории пациентов являлась методом выбора, поскольку именно в группе, получавшей одновременно Сиофор, Берлитион и Урсосан, динамика показателей синдромов цитолиза, холестаза, а также жирового и углеводного обменов была более значимой. На фоне лечения у больных НАСГ также отмечалось обратное развитие жировой дистрофии, достоверно уменьшилась выраженность воспалительных изменений и отсутствовало прогрессирование стадии фиброза в печени. Таким образом, комбинированная терапия воздействует на основные этиопатогенетические механизмы формирования метаболических нарушений, приводит к улучшению показателей липидного и углеводного обменов в виде нормализации уровней ЛПВП, ТГ и индекса ИР у пациентов с НАСГ.

    Предложенная схема лечения НЖБП не является стандартизированной, но она патогенетически обоснована, а ее рабочий вариант может рассматриваться как применение:

    На практике рациональный выбор того или иного препарата может определяться сочетанием НЖБП с другими компонентами МС.

    Рекомендуемые алгоритмы выбора терапии пациентов с НЖБП и ожирением:

    ИМТ менее 40 кг/м 2 :

    источник

    Жировая печень (жировой гепатоз, стеатоз печени, жировая дистрофия печени, жировая инфильтрация) — печень, более 5% массы которой составляет жир, преимущественно триглицериды [1]. В руководстве по гепатологии Е. Kuntz и H.-D. Kuntz [2] приведены следующие определения:

    • стеатоз печени — состояние, при котором жир составляет 3—10% веса печени;
    • жировая печень — состояние, при котором содержание жира
      превышает 10% веса органа; более 50% гепатоцитов содержат капельки жира разных размеров; жировые скопления распределены диффузно по всей паренхиме печени.

    Приведенные определения являются морфологическими. Выделяют два морфологических вида накопления жира в печени — крупнокапельное и мелко-капельное. Причины крупно-капельного и мелкокапельного ожирения печени перечислены в табл. 1 [1, 2].

    Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает в себя спектр заболеваний — от неалкогольной жировой печени (НАЖП), неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) до цирроза печени у человека, не употребляющего алкоголь в чрезмерном количестве [3, 4]. У большинства пациентов НАЖБП сочетается с такими метаболическими факторами риска, как ожирение, сахарный диабет и дислипидемия. Диагностические критерии НАЖБП: наличие стеатоза печени по данным визуализации или гистологической картины и исключение других причин (в первую очередь злоупотребление алкоголем), приводящих к стеатозу печени (табл. 1). НАЖП представлена крупнокапельным ожирением печени без признаков гепатоцеллюлярного повреждения (без баллонной дистрофии гепатоцитов). При НАСГ присутствует как стеатоз, так и воспаление печени с повреждением гепатоцитов (баллонная дистрофия) и наличием или отсутствием фиброза. НАСГ/цирроз определяется как цирроз печени с текущим или предшествующим гистологически доказанным стеатозом или стеатогепатитом [4].

    Таблица 1 . Причины крупно- и мелкокапельного ожирения печени

    • Алкоголь
    • Ожирение
    • Нарушения питания при квашиоркоре, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы с синдромом мальабсорбции, ожирении, обходном кишечном анастомозе, обширной резекции тонкой кишки, длительном парентеральном питании, голодании, быстром снижении веса Нарушение обмена веществ при сахарном диабете 2 типа, галактоземии, гликогенозах, непереносимости фруктозы, болезни Вильсона, тирозинемии, гиперлипидемии, абеталипопротеинемии, болезни Вебера — Крисчена, недостаточности ацилкоэнзим-А- дегидрогеназы
    • Лихорадка, системные заболевания, вирусные инфекции, криптогенное ожирение
    • Сочетание нескольких факторов (алкоголь и ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет)
    • Амиодарон, ГКС, синтетические эстрогены, тамоксифен, нестероидные противовоспалительные препараты, нифедипин, дилтиазем, метотрексат, кокаин, аспирин, пергексилена малеат, изониазид, лизиноприл, оксациллин, пропилтиоурацил, рифампицин
    • Острая жировая печень беременных,
      HELLP-синдром (Hemolysis Elevated
      Liver Low Platelets — гемолиз, увеличение
      активности печеночных ферментов
      и тромбоцитопения)
    • Синдром Рейе
    • Пенистая дегенерация печени при
      алкоголизме
    • Наследственные дефекты ферментов
      цикла мочевины
    • Наследственные дефекты окисления
      жирных кислот в митохондриях
    • Болезнь Уолмана
    • Болезнь накопления эфиров
      холестерина
    • Рвотная болезнь жителей Ямайки
    • Гепатит, вызванный HDV, в северной
      части Южной Америки
    • Органические растворители, ядовитые
      грибы
    • Вальпроат натрия, тетрациклин,
      салицилаты, фиалуридин,
      антиретровирусные препараты

В разных странах частота НАЖБП варьирует от 17 до 51% в зависимости от метода исследования и изучаемой популяции [5-7]. Популяционное исследование DIREG_L 01903 [8], проведенное в Российской Федерации в 2007 г. с участием 30 754 человек, показало, что 27% всех пациентов, которые обратились к врачам общей практики, имели НАЖБП: стеатоз наблюдался у 77%, НАСГ — у 20%, цирроз печени — у 3% больных. Несмотря на высокую повсеместную распространенность НАЖБП, общепринятых стандартов лечения нет, а существующие рекомендации достаточно противоречивы.

Рекомендации AASLD. В 2012 г. Американской ассоциацией по изучению болезней печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD), Американской коллегией по гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology, ACG) и Американской гастроэнтерологической ассоциацией (American Gastroenterological Association, AGA) было опубликовано практическое руководство «Диагностика и ведение неалкогольной жировой болезни печени» [4]. Рекомендации основаны на обзоре и анализе данных современной международной медицинской литературы по данной теме, при отсутствии или неубедительности таковых — на обобщенном мнении авторов и независимых экспертов в вопросах, касающихся НАЖБП.

Предложен ряд практических рекомендаций по лечению больных НАЖБП. Лечение с целью улучшения состояния печени показан: только пациентам с НАСГ. Констатировано, что биопсия остается «золотым стандартом» для характеристики поражения печени при НАЖБП. Однако в связи с исвестными ограничениями проводить ее рекомендуется при высокой вероятности стеатогепатита и поздних стадий фиброза., Предикторами НАСГ могут выступать критерии

метаболического синдрома. Его наличие при НАЖБП — обоснованное показание к проведению биопсии печени у пациентов с постоянными изменениями в биохимических печеночных пробах. Среди неинвазивных методов оценки фиброза общедоступной признана шкала NFS (NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) Fibrosis Score, шкала фиброза при НАЖБП). Она включает анализ шести показателей — возраст, индекс массы тела, гипергликемия, количество тромбоцитов, уровень альбумина, отношение аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы (коэффициент АСТ/АЛТ)). Шкала информативна для выявления пациентов с высокой вероятностью мостовидного фиброза и/или цирроза.

Пациентам с НАЖБП наряду с лечением заболеваний печени показана коррекция ожирения, гиперлипидемии, инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа. Рекомендовано снижение веса с помощью низкокалорийной диеты либо диеты в сочетании с повышенной физической активностью. Для уменьшения выраженности стеатоза печени необходимо снизить массу тела на 3-5%, для уменьшения воспалительно-некротического процесса может потребоваться более значительное снижение — до 10%. Рекомендуемая фармакотерапия НАСГ представлена двумя препаратами — пиоглитазоном и витамином Е (альфа-токоферолом). Витамин Е рассматривается как средство первой линии фармакотерапии у взрослых пациентов без сопутствующего сахарного диабета и с подтвержденным при биопсии НАСГ. До получения дополнительных данных витамин Е не рекомендуется применять в лечении:

  • НАСГ при сопутствующем сахарном диабете;
  • НАЖБП без данных биопсии печени;
  • цирроза при НАСГ;
  • криптогенного цирроза.

Пиоглитазон (препарат, повышающий чувствительность к инсулину) также можно использовать для терапии стеатогепатита

у пациентов с гистологически подтвержденным НАСГ. Однако отдаленные исходы (безопасность и эффективность) применения пиоглитазона у пациентов с НАСГ неизвестны.

Согласно результатам метаанализа, проведенного G. Vernon и соавт. [6], метформин не оказывает существенного эффекта на гистологическую картину в печени и не рекомендуется в качестве специфической гепатотропной терапии у взрослых пациентов с НАСГ.

Читайте также:  Может быть врожденная дистрофия радужки

Результаты крупного многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования [9], продемонстрировавшие отсут-ствие различий между препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и плацебо по влиянию на гистологическую картину при НАСГ, послужили основанием для исключения УДХК из списка препаратов для лечения НАЖБП или НАСГ.

Рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации (ВГО). Сразу оговоримся: реко-мендации ВГО по ряду вопросов не согласуются с рекомендация-ми AASLD. В рекомендациях ВГО 2012 г. сказано, что целями терапии НАСГ являются:

  • улучшение гистологической картины;
  • снижение инсулинорезистентности и окислительного стресса;
  • нормализация уровня печеночных ферментов.

Подчеркивается, что в настоящее время не существует лекарственной терапии НАЖБП/НАСГ, основанной на принципах доказательной медицины. Рекомендуются изменение образа жизни
(снижение массы тела на 5-10%, увеличение физической нагрузки), коррекция диабета, гиперлипидемии, сердечнососудистых рисков. Лечение инсулинорезистентности тиазолидиндионами и метформином показано больным диабетом, но не НАСГ. Использование данных препаратов для лечения НАСГ следует рассматривать в качестве экспериментального. Антиоксиданты и антифибротические агенты, такие как витамин Е и пентоксифиллин, не одобрены для лечения НАСГ из-за недостаточности доказательной базы. Их применение у больных НАСГ также надо рассматривать как экспериментальное.

Таким образом, данные реко-мендации сводятся к снижению массы тела на 5-10% в течение 6-12 месяцев с помощью диеты и увеличения физической нагрузки. При неэффективности данных мероприятий может быть проведено лечение витамином Е или пентоксифиллином. Необходимо рассмотреть вопрос об использо-вании бариатрической хирургии (операций, направленных на снижение массы тела) [10].

Рекомендации российских гастроэнтерологов

Отечественные гастроэнтерологи также рекомендуют в качестве терапии первой линии НАЖБП изменить образ жизни и привести массу тела в норму. Медикаментозная терапия НАЖБП должна быть направлена на повышение чувствительности тканей к инсулину, уменьшение степени окислительного стресса и повреждения печени. Для лечения предлагаются следующие лекарственные средства: метформин, тиазолидиндионы, статины, фибраты, пентоксифиллин, эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ), УДХК, ви-тамин Е, адеметионин, Силимарин, бетаин, N-ацетилцистеин, глицирризиновая кислота, пре-параты альфа-липоевой кислоты, пре- и пробиотики [3, 11-13]. Стандартизированные терапевтические подходы к ведению больных НАЖБП не разработаны. Обоснованием для назначения того или иного препарата (либо комбинации) является его способность воздействовать на один или несколько патогенети-ческих механизмов НАЖБП.

Алкогольная болезнь печени (АБП) — прогрессирующее заболевание, которое в зависимости от степени, частоты и длительности алкогольного воздействия из алкогольной жировой инфильтрации печени (стеатоза) переходит в алкогольный стеатогепатит и алкогольный цирроз. Злоупотребление алкоголем — важная медико-социальная про-блема. По официальным данным, в России алкоголизмом страдают свыше 10 млн человек. 15% жителей Европы (58 млн) употребляют избыточное количество алкоголя (мужчины — более 40 г в день, женщины — более 20 г в день) [14]. В США 4,65% взрослого населения злоупотребляют алкоголем и 3,81% имеют алкогольную зависимость [15].

Стеатоз печени — симптомокомплекс клинико-биохимических признаков, возникающих вследствие жировой инфильтрации гепатоцитов. Фиксируется диффузное увеличение печени — более 5% массы составляет жир, преимущественно в виде триглицеридов. Хронический гепатит — симптомокомплекс клинико-биохимических признаков, возникающих вследствие воспалительной ин-фильтрации и некроза гепатоцитов и сохраняющихся без улучшения в течение 6 месяцев и более.

Цирроз печени — симптомокомплекс клинико-биохимических признаков, развивающихся вследствие прогрессирующего диффузного поражения печени в виде нарушения ее нормальной архитектоники с образованием соединительнотканных септ и ложных долек, формированием порталь-ной гипертензии [16].

Диагностика АБП начинается с выяснения алкогольного анамнеза. Для верификации пациентов с избыточным потреблением алкоголя могут быть использованы упомянутые рекомендации ACG/AGA, согласно которым «текущее или недавнее потребление более 21 стандартной порции в неделю у мужчин и более 14 стандартных порций в неделю у женщин является обоснованным доказательством значительного потребления алкоголя, когда у пациента подозревается НАЖБП». Стандартная порция алкоголя (drink)

10 г алкоголя [4]. Аналогичные цифры (более 30 г алкоголя в день) для оценки значимости употребляемого количества алкоголя приведены в руководстве Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL) [14]. При употреблении за неделю более 210 г алкоголя (для мужчин) и 140 г (для женщин) поражение печени считается алкогольным. Нередко пациенты скрывают истинное количество употребляемого алкоголя. В таких ситуациях для выявления алкогольной зависимости используются, в частности, опросники CAGE (‘Cut down, Annoyed, Guilty, Eye- opener’ — краткий опросник из 4 пунктов об отношении к алкоголю и потребности в нем), AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test — тест на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя). Диагноз АБП устанавливается на основании данных о злоупот-реблении алкоголем и наличии того или иного типа поражения печени.

Основным компонентом терапии АБП является прекращение употребления алкоголя. В руководстве EASL выделен специальный раздел, посвященный различным методам терапии алкогольной зависимости. Лечение собственно АБП описано начиная со стадии алкогольного гепатита/стеатоге патита (АСГ). Не рекомендуется использовать термин «острый алкогольный гепатит», поскольку в его основе лежит хроническое заболевание печени. Для определения тактики лечения больных АСГ показано применение одной из прогностических моделей, выявляющих высокий риск ранней (1-2 месяца) смертности во время госпитализации. Речь идет об индексе Мэддрей (ИМ), о моделях MELD (Model for End- Stage Liver Disease — классификация тяжести состояния пациентов с терминальными заболеваниями печени), GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score — шкала Глазго для оценки тяжести алкогольного гепатита), ABIC (‘Age, Serum Bilirubin, INR, and Serum Creatinine Score’ — возраст, сывороточный билирубин, MHO (международное нормализованное отношение), креатинин сыворотки крови). Группа исследователей из французского города Лилль в 2007 г. предложила модель Lille для раннего выявления пациентов с тяжелым острым алкогольным гепатитом (ИМ >32), не отвечающих на терапию глюкокортикостероидами (ГКС). Составляющие этой модели — возраст, содержание альбумина, уровни билирубина в день госпитализации и на 7-й день лечения ГКС, протромбиновое время.

Больным с высоким риском летального исхода показано ле-чение преднизолоном в дозе 40 мг/сут или пентоксифиллином в дозе 400 мг 3 раза в день в течение 28 дней. Выбор препарата определяется сопутствующими нарушениями (сепсис, кровотечение, гепаторенальный синдром) или локальными клиническими рекомендациями. При лечении преднизолоном на 7-й день рассчитываются показатели по модели Lille. При значении 0,45, терапия преднизолоном должна быть отменена, у отдельных пациентов следует рассмотреть вопрос о трансплантации печени. У больных с низким риском летального исхода проводятся коррекция белково-витаминно-минеральной недостаточности и лечение осложнений цирроза печени. Как правило, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеют место алиментарные на-рушения: выраженная белковая
недостаточность, дефицит ви-таминов группы В, А и D, фолиевой кислоты, цинка. Другие препараты (N-ацетилцистеин, пропилтиоурацил), энтеральное питание и экстракорпоральные методы лечения АСГ из-за недостаточности доказательной базы применять не рекомендуется.
Последний раздел данного руководства посвящен лечению алкогольного цирроза печени (АЦП).
Основными направлениями терапии являются абстиненция, восполнение белково-энергетической недостаточности, первичная и вторичная профилактика осложнений. В качестве специфической терапии АЦП названы адеметионин, пропилтиоурацил, колхицин, анаболические стероиды, силибинин, но они не оказывают положительного влияния на исход заболевания [14].

Рекомен-дации AASLD во многом схожи с европейскими: первоочередной задачей лечения является абстиненция. Для определения алкогольной зависимости рекомендованы аналогичные опросники.
Определение тактики ведения начинается со стратификации больных АСГ в группы с высоким и низким риском летального исхода. При высоком риске показано использование преднизолона, а при наличии противопоказаний к его использованию — пентоксифиллина. В качестве дополнительной терапии АСГ упоминаются витамин Е, силибинин, ЭФЛ, колхицин, пропилтиоурацил, анаболические стероиды. В то же время подчеркивается, что данные препараты не оказывают существенного положительного влияния на течение заболевания [17].

Основное отличие российских рекомендаций от европейских заключается в том, что в отечественных рекомендациях имеется раздел, посвященный долговременному ведению АБП в зависимости от стадии заболевания. Однако акцент сделан на коррекции нарушенного питания и рекомендации частых приемов пищи с содержанием белка 1,2-1,5 г/кг и калорийностью 35-40 ккал/кг. В разделе о медикаментозной терапии рассматривается возможность применения пропилтио-урацила, колхицина, адеметио нина, силибинина. Адеметионин и силибинин могут быть использованы для лечения АБП только в рамках клинических испытаний. Это заключение основано на данных обзора Кохрановской библиотеки (2006), в котором были проанализированы результаты 9 рандомизированных клинических испытаний по применению адеметионина в лечении АБП. Применение адеметионина у 434 больных на разных стадиях АБП не повлияло на общую смертность, смертность от причин, обусловленных заболева-нием печени, частоту развития осложнений или трансплантаций печени [18]. Аналогичное за-ключение сделано и в отношении силибинина. Метаанализ 13 исследований с участием 915 пациентов, применявших силибинин для лечения алкогольных или вирусных поражений печени, по-казал отсутствие существенного
влияния препарата на течение заболеваний [19].

В стандартах лечения АБП, разработанных в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии, активность терапевтических мероприятий определяется стадией заболевания. Лечение стеатоза печени человека включает отказ от алкоголя, соблюдение диеты с ограничением жирной и жареной пищи, прием гепатопротекторов (ГП) — ЭФЛ, метадоксина, адеметионина, экстракта плодов расторопши пятнистой. При лечении АСГ с учетом изменений в биохимическом анализе крови выделяют неактивный хронический гепатит (уровень аминотрансфераз в пределах нормы) и активный хронический гепатит различной степени активности:

  • минимальная (уровень аминотрансфераз не выше 5 норм);
  • умеренная (5-10 норм);
  • высокая (выше 10 норм).

Лечение неактивного хронического гепатита проводится в амбулаторных условиях и состоит в исключении алкоголя, соблюдении диеты, использовании указанных выше ГП, витаминов группы В, фолиевой кислоты, антиоксидантов (витамина Е).

Терапия хронического гепатита минимальной и умеренной ак-тивности проводится в стационаре и предполагает исключение алкоголя, соблюдение диеты, применение перечисленных выше ГП, витаминов группы В, фолиевой кислоты, антиоксидантов (витамина Е). При холестазе рекомендуется использовать препараты УДХК. Лечение хронического гепатита высокой степени активности наряду с перечисленными мероприятиями включает применение ГКС (метилпреднизолон).

При развитии психических и поведенческих расстройств проводится коррекция терапии в зависимости от заключения психиатра — нарколога. Терапия, начатая в стационаре, продолжается амбулаторно до трех месяцев. В течение года проводятся два-три курса лечения продолжительностью два месяца: ЭФЛ, метадоксин, адеметионин, экстракт пло-дов расторопши пятнистой, при холестазе — препараты УДХК. Лечение АЦП наряду с лечением осложнений (печеночной энцефалопатии, отечно-асцитического синдрома, гепаторенального синдрома, спонтанного бактериального перитонита) включает патогенетическую терапию: ГП (ЭФЛ, метадоксин, адеметионин, экстракт плодов расторопши пятнистой), витамины группы В и С, фолиевую кислоту, мета-болические препараты (L-орни тин-Б-аспартат), при холестазе — препараты УДХК [16]. В других рекомендациях отечественных гастроэнтерологов по ведению АБП также особое значение придается ГП [20-22].

Единого мнения о применении ГП как при НАЖБП, так и при АБП не существует. Мы разделяем точку зрения отечественных и зарубежных гастроэнтерологов о том, что ГП положительно влияют на течение заболевания и могут быть использованы на всех стадиях НАЖБП и АБП. Идеального ГП нет, и выбор препарата должен основываться на механизме его действия. Классификация ГП, облегчающая выбор препарата в конкретной клинической ситуации, была предложена нами в 2012 г. [23]. Возвращаясь к зарубежным рекомендациям по лечению НАБП и АБП, следует отметить, что в настоящий момент основными их компонентами являются снижение массы тела (для НАЖБП) и абстиненция (для АБП). Снизить массу тела на рекомендуемые 5-10% удается достаточно редко, равно как и сохранить впоследствии достигнутый результат. Абстиненция считается необходимым условием лечения АБП. Известно, что лишь 20% мужчин, страдающих алкоголиз-мом, способны полностью отказаться от алкоголя и около 30% — снизить его потребление [24]. Meдикаментозная терапия помимо патогенетического оказывает психотерапевтический эффект, поэтому отказ от нее в данной ситуации нецелесообразен.

Патогенетические механизмы НАЖБП и АБП имеют много общего: формирование жировой дистрофии печени с возможным развитием каскада повреждающих воздействий, гиперлипидемию, поражение клеточных мембран и нарушение функций митохондрий, усиление перекисного окисления липидов и коллагенообразования. Это позволяет в качестве препарата выбора при обеих формах жировой болезни использовать ЭФЛ, которые:

  • формируют липидный бислой клеточных мембран, обеспечивая их проницаемость и барьерные функции;
  • оказывают антиоксидантное действие;
  • способствуют снижению уровня холестерина, триглицеридов, повышению уровня липопротеинов высокой плотности, уменьшению жировой инфильтрации гепатоцитов;
  • оказывают антифибротический эффект, снижая уровень активации звездчатых клеток и продукцию проколлагена;
  • обладают противовоспали-тельными свойствами: снижают уровень активации клеток Купфера и увеличивают синтез противовоспалительных цитокинов [22, 25].

ЭФЛ используются в клиничес-кой практике не одно десятилетие, но совершенствование технологии производства привело к созданию качественно нового препарата Резалют®. Для обработки исходного растительного сырья используется не активный кислород — мощный окислитель, а жидкий азот. Это позволяет избежать образования потенциально опасных гидроперекисей. Содержание фосфатидилхоли- на — 76%, что соответствует его содержанию в других европейс-ких коммерческих препаратах на основе ЭФЛ и обеспечивает гепатопротективное действие. В от-личие от других препаратов на
основе ЭФЛ в составе препарата Резалют® отсутствуют красители, ароматизаторы и стабилизаторы. Оптимизирован состав: соотношение омега-6/омега-З поли- ненасыщенных жирных кислот составляет 10:1, что отвечает рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Комиссии Организации объединенных наций по питанию и сельскому хозяйству (Food and Agriculture Organization, FAO) [26, 27] и потенцирует гипохолестеринемический эффект препарата.

В 2010 г. было проведено многоцентровое проспективное открытое наблюдательное когортное исследование RESALUT-01 для оценки изменений липидного профиля, активности печеночных ферментов, состояния здоровья, профиля безопасности на фоне терапии препаратом Резалют® в дозе 2 капсулы 3 раза в день в течение трех месяцев. В исследование было включено 602 пациента, закончили исследование 580. Группу А (78%) составили пациенты с гиперхолестеринемией, ассоциированной с НАЖБП и другими заболеваниями внутренних органов. В группу В вошли больные с различной патологией печени, включая хронический АСГ, АБП, лекарственно-индуцированные поражения печени. Результаты исследования показали, что препарат обладает отчетливым гипохолестеринемическим и гепатопротективным эффектами, а также хорошей переносимостью. Это позволило определить показания к применению данного препарата для лечения больных АБП, НАЖБП на стадии стеатоза и гепатита, рассматривать его как возможный гипохолестеринемический препарат в комплексном лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом, в том числе при возникновении цитолитического синдрома на фоне терапии статинами [28].

Мы изучали клиническую эффективность и профиль безопасности препарата Резалют® в дозе 2 капсулы 3 раза в день в течение 28 дней у 20 больных хроническим АСГ легкого и среднетяжелого течения. Соотношение мужчин и женщин — 1:1. Средний возраст — 48,0 ± 11,8 года. Средняя продолжительность заболевания — 6,3 ±5,0 лет, индекс массы тела — 28,8 ± 6,6 кг/м2. Основными жалобами пациентов были преимущественно ассоциированные симптомы: чувство горечи во рту, дискомфорт (боли) в правом подреберье, слабость, утомляемость. Степень их выраженности — от слабой до умеренной. После проведенной терапии у подавляющего большинства пациентов названные симптомы полностью исчезли или стали слабо выраженными.

Таблица 2. Динамика биохимических показателей у исследуемых больных

Показатели До лечения После лечения Критерий Стьюдента; р
Холестерин (2-5,2 ммоль/л) 6,7 ±0,9 6,3 ±0,6* 2,2; 0,038
Триглицериды (0,5-1,7 ммоль/л) 2,3 ±1,2 2,4 ±2,1 0,3; 0,7
АЛТ (7-53 Ед) 99,2 ±53,6 38,3 ± 16,5* 5,5; 0,00003
ACT (11-37 Ед) 82,9 ±32,6 33,1 ±10,4* 7,5; 0,0000
ГГТ (11-50 Ед) 131,1 ±124,1 70,1 ±88,6* 4,5; 0,0002
ЩФ( 100-290 Ед) 194,4 ±94,8 181,8 ±84,4 1,3; 0,2
Билирубин (0-22 ммоль/л) 15,9 ±5,9 13,7 ±3,5 1,8; 0,08

* Различия по сравнению с исходным уровнем достоверны.

АЛТ — аланинаминотрансфераза. ACT — аспартатаминотрансфераза. ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза. ЩФ — щелочная фосфатаза.

Таблица 3. Динамика показателей качества жизни в баллах по данным опросника SF-36

Показатель До лечения После
лечения
Критерий Вилкоксона, р
Физическое функционирование (Physical Functioning, PF) 71,0 ±25,4 72,5 ±22,6 0,22
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning, RP) 66,3 ±35,6 71,3 ±31,7 0,25
Интенсивность боли (Bodily pain, BP) 72,5 ±22,0 79,4 ±21,И 0,04
Общее состояние здоровья (General Health, GH) 48,2 ±11,5 51,2 ± 11,3* 0,02
Жизненная активность (Vitality, VT) 52,4 ± 13,2 54,4 ± 13,5 0,13
Социальное функционирование (Social Functioning, SF) 74,0 ±20,1 79,0 ±20,1* 0,002
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role- Emotional Functioning, RE) 56,7 ±39,2 60,0 ±35,3 0,6
Психическое здоровье (Mental Health, MH) 60,2 ± 14,6 63,8 ± 14,8 0,3
Физический компонент здоровья (Physical Health, PH) 51,9 ±8,3 52,7 ±7,1 0,78
Психологический компонент здоровья (Mental Health, MH) 43,0 ±9,1 44,3 ±7,9 0,26

* Различия по сравнению с исходными показателями достоверны

Исходно отмечалось повышение биохимических показателей
трансаминаз, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) в 1,5-2,5 раза, холестерина и триглицеридов
(табл. 2).

Как видно из табл. 2, после курса лечения уровни трансаминаз,
ГГТ, холестерина достоверно
снизились. Значимых изменений
в концентрации триглицеридов,
щелочной фосфатазы, билирубина в сыворотке крови не отмечалось. Полная нормализация показателей цитолиза и холестаза была достигнута у 13 пациентов (65%), у 6 больных (30%) показатели существенно снизились, но не достигли нормальных значений. У 1 пациента (5%) наблюдалось снижение трансаминаз, ГГТ, но их уровни и после лечения были повышены более чем в 2 раза. Для изучения динамики качества жизни использовали опросник SF-36 (The Short Form-36 — неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента,
широко используемый при проведении исследований качества жизни в странах Европы и в США). Результаты представлены в табл. 3.

Тенденция к росту отмечалась для всех показателей. Однако достоверный рост был отмечен в отношении таких параметров, как интенсивность боли (ВР), общее состояние здоровья (GH), социальное функционирование (SF). Переносимость препарата была хорошей во всех случаях, побочных эффектов не наблюдалось. Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:

1. Монотерапия препаратом Резалют® в дозе 2 капсулы 3 раза в день в течение месяца у больных хроническим АСГ легкого и среднетяжелого течения является эффективной.

2. Препарат характеризуется как гепатопротективным, так и ги- похолестеринемическим дей-ствием, хорошей переносимос-тью, улучшает качество жизни пациентов.

3. Избранные дозы препарата и продолжительность лечения достаточны для указанных больных.

4. Коррекция гиперлипидемии, вероятно, требует более продолжительного лечения.

источник