Меню Рубрики

Для коррекции астигматизма применяют

Астигматизм — такая же особенность строения глаза, как близорукость и дальнозоркость. Однако его диагностика требует повышенного внимания врача или хорошей диагностической аппаратуры. Статья поможет разобраться, зачем выявлять астигматизм и как его исправить.

Так называют состояние, при котором световые лучи внутри глаза не могут сфокусироваться в одну точку. Это происходит из-за того, что оптическая система глаза по-разному преломляет свет во взаимно перпендикулярных направлениях.

Например, в горизонтальном меридиане глаз может быть близоруким на 3,0 диоптрии, а в вертикальном — на 5,0 диоптрий. В этом примере астигматизм составляет 2,0 диоптрии. Астигматический глаз фокусирует изображение в двух разных точках.

Эта особенность обычно связана с формой роговицы. Она является не сферической, а вытянута, подобно яйцу. Так как особенности строения закодированы в генах, то астигматизм часто передается по наследству.

Выявить эту патологию может врач при специальном исследовании. Пациента беспокоит только плохое зрение. Для точного определения силы астигматизма у детей обычно используют капли, расширяющие зрачок. Это связано с тем, что детский хрусталик может изменять свою форму и компенсировать дефекты роговицы. А капли «выключают» этот механизм и позволяют врачу полностью определить величину отклонения.

Различают простой и сложный астигматизм. В первом случае один из меридианов глаза преломляет нормально, его фокус расположен на сетчатке. Во втором случае обе точки фокуса лежат вне сетчатки.

Сложный астигматизм может быть близоруким, когда оба фокуса находятся перед сетчаткой и дальнозорким, когда изображение расположено в двух точках позади сетчатки. Еще встречается смешанный астигматизм. При нем один меридиан дает изображение перед сетчаткой, а другой — позади него.

Эта классификация правильного астигматизма. После операций или травм может встречаться неправильный, или послеоперационный астигматизм. Он связан с грубой деформацией роговицы после заживления. Все особенности рубцевания трудно учесть, это состояние с трудом поддается коррекции.

В записи офтальмолога для обозначения астигматизма используют слово «цилиндр», сокращенно по-латыни он обозначается как cyl. Обычное стекло называется «сферой» — sph. Величина их измеряется в диоптриях (Д).

Астигматизм в 0,5 Д, когда вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального, считается физиологическим. Он не требует коррекции. Глаз легко справляется с этим состоянием путем напряжения цилиарной мышцы.

А вот астигматизм в 1 Д и выше уже нуждается в коррекции. Ребенок может и не чувствовать снижение зрения, но будет жаловаться на быструю утомляемость, головные боли, дискомфорт при чтении. Взрослые пациенты, помимо перечисленных жалоб, обычно отмечают нечеткое зрение в обычных очках.

При астигматизме в 2,0-3,0 Д ношение коррекции строго обязательно. Ее отсутствие может негативно отразиться на формировании зрительной системы ребенка. При полном отсутствии коррекции возможно формирование стойкого слабовидения глаза — рефракционной амблиопии с дальнейшим развитием косоглазия.

Коррекция астигматизма возможна консервативными и хирургическими методами. К первым относятся:

  • Астигматические очки. Их линзы могут корригировать астигматизм до 5,0Д.
  • Контактные линзы. Большинство производителей предлагает изделия с цилиндром до 2,5Д.
  • Ночные линзы. Метод позволяет исправлять астигматизм до 1,75Д.

Все линзы для коррекции астигматизма дороже своих собратьев, исправляющих близорукость или дальнозоркость.

Астигматическая коррекция обычно требует привыкания в течение 1-2 месяцев. Особенно это касается пациентов старше 40 лет, которые ранее ее не использовали. Если величина астигматизма составляет 2,5-3,0 Д, то сначала выписывают линзы с половинной силой цилиндра. А после полной адаптации выписывают новый рецепт, полностью исправляющий зрение.

Хирургические методы представлены, в основном, лазерными вмешательствами на роговице. Кроме того, возможна коррекция астигматизма путем введения специальной линзы внутрь глаза. При этом собственный хрусталик может быть сохранен или удален, если для этого есть показания.

Для лазерной коррекции астигматизма используют те же методы, что и для всех лазерных операций по исправлению зрения. Такие вмешательства называют рефракционными, то есть изменяющими преломляющую силу глаза. На сегодняшний день существуют такие варианты операций:

Также можно встретить название PRK, LASEK. Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) — это самое первое из рефракционных вмешательств. Используется уже около 30 лет. Суть состоит в удалении поверхностного слоя роговицы — эпителия. Удаляться он может как механически, так и с помощью лазера.

Затем эксимерным лазером испаряется часть вещества роговицы. Величина выпаривания ткани определяется компьютерной программой. В нее заранее вводятся данные пациента. Во время операции она руководит действиями лазерного луча.

Операция дает хорошие результаты при близорукости до 1,0 Д. Стоимость ее небольшая по сравнению с другими типами вмешательств.

К недостаткам относят испарение передней пограничной мембраны роговицы, что ведет к снижению механической прочности, а также к длительному заживлению. Пациент испытывает сильное жжение и слезотечение на протяжении примерно 2 недель, пока на роговице не нарастет слой нового эпителия. При больших величинах близорукости или дальнозоркости возможно помутнение в зоне вмешательства.

Это следующий этап в развитии рефракционной хирургии. Именно эта операция выполняется чаще всего. Лазерная коррекция астигматизма этим методом возможна при значениях до 6,0 Д. Суть ее состоит в формировании «крышечки» из поверхностных слоев роговицы. Она не отсекается полностью, а соединяется с оставшейся роговицей тонкой «ножкой» в 5-10°.

Эта процедура может выполняться хирургическими инструментами, а может специальным фемтосекундным лазером. В этом случае она носит название FemtoLASIK. Это самая современная разновидность операции. Применение лазера дает абсолютную точность разреза и лучшее прилегание клапана к роговице впоследствии.

Затем эксимерным лазером испаряют часть вещества роговицы на нужную величину, а «крышечка» укладывается на место. Заживление после операции происходит лишь за счет покрытия места разреза эпителием. Ощущение дискомфорта проходит через несколько дней. Однако острота зрения может колебаться в течение полугода после операции.

Полного прирастания клапана не происходит никогда. Поэтому есть риск его смещения даже при незначительных боковых ударах, случайном попадании пальцем в глаз и так далее. Другой неприятностью после операции может быть синдром «сухого глаза». Это связано с повреждением большого количества роговичных нервов при круговом разрезе.

Это самая новая и дорогостоящая процедура. Отличается бережным подходом к тканям роговицы. Риск необратимых последствий практически сведен к нулю.

Суть вмешательства состоит в формировании фемтолазером специальной линзы в толще роговицы. Хирурги называют ее лентикулой. Затем она удаляется через небольшой разрез 2-4 мм. После этого роговица спадается, форма ее изменяется. Это ведет к изменению рефракции всего глаза, зрение становится четким. Возможно исправление астигматизма до 6,0 Д.

Операция малотравматична, дискомфорт длится 2-3 дня. Так как «крышечка» не формируется, то отсутствует риск синдрома «сухого глаза» и помутнения в центральной зоне. Можно не опасаться смещения клапана во время занятий спортом или при небольшой травме.

Лазерная коррекция астигматизма, близорукости и дальнозоркости методом SMILE сейчас набирает популярность во всем мире. В России такие операции выполняются в медицинских центрах Москвы, а также в филиалах МНТК им. Федорова. Они расположены в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Хабаровске и Иркутске.

Современная медицина предлагает немало методов исправления астигматизма, начиная от бюджетных очков и заканчивая высокотехнологичными лазерными вмешательствами. При выборе следует учитывать образ жизни пациента, его профессию, величину астигматизма, возраст. Помните, что лучший способ коррекции — это тот, который подходит конкретному человеку.

источник

Если у вас постоянно болит голова, вам тяжело фокусировать зрение, картинка часто представляется нечеткой или двоится, если глаза быстро устают – возможно, у вас развивается астигматизм.

Астигматизм – это нарушение зрения, которое связано с деформацией формы глаза, роговицы или хрусталика. На сетчатке не появляется четкое изображение картинки, она формируется искаженной. Некоторые фрагменты картинки проявляются на сетчатке, другие – за ней, третьи – перед ней. В итоге получаемое изображение напоминает ваше лицо, которое отражается в металлической ложке.

Чаще всего астигматизм развивается с учетом формы глаз. Как роговица, так и хрусталик могут быть отчасти ответственны за астигматизм одного глаза.

Наиболее частые причины, приводящие к астигматизму:

  • Птеригиум – это изменение, заключающееся в разрастании на роговицу конъюнктивы. Как правило, появляется у людей, которые находятся на солнце большое количество времени. Лечение заболевания осуществляется хирургическим путем.
  • Кератоконус – это прогрессирующее заболевание, при котором роговица глаза получает коническую форму. Конус образуется во время полового созревания, чаще всего обоих глазах, при этом не одновременно. Больные отмечают снижение зрения на протяжении короткого времени и вызванную этим необходимость постоянной смены очков. Помимо этого, у них ухудшается переносимость ношения линз. На продвинутом этапе заболевания может быть необходима пересадка роговицы.
  • Швы после операции или травмы вызывают риск деформирования глаз. Это может привести к патологиям роговицы.
  • Рана на роговице может оставить небольшой шрам, который и вызывает астигматизм.

Наиболее частый симптом – это постоянная усталость глаз. Зачастую происходит в мягкой форме во время начала заболевания. Более значительный недостаток – ограниченность остроты зрения. Часто деформируются изображения, видимые зрительными органами.

Болезнь выражается фронтальными головными болями, сложностями в фокусировке увиденных предметов (затуманенное зрение с близкого расстояния и издалека). При легком астигматизме единственным признаком может являться учащенное моргание, поскольку люди с таким дефектом зрения пытаются получить более четкое изображение при помощи резкой смены фокусного расстояния. Пациент, который страдает от астигматизма, видит звезды, как пятна, ровные линии – кривыми. Одновременно не видит резко горизонтальные и вертикальные полосы. При размытых очертаниях может развиться нарушение ощущения пространства. У новорожденных до 3-х лет жизни астигматизм может приводить к амблиопии одного или двух глаз.

Чтобы определить, присутствует ли у вас астигматизм, необходимо обратиться к офтальмологу. Когда выявили эту форму нарушения зрения, то первым инструментом для диагностирования стал кератоскоп – изобретение врача-офтальмолога А. Пласидо из Португалии. Это диск с последовательными черными и белыми кругами. Обследование включает в себя наблюдение их формы отражения на глазной роговице. Ось и степень астигматизма измеряет кератометр (офтальмометр).

Наиболее точный способ для определения астигматизма – компьютерная топография, использующая образ диска Пласидо, который отражается на поверхности роговицы, регистрирующийся при помощи камеры, а после передается на компьютер, на котором и производится анализ. Результат анализа – это карта цифрового значения кривизны роговицы и ее сечение поверхности. Также в медицинской практике применяется авторефрактометр, оборудованный топографом. Все данные обследования безболезненны.

К сожалению, астигматизм сегодня довольно распространен. Врачи утверждают, что заболевание на определенном этапе развития обнаруживается у одной трети населения на планете, при этом развивается непосредственно с рождения. Некоторые получают астигматизм в результате повреждений, хирургических вмешательств, травм глаз.

Когда у пациента отмечается дальнозоркость или близорукость, вероятнее всего, у него присутствует и астигматизм. Как правило, он находится на легкой стадии и не ощущается человеком, а значит – не нуждается в коррекции.

При этом врачи-офтальмологи заявляют: астигматизм нуждается в своевременном лечении и коррекции. В противном случае, это грозит снижением зрения, косоглазием и другими сопутствующими осложнениями. Если вы подозреваете, что страдаете этим недугом, непременно обратитесь к врачу.

Коррекция астигматизма может производиться несколькими способами, и очки – один из них.

Преимущество коррекции с помощью очков:

  • Доступность.
  • Экономичность.
  • Простота замены.
  • Легкость использования.

В чем отличие астигматических очков от очков, которые корректируют остальные дефекты зрения? Какие линзы для очков сейчас предлагают?

Если для коррекции близорукости используются обычные сферические линзы, то для коррекции астигматизма используются специальные астигматические. Их поверхность неравномерно выгнута, благодаря чему различные участки линзы имеют определенный уровень преломления.

Астигматические линзы – это одна из разновидностей цилиндрических линз. Разделяют отрицательные и положительные.

Чтобы понять, что такое цилиндрические линзы, приведем пример. Представьте себе какой-либо цилиндр, например, металлический бак для сыпучих предметов. Затем мысленно разрежем его вдоль. А теперь представьте, что стенки бака прозрачные. Перед вами предстанут две цилиндрические линзы – и обе положительные. Чтобы получить отрицательные линзы, необходимо как бы сделать слепок с цилиндра.

У цилиндрической формы линз есть ось – бездействующий меридиан, где направление не проявляет оптических свойств. У направления оси, которое перпендикулярно данному, есть фокус. Мощность этой линзы измеряется диоптриями. Используется, чтобы откорректировать астигматизм в легкой форме.

Если диагностирован сложный или комбинированный астигматизм, используются торические линзы, которые представляют собой сочетание сферических и цилиндрических. Они обладают свойством преломлять световые лучи в направлении двух меридианов, при этом каждое из направлений имеет свою оптическую силу.

Оптическая сила определяется в торических линзах при помощи двух показателей.

  1. Оптическая сила наиболее сильного меридиана;
  2. Оптическая сила наиболее слабого меридиана.

Бывают собирающими (положительны оба меридиана) и смешанными (один – положительный, второй – отрицательный).

Как и при изготовлении других линз для очков, в астигматических линзах применяются или минеральные материалы (стекло), или органические (пластики). Подбирайте тот материал, который, как вы думаете, вам больше подходит.

Часто люди склоняются в пользу пластика, безопасного, легкого и современного материала. Однако линзы, изготовленные на основе пластика, можно легко поцарапать.

Стекло поцарапать сложнее, при этом оно имеет высокий коэффициент преломления, что дает возможность на их основе изготавливать более тонкие линзы. Помимо этого, стекло защищает от инфракрасного излучения зрительные ораны. Однако стеклянные линзы могут разбиться. И если это случится, то есть большая вероятность получения травмы глаз. Поэтому стекло для изготовления линз применяется редко.

Офтальмологи говорят, что астигматические линзы непременно должны быть защищены антирефлексныи или антибликовым покрытием, которое снижает количество света, отражающегося от поверхности линзы. За счет этого покрытия глаза намного меньше устают, что характерно для людей, страдающих астигматизмом.

Если вы решили приобрести пластиковые линзы, непременно обращайте внимание и на упрочняющее покрытие. Хорошим вариантом также являются комбинированные покрытия, сочетающие в себе и упрочняющие, и антибликовые, а также другие варианты покрытия.

Для людей, которые хотят не только исправить зрение, но и защитить от сильного освещения свои глаза, изготавливаются линзы для очков с тонированным покрытием. При этом тонировка бывает с разной интенсивностью (от 12 до 98%), различных цветов (серые, коричневые, желтые, розовые и т.д., каждый цвет для определенной задачи).

Все эти линзы, разумеется, могут защитить глаза от вредоносных УФ-лучей и сильного света. Вряд ли вы станете себе заказывать большое количество астигматических очков – по причине длительного времени их изготовления и высокой стоимости. Если ваши единственные очки являются как корректирующими, так и солнцезащитными, это может привести к определенным проблемам. Например, в помещении в этих очках будет некомфортно. Таким образом, нужно отметить, что удобно в этих очках будет довольно редко – только в тех условиях, к которым вы подбирали цветовой оттенок линз.

Если же уж вам нужно, чтобы линзы для коррекции астигматизма помогали лучше видеть, а также обеспечивали надежную защиту, то стоит обратить внимание на фотохромные очки. Их отличие состоит в том, что они имеют свойство изменять уровень затемнения с учетом того, где вы находитесь в помещении или на улице, какое количество света на них падает. Секрет в особом веществе, находящемся в линзах, которое изменяет свойства под воздействием лучей света.

Таким образом, получается, что когда выходите на улицу, прозрачные обычные очки тут же темнеют, а когда заходите в помещение, они становятся прозрачными, что довольно удобно.

Защитить зрительные органы от негативного действия бликов и УФ-излучения, а также от переутомления, смогут помочь линзы с поляризационным напылением (бывают разных цветов). Это довольно актуально для активных людей, которые много времени проводят за рулем автомобиля, на воде, в горах. Нужно сказать, что это покрытие стоит довольно дорого, это значительно увеличит стоимость астигматических линз для очков.

Линзы для коррекции астигматизма выбираются окулистами особо тщательно, так как неподходящие очки могут вызвать головные боли, высокую утомляемость глаз и другие неприятные симптомы. Изготавливаются в индивидуальном порядке, с учетом необходимостей каждого определенного человека, это занимает некоторый промежуток времени. Стоят дороже простых линз, которые корректируют дальнозоркость или близорукость.

Лучше, когда на ваши астигматические линзы для очков будет нанесено упрочняющее, а также антирефлексное покрытие. Это продлит срок службы очков и сделает процесс их ношения более комфортным.

Также сейчас можно заказать линзы с тонированными покрытиями различной степени защиты и различных цветов. Кроме того, изготавливаются линзы с поляризационным покрытием и фотохромные линзы. По вашему желанию вы сможете укомплектовать очки именно этими видами оптики.

источник

Офтальмологическое отклонение под названием «астигматизм» характеризуется изменением формы роговой оболочки или хрусталика. На элементах оптической системы образуются неровные области, которое мешают естественному процессу преломления световых потоков. Часто для коррекции недуга применяют очки или контактные линзы. Однако это вспомогательная мера, которая только маскирует патологию, а не лечит её. Избавиться от аномалии раз и навсегда поможет лазерная коррекция.

Под данным определением скрывается нарушение рефракционных способностей зрительного аппарата, при котором меняется форма роговицы или хрусталика либо на их поверхности появляются «выбоины». Пациенты с таким диагнозом видят окружающий мир расплывчато, без четких контуров.

Астигматизм сопровождается быстрой утомляемостью глаз, непереносимостью света и головной болью. Симптоматика ярко проявляется при длительной нагрузке на зрительный аппарат.

При патологии кривизна поверхности роговой оболочки имеет разные показатели. Это приводит к неравномерному и неправильному распределению световых потоков на сетчатке, в результате мозг формирует некорректное изображение окружающих предметов.

Болезнь проявляется под воздействием внешних факторов или носит врожденный характер.

Это самый эффективный метод борьбы с аномалией, риск возникновения осложнений после вмешательства сведен практически к нулю. Операция проводится под местным наркозом и длится максимум тридцать минут при обработке обоих глаз.

При этом пациент не испытывает болевых ощущений. Единственный дискомфорт доставляет векорасширитель, который крепят на орган зрения, чтобы исключить риск моргания в процессе коррекции.

После вмешательства человек может покинуть клинику спустя несколько часов, нет необходимости задерживаться в стационаре на длительный срок. Период восстановления также длится недолго. При реабилитации важно ежедневно использовать медикаменты, прописанные врачом и ограничить нагрузки на глаза.

Лазерная коррекция астигматизма назначается в следующих случаях:

  • Параллельное развитие миопии;
  • Отклонение в рефракции от трех диоптрий в большую или меньшую сторону;
  • Развитие патологии при отсутствии прогрессирующих воспалительных недугов и новообразований в области зрительного аппарата.

Операция проводится у лиц старше восемнадцати лет. Юным пациентам подобную процедуру не назначают, поскольку их оптическая система находится на этапе формирования.
Вернуться к оглавлению

Лечение астигматизма с применением лазерной установки имеет ряд ограничений:

  • Стремительно прогрессирующая миопия или гиперметропия;
  • Офтальмологические аномалии в острой стадии, характеризующиеся воспалительными процессами (например, глаукома или катаракта);
  • Заболевания эндокринной системы;
  • Период беременности и лактации;
  • Возраст менее восемнадцати и старше сорока пяти лет.

В последнем случае возможны исключения, окончательное решение принимает доктор после проведения детальной диагностики.

Оптимальный период для вмешательства от восемнадцати до сорока пяти лет. До совершеннолетия оптическая система глаз находится в процессе формирования, поэтому эффект от процедуры может быть неожиданным. Ведь растет не только человек, но и его организм. С ростом глазного яблока зрение также способно измениться.

Читайте также:  Межзрачковое расстояние при астигматизме

После сорока пяти лет лазерную коррекцию проводить можно, но нужно понимать, что она не застрахует от развития пресбиопии.

Операция не оказывает негативного воздействия на плод и метод родоразрешения. Однако в период вынашивания ребёнка и кормления его грудью лучше исключить подобные мероприятия из списка важных дел.

В это время гормональный фон женщины нестабилен, соответственно, состояние зрительной системы также меняется. Результат, достигнутый в процессе коррекции, может колебаться. На этот период лучше подобрать иной вариант избавления от проблем с рефракцией.

Астигматомия – это хирургический способ устранения патологии. Суть операции заключается в нанесении микроскопических надсечек в районе крайней периферии роговой оболочки. В результате происходит ослабление более сильного меридиана и астигматизм исчезает.

Методику применяют на протяжении нескольких десятилетий, но в течение долгого времени она не давала нужного результата. Связано это с двумя факторами. Во-первых, в семидесятые годы отсутствовало сверхточное оборудование, которое помогало составить максимально достоверную топографию роговицы и определить ее преломляющие способности. В современной медицине такая аппаратура есть.

Во-вторых, до недавних пор подобная процедура проводилась вручную. Сегодня для астигматомии применяют прибор под названием аркутом Палликариса, оснащенный микролезвиями из диаманта.

Если дети отказываются носить корректирующую оптику либо она не дает нужного эффекта, то им также проводят лазерное лечение астигматизма. Это помогает избежать развития амблиопии (выпадение одного глаза из зрительной работы). Однако в большинстве случаев малышам все же рекомендовано до восемнадцати лет использовать иные варианты устранения недуга.

Независимо от типа коррекции, практически все разновидности хирургического вмешательства с применением лазера проходят по идентичной схеме. Главная цель врача придать новую форму роговой оболочке и исправить отклонения, имеющиеся на поверхности.

Операция осуществляется по следующей схеме:

  • Пациент находится в горизонтальном положении, в зрительный аппарат вводят анестезию в виде капель. На глазах закрепляют векорасширитель, чтобы человек не моргал в процессе коррекции;
  • С помощью луча лазера доктор формирует небольшой лоскут на роговой оболочке, который отодвигает в сторону, чтобы получить доступ к глубинным слоям элемента;
  • Затем проводится формирование новой поверхности в соответствии с параметрами, предварительно рассчитанными на компьютере;
  • Последним этапом становится возвращение на исходное место лоскута.
В зависимости от типа операции лоскут оставляют для естественного срастания с остальной площадью роговой оболочки либо сверху накладывают швы или линзы, которые снимают после истечения восстановительного периода.

В отличие от хирургических операций коррекция лазером предусматривает короткий срок восстановления. Его длительность зависит от нескольких факторов: возраст, наличие или отсутствие осложнений, соблюдение предписаний доктора. В первые дни после вмешательства наблюдаются незначительные болевые ощущения, усиленное слезотечение, фотофобия и воспаление слизистой оболочки.

Чтобы избавиться от неприятной симптоматики человеку на период реабилитации назначают офтальмологические капли разной направленности:

  • Для устранения болевых ощущений;
  • Для сужения сосудов;
  • Антибактериальные;
  • Противовоспалительные.

Спустя сутки после коррекции необходимо посетить доктора, чтобы он проконтролировал состояние органа зрения. В дальнейшем осмотры будут проходить реже, а спустя полгода вовсе прекратятся. Чтобы ускорить процесс выздоровления необходимо придерживаться определенных правил:

  • В первые дни сведите к минимуму уровень нагрузки на глаза, не работайте за ПК и не смотрите телевизор;
  • Не выходите на улицу, чтобы частицы пыли или прямые солнечные лучи не попали на орган зрения. Если срочно нужно покинуть помещение надевайте затемненные очки;
  • Исключите занятия спортом и любые физические нагрузки. Вернуть их можно спустя пять недель после операции;
  • В первые десять дней спите только на спине. Ночной отдых на боку может спровоцировать приток крови и внутриглазной влаги, что замедляет регенерацию прооперированного ока;
  • Обязательно принимайте и закапывайте все препараты, прописанные врачом. Строго придерживайтесь дозировки.
В большинстве случаев раны затягиваются быстро и осложнения не возникают. Сильные боли наблюдаются только в первый день после коррекции, постепенно их интенсивность идет на убыль.

С неприятными последствиями пациенты могут столкнуться в результате некорректных действий доктора либо при несоблюдении рекомендаций на период восстановления. Самые распространенные осложнения после лазерной коррекции:

  • Неправильное развитие тканей;
  • Проникновение в зрительный аппарат патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекционные недуги;
  • Помутнение роговицы;
  • Долгий срок заживления при отрыве лоскута или его деформации в процессе вмешательства;
  • Развитие кератоконуса;
  • Врастание эпителиального слоя под «лоскут» роговой оболочки.

Также после коррекции пациенты могут столкнуться с синдромом «сухого глаза», непереносимостью яркого света. Подобная симптоматика порой держится в течение нескольких недель. Если постепенно она спадает, то такие признаки не считаются осложнением. А вот при прогрессировании неприятных явлений требуется срочная консультация у окулиста.

Для борьбы с астигматизмом применяют несколько разных способов. Тип вмешательства определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от вида аномалии и характера протекания заболевания.

Лазерный кератомилез проводится с применением микрокератома. С помощью данного инструмента доктор формирует лоскут на роговой оболочке, затем отгибает его и воздействует на внутренние слои элемента. После завершения манипуляций лоскут возвращает назад.

Лазер корректирует форму роговицы, чтобы она правильно преломляла световые потоки. ЛАСИК исправляет астигматизм с отклонением до +/- 3 диоптрий.

Главное преимущество методики – испарение пораженных участков проводится из середины роговой оболочки, верхние слои не затрагивают. Это исключает риск помутнения элемента.

Назначают пациентам с тонкой роговицей. Формирование лоскута проводится бесконтактным способом, ткани не рассекают, а расслаивают.

Фемтосекундный лазер с помощью инфракрасного излучения отделяет материи в результате фоторазрыва. Под воздействием аппарата в слоях роговой оболочки образуются пузырьки, они соединяются между собой, вызывая расслоение тканей. Границы разделения материй получается идеально гладкой. Воздействие на роговицу сведено к минимуму.

С помощью фемтосекундного лазера можно сформировать лоскут по индивидуальным параметрам.
Вернуться к оглавлению

Это персональная коррекция отклонений, программа вмешательства разрабатывается с учетом нюансов строения зрительного аппарата пациента. В этом случае все существующие отклонения выявляют не в процессе операции, а на этапе обследования. Окулист определяет степень воздействия искажений на остроту зрения и моделирует форму роговой оболочки таким образом, чтобы их устранить.

Отклонениями низшего уровня считаются миопия и гиперметропия, астигматизм относится ко второй категории. Длительность вмешательства составляет от десяти до пятнадцати минут. Супер-ЛАСИК обычно проводят для устранения искажений высшего уровня.

Основана на испарении поврежденных участков роговой оболочки. Преимущество методики заключается в формировании ультратонкого лоскута. При обычно коррекции его толщина примерно сто сорок микрон, при Thin Flap всего сто. Это экономит до тридцати процентов каркаса материи и сводит к минимуму негативное воздействие на роговую оболочку.

При выполнении операции используют наработки немецкой организации Schwind, которая разработала инновационные лазерные установки AMARIS и ESIRIS, оснащенные тончайшими головками для микрокератома. Это самый безопасный вариант коррекции, который с точностью до 95% рассчитывает результат операции.

Процедуру проводят у пациентов с тонкой роговой оболочкой и тяжелой формой миопии. Поскольку испарение тканей проводится только в верхних слоях, процесс восстановления идет быстрей на 20%.

Обычно методику используют для устранения миопического астигматизма. Суть процедуры заключается в изменении радиуса кривизны роговой оболочки и коррекции остроты зрения. ФРК назначают при наличии противопоказаний к ЛАСИК.

Главный минус кератэктомии – длительный период восстановления, поскольку после операции на роговице остается ранка. При выполнении подобной коррекции высок риск помутнения оболочки. Вмешательство не проводят при выявлении катаракты, глаукомы, новообразований в зрительном аппарате и отслоение сетчатки.

Лазерный эпителиальный кератомилез – это усовершенствованная методика ФРК. При кераэктомии пациенту приходилось переносить длительный реабилитационный период, к тому же нельзя было обрабатывать за одну операцию оба глаза.

ЛАСЕК устранил все минусы своего «предшественника». Испарение проводится только в верхних слоях роговой оболочки, поэтому риск развития кератоконуса исключен. Суть процедуры ЛАСИК заключается в изъятии эпителия и ¼ стромы, а LASEK затрагивает только эпителиальный слой.

Методика корректирует астигматизм с отклонениями +/- 4 диоптрии. Часто ЛАСЕК проводят тем пациентам у кого имеются противопоказания к LASIK. Операция характеризуется коротким восстановительным периодом и минимумом болезненных ощущений. Риск помутнений роговой оболочки исключен на 100%.

Однако у технологии имеются и минусы. В процессе коррекции на эпителий воздействуют спиртом, что вызывает гибель клеток. Для их регенерации требуется много времени. Также сохраняется риск повреждения нервных окончаний, что приводит к сильным болевым ощущениям после вмешательства.
Вернуться к оглавлению

Стоимость процедуры зависит от региона проведения вмешательства, уровня квалификации доктора, типа используемой аппаратуры и разновидности коррекции. В среднем по России цена на операцию варьируется в следующих диапазонах:

  • LASIK – от двадцати до сорока тысяч рублей;
  • Фоторефракционная кератэктомия – двадцать пять тысяч;
  • Эпи ЛАСИК – до тридцати тысяч;
  • Супер LASIK в районе сорока тысяч рублей.

Все указанные цены рассчитаны на оперирование одного глаза.

«Мне делали операцию в зрелом возрасте – тридцать восемь лет. Больше всего боялась столкнуться с неприятными последствиями, о которых так много судачат в интернете. Однако прошло три года после коррекции, но никаких осложнений как не было, так и нет. Острота зрения существенно возросла, дальнозоркость больше не прогрессирует».

«Не так давно сделал операцию по устранению астигматизма. Ранее я думал, что коррекция лазером помогает избавиться только от близорукости и дальнозоркости. Но на сайтах медицинских учреждениях часто встречал и этот тип коррекции. После долгих раздумий решился на него.

В процессе операции никаких болевых ощущений не испытывал. Реабилитация заняла всего три недели, после чего я с «новыми» глазами вернулся на работу».

Лазерная коррекция зрения при астигматизме пользуется большой популярностью несмотря на высокую стоимость. Ведь по сути, на сегодняшний день это единственная возможность раз и навсегда избавиться от патологии. Даже самые современные очки и продвинутая гимнастика не устранят отклонение в рефракции. Поэтому чем раньше посетите клинику, тем выше шанс на благоприятный исход операции.

Из видеосюжета вы получите дополнительные сведения о лазерной коррекции астигматизма.

источник

Л.К. Яхницкая, В.Л. Гончарова, Ю.Г. Фёдоров, Н.Ф. Змачинская
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
Белорусский государственный университет

Подавляющее большинство глаз в силу асферичности роговицы имеет астигматическую оптическую систему. Она может быть обусловлена наличием роговичного и реже хрусталикового астигматизма двух видов: статического (стойкого, нерасслабляемого при циклоплегии) и динамического (нестойкого, расслабляемого).

Коррекция астигматизма — одна из актуальных проблем в современной физиологической оптике. По данным различных авторов, астигматизм встречается в среднем у каждого второго жителя нашей планеты.

При диагностике и коррекции астигматизма важно учитывать возрастной фактор. Прямой астигматизм, который встречается у новорожденных, быстро уменьшается на первом году жизни. С 3 до 18 лет он остается стабильным в пределах 0,25—0,75 дптр. После 19 лет, особенно к 60 годам, прямой астигматизм исчезает или сменяется обратным.

Для исследования и коррекции астигматизма применяются две группы методов: субъективные и объективные. Они имеют свои достоинства и недостатки, поэтому многие ученые предлагают исследовать астигматизм по определенному плану, в котором объективные методы тесно сочетаются с субъективными. К первым относится, в частности, методика Кричагина.

Субъективные методы требуют от исследуемого наличия интеллекта, сообразительности, внимательности, терпения. По этим причинам они не всегда применимы, особенно у маленьких детей.

Для объективной диагностики применяются рефрактометры, эргометрия и скиаскопия. В последние годы появился ряд новых моделей аппаратов для функциональной офтальмологической диагностики, в том числе автоматические рефрактометры.

Корригировать астигматизм возможно путем подбора очков, контактных линз, применения инвазивной и лазерной хирургии. Чаще всего используется очковая коррекция как более доступная, вариабельная, атравматичная.

Для коррекции астигматизма применяются цилиндрические стекла, в которых главные сечения имеют взаимно перпендикулярное расположение. Главное сечение, совпадающее с осью цилиндра, является оптически недеятельным. Перпендикулярное ему обладает наибольшей преломляющей способностью. В главном фокусе пересекаются только те лучи, которые пройдут линзу в плоскости деятельного сечения.

Таким образом, исправляется правильный простой астигматизм. При тщательном подборе очков можно добиться его полной коррекции. Для коррекции сложного астигматизма применяются сфероцилиндрические линзы, в которых оптически деятельны оба сечения. В этом случае можно добиться значительного улучшения остроты зрения.

Коррекцию астигматизма рекомендуют проводить в условиях медицинского мидриаза. При полной коррекции астигматизма приставление диафрагмы диаметром 3—2 мм не изменяет остроты зрения. Это явление можно использовать как диагностический тест для обнаружения ошибок в коррекции астигматизма ( недокоррекция или перекоррекция). Когда аметропия глаза не устранена полностью, наблюдается корригирующий эффект диафрагм (лучше всего диаметром 2 мм).

В процессе коррекции астигматизма можно использовать явление циклодукции (непроизвольное противовращение) — непроизвольное вращение глаз вокруг передне-задней оси, возникающее при наклоне головы в ту или иную сторону. Использование этого явления обязательно при коррекции высоких степеней астигматизма, поскольку чем выше степень астигматизма, тем чувствительнее глаз к ошибке в положении оси цилиндра.

На заключительном этапе подбора очков Ю.А. Кириллов (1988) предлагает проводить «пробу на циклодукцию». Если ось корригирующего цилиндра в астигматическом глазу определена верно и совпадает с осью «глазного цилиндра», то любой наклон головы влево или вправо приведет к снижению остроты зрения. Если ось корригирующего цилиндра найдена неправильно, то наклон головы в одну сторону приведет к улучшению зрения, а в другую — к ухудшению.

Описанная методика используется и для коррекции роговичного астигматизма, возникающего после операции экстракции катаракты. В последние годы, несмотря на снижение частоты этого осложнения (самогерметизирующийся бесшовный разрез роговицы), цилиндрическая очковая коррекция применяется довольно часто.

Максимальная острота зрения определяется без диафрагмы, субъективные данные дополняются результатами офтальмометрии. Послеоперационный астигматизм имеет тенденцию к уменьшению, поэтому окончательный подбор корригирующих линз рационально проводить к концу 4—10-го месяца после операции.

Особое внимание нужно обращать на переносимость коррекции. Дается пробная коррекция на 10—15 минут (для дали и близи). Назначение комбинированной сфероцилиндрической коррекции имеет смысл лишь в тех случаях, когда применение цилиндрических стекол повышает остроту зрения более чем на 0,2.

В противном случае такая коррекция является неоправданной, так как ее преимущества в отношении остроты зрения часто сводятся на нет явлениями непереносимости этого вида очковой коррекции. Исключения составляют случаи артифакии, при которой сферический компонент рефракции настолько мал, что практически не влияет на переносимость коррекции.

Проблемную область коррекции представляет сложный астигматизм. При этой форме астигматизма часто наблюдаются ошибки скиаскопических данных: гипердиагностика степени астигматизма, сдвиг в сторону миопии. В этом случае весьма важно использование офтальмометрии (выявление степени роговичного астигматизма) и рефрактометрии (определение положения оси).

При подборе коррекции рекомендуется отдавать предпочтение комбинации положительного цилиндра с минимальной минусовой сферой. Она дает более высокую остроту зрения, чем комбинация отрицательного цилиндра с положительной сферой, и хорошо переносится пациентом. При смешанном астигматизме рекомендуется постоянное ношение очков, оно дает повышение остроты зрения и благоприятно влияет на динамику рефракции.

Корригирующая цилиндрическая линза или сфероцилиндрическая комбинация хорошо исправляют только правильный (регулярный) астигматизм. Неправильный (иррегулярный) компонент астигматизма всегда сохраняет свое отрицательное влияние на ретинальное изображение.

Это подтверждается математическими данными моделирования процесса астигматизма. Указанные оптические несовершенства приводят к образованию значительной зоны беспорядочного пересечения лучей фокусной области (глубина в пределах 0,5—1,0 дптр).

Успех коррекции астигматизма при значительной степени выраженности его иррегулярных оптических несовершенств может быть повышен при использовании контактных линз. В настоящее время применяют два типа контактных линз: жесткие и мягкие. Жесткие линзы изготавливают из полиметилметакрилата, они могут быть склеральными и роговичными. Склеральные линзы покрывают роговицу и покоятся на склере.

Роговичные линзы покрывают роговицу. Мягкие контактные линзы изготавливают из гидроксиэтилметакрилата. Они покрывают лимб и являются проницаемыми для кислорода. Мягкие линзы более удобны. Острота зрения пациента при ношении контактных линз колеблется при мигании. Контактные линзы плотно прилегают к слезной пленке перед роговицей и таким образом включаются в единую оптическую систему глаза.

Коррекция осуществляется за счет изменения оптической силы глазного яблока. Если роговица повреждена или имеет неправильный астигматизм, изъян исправляется слезной пленкой, находящейся между роговицей и контактной линзой. Практика показала, что контактные линзы исправляют неправильный астигматизм значительно лучше, чем очки.

При этом неправильный патологический астигматизм должен не очень сильно отличаться от неправильного физиологического астигматизма. Коррекция неправильного астигматизма высоких степеней на данном уровне развития офтальмологической оптики — нерешенная задача. В настоящее время появились торические мягкие контактные линзы, которые обычно в мировой практике изготавливаются из материалов среднего влагосодержания.

Задняя поверхность торических мягких контактных линз — монокривая, передняя поверхность — торическая. Оптическая зона в таких контактных линзах — не более 8 мм, а допустимая ротация — до 10 градусов.

Контактные линзы назначаются при правильном и неправильном астигматизме. Жесткие линзы исправляют даже высокие степени правильного астигматизма. Они являются лучшим, хотя не всегда достаточным способом коррекции неправильного астигматизма (кератоконус, состояния после повреждения роговицы).

К преимуществам контактной коррекции по сравнению с очками также относится восстановление бинокулярного зрения при анизометропии благодаря меньшему изменению величины ретинального образа. В силу движения контактной линзы вместе с глазом исключаются периферические искажения, возникающие при эксцентричном взгляде сквозь очковые стекла. Линзы незаметны и выгодны в косметическом плане; затемненные контактные линзы уменьшают фотофобию при альбинизме.

Вместе с тем контактные линзы обладают рядом недостатков. Неправильное использование их может вызвать отек и абразию роговицы. Часто роговичные осложнения возникают из-за нарушения оксигенации роговицы.

Осложнения могут наступить после использования контактных линз в пыльном и грязном пространстве. Нередко возникают аллергические конъюнктивиты. У некоторых пациентов при ношении контактных линз обнаруживаются гигантские папиллярные разрастания конъюнктивы. Мягкие контактные линзы могут переносить инфекцию.

В современных условиях все большее место в коррекции аметропии, в том числе астигматизма, начинают занимать хирургические методы. Широкое распространение получил метод радиальной кератотомии. Он разработан для коррекции правильного астигматизма и сферических аномалий рефракции.

Метод передней кератотомии достаточно эффективен, вместе с тем иногда он дает гипо- или гиперэффект, в связи с чем после операции требуется дополнительная коррекция. Послеоперационный период может осложниться развитием воспалительного процесса в роговице, снижением чувствительности роговицы и т.д. Это может привести к значительному снижению остроты зрения.

Кардинальные изменения в хирургическую коррекцию астигматизма внесло применение лазерных технологий. Первоначально исследования проводились в направлении применения лазера для разрезов роговицы с целью замены ножа при кератэктомии.

При достаточно высокой технике операции с применением соответствующего инструментария, использованием математического программирования для определения объема вмешательства передняя дозированная лазерная кератотомия результативна и достаточно безопасна.

Важные направления в области лазерной коррекции аномалий ре- фракции — применение лазерных технологий, в частности фоторе- фрактивная кератэктомия (ФРК), лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК). Эти технологии могут быть использованы для коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма. При коррекции гиперметропического астигматизма цилиндрическая составляющая не должна быть более 4 дптр. Метод ЛАЗИК позволяет исправлять астигматизм степенью до 8 дптр.

Читайте также:  Метод подбора очков при астигматизме

Из хирургических методов при астигматизме может применяться кератопластика (пересадка роговицы). Ведущим показанием для ее проведения является развитие кератоконуса. Возможна тотальная керато- пластика, сквозная, несквозная, межслойная, тоннельная.

Хрусталиковый компонент астигматизма хирургически корригируется интраокулярно. Применяются интраокулярные силиконовые линзы, сочетающие комбинацию сферического компонента (от –3,0 до +31,0 дптр) и цилиндрического компонента (от +1,0 до 21,0 дптр).

На кафедре офтальмологии БелМАПО и кафедре медицинской подготовки Белорусского государственного университета в течение ряда лет ведутся научные исследования в области физиологии зрения. Предложен новый способ определения характеристик неправильного астигматизма.

Разработан прибор — имитатор светящихся оптотипов (ИСО), предна- значенный для определения патологии в оптической системе глаз пациента, и способ ее коррекции (Патент РБ № 758, 1995 г.), который рекомендован Минздравом РБ к серийному производству. Преимущество прибора — предоставление возможности выявления индивидуальных особенностей формирования изображения на сетчатке глаза при астигматизме (впервые в мировой практике).

Принцип действия прибора заключается в следующем. Пациенту демонстрируется светящийся оптотип в виде круга диаметром 1,5 мм на расстоянии 5 м. В области фовеолы при этом создается изображение оптотипа в зависимости от индивидуальных особенностей преломления лучей в глазу исследуемого.

Пациент рисует контуры воспринимаемого изображения на специальном трафарете. Лица с остротой зрения 1,0 наблюдают оптотип в виде светящейся точки. При наличии аномалии рефракции пациент вместо точки видит светящуюся фигуру. По форме наблюдаемого пятна можно делать выводы о характере аномалии рефракции. Если светящееся пятно имеет форму круга, то астигматизм отсутствует, если это неправильный круг, четырехугольник, эллипс и др. — диагностируется астигматизм.

Анализ полученных изображений позволил выявить характерные особенности формирования светового пятна на сетчатке глаза с аномальной рефракцией. Из типичных изображений светящегося точечного оптотипа составлен каталог, и на его основе создана классификация изображений светящегося точечного оптотипа при неправильном астигматизме: неправильная окружность, искаженный эллипс, неправильный четырехугольник, фигура неопределенной формы, фрагментированная фигура.

На основании сведений каталога разработана методика коррекции неправильного астигматизма с помощью светящегося точечного оптотипа путем превращения астигматической рефракции в сферическую аметропическую, а затем в эмметропическую.

При этом с помощью цилиндрических линз изображение оптотипа вначале максимально приближалось к окружности, затем к точке. При неправильном астигматизме удалось добиться уменьшения изображения светящегося точечного оптотипа и увеличения остроты зрения с коррекцией в 99,49% случаев.

Особую роль играет применение прибора ИСО при диагностике и коррекции неправильного астигматизма, поскольку других способов изучения изображения в настоящее время не найдено. Данные обследования на приборе могут быть использованы при всех способах коррекции астигматизма. Важное значение они приобретают в условиях развития новых видов рефракционной хирургии.

Таким образом, современная медицина предоставляет офтальмологу значительный арсенал методов и средств диагностики и коррекции астигматизма. Успех в этой деятельности возможен только при комплексном, творческом, индивидуальном подходе к оценке каждого случая астигматизма.

источник

Материал подготовлен под руководством

Методы коррекции астигматизма (из кандидатской диссертации Беликовой Е.И.)

  1. Оптическая коррекция астигматизма

Для оптической коррекции астигматизма используют цилиндрические стёкла с целью устранения разницы в рефракции обоих главных меридианов. Если имеется правильный простой астигматизм, назначают цилиндрические стёкла: при миопическом – наименьшие, при гиперметропическом – наибольшие, дающие самую высокую остроту зрения. Ось цилиндрического стекла устанавливают в меридиане, рефракцию которого исправлять не надо. Таким образом, неэметропический меридиан превращается в эмметропический. Для коррекции пресбиопии к назначенному цилиндру добавляют сферическое стекло сообразно с возрастом. При сложном астигматизме необходимо с помощью цилиндрического стекла сделать имеющуюся в обоих цилиндрах миопию или гиперметропию одинаковой, а затем исправить образованную таким образом аметропию сферическим стеклом. В таких случаях назначают комбинированные сферо-цилиндрические стекла, где с одной стороны имеется сферическая, а с другой – цилиндрическая преломляющая поверхность [27,35,37, 43, 43,44].

В случае смешанного астигматизма оба меридиана превращают в эмметропические или с помощью цилиндрического стекла рефракцию одного меридиана подравнивают к рефракции другого, а получившуюся при этом аметропию исправляют с помощью сферического стекла. Если будет уравнена рефракция миопического меридиана к рефракции гиперметропического, то получится комбинация вогнутого цилиндрического и выпуклого сферического стекла, если же будет уравнена рефракция гиперметропического меридиана к миопическому – то наоборот. Так как предпочтительнее такое стекло, вогнутая поверхность которого была бы обращена к глазу, то желательно назначение вогнутого сферического стекла в комбинации с вогнутым цилиндрическим. Это всегда можно сделать, произведя соответствующий пересчет (транспозицию). Пользуясь транспозицией можно после того, как будет определена рефракция главных меридианов, выбрать наиболее удобную сферо-цилиндрическую линзу.

Врождённый или являющийся следствием какого-либо перенесённого заболевания неправильный астигматизм обычно очень трудно поддаётся коррекции, предпочтение отдаётся жестким контактным линзам.

С позиции потребителя метод очковой коррекции не может считаться идеальным. Очки запотевают при резкой смене температур, они оказывают давление на спинку носа и иногда даже затрудняют носовое дыхание, могут вызвать дерматиты, они не могут быть использованы аметропами некоторых профессий. Часть пациентов испытывает дискомфорт от ношения очков по косметическим соображениям. Сильные рассеивающие стёкла существенно уменьшают, а собирающие – увеличивают изображение на сетчатке и тем самым затрудняют ориентировку в пространстве.

По сравнению с очками, контактные линзы обладают рядом преимуществ: существенно не изменяют величину изображения на сетчатке, что очень важно при определённых степенях анизометропии (свыше 2,0 – 3,0 Д); уменьшают влияние аберраций (от латинского aberrane – уклоняться, заблуждаться) — искажений ретинального изображения вследствие неравной гомогенности оптических линз и сред глаза (сферической, хроматической, дисторсионной и др. аберраций) позволяют в ряде случаев получить полноценное бинокулярное зрение.

Освобождая пациента от ряда свойственных очкам проблем, контактные линзы порождают новые. Они физиологически являются инородным телом глаза человека, далеко не всеми аметропами хорошо переносятся, а некоторые не переносятся совсем. Как правило, требуют ежедневного, тщательного ухода и дезинфекции. Их установка и снятие могут составить, особенно для детей и людей пожилого возраста, ежедневную, серьёзную проблему. При длительном ношении они иногда вызывают прорастание сосудов в роговицу, а также способствуют случаям возникновения тяжелых инфекционных и дистрофических поражений роговицы. От линз необходимо отдыхать, чтобы роговица получала свободный доступ кислорода. Они противопоказаны при хронических конъюнктивитах, аллергических реакциях, эндокринных нарушениях и т.д. Опрос пользующихся контактными линзами пациентов показал, что 77% из них готовы воспользоваться альтернативными методами коррекции, которые бы избавили их от необходимости носить линзы [99].

  1. Хирургическая коррекция астигматизма

Традиционный экстраокулярный метод коррекции аметропии с помощью размещения дополнительной оптической системы перед глазным яблоком (очки) или непосредственно на роговице (контактные линзы) не предусматривает изменения структуры преломляющих сред самого глаза и может рассматриваться как неинвазивный.

Другой путь – это изменение преломляющей способности роговой оболочки дозированным хирургическим воздействием с помощью ножа или лазерного излучения [1,4,7,8,9,10,14,15,24,26,38,44,66,69,80,92,115]. Роговая оболочка является очень удобным объектом для рефракционных операций, в первую очередь, вследствие своей доступности, так как её рефракцию можно моделировать, не вскрывая глазное яблоко. Кроме того, это бессосудистая ткань, способная к регенерации, что позволяет проводить бескровные операции при сохранении её прозрачности. Наконец, роговая оболочка имеет высокую преломляющую силу — порядка 40 диоптрий, что позволяет даже при минимальных воздействиях добиваться её существенного изменения.

Вследствие указанных причин именно роговица стала объектом первых рефракционных операций. Изменить её преломляющую силу можно путем моделирования кривизны передней поверхности в центральной, наиболее активной её части. Это может быть достигнуто как путем непосредственного моделирования формы центра роговицы с неизбежным увеличением или уменьшением толщины стромы (кератофакия, эпикератофакия, кератомилёз и т. д.), так и путём опосредованного уплощения или выпячивания центра за счёт манипуляций на оптически менее активной периферической её части, как это происходит при радиальной кератотомии, имплантации интракраниального кольца и термокератопластике [4,5,13,15,17,18,19,41,42,46,48,57].

Интраокулярный метод предусматривает изменение рефракции глаза с помощью операций со вскрытием глазного яблока. Одной из самых старых и известных операций такого типа является ленсэктомия – экстракция прозрачного хрусталика при высокой близорукости, которая не потеряла актуальности до сих пор.

Наиболее активно в настоящее время используются операции по имплантации внутрь глаза дополнительной оптической линзы, которая может размещаться в передней камеры или на поверхности собственного хрусталика как своеобразная хрусталиковая контактная линза (рис. 1.2).

Рис. 1.2 Факичная интраокулярная линза

Наконец, возможна экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), рассчитанной на заданную рефракцию. С этой точки зрения, любая экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ у аметропов может рассматриваться как рефракционная операция, поскольку она даёт возможность сделать пациента эметропом после операции [4,52].

Первые попытки изменить преломляющую способность оптической системы глаза хирургическим путём были предприняты ещё в конце XIX века [70,94]. Однако зарождение современной рефракционной хирургии принято связывать с именем японского офтальмолога T.Sato, который в 1953 году опубликовал результаты своих операций, направленных на уплощение роговицы при миопии за счёт надрезов её стромы со стороны эндотелия [112]. Операции такого типа были прекращены из-за многочисленных случаев декомпенсации роговицы.

В 70-е годы С.Н. Федоров со своими сотрудниками разработал технику передней дозированной кератотомии, создав соответствующий инструментарий и технологию компьютерных расчётов операции. [49]

В 80-е годы началось триумфальное шествие кератотомии. Операция широко использовалась в головном институте и в 11 филиалах МНТК «Микрохирургии глаза», получила признание в США и ряде других стран. Она заслужила высокую оценку специалистов в многочисленных публикациях как хорошая альтернатива очам и контактным линзам. Только в последние годы начали подчёркивать её недостатки (опасность осложнений, недостаточная точность во всех случаях, нестабильность результатов) в связи с конкуренцией лазерных методов коррекции [117].

Большой вклад в развитие рефракционной хирургии внес G. Barraguer, который с конца 40-х годов занимался разработкой способов моделирования поверхностного лоскута роговицы, что привело к созданию техники кератомилёза [67], получившего широкое распространение в последние годы на новой технической основе с применением эксимерного лазера [123]. Внедрение последнего в рефракционную хирургию [10] наряду с разработкой техники лазерной абляции передней поверхности роговицы с помощью этого лазера, породило новый всплеск интереса к рефракционной хирургии в 90-е годы и новые надежды.

В настоящее время уже никто не оспаривает право рефракционной хирургии на существование, как это было ещё в 80-е годы. Сегодня она выделилась в самостоятельное, очень динамично развивающееся направление в офтальмохирургии, в которое вовлечено огромное число людей и значительные материальные ресурсы. Постоянно появляются новые методы хирургической коррекции аномалий рефракции, как, например, имплантация интраокулярных факичных линз, интракорнеальные кольца и др., а также интенсивно изучаются отдалённые результаты уже существующих способов.

В течение последних 20 лет рефракционная хирургия получила мощный стимул для своего развития благодаря созданию принципиально новых медицинских технологий, таких как усовершенствованные компьютеризированные методы диагностики и новые хорошо контролируемые и практически безопасные источники энергии с прецизионной доставкой её к объекту. Эти технологии сделали возможным эффективное лечение таких аномалий рефракции глаза, как миопия, гиперметропия и астигматизм [30,52].

Эффективность рефракционных операций обычно оценивают по четырём основным критериям: величине рефракционного эффекта, соответствию послеоперационного рефракционного эффекта предоперационным расчётам, стабильности рефракционного эффекта в раннем и отдалённом послеоперационных периодах, безопасности операции.

Для коррекции астигматизма применяются различные виды хирургического вмешательства: кольцевая кератография, эпикераторафия, гексагональная кератотомия, поперечная дугообразная кератотомия, рефракционная кератопластика, термокератокоагуляция, кератофакия, эпикератофакия, фоторефракционная кератэктомия (ФРК), имплантация искусственного хрусталика и другие [1,4,6,7,8,9,10,11,14,15,17,24,26, 32,38,49,55,66,69,80,92,115].

Метод радиальной кератотомии (РК) или «русский метод» до сих пор применяется отдельными хирургами при коррекции простого, сложного миопического и смешанного астигматизма (рис. 1.3).

Рис. 1.3 Радиальная кератотомия.

Причём, в ситуациях его невысоких степеней предлагают [119] производить только два радиальных разреза, так как множественные разрезы роговицы при кератотомии вызывают большое число осложнений. Принципы нанесения разрезов и техника операции подробно разработана С.Н.Федоровым и его учениками [48,59]. Основные требования: диаметр центральной оптической зоны, не затрагиваемой надрезами, не должен превышать 3 – 5 мм; количество надрезов должно быть не менее 4 и не более 12; глубина надрезов должна быть максимальной – до 90% толщины роговицы; надрезы должны производиться от периферии к центру роговицы идеально острым алмазным ножом; необходим расчёт плана операции с помощью компьютерной программы на основе тщательного измерения всех необходимых параметров глаза [17,49,80,82].

Основными направлениями проведения надрезов являются продольно-радиальное и поперечное (тангенциальное).

Продольно-радиальные надрезы проводятся в количестве 3 – 5 с каждой стороны от центра роговицы параллельно сильному меридиану (рис. 1.4).

Рис. 1.4 Астигматическая кератотомия.

Они ослабляют рефракцию в основном в сильном меридиане и очень мало влияют на противоположный. Продольно-радиальные надрезы корригируют простой миопический астигматизм до 3,5 диоптрий.

Тангенциальные надрезы ослабляют рефракцию в сечении, перпендикулярном направлению проведения этих надрезов (рис. 5 – в меридиане 90 градусов). Возможна также комбинация продольных и тангенциальных надрезов для усиления корригирующего эффекта операции (рис. 1.5.а). В таком случае тангенциальные надрезы рекомендуется делать через полгода после продольных перпендикулярно к ним с пересечением продольных рубцов.

Тангенциальные надрезы чаще всего сочетаются с радиальными для коррекции сложного миопического астигматизма (рис. 1.5.б). Они располагаются между двумя соседними радиальными надрезами, не пересекая их, перпендикулярно к направлению сильного меридиана. Радиально-секторальный способ надрезов (рис. 1.5.в) также используется при простом астигматизме.

Схема комбинированных тангенциально-продольного (а), радиально-тангенциального (б) и радиально-секторального (в) методов кератотомии.

Таким образом, тангенциальный, продольный и комбинированный способы надрезов роговицы преимущественно используются при простом или смешанном астигматизме для ослабления сильного меридиана. Ожидаемый рефракционный эффект этих способов – до 2 – 2,5 диоптрий, кроме продольно-тангенциального, эффект которого более значителен – до 4 диоптрий.

Для коррекции сложного миопического астигматизма чаще всего используется радиально-тангенциальная кератотомия, когда значение сферического компонента больше цилиндрического, а последний составляет примерно 2 диоптрии. Разновидностью тангенциальных являются «флажковые» надрезы, перпендикулярные к радиальному надрезу по оси сильного меридиана и соединённые с ним.

Важнейшим элементом техники кератотомии при астигматизме является правильное ориентирование надрезов по отношению к направлению сильного меридиана. Для этого первым этапом размечают направление вертикального и горизонтального меридианов, а затем в соответствии с данными кератометрии отмечают направление оптически сильного меридиана путём поэтапного деления образованного этой разметкой прямого угла на равные части [59].

По мере широкого распространения кератотомии её оригинальная техника модифицировалась и изменялась. К этому можно отнести, например, принятое большинством американских хирургов обратное проведения надрезов от центра к периферии с одинаковым выстоянием ножа по всей длине – так называемый – american style. Этот способ слегка упрощает ход операции и, вероятно, предотвращает вход в оптическую зону, но с другой стороны по данным сравнительных исследований, примерно на 1 диоптрию уступает «русскому» способу по рефракционному эффекту при том же количестве надрезов [79].

Исследования в экспериментах на глазах трупов и путём кератотомии в ходе операций показали [93], что первые 4 надреза при кератотомии, обеспечивают 70% общего уплощения роговицы, которое может быть достигнуто при дальнейшем увеличении количества надрезов. Кроме того, было выявлено, что большую часть рефракционного эффекта обеспечивают парацентральные части надреза в 3 – 8 мм от центра роговицы, а периферическая его часть от 7-миллиметровой зоны до лимба лишь несущественно увеличивает эффект. Это позволило сформулировать идею Мини-кератотомии (“mini – RK”), когда надрезы наносятся только в парацентральной 7-мм зоне, причём количество надрезов может быть 4 или 8, не более (рис. 1.6).

Рис. 1.6 Схема мини-кератотомии.

По данным автора [79]острота зрения 0,5 и выше была достигнута у всех оперированных пациентов, а 1,0 у 64%, 87% имели отклонение от эмметропии не более 1 диоптрии. Специально проведенные лабораторные исследования показали, также, что мини-кератотомия практически не ослабляет роговицу.

Своеобразную технику, сочетающую кератотомию с меридионально-туннельной кератопластикой, разработали в эксперименте и применили в клинической практике у 80 пациентов с миопией и астигматизмом П.А.Гончар и соавторы [14]. Первым этапом выполняется кератопластика – введение в меридиональные туннели в периферической части роговицы 6 – 12 полосок донорской роговицы толщиной 0,3 мм. Вторым этапом через 5 – 7 дней добавлялись передние меридиональные надрезы, как при кератотомии, которые усиливали эффект операции. Рефракционный эффект в отдалённом периоде колебался от 6 до 12 диоптрий.

С.М.Сергиенко и Н.З.Солодкий (1996) [42] предложили изменить конструкцию ограничительного элемента опорной части кератолитического ножа, наклонив его на 30 градусов к оси лезвия (рис.1.7). Разрез начинается от центра к периферии при полном соприкосновении опорной поверхности ограничителя ножа с роговицей и, следовательно, с наклонно расположенным лезвием, что обеспечивает наименьшую глубину просечения. По мере продвижения к периферии нож постепенно приводится в более вертикальное положение, что даёт возможность увеличивать глубину надреза от центра к периферии плавно, а не ступенчато, как при классической методике.

Форма ограничительного элемента опорной части алмазного ножа по Н.М.Сергиенко (а), по сравнению с классической (б).

По данным автора [42], этот вариант техники обеспечивает рефракционный эффект при количестве надрезов от 8 до 16 в среднем 6,3 +/-1,39 диоптрий при сроке наблюдения 4,5 года. Авторы не наблюдали серьёзных осложнений при применении этой технике, хотя количество микроперфораций роговицы было значительным (14,3%).

Одним из вариантов техники кератотомии при астигматизме является дуговая кератотомия (“arguate keratotomy”), чаще всего используемая на Западе как метод коррекции послеоперационного астигматизма после экстракции катаракты [66,106]. Надрезы роговицы производятся при этом варианте техники на 90% её толщины в виде дуги длиной 3 мм и 5 мм концентрично оптической зоне в 7 – 8 мм от центра.

В последние годы достаточно популярна на западе техника лимбальной астигматической кератотомии, которую называют limbal relaxing incision – LRI. В отличие от стандартной техники Т – надрезов, лимбальный надрез производится на периферии роговицы в области лимба. Глубина надреза обычно составляет 600 мкм. При коррекции астигматизма в 1,0 диоптрию делается один надрез длиной 6 мм, для коррекции астигматизма в 2,0 диоптрии делается два надреза той же длины, а при астигматизме в 3,0 диоптрии длину надрезов увеличивают до 8 мм. Рефракционный эффект такого надреза несколько меньше чисто роговичного, но он обеспечивает более регулярное уплощение роговицы в сильном меридиане, менее критичен к направлению оси цилиндра и не несёт опасности гиперкоррекции. LRI применяется как самостоятельная операция для коррекции врождённого астигматизма небольших степеней. По данным K.Budak и соавторов (2001) [72], средний рефракционный эффект таких надрезов составляет 0,91 диоптрии.

Более широкое распространение получила эта техника в сочетании с ЛАСИК или после него для коррекции высоких степеней астигматизма, превышающих возможности лазерной абляции [87,103]. К ней достаточно часто прибегают при индуцированном астигматизме после кератопластики и других операций [73,100].

Кератотомия, как первая массовая рефракционная операция прошла длительный путь развития и в настоящее время уже накоплено достаточное количество материала для того, чтобы судить о пределах её возможностей, достоинствах и недостатках по сравнению с появившимися позже альтернативными методами рефракционной хирургии. Так, по данным различных источников, непосредственный рефракционный эффект позволяет обходиться без дополнительной очковой коррекции 85 – 98% оперированных пациентов (в зависимости от степени рефракции) [5,19]. В отдалённый период (до 10 лет наблюдений) эти результаты не претерпевают значительных изменений.

Читайте также:  Метод жданова при астигматизме

В середине 80-х годов появилась концепция гиперметропического сдвига (“hyperopic shift”) – постепенного непрерывного в течение всей последующей жизни пациента после кератотомии смещения рефракции в сторону гиперметропии. В связи с этим на ежегодной конференции Американской академии офтальмологии даже ставили вопрос об официальном запрете кератотомии [123]. Действительно, тенденция к некоторому ослаблению рефракции с течением времени после кератотомии имеет место, однако, она как правило полностью прекращается после рассасывания рубцов через 3 – 5 лет [11], причем за первые 5 лет рефракция ослабляется в среднем на 0,86 – 1,22 диоптрии, а последующие 5 лет гиперметропия резко уменьшается, в среднем до 0,02 диоптрий в год, что выходит за рамки практического значения. [5]. Простейший метод решения проблемы гиперметропизации – это изначальный расчёт операции на небольшую остаточную миопию 0,5 – 0,75 диоптрий [21].

Как видно из приведённых данных, кератотомия в подавляющем большинстве случаев оправдывает ожидания пациентов. И, тем не менее, в течение последних лет кератотомия как массовая операция стремительно теряла свои позиции в пользу лазерных технологий. Кератотомия оказалась слишком инвазивной операцией, при которой уплощение небольшого по площади центрального участка достигается слишком высокой ценой сквозных разрезов стромы. Образующиеся на их месте рубцы остаются местом наименьшего сопротивления и существенно снижают прочность наружной капсулы глаза. Прогнозируемость результатов операции также оказалась недостаточной из-за объективных трудностей составления точной программы и непредсказуемости процесса рубцевания. У ряда пациентов центральная зона роговицы уплощается неравномерно, так что даже спустя годы регистрируются значительные оптические нерегулярности. Они усиливают аберрации на столько, что приходится прибегать к повторным, уже лазерным вмешательствам нового поколения. Причина этого явления кроется в сложной биомеханической структуре роговицы. В результате неравномерного рубцевания в каждом из радиальных надрезов центр роговицы испытывает неравномерные деформации, приводящие к оптическим неравномерностям, которые стали выявляться только после широкого внедрения в офтальмологическую практику корнеотопографических методов исследования.

Серьёзнейшей слабой стороной кератотомии, как технологии, явилась её недостаточная универсальность. В отличие от эксимер-лазерной хирургии она способна корригировать только миопию и миопический астигматизм.

Кератотомия уступает лазерным технологиям и в косметическом отношении. Рубцы заметны даже на расстоянии, при обследовании на щелевой лампе они легко выявляются даже при идеально гладком рубцевании, так что пациент не может скрыть факт перенесённой операции, даже если это в его интересах.

Определённую роль в снижении интереса к кератотомии сыграл и психологический фактор. Одно слово «лазер» в сознании рядового потребителя ассоциируется с техническим прогрессом и новыми технологиями, вследствие чего любые лазерные методы лечения вызывают повышенный интерес.

Таким образом, кератотомия как массовая операция закономерно уступила своё место более безопасной и предсказуемой технологии, в которой заложены неизмеримо большие возможности для дальнейшего развития.

Гипертермическое воздействие на роговицу впервые было применено около 100 лет назад [92,104].

В дальнейшем была доказана принципиальная возможность усиления кривизны роговицы в соответствующем меридиане путём нанесения термических ожогов на её периферии и последующего сокращения коллагеновых волокон [26,56,60,94]. Для коррекции астигматизма использовали электродиатермокоагуляцию, однако её эффект оказался нестойким, а массивное, неконтролируемое по глубине термическое воздействие, часто приводило к необратимым повреждениям роговицы [15].

Более эффективный и безопасный, контролируемый по глубине проникновения метод гипертермического воздействия с нанесением глубоких точечных радиальных коагуляций по периферии роговицы был предложен российскими офтальмологами [46,53,55,60].

В 1979 году в МНТК «Микрохирургии глаза» для изменения рефракции глаза был разработан оригинальный метод дозированной инфракрасной термокератопластики (ИТКП) [23].

Г.М. Панасенко применил для хирургической коррекции гиперметропии, гиперметропического и смешанного астигматизма точечную дозированную глубинную термокератокоагуляцию с помощью коагулятора «МIKOF» (длительность импульса 0,4 сек., температура 600ْ С, глубина воздействия 80% от толщины роговицы). Однако, появляющийся в послеоперационном периоде отёк роговицы и десцеметит вызывает неправильный астигматизм, в отдалённые сроки наблюдалось снижение рефракционного эффекта: снижение некорригированной остроты зрения вдаль, уменьшение рефракции роговицы, ослабление клинической рефракции глаза, как сферической, так и астигматической [56,60].

По мнению ряда исследователей [5], термокератокоагуляция не применяется при миопических видах астигматизма, так как основным результатом её воздействия является усиление рефракции оптической зоны роговицы.

С середины 70-х годов начались исследования по изучению возможности использования в офтальмологии лазеров инфракрасного оптического диапазона [12]. При этом, коагуляция тканей роговицы происходит без риска повреждения глубже лежащих структур глаза, а усиление рефракции центра роговицы при коагуляции её периферии происходит так же, как и при термическом воздействии.

Максимальный рефракционный эффект термокератопластики, через год после операции составляет в среднем 3,5 – 4,0 диоптрии [25,46]. В более отдалённом периоде у большинства пациентов происходит постепенное ослабление эффекта (через 5 – 6 лет в среднем до 1,5 диоптрий) [24,41], а в ряде случаев наблюдается полная регрессия полученного в ранние сроки эффекта. При сложном гиперметропическом астигматизме удаётся усилить рефракцию на 7 – 8 диоптрий, однако в течение 4 – 6 месяцев рефракция ослабляется в 2 раза [54]. Сходные результаты даёт лазерная термокератопластика [12,39,64].

Таким образом, термокератопластика, в том числе и лазерная, оптимальна при гиперметропии до 2,5 диоптрий [55].

В отличие от радиальной кератотомии и термокератопластики, имеющих точку приложения на периферии роговицы, существуют операции, изменяющие кривизну роговицы за счёт вмешательства в самой центральной зоне. При эпикератофакии дополнительная линза из донорской роговой оболочки пришивается к деэпителизированной передней поверхности роговицы пациента [1,3]. Имплантация такой линзы непосредственно в толщу стромы центральной части роговицы (кератофакия) изменяет её толщину и оптическую силу [7,8,9,34,50]. При кератомилёзе, как и кератофакии, производится моделирование кривизны передней поверхности роговицы и, соответственно, её оптической силы, за счёт изменения её толщины. При этом используется не донорский материал, а обтачивается в замороженном виде предварительно удалённый микрокератомом купол собственной роговичной ткани пациента и после придания ему соответствующей толщины и формы пришивается на прежнее место [61]. Дальнейшее развитие техники кератомилёза – обработка ложа роговицы, а не срезаемого купола, бесшовная фиксация верхней пластинки при сохранении листика, связывающего её с основанием, сделали операцию более простой и безопасной (кератомилёз “ in situ”, автоматизированная ламеллярная кератопластика) [61,112].

Настоящей революцией в рефракционной хирургии стало возникновение нового оригинального направления – фоторефрактивной, или эксимер-лазерной кератэктомии – ФРК ([6,40,81,90,97,98,122,125].

ФРК является более универсальной технологией, способной корригировать практически все виды аметропий, производить фотоабляцию поверхности роговицы на точную и предсказуемую величину [90,97], значительно снизить процент операционных осложнений. Сущность метода заключается в испарении или абляции части стромы роговицы в оптической зоне с помощью энергии эксимерного лазера.

Лазерное излучение, взаимодействуя с тканями глаза, может отражаться, поглощаться или проходить через них. Эффект его воздействия на ткань определяется только поглощенной частью излучения. Роговая оболочка поглощает ультрафиолетовый и инфракрасный части спектра, при этом только излучение с длиной волны менее 0,28 мкм полностью поглощается её тканями. С увеличением длины волны всё большая доля излучения пропускается в водянистую влагу передней камеры, хрусталик и даже на глазное дно [4].

Эта закономерность является одной из главных причин того, что именно коротковолновое излучение эксимерного лазера (длина волны 0,193 мкм), безопасное для глублежащих тканей, нашло применения в рефракционной хирургии роговицы.

Активной средой в эксимерных лазерах служат смеси из инертных газов (аргона, криптона и ксенона) с химически весьма активными галогенидами фтором и хлором. В смеси присутствует также гелий и неон. При «накачке» электрическим током порядка 25 кВт эти смеси образуют нестойкую «двойную» молекулу нейтрального газа и галогенида, которая при распаде и испускает кванты ультрафиолетового излучения. От соединения слов “exited” – возбуждение и “dimer” – двойная молекула и произошло название лазера – эксимерный. Излучение эксимерных лазеров обладает высокой энергией, достаточной для разрыва межмолекулярных связей органической ткани роговицы, не вызывая существенного разогревания и коагуляции её ткани. При воздействии излучения эксимерного лазера на роговицу разрушаются межмолекулярные связи её белковых молекул, образуется плазма из ионизированного вещества, которое переходит в газообразную фазу и разлетается из зоны воздействия со сверхзвуковой скоростью, напоминая микроскопический ядерный «взрыв». Тем не менее, мощность этого взрыва не столь велика, чтобы вызвать повреждение эндотелия роговицы или глублежащих слоёв стромы [38,118]. Оптимальной частотой следования импульсов является 20 импульсов в секунду (20 Гц). Превышение этих значений приводит к опасному нагреву тканей и разрушению их структуры.

Эксимерные лазеры для рефракционной хирургии и лечебного применения, выпускаемые разными фирмами, имеют принципиально одну и ту же компоновку.

Отличие их заключается в конструктивных особенностях формирующих устройств – наиболее важного узла, определяющего способ доставки излучения к объекту. Системы лазеров могут создавать пучок излучений разного профиля: широкий пучок (“broad beam”), узкий прямоугольный пучок, сканирующий роговицу и, наконец, в приборах последнего поколения используется пучок излучения диаметром всего 1 мм – летающее или сканирующее пятно ( “flying spot” или “scanning spot”), который, на первый взгляд беспорядочно перемещаясь на поверхности роговицы, поочерёдно испаряет её поверхность (рис. 1.8).

Три метода сканирования роговицы,

применяемые в различных моделях эксимерных лазеров:

а – широким пучком; б – щелью; в – узким пучком.

На самом деле, это перемещение строго управляется компьютером, позволяет создавать практически любой профиль на поверхности роговицы и увеличить частоту импульсов до 200 Гц, так как нагрев соседних с места воздействия участков роговицы крайне мал [91,112] и происходит с разрывом во времени.

Одним из пионеров в производстве эксимерных лазеров является фирма “Aesculap-Meditec” из Йены (ФРГ). В 1986 году этой фирмой был создан первый офтальмологический эксимерный лазер, который использовался для лазерной кератотомии, а в 1990 году – модель “MEL-60” для ФРК, широко использующаяся во многих странах, в том числе и в России. В настоящее время эту модель сменил лазер третьего поколения – “MEL-70”, который обеспечивает новые возможности в рефракционной хирургии. Он имеет формирующую систему типа летающего пятна с диаметром 1,8 мм, обеспечивает плотность мощности до 180 мДж/cм² и максимальный диаметр абляции 10 мм. Лазер снабжён системой активного трекинга (слежения за мелкими движениями глаза), что позволяет повысить точность центровки.

Для выполнения программы абляции в стандартном варианте нужно ввести в компьютер лазера только данные субъективной очковой рефракции. Пределы для ФРК – 12 дптр для миопии и 8 дптр для гиперметропии. Диаметр зоны абляции можно выбрать в диапазоне от 4 до 7 мм при миопии и до 9 мм при гиперметропии. При использовании технологии ЛАЗИК максимальные возможности лазера распространяются до теоретического предела в 24 дптр при миопии и 16 дптр при гиперметропии.

Важным достоинством “MEL-70” является наличие системы отсоса продуктов абляции, образующихся над роговицей во время операции, а также мощного программного обеспечения для получения прямой информации от корнеотопографа для коррекции различных видов астигматизма, в том числе смешанного и нерегулярного. При этом лазер сам выбирает программу глубины и последовательности абляции участков роговицы, что повышает точность и предсказуемость лечения этой сложной аномалии рефракции.

В России первая подобная установка с оригинальной формирующей оптической системой была создана в 1988 году, затем были определены оптимальные энергетические параметры воздействия, разработана технология и программа ФРК [6,40,81,98].

В 90-е годы шло активное внедрение ФРК в клиническую практику во всем мире, и в настоящее время она завоевала прочные позиции в рефракционной хирургии.

Наряду с множеством преимуществ эта методика коррекции аномалий рефракции выявила и некоторые недостатки. Основными являются деэпителизация поверхности роговицы и разрушение передней пограничной пластинки (боуменовой мембраны), которые создают на некоторый период открытую для инфицирования поверхность и вызывают значительные и длительные субъективные расстройства, характерные для обширной эрозии роговицы, а также препятствуют процессу заживления роговицы и стимулируют развитие рубцевания, что ограничивает возможности её применения при высоких степенях миопии, гиперметропии и астигматизма и приносит выраженный дискомфорт пациентам.

Шагом вперёд явилось сочетание кератомилёза в классическом исполнении [68] с использованием эксимерного лазера для испарения части стромы срезанного лоскута с его тыльной стороны [74]. Однако, более простым, получившим всемирное признание оказалось предложение I.J.Pallikaris и соавт. (1990) [108] испарять лазером строму роговицы после неполного срезания и отведения в сторону поверхностного лоскута. Этот вариант комбинированной операции – кератомилёза в сочетании с ФРК получил название “Laser Assisted in situ keratomileusis” – LASIK (ЛАЗИК) (рис. 1.9)

а – срезание поверхностного лоскута роговицы 4 микрокератомом 1 и 2;

б – ФРК в центральной части обнаженной стромы роговицы 3;

в – изменение профиля роговицы после укладывания на место лоскута 4.

Достоинством этой техники являются свобода от необходимости наложения швов, возможность укладывания лоскута точно на прежнее место и максимально полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений.

При проведении операции по технологии ЛАЗИК важнейшим элементом технического оснащения операционной является микрокератом, по принципу действия которого различают три типа:

  • механические микрокератомы, в которых для выполнения среза поверхностного лоскута используются металлические или кристаллические лезвия (такие микрокератомы называют также режущими);
  • лазерные микрокератомы, расслаивающие роговицу на нужной глубине с помощью лазерного излучения;
  • водоструйные (“water jet”) микрокератомы, расслаивающие роговицу подаваемой под высоким давлением струёй воды.

В практической работе используется почти исключительно механические микрокератомы – ручные и автоматические. В ручных моделях режущая головка движется по направляющей усилием руки хирурга, а в автоматических – с помощью миниатюрного электромотора. Режущие головки могут быть одноразовыми или многоразовыми, двигаться линейно или по кругу. Толщина среза роговицы обычно составляет 130 или 160 мкм, реже – 180 мкм. В классическом микрокератоме головка движется в горизонтальной плоскости параллельно плоскости радужки по направлению к носу, где формируется мостик (основание лоскута).

В последние годы появились микрокератомы с головкой, вращающейся вокруг вертикальной оси, которые называют ротационными.

Они также бывают автоматическими и ручными. Главным достоинством вертикальных головок является возможность формирования роговичного мостика в любом меридиане, чаще всего в вертикальном. Считается, что такое расположение мостика является более физиологичным, так как при мигании верхнее веко движется от основания лоскута, что уменьшает вероятность его смещения в послеоперационном периоде.

Техника ЛАЗИК, появившаяся в 1990 году, в течение последних лет непрерывно совершенствуется и занимает всё более значительное место в современной рефракционной хирургии. Так, в США и России при коррекции миопии ЛАЗИК использовался в 72 – 84% случаях [127]. Данная методика признана как наиболее точный, эффективный, предсказуемый и стабильный способ коррекции аномалий рефракции [4].

Сущность операции по технологии ЛАЗИК состоит в следующем.

Операция проводится под местной анестезией. Пациенту рекомендуется за 60 минут до процедуры принять 1 таблетку тазепама внутрь, а за 30 минут до операции начать капельную анестезию, инстиллируя анестетик через каждые 5 минут. Затем ввести перибульбарно 2 – 4 мл. дикаина гидрохлорида в концентрации 20 мг/мл. Операция проводится в стерильной операционной с подготовкой операционного поля, как для любой другой полостной операции.

Перед операцией проводится тест энергии лазерного луча и проверка исправности работы микрокератома. Пациент укладывается на операционный стол. На глаз устанавливается векорасширитель. На поверхность роговицы наносят маркёром 1 или 2 цветные метки для точной репозиции лоскута после керато абляции. Вакуумное кольцо предварительно подбирают по номограммам индивидуально для каждого пациента. Его фиксируют на глазном яблоке с помощью вакуума в заданном положении, внутриглазное давление при этом достигает 60 – 65 мм. рт. ст. и более. Аппланационной линзой проверяют диаметр среза, роговица увлажняется сбалансированным раствором. Головка микрокератома ставится на кольцо и производится срезание поверхностного лоскута роговицы диаметром 8 – 9 мм и толщиной 150 – 160 мкм таким образом, чтобы с носовой или верхней стороны (в зависимости от типа микрокератома) лоскут оставался фиксированным на основании роговицы «шейкой» шириной порядка 3 – 5 мм. Время проведения среза в норме составляет около 1,5 секунд. Сразу по завершении среза, не выключая турбину, головку микрокератома продвигают в обратном направлении и снимают, сбрасывая вакуум, снимают вакуумное кольцо. Лоскут отворачивается к носу или кверху. Центрируется и фокусируется лазер на ложе роговицы и производится испарение клеток роговицы в оптической зоне на заданную толщину по специальной программе. Диаметр зоны абляции при миопии 5,5 – 6 мм, при астигматизме и гиперметропии – 9 мм. Строма очищается от продуктов испарения, промывается лоскут и укладывается на место. Тупфером выдавливается избыток влаги из интерфейса. В течение 2-х минут достигается адгезия ложа роговицы и лоскута. Инстиллируется антибиотик, мидриатик, нестероидные противовоспалительные средства. Убирается векорасширитель. Через 5 минут и 45 минут после операции пациент осматривается на щелевой лампе для контроля правильности положения лоскута.

По результатам многочисленных исследований, ЛАЗИК по сравнению с ФРК обладает более высокой предсказуемостью [78,107], более низкой регрессией [76], более высокой остротой зрения без дополнительной коррекции [71,78,107].Следует, однако, отметить, что при высоких степенях гиперметропии лишь около 15% пациентов имеют полную остроту зрения без коррекции,в основном из-за неизбежного при большом диаметре абляции неправильного астигматизма [75,85].

Оптимальными для ЛАЗИК в настоящее время можно считать миопию до 10 – 12 диоптрий, гиперметропию до 4 диоптрий и астигматизм до 4 диоптрий. При аметропиях свыше этих величин, хирург выносит решение исключительно на основании своего опыта, опираясь на степень уверенности в своем мастерстве и в надёжности своего технического оснащения [4]).

Важным шагом вперёд, в отличие от стандартной методики ЛАЗИК явилось создание технологии индивидуализированной абляции с учётом индивидуального профиля роговицы пациента, определяемого с помощью кератотопографии. Показанием для этого могут служить нерегулярности поверхности роговицы, клинически проявляющиеся в форме неправильного астигматизма, вызванные травмой, заболеванием или оперативным (в том числе ФРК или ЛАЗИК) вмешательством [65,83,84,95,105,109,110,121,128]. В стандартной эксимер-лазерной хирургии индивидуализированная абляция также может успешно применяться, так как около 40% глаз имеют те или иные врождённости нерегулярности роговицы [4].

В настоящий момент приходится констатировать, что идеального и абсолютно безопасного хирургического метода коррекции аметропии не существует. Обилие разработанных методов воздействия на оптику глаза и конкретных оперативных вмешательств неизбежно ставят перед врачом и пациентом проблему выбора наиболее адекватного для каждого конкретного случая метода операции. Индивидуальный выбор оптимального метода зависит от степени и вида аметропии, возраста, общего состояния здоровья, финансовых возможностей пациентов, технического оснащения и опытности хирурга в проведении данного вида операции.

источник